F03-Z10-01-01-4_2

Proces rozliczania recept
realizowanych od 01.01.2012
Mgr inż. Jolant Mikołajczak – Analityk biznesowy
KAMSOFT S.A.
Plan prezentacji
1.
2.
3.
Podstawa legislacyjna
Dane procesu
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy – funkcjonalności
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
2
Podstawa legislacyjna procesu refundacji recept
realizowanych od 01.01.2012
1. Ustawa z dnia 12.05.2011 o refundacji leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia
żywieniowego oraz wyrobów medycznych
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23.12.2011 w
sprawie recept lekarskich
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23.12.2011
w sprawie informacji gromadzonych przez apteki oraz
informacji przekazywanych do NFZ określającego
zakres przekazywanych danych
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
3
Dane procesu
1. Dane zrealizowanych recept przekazywane z aptek
do OW NFZ za pośrednictwem komunikatu w formacie
XML – komunikatu LEK
2. Wyniki walidacji poprawności danych przekazane z
OW NFZ do aptek za pośrednictwem komunikatu w
formacie XML – komunikatu ZLEK
3. Zestawienie zbiorcze udostępniane przez OW dla
aptek:
• Plik w formacie PDF
• Komunikat z szablonem zestawienia zbiorczego
w formacie XML – komunikat LEKZB
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
4
Koniec okresu
rozliczeniowego
Blokada –
brak danych
Apteka
nie
przesłała
danych
Przebieg procesu
rozliczania recept
refundowanych
Sprawozdawanie
Żądanie naliczenia ( manualne lub
)
Generowanie szablonu
z propozycją
automatyczne
Naliczanie
Zatwierdzenie
automatyczne
Zatwierdzenie
automatyczne
Szablon z propozycją
udostępniony
Odrzucenie projektu
Poprawa
sprawozdania
Zatwierdzenie
przez aptekę
Zatwierdzenie
manualne
Żądanie naliczenia ( manualne lub automatyczne)
Generowanie szablonu
końcowego
Naliczanie
Zatwierdzenie
automatyczne
Zatwierdzenie
automatyczne
Szablon końcowy
dostępny
Zatwierdzenie
przez aptekę
Zatwierdzenie
manualne
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy
• Logowanie
Dane logowania
apteki
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
6
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy- okno główne
• Okno główne
•
•
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
Przesłanie sprawozdania
szczegółowego do OW
NFZ
Kolejne kroki procesu
rozliczeniowego dla
okresu (nowa formatka)
7
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy
• Funkcjonalności apteki
Do:
Przesłania
komunikatu LEK
do OW NFZ
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
8
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy - przesyłki
Krok 1 procesu rozliczenia recept refundowanych:
Przesłanie do SI OW NFZ sprawozdania (komunikatu
LEK) do okresu rozliczeniowego:
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
9
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy - przesyłki
• Przegląd przesyłek ( komunikaty: LEK, ZLEK)
-
Ze sprawozdaniami szczegółowymi ( komunikat LEK)
Z wynikami walidacji danych szczegółowych ( komunikat ZLEK) –
krok 2 procesu rozliczenia recept
refundowanych
<Konferencja
- tytuł wystąpienia>
10
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy – Okresy rozliczeniowe
• Przegląd okresów rozliczeniowych
Szczegóły
rozliczenia
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
11
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy – Szczegóły wybranego okresu
rozliczeniowego
• Kolejne dostępne kroki procesu rozliczania
• Informacje dotyczące:
– Kolejnego możliwego kroku do wykonania przez aptekę
– Statusu procesu
– Ograniczeń czasowych dla kroków wykonywanych przez
aptekę
– Trwającego w OW NFZ przetwarzania
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
12
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy – Szczegóły wybranego okresu
rozliczeniowego c.d.
Następne kroki procesu:
• Generowanie w OW NFZ naliczania – projektu
zestawienia zbiorczego
• Udostępnienie przez OW NFZ projektu zestawienia
zbiorczego aptece
• Przegląd oraz Akceptacja lub Odrzucenie projektu
zestawienia zbiorczego przez aptekę:
– Akceptacja -> kolejne kroki procesu
– Odrzucenie -> powtórzenie procesu dla następnego pliku ze
sprawozdaniem szczegółowym przesłanym do OW NFZ
( krok 1 )
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
13
Środowisko wymiany danych procesu – Portal
Świadczeniodawcy – Szczegóły wybranego okresu
rozliczeniowego c.d.
Następne kroki procesu c.d.:
• Pobranie pliku w formacie PDF z końcowym
zestawieniem zbiorczym:
– Wydruk
– Podpisanie, opieczętowanie
– Dostarczenie do OW NFZ
• Pobranie komunikatu z szablonem zestawienia
zbiorczego w formacie XML ( komunikat LEKZB)
<Konferencja - tytuł wystąpienia>
14
Koniec procesu rozliczenia – przekazanie
wydrukowanego, podpisanego,
opieczętowanego dokumentu
papierowego ze sprawozdaniem
zbiorczym do OW NFZ
44