Zgłoszenie umowy sprzedaży energii elektrycznej

Zgłoszenie
umowy sprzedaży energii elektrycznej
miejscowość
dzień
miesiąc
1. DANE ODBIORCY
(Imię i nazwisko / nazwa
podmiotu ; adres)
NIP / PESEL:
Dane do korespondencji:
Tel ; faks ; e-mail:
tel. / tel. kom.:
Faks:
e-mail:
2. PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ NR 1
Nr ewidencyjny odbiorcy wg ewidencji OSDn lub kod PPE:
Adres obiektu / lokalu:
Wybrana grupa taryfowa zgodna z Taryfą OSDn:
Ilość energii elektrycznej (średnioroczna) objęta umową
sprzedaży w kWh:
rok
3. DANE DOTYCHCZASOWEGO SPRZEDAWCY
SRK S.A.
jak niżej
brak Sprzedawcy - nowo przyłączany obiekt / lokal
Nazwa
Sprzedawcy
Odbiorca oświadcza, że zakończenie obowiązywania umowy sprzedaży energii elektrycznej / umowy
kompleksowej zawartej ze wskazanym powyżej Sprzedawcą, nastąpi z dniem:
dzień
miesiąc
4. DANE NOWEGO SPRZEDAWCY:
Nazwa i adres
Sprzedawcy:
Adres do korespondencji:
jak wyżej
jak niżej
Tel. ; faks ; e-mail:
tel. / tel. kom:
Faks:
e-mail:
Umowa dystrybucji zawarta pomiędzy Sprzedawcą, a OSDn
nr umowy
kod sprzedawcy nadany przez OSDn
rok
5. UMOWA SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
Odbiorca oraz wskazany w pkt. 4 Sprzedawca oświadczają, że została zawarta
następująca umowa sprzedaży energii elektrycznej:
nr umowy
zawartej w dniu
dzień
miesiąc
rok
która obowiązuje od
dzień
i obowiązuje na czas
miesiąc
rok
nieokreślony
określony do dnia
dzień
miesiąc
rok
Całkowita ilość energii elektrycznej (średnioroczna) objęta umową sprzedaży wynosi:
kWh
Dniem rozpoczęcia sprzedaży energii elektrycznej jest dzień rozpoczęcia realizacji przez
OSDn wyżej wymienionej umowy zgodnie z postanowieniami IRiESDn.
W imieniu i na rzecz Odbiorcy oraz nowego Sprzedawcy
1. Odbiorca oraz nowy Sprzedawca:
- oświadczają, że powyższe dane i informacje są zgodne z stanem faktycznym;
- wnioskują o przyjęcie do realizacji umowy sprzedaży energii elektrycznej
wskazanej w pkt. 5;
- wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji zmiany
sprzedawcy energii, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
2. Nowy Sprzedawca oświadcza, że poinformował dotychczasowego Sprzedawcę,
o którym mowa w pkt. 3, o fakcie zawarcia umowy sprzedaży energii elektrycznej
z Odbiorcą oraz o planowanej dacie rozpoczęcia sprzedaży energii elektrycznej.
3. Odbiorca:
- wyraża zgodę na zawarcie przez OSDn, w swoim imieniu i na swoją rzecz, umowy
sprzedaży
energii
elektrycznej
ze
Sprzedawcą
rezerwowym
wskazanym
w IRiESDn
- wyraża zgodę na udostępnianie przez OSDn danych pomiarowych nowemu
Sprzedawcy oraz podmiotowi odpowiedzialnemu za bilansowanie handlowe
nowego Sprzedawcy;
- wnioskuje o zawarcie / aktualizację umowy o świadczenie usług dystrybucji energii
elektrycznej z OSDn.
Załączniki:
Lista punktów poboru energii elektrycznej –szt.
Oryginał pełnomocnictwa lub jego odpis lub jego potwierdzona kopia, udzielonego
nowemu Sprzedawcy przez Odbiorcę.
inne ………………………………………………………………………………………… .
czytelny podpis i pieczęć Odbiorcy
podpis i pieczęć osoby
upoważnionej przez Sprzedawcę
6. SPOSÓB REALIZACJI ZGŁOSZENIA (WYPEŁNIA OSDn)
Zgłoszenie zostało zweryfikowane
pozytywnie
w zakresie punktów poboru nr ……………………………..
negatywnie
w zakresie punktów poboru nr ……………………………..
Uwagi / Uzasadnienie
negatywnej weryfikacji
Data weryfikacji zgłoszenia:
dzień
miesiąc
rok
podpis i pieczęć pracownika OSDn