Patologia rozdz20
advertisement
20 patologia Choroby gruczołu piersiowego Rak śluzowy (carcinoma mucinosum), zwany również rakiem galaretowatym (carcinoma gelatinosum, carcinoma colloides), jest spotykany najczęściej u kobiet po menopauzie. Komórki nowotworowe wydzielają śluz do podścieliska, co sprawia, że guz ma miękką, śluzowatą konsystencję. W porównaniu z rakiem przewodowym o podobnych rozmiarach, rokowanie co do przeżycia jest znacznie lepsze. Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) gruczołu piersiowego zdarza się najczęściej u kobiet po menopauzie. Makroskopowo guz sprawia wrażenie dobrze odgraniczonego. Ze względu na brak reakcji desmoplastycznej, jest miękki i mięsisty. Komórki nowotworowe są na ogół duże i wysoce pleomorficzne, z licznymi figurami podziału. Cechą charakterystyczną jest gęsty, odczynowy naciek z limfocytów na obwodzie guza, reprezentujący reakcję organizmu na nowotwór. W porównaniu z rakiem przewodowym o podobnych rozmiarach, rokowanie jest tylko nieznacznie lepsze. Choroba Pageta brodawki piersiowej jest formą szerzenia się raka piersi na naskórek Choroba Pageta brodawki piersiowej stanowi formę szerzenia się raka przewodowego piersi. Obserwuje się zaczerwienienie i pogrubienie skóry brodawki i otoczki. Później może się czasem pojawić owrzodzenie przypominające wyprysk. Histologicznie naskórek brodawki i otoczki jest nacieczony przez duże, blade, pleomorficzne, nabłonkowe komórki nowotworowe, zwane komórkami Pageta (ryc. 20.13). Nie wolno lekceważyć zmian o wyglądzie wyprysku lub zapalnych dotyczących brodawki piersiowej. W celu wykluczenia choroby Pageta należy wykonać biopsję. Rak piersi szerzy się w charakterystyczny sposób Wiele manifestacji klinicznych raka piersi ma związek z charakterystycznymi drogami szerzenia się choroby. Przerzuty i wznowa mogą pojawić się późno, nawet wiele lat po leczeniu miejscowym. Przez ciągłość rak nacieka otaczające tkanki gruczołu piersiowego, skórę pokrywającą pierś (zaciąganie skóry) i szerzy się głęboko do mięśni piersiowych (unieruchomienie guza w stosunku do klatki piersiowej). Szerzenie się drogą chłonki może prowadzić do zajęcia naczyń chłonnych drenujących skórę gruczołu piersiowego i do powstania obrazu „skórki pomarańczy”. Zatory z komórek nowotworowych w węzłach chłonnych powodują rozwój przerzutów w węzłach pachowych i międzyżebrowych. Szerzenie się naczyniami krwionośnymi prowadzi do rozsiewu raka w odległych miejscach. Do najczęstszych miejsc przerzutów należą: kości (złamania patologiczne, hiperkalcemia, niedokrwistość leukoerytroblastyczna, ucisk na rdzeń kręgowy), płuca (duszność), opłucna (płyn w jamie opłucnej i duszność), jajniki (guz Krukenberga, patrz str. 415). Często, choć nie tak regularnie, zdarzają się również przerzuty do innych miejsc. Przy ustalaniu rokowania w raku piersi bierze się pod uwagę szereg czynników prognostycznych Rak piersi nie stanowi jednej jednostki chorobowej, a przeżycie po leczeniu jest bardzo zmienne. Ocena czynników mających związek z rokowaniem jest klinicznie istotna, gdyż umożliwia udzielanie pacjentkom porad opartych na wiarygodnych informacjach. Stadium zaawansowania nowotworu (stage) jest powszechnie uważane za najważniejszy czynnik rokowniczy. Do określania stadium zaawansowania stosuje się kilka systemów, w tym klasyfikację TNM (patrz str. 88). Chociaż dokładne kryteria w poszczególnych systemach różnią się, istnieje wiele cech wspólnych. • Duże rozmiary guza pierwotnego (> 2 cm) lub unieruchomienie w stosunku do otaczających tkanek wiążą się ze złym rokowaniem. • Przerzuty do węzłów chłonnych związane są z wyraźnym zmniejszeniem odsetka 5-letnich przeżyć z około 80 do 60%. • Rozsiew drogą naczyń krwionośnych jest związany ze złym rokowaniem i z 5-letnim przeżyciem w około 10% przypadków. P Ryc. 20.13. Choroba Pageta brodawki piersiowej. Makroskopowo (a) choroba Pageta przyjmuje postać czerwonej, łuszczącej się wysypki wokół brodawki. Histologicznie (b) głębsze warstwy naskórka zawierają liczne, duże, blade komórki o pleomorficznych jądrach (P). Są to komórki raka piersi, które szerzą się wzdłuż przewodów wyprowadzających i naciekają naskórek. Choroba Pageta towarzyszy rakowi śródprzewodowemu bądź naciekającemu rakowi przewodowemu gruczołu piersiowego 428 patologia 20 Nowotwory gruczołu piersiowego Związek pomiędzy wczesnym stadium zaawansowania a pomyślnym przebiegiem klinicznym jest jednym z głównych argumentów uzasadniających promowanie programów badań przesiewowych piersi. Stopień złośliwości nowotworu (grade) określany na podstawie oceny skłonności do tworzenia struktur gruczołowych, nasilenia pleomorfizmu i liczby figur podziału, dostarcza dodatkowych informacji, które bierze się pod uwagę przy ustalaniu rokowania. Raki można podzielić na trzy grupy, różniące się odsetkiem 10-letnich przeżyć: • Stopień I (85%). • Stopień II (60%). • Stopień III (45%). Ostatnio pojawiły się doniesienia, że stopień złośliwości (jeśli jest rzetelnie oceniany, zgodnie z obiektywnymi kryteriami) umożliwia trafniejsze przewidywanie szans przeżycia niż stadium zaawansowania. Następnym czynnikiem rokowniczym jest typ histologiczny raka. Niektóre szczególne typy raka piersi (cewkowy, śluzowy) mają lepsze rokowanie niż częste typy – przewodowy i zrazikowy, ze względu na niewielką skłonność do dawania przerzutów. Rokowanie może również mieć związek z obecnością receptorów dla hormonów w raku. Czas przeżycia bez objawów choroby Molekularne czynniki rokownicze w raku piersi Badania naukowe koncentrują się ostatnio na związku między rokowaniem a cechami nowotworów bardziej podstawowymi niż stadium zaawansowania, stopień złośliwości, typ histologiczny i obecność lub brak receptorów dla hormonów. • Szybkość proliferacji. Istnieją sposoby określania tempa proliferacji komórek nowotworowych. Raki, w których tempo proliferacji jest duże, mają gorsze rokowanie niż raki, w których komórki mnożą się powoli. Czynnik ten ma znaczenie niezależnie od stopnia złośliwości określanego w tradycyjny sposób, z uwzględnieniem liczby figur podziału. • Ekspresja onkogenów. W obrębie każdego stopnia złośliwości i każdego stadium zaawansowania raka piersi wciąż istnieje pewna zmienność czasu przeżycia. By znaleźć przyczynę tej zmienności, bada się między innymi ekspresję onkogenów. Podobnie jak w wielu innych nowotworach, w raku gruczołu piersiowego stwierdza się szereg nieprawidłowości genetycznych, szczególnie mutacje genu p53 (patrz str. 94). Jednak nie wykryto związku między tymi czynnikami a czasem przeżycia. W kilku pracach wykazano, że niewielki wpływ na przeżycie ma ekspresja onkogenu neu (zwanego także HER-2 lub c-erb-B2). jest dłuższy u pacjentek, u których rak piersi wykazuje ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych. Zjawisko to odzwierciedla wysoki stopień zróżnicowania nowotworu i wskazuje na jego podatność na leczenie antyhormonalne. Mimo że przyczyna raka piersi jest niejasna, określono szereg czynników ryzyka Chociaż przyczyna jest niejasna, badania epidemiologiczne wykazały, że rak piersi ma związek z pewnymi czynnikami ryzyka. Czynniki geograficzne. Zapadalność na raka piersi jest pięciokrotnie większa w rozwiniętych krajach zachodnich, niż w strefach słabiej rozwiniętych. Występowanie rodzinne. W około 5% wszystkich przypadków rak piersi rozwija się u kobiet z genetycznie uwarunkowaną skłonnością do tej choroby (patrz różowa ramka poniżej). Rodzinne występowanie raka piersi Około 5% przypadków raka piersi ma związek z genetycznie uwarunkowaną skłonnością, dziedziczoną w sposób dominujący. Kliniczne podejrzenie rodzinnego charakteru choroby można wysunąć na podstawie następujących danych: występowanie raka piersi u kilku osób w rodzinie, pojawienie się raka w młodszym wieku, zmiany obustronne, raki jajnika i gruczołu piersiowego u jednej pacjentki, występowanie w rodzinie przypadków raka piersi, jajnika, trzonu macicy i jelita grubego lub przypadki mięsaków u członków rodziny obu płci. Ujawniono szereg zaburzeń genetycznych związanych z rakiem piersi. • W wielu rodzinach z wywiadem zdecydowanie przemawiającym za dziedzicznym charakterem raka piersi wykrywa się nieprawidłowości genu BRCA1 na chromosomie 17, mające również związek z rozwojem raka jajnika i gruczołu krokowego. • W około 5% rodzin z rakiem piersi można stwierdzić mutację genu supresorowego (ang. tumour supressor gene) p53 na chromosomie 17. U członków takich rodzin oprócz raka gruczołu piersiowego rozwijają się inne nowotwory. • Inny zespół rodzinnego występowania raka piersi ma związek z genem BRCA2 na chromosomie 13. Obecnie poszukuje się innych genów mogących mieć wpływ na rozwój raka gruczołu piersiowego. Dzięki zastosowaniu molekularnych technik genetycznych można wykrywać nieprawidłowe geny i ujawniać osoby z predyspozycją do rozwoju raka piersi. Jednak wciąż nieznany jest najskuteczniejszy sposób postępowania klinicznego z takimi pacjentkami. 429 20 patologia Choroby gruczołu piersiowego Łagodne zmiany rozrostowe. Rozrost nabłonka wiąże się z około dwukrotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju raka. W przypadku rozrostu atypowego ryzyko wzrasta pięciokrotnie u kobiet pochodzących z rodzin, w których nie było zachorowań na raka piersi, i 11-krotnie u kobiet z obciążającym wywiadem rodzinnym. Wczesna pierwsza miesiączka. U kobiet, które zaczęły miesiączkować około 10. roku życia, ryzyko jest trzykrotnie większe niż u kobiet, które miesiączkują od około 15. roku życia. Późne urodzenie pierwszego dziecka (w wieku około 35 lat w porównaniu do około 20 lat) wiąże się z trzykrotnie zwiększonym ryzykiem. Późna menopauza (około 55 lat w porównaniu do około 45 lat) również kojarzy się z trzykrotnie zwiększonym ryzykiem. Nieródki zapadają częściej na raka piersi niż wieloródki. Hormony egzogenne. Stwierdzono minimalny wzrost ryzyka u pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą po menopauzie. Brak jednoznacznych wniosków na temat znaczenia przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki związane z dietą. Zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi dotyczy kobiet otyłych w okresie przed menopauzą oraz kobiet pijących duże ilości alkoholu. Diagnostyka raka gruczołu piersiowego Rozpoznanie raka piersi opiera się na ocenie klinicznej oraz zastosowaniu metod obrazowych i morfologicznych (ang. triple approach). Postępowanie kliniczne. U żadnej kobiety nie można pozostawić guza piersi bez wiarygodnego rozpoznania. Edukacja zdrowotna spowodowała zwiększenie liczby kobiet regularnie przeprowadzających samokontrolę piersi. Każdy wykryty guz powinien być zbadany. Techniki obrazowe. Niektóre typy raka piersi zwykle nie manifestują się obecnością wyczuwalnego guza (szczególnie rak zrazikowy in situ), inne ujawniają się w postaci guza, gdy są już względnie zaawansowane. Mammograficzne badania przesiewowe umożliwiają wykrycie subtelnych zmian poprzez uwidocznienie Ryc. 20.14. Mammogram. Mammografia jest badaniem radiologicznym tkanek miękkich piersi. Widoczne na przedstawionym mammogramie drobne plamki odpowiadające zwapnieniom budzą podejrzenie raka 430 mikrozwapnień lub nieprawidłowego cienia tkanek miękkich (ryc. 20.14). Rezonans magnetyczny ze wzmocnieniem kontrastowym jest w niektórych ośrodkach stosowany do monitorowania pacjentek obciążonych dużym ryzykiem rozwoju raka. Dzięki temu można wykryć zmiany w najwcześniejszym stadium. Badanie cytologiczne (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa). W doświadczonych ośrodkach ocena cytologiczna rozmazu komórek pobranych ze zmiany w gruczole piersiowym za pomocą cienkiej igły (ryc. 20.15) jest wiarygodną metodą, pozwalającą na uzyskanie precyzyjnego rozpoznania. Biopsja gruboigłowa. W niektórych przypadkach można wykonać biopsję za pomocą grubej igły, uzyskując materiał do badania histopatologicznego. Ocena usuniętego guza. Po ocenie cytologicznej rozmazu lub histologicznej biopunktatu, w niektórych przypadkach można usunąć samą zmianę. Jeżeli guz nie jest wyczuwalny palpacyjnie, należy pod kontrolą radiologiczną wprowadzić do niego prowadnicę, która wskaże chirurgowi położenie nieprawidłowego obszaru. Ryc. 20.15. Rozmaz cytologiczny (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa). Wykonanie rozmazów cytologicznych z materiału zaaspirowanego z guza piersi przy pomocy igły umożliwia wiarygodną ocenę charakteru zmiany. W przedstawionym przypadku komórki z dużymi jądrami o nieprawidłowym układzie chromatyny pochodzą z utkania raka
