Obrzęki

Patomechanizmy powstawania
Obrzęków
Definicja:
Obrzmienie tkanek na skutek
patologicznego nagromadzenia
płynu w przestrzeni
śródmiąższowej
Definicja (2)
Obrzęki są klinicznym obrazem
zwiększenia przestrzeni
wodnej pozakomórkowej
Dlaczego są takie
ważne?
Widoczne na „pierwszy rzut oka” w
badaniu klinicznym
Często świadczą o poważnych
zaburzeniach funkcjonowania
organizmu
Jak powstają obrzęki?
Dwa mechanizmy:
1. Niewydolność wydalnicza nerek w
stosunku do sodu i wody
(przewodnienie)
2. Zaburzenie na poziomie naczyń
włosowatych powodujące ucieczkę
wody i elektrolitów z łożyska
naczyniowego do przestrzeni
śródmiąższowej.
Przestrzenie wodne w
organiźmie
Przestrzenie wodne w
organiźmie
1. Przestrzeń wewnątrzkomórkowa
Przestrzenie wodne w
organiźmie
1. Przestrzeń wewnątrzkomórkowa
2. Przestrzeń zewnątrzkomórkowa
Przestrzenie wodne w
organiźmie
1. Przestrzeń wewnątrzkomórkowa
2. Przestrzeń zewnątrzkomórkowa


Przestrzeń wewnątrznaczyniowa
Przestrzeń zewnatrznaczyniowa
(śródmiąższowa)
Przestrzenie wodne w
organiźmie
1. Przestrzeń wewnątrzkomórkowa
2. Przestrzeń zewnątrzkomórkowa


Przestrzeń wewnątrznaczyniowa
Przestrzeń zewnatrznaczyniowa
(śródmiąższowa)
3. Przestrzeń transcelularna (tzw. „trzecia’)
Wymiana płynów
Między przestrzeniami wodnymi
odbywa się ciągła wymiana wody i
rozpuszczalnych w niej substancji
organicznych i nieorganicznych.
Jak krąży płyn?
Powiązanie sodu i wody
Sód jako główny kation przestrzeni
zewnątrzkomórkowej „pociąga” za sobą
wodę.
Jak krąży płyn?
Ciśnienie hydrostatyczne
Ciśnienie osmotyczne
Ciśnienie onkotyczne (koloidoosmotyczne)
Przepuszczalność naczyń
Drenaż limfatyczny
Powstawanie obrzęków
będzie więc wynikiem:
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego
(zastój żylny)
Zmniejszenie ciśnienia onkotycznego
osocza (hipoproteinemia)
Wzmożona przepuszczalność naczyń
Utrudniony odpływ limfy
Obrzęki = zmniejszenie
efektywnej objętości
krwi tętniczej
1. Pobudzenie baroreceptorów (aorta, zatoka
tętnicy szyjnej) i receptorów objętościowych
(serce, płuca, nerki)
2. Uruchamiane są mechanizmy adaptacyjne
Mechanizmy adaptacyjne
Aktywacja układu RAA
Sekrecja wazopresyny (ADH)
Redukcja wydzielania przedsionkowego
peptydu natriuretycznego (ANP)
Pobudzenie układu współczulnego
Mechanizmy adaptacyjne
Błędne koło
Prowadzą do zatrzymania sodu i wody
w nerkach.
Zwiększenie objętości krwi zwłaszcza w
obszarze żylnym.
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego
Nasilenie ucieczki płynu z łożyska
naczyniowego
Zwiększenie obrzęków
Podział kliniczny
obrzęków
Obrzęki miejscowe
Obrzęki uogólnione
Obrzęki miejscowe
1) Pochodzenia żylnego




Zatkanie = zakrzepica
Ucisk z zewnątrz (guz, ciąża)
Niewydolność zastawek (zespół pozakrzepowy)
U osób unieruchomionych lub z
unieruchomionymi kończynami.
•
Fizjologicznie np. podczas długiego lotu samolotem
Obrzęki miejscowe
2) Pochodzenia zapalnego
 Uszkodzenie tkanek (urazy,
zakażenia, niedokrwienie, ukąszenia
przez owady)
Uwolnienie tzw. Mediatorów zapalenia
( histamina, bradykinina)
Obrzęki miejscowe
2) Pochodzenia zapalnego
Mediatory zapalenia uszkadzają
śródbłonek i zwiększają jego
przepuszczalność.
Płyn przenikający zawiera dużo białka
(wysiek), które dodatkowo „wysysa”
płyn z naczynia.
Obrzęki miejscowe
2) Pochodzenia zapalnego
Obrzękowi tkanek towarzyszą
klasyczne cechy zapalenia:
Color, calor, dolor
Obrzęki miejscowe
3) Pochodzenia limfatycznego
(obrzęk limfatyczny)
Utrudniony odpływ limfy:




Wrodzone anomalie naczyń chłonnych
Zatkanie (pasożyty- filarie, nicienie) słoniowacizna
Uszkodzenie po zabiegach (np. rak sutka)
Ucisk z zewnątrz (nowotwory)
Obrzęki miejscowe
3) Pochodzenia limfatycznego
(obrzęk limfatyczny)
 W odróżnieniu od obrzęków żylnych
zawsze obejmuje palce
 Po pewnym czasie obrzęk staje się
twardy i nie poddaje się uciskowi
(gromadzenie się tkanki włóknistej)
Obrzęki miejscowe
4) Pochodzenia alergicznego
(uczuleniowe)
 Podobnie jak w zapaleniu zwiększona
przepuszczalność naczyń (histamina)
 Nie występuje ból, mniejsze
zaczerwienienie
 W wysięku dużo białka i eozynofilów
Obrzęki miejscowe
4) Pochodzenia alergicznego
Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego)
 Silny wyrzut histaminy po kontakcie z
alergenem
 Obrzęk pojawia się nagle i utrzymuje się
krótkotrwale
 Wargi, powieki, gardło, nagłośnia(!!)
Obrzęki miejscowe
4) Pochodzenia alergicznego
Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego)
 Przyczyną mogą być:
kw. acetylosalicylowy, AC inhibitory,
inne subst. alergizujące (IgE)
Często przyczyna nieznana
Obrzęki miejscowe
4) Pochodzenia alergicznego
Wrodzone postacie obrzęku
naczyniowego:
 Niedobory inhibitora składowej CI
układu dopełniacza
Obrzęki uogólnione
1) Pochodzenia sercowego
 Niewydolność serca


Prawokomorowa – obrzęki obwodowe
Lewokomorowa – obrzęk płuc
Obrzęki uogólnione
1)
Pochodzenia sercowego

Przewlekła zastoinowa niewydolność
krążenia – spadek efektywnej objętości krwi
tętniczej (centralizacja krążenia =
pogorszenie perfuzji nerek) - mechanizmy
adaptacyjne – retencja sodu i wody w
nerkach
Zastój żylny – wzrost ciśnienia żylnego –
utrudnienie resorbcji

Obrzęki uogólnione
1) Pochodzenia sercowego
 Ostra niewydolność lewokomorowa
(np. po zawale)
•
Ostry kardiogenny obrzęk płuc!!
Stan zagrożenia życia!!
Obrzęki uogólnione
2) Pochodzenia wątrobowego
Klinicznie występują w postaci
uogólnionych obrzęków i wodobrzusza
Głownie w przypadku niewydolności
wątroby i (lub)marskości
Obrzęki uogólnione
2) Pochodzenia wątrobowego
Przyczyny:
 Upośledzenie produkcji białek –
hipoalbuminemia - obniżenie ciśnienia
onkotycznego osocza
 Upośledzenie inaktywacji aldosteronu,
toksyn i innych białek
Obrzęki uogólnione
2) Pochodzenia wątrobowego
Przyczyny:
 Nadciśnienie wrotne – gromadzenie
płynu w jamie otrzewnej
(wodobrzusze)
Nadciśnienie wrotne powoduje
również hipoperfuzję nerek = Odruch
wątrobowo- nerkowy
Obrzęki uogólnione
2) Pochodzenia wątrobowego
Zaburzenia wątrobowe często idą w
parze z zaburzeniami nerek (tzw.
zespół wątrobowo-nerkowy o nie do
końca jasnej etiologii)
Prawdopodobnie poprzez
„mechanizmy adaptacyjne”
Obrzęki uogólnione
3) Pochodzenia nerkowego



Retencja sodu i wody (niewydolność nerek,
kłębuszkowe zapalenia nerek) = zmniejszenie
ilości moczu
Zwiększona przepuszczalność naczyń
(kłębuszkowe zapalenia nerek)
Urtata białka z moczem (zespół nerczycowy)
Obrzęki uogólnione
4)
Niedobór białek
Niedostateczna podaż( głód, anorexia)
 Utrata białka przez
•
przewód pokarmowy (złe trawienie, złe
wchłanianie)
•
Nerki (zespół nerczycowy)
•
Skórę (oparzenia, owrzodzenia)

Obrzęki uogólnione
4) Niedobór białek cd.
 Upośledzona biosynteza białek
(upośledzenie białkotwórczej czynności
wątroby)
 Wzmożony katabolizm białek
(wyniszczenie nowotworowe, ciężkie
posocznice, nadzczynność tarczycy)
Obrzęki uogólnione
5) U ciężarnych
 Zwiększone wytwarzanie prostaglandyn
powoduje rozszerzenie naczyń –
zmniejszenie efektywnej objętości krwi
tętniczej – mechanizmy adaptacyjne obrzęk
Obrzęki uogólnione
5) Niedobór witaminy B1
 Tzw. Mokra postać choroby Beri-Beri
Rozległe obrzęki tkanki podskórnej i
narządów wewnętrznych
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i
białkowej wtórne do zaburzeń regulacji
nerwowej
Obrzęki
Różnicujemy z:


Obrzęk śluzowaty (niedoczynność tarczycy) –
po ucisku palcem nie pozostaje wgłębienie jak w
pozostałych obrzękach
„Obrzęk” tłuszczowy – zwiększenie obwodu ud
przez podściółkę tłuszczową i współwystępujący
obrzęk limfatyczny. Nie obejmuje stóp.