Urazy przedniej części cewki moczowej

USZKODZENIA URAZOWE UKŁADU MOCZOWEGO
Urazy zamknięte i urazy otwarte
Urazy bezpośrednie i pośrednie (mechanizm działania)
Bezpośrednie - uderzenie, pchnięcie lub zmiażdżenie
Pośrednie - uraz bezwładnościowy np. upadek z wysokości, lub w przeciw uderzenia
Najczęstsze są urazy zamknięte - następstwo urazu tępego bez naruszenia ciągłości
powłok
urazy otwarte - drążące wynik rany kłutej, postrzału lub innych
narządów drążących
W urazach nerki, pęcherza moczowego, cewki moczowej i moczowodu obserwuje
się krwiomocz lub domieszkę krwi w moczu, intensywność objawów zależy od
rozległości i stopnia uszkodzenia narządów.
W stosunku do ogólnej liczby wszystkich urazów, urazy układu moczowego stanowią
1%, natomiast w odniesieniu do urazów wielonarządowych do 5%.
Należy pamiętać że urazy te mogą niekiedy być maskowane przez współistniejące
urazy innych narządów i właściwe rozpoznanie może być postawione z opóźnieniem.
Najczęstsze urazy:
- nerki
- pęcherz moczowy
- cewka moczowa.
Natomiast urazy moczowodu są znacznie rzadsze, w większości jatrogenne (3-5 %
wszystkich urazów urologicznych).
DIAGNOSTYKA
• RTG miednicy
• USG
• USG - Doppler kolorowy - pozwala zmierzyć prędkość przepływu krwi w
naczyniach krwionośnych (zmiana częstości fal akustycznych odbitych od
poruszających się krwinek
• CT
• Badania radiologiczne:
Cystografia: cewnik założony do pęcherza moczowego. Prawidłowo
opóźniony pęcherz moczowy jest niewyczuwalny pojemność jego
średnio 350-400 ml moczu. Podczas nagłego zatrzymania moczu pęcherz
jest bardzo napięty i bolesny. Rozpoznanie na podstawie badania USG
lub opukiwania okolicy nad spojeniem łonowym – stłumienie.
Płukanie pęcherza 0,1 % azotanem srebra lub 3 % kwasem bornym.
Urografia: 1 ml środka cieniującego na kg wagi ciała, Uropolina Ultravist
(mało toksyczny).
Ureterografia wstępująca: do oceny przedniego odcinka cewki moczowej
(do poziomu zwieracza zewnętrznego tj. do poziomu przepony
miednicznej).
•Badania naczyniowe:
arteriografia tt nerkowych (cewnik wprowadzony do aorty do poziomu tt
nerkowych)
angiografia cyfrowa kontrast podany dożylnie (angiografię wykonujemy jeżeli
podejrzenie uszkodzenia szypuły naczyniowej.)
• Oglądanie i obmacywanie okolicy lędźwiowej ,spojenia łonowego i krocza.
• Badanie per rectum.
•Badanie palpacyjne nerek na leżąco dwuręcznie, jedna
ręka pod XII żebro a druga
pod łuk żebrowy , na wdechu
nerka opuszcza się.
CEWNIKI UŻYWANE W UROLOGII
Cewniki do cewnikowania pęcherza:
miękkie: gumowe, kauczukowe, silikonowe
sztywne: prawie zarzucone
•Nelatona (a) - cewnik sztywny, głownie do cewnikowania jednorazowego
•Thiemana (b) - cewnik miękki lekko zwężający się i zagięty na końcu (zwężenia
cewki, przerost gruczołu krokowego)
•Foley’a (d) - z balonikiem
Cewniki używane do przetoki nadłonowej zakończone główką
Pezzera (a); Malecota (b);
Cystofix obecnie stosowane specjalne cewniki do wprowadzania
przezskórnego przez trójgraniec – po wycofaniu mandrynu koniec jego
zagina się jak świński ogon, co zapobiega wysuwaniu się (do nakłucia
nerki lub pęcherza).
Cewniki pig–tail podwójnie zagięte lub w kształcie litery J - świński ogon
Przetoka nadłonowa – co najmniej powinno być 200-300ml moczu w
pęcherzu, im więcej tym lepiej, przed nakłuciem, należy sprawdzić wypełnienie
pęcherza opukiwaniem lub na USG.
Cewnikowanie pęcherza 2% ksylokaina
URAZY NEREK
otwarte 20%
zamknięte 80 %
I st. stłuczenie ,krwiak podtorebkowy, małe pęknięcia miąższu 60-80%
II st. pęknięcie torebki i miąższu nerki 10-25%
III st. oderwanie szypuły, rozkawałkowanie nerki 5-10 %
Objawy: bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, (25% brak), Obj. Goldflama
+, wybroczyny skórne lub otwór wlotowy, guz w okolicy lędźwiowej
(krwiak lub moczokrwiak), obrona mięśniowa, obj. wstrząsu
krwotocznego, obj. ostrego brzucha, obj. niedrożności niepełnej.
Rozpoznanie: badanie moczu, USG lub CT, urografia (ocena wielkości krwiaka
lub zacieku, stopień, uszkodzenia miąższu a nawet naczyń).
Arteriografia rzadko
Leczenie: istnieje tendencja do leczenia zachowawczego nawet dużych
urazów. Operacja <10% chorych, konieczność wycięcia nerki określa się
na 1% i około 10-15 % chorych poddanych operacji .
W urazach zamkniętych w 80% leczenie zachowawcze.
W urazach otwartych w 90-100 % leczenie operacyjne.
Bezwzględne wskazania do operacji:
1.
ciągłe krwawienie nerkowe
2.
narastający okołonerkowy lub zaotrzewnowy krwiak krwiak
okołonerkowy tętniący
3.
rozerwanie tkanek okołonerkowyc
4.
rozerwanie moczowodu
5.
uraz szypuły naczyniowej,
Wskazania względne:
1.
wyciek moczu
2.
brak nerki na podstawie badania,
3.
żadne możliwości diagnostyki dużego kalibru.
USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO
U 15% obserwujemy złamanie miednicy, u 20 % złamanie k. łonowych.
Urazy zamknięte (pęknięcia): po urazach tępych podbrzusza, głównie
dootrzewnowo przy pełnym pęcherzu.
Urazy otwarte (zranienia): drążące rany postrzałowe miednicy, podbrzusza i
okolicy krocza, rany cięte, kłute, np. nadzianie się na ostry pręt lub pal, często
również uszkodzenie narządów sąsiednich.
Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe 70% (odłamy kostne)
Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe 30% (wypełniony pęcherz)
Powyższe uszkodzenia mogą być następstwem urazów zamkniętych jak i
otwartych.
Mieszane 10-20%
Prawie w 100% KRWIOMOCZ
Najważniejsze badanie: cystografia, urografia tylko w 15 %
Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe:
uraz tępy przy pełnym pęcherzu – (pijany), najczęściej na szczycie , często 25 %
współistnieje z złamanie miednicy
Objawy:
1.
zaburzenia mikcji, krwiomocz,
2.
bolesne parcie na mocz, co pewien czas oddawanie kilku kropli krwi
zmieszanej z moczem tzw. krwawy bezmocz
3.
bolesność miejscowa, mocz wylewa się do otrzewnej lub przestrzeni
okołopęcherzowej, rozwijają się obj. zakażenia otrzewnej z
obroną
mięśniową z wymiotami, dodatni obj. Blumberga,
porażenie
perystaltyki, wstrząs krwotoczny, wstrząs septyczny
w skrajnie
ciężkich stanach,
Rozpoznanie USG:
Cystografia (zdjęcie również po mikcji by wykluczyć ewentualne
przeciekanie na tylnej ścianie)
Śmiertelność wzrasta do 30 % jeżeli w ciągu 10 godz. nie ma rozpoznania
Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe
często uszkodzenie przez odłamy kostne 70%, objawy mniej nasilone niż w
pęknięciu wewnątrzotrzewnowym
1.
2.
3.
4.
5.
Objawy:
krwiomocz i parcie na mocz,
bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym,
zaciek moczu i krwiak powodują deformację pęcherza
„wisząca kropla” w późnym okresie
obrzęk podbrzusza ropowica krocza, moszny i wew.
pow. Ud
może pojawić się niedrożność porażenna
Rozpoznanie:
Cystografia (200ml 25 % środka cieniującego,
zdjęcia A-P, boczne,
skośne i
po opróżnieniu pęcherza)
Objawy:
1.
2.
3.
4.
5.
krwiomocz i parcie na mocz,
bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym,
zaciek moczu i krwiak powodują deformację pęcherza „wisząca kropla” w
późnym okresie
obrzęk podbrzusza ropowica krocza, moszny i wew. pow. Ud
może pojawić się niedrożność porażenna
Rozpoznanie:
Cystografia (200ml 25 % środka cieniującego, zdjęcia A-P, boczne,
skośne i po opróżnieniu pęcherza)
Leczenie:
ogólna zasada - szybkie leczenie operacyjne
1. zeszycie szwy wchłnialne (zapobiega tworzeniu kamieni)
2. przetoka nadłonowa lub cewnik do pęcherza co najmniej 14
dni
3. drenaż okolicy pęcherza (po usunięciu krwiaka i zacieku
moczowego)
Niewielkie uszkodzenia zewnątrzootrzewnowe można leczyć
zachowawczo-cewnik Foley’a 7-10 dni.
URAZY CEWKI MOCZOWEJ M>K
Miejscem podziału cewki moczowej męskiej na dwie części przednią i tylną
jest przepona moczowo-płciowa.
Urazy tylnej części cewki
moczowej - nadprzeponowe
(złamanie k. Miednicy kości
łonowej lub kulszowej uszkodzenie przez ostry odłam
kostny lub rozejście się spojenia
łonowego)
Objawy:
Bezmocz, krew w ujściu cewki, wyczuwalny pęcherz nad
spojeniem łonowym krwiak powłok i bolesność miejscowa wysokie
ustawienie gruczołu krokowego i jego nadmierna ruchomo
niemożność oddania moczu
Rozpoznanie:

RTG,

USG,

ureterografia wsteczna lub zstępująca,

badania per rectum
Urazy przedniej części cewki moczowej – podprzeponowe
(np. upadek na krocze okrakiem, kopnięcie, zgniecenie
pomiędzy spojeniem łonowym a przedmiotem zadającym uraz,
cewka zmiażdżona o dolną krawędź k. łonowej), całkowite
rozerwanie lub tylko stłuczenie. Stłuczenie to najczęstszy rodzaj
urazu)
Objawy:
1.
Niemożność oddania moczu
2.
Krwista wydzielina z cewki
3.
Krwiak na kroczu, który może rozszerzać się na przednią
powierzchnię brzucha aż do wysokości obojczyka
„obj.motyla”
Leczenie urazów cewki tylnej
•Przetoka nadłonowa
ostateczne
doraźnie,
po
3-6
mies.
leczenie
•Jeżeli łatwo wprowadzić cewnik to można zeszyć
•Leczenie odroczone lepsze bo znacznie mniejsze ryzyko
powikłań (w postaci nietrzymania moczu, impotencji
50%, zwężenia cewki 50-90%)
• Niektórzy zeszywają cewkę od razu.
• Jeżeli łatwo wprowadzić cewnik – to można zeszyć ale rzadko (pęknięcie
częściowe)
•Jeżeli otwarty pęcherz można niekiedy wprowadzić od środka cewnik i wciągnąć
cewnik Foley’a do pęcherza i bez szycia pozostawić do zrośnięcie cewki.
Leczenie urazów cewki przedniej
1.
Lekkie: leczenie zachowawcze
2. Stłuczenie duży krwiomocz lub częściowe rozerwanie
badaniu radiologicznym wynaczynienie kontrastu
a w
przetoka punkcyjna nadłonowa 1-3 tyg.
cewnik po 7 dniach można usunąć jeżeli cystografia po mikcji
prawidłowa,
3.
Jeżeli pęknięcie
zwężenia).
całkowite
należy
zeszyć
(powikłania
URAZY MOCZOWODÓW 6% -12%
Bardzo rzadko spotykamy uszkodzenia moczowodów po
urazach tępych, zwykle po urazach drążących do j.
brzusznej. Często są to urazy jatrogenne, które mogą
wystąpić podczas operacji ginekologicznych, operacji na
jelicie grubym, lub podczas operacji naczyniowych.
Krwiomocz jatrogenny 10%, krwiomocz urazowy
90%
Rodzaje uszkodzeń: uciśnięcie, zagięcie, zmiażdżenie,
podwiązanie lub podkłucie zwężenia (wciągnięcie w
podwiązkę) wycięcie.
Zespolenie moczowodu „koniec do końca”:
a- b. Mięśniowa;
b-b. Śluzowa;
c-cewnik
Rozpoznanie
Na urografii widzimy wynaczynienie kontrastu lub przeszkodę w
odpływie moczu (wodonercze), również pyelografia wstępująca
może pokazać miejsce uszkodzenia.
Rozpoznanie wczesne
• w czasie operacji podejrzenie uszkodzenia można potwierdzić
podając 5 ml indygokarminu i obserwować jego
wyciekanie.
Rozpoznanie późne
• ból w okolicy lędźwiowej, bolesność uciskowa brzucha,
gorączka, niedrożność porażenna.
Leczenie
Jeżeli uszkodzenie zauważone podczas operacji należy
natychmiast naprawić przecięcie całkowite – natychmiastowa
operacja, beznapięciowe zeszycie k-k 5-0 szczelny szew na
cewniku, szew nie może przechodzić przez śluzówkę.
Jeżeli uszkodzenie częściowe lub niecałkowite - można
szynować (miękki cewnik double J)
Jeżeli uszkodzenie nisko można przeszczepić moczowód do
pęcherza, większe ubytki wymagają wytworzenia sztucznego
moczowodu głównie z jelita krętego (ileocystoplastyka)
Jeżeli na USG podwiązany moczowód - to doraźnie przetoka
przezskórna do miedniczki,
Jeżeli zwężenie moczowodu i wodonercze – można poszerzać
moczowód cewnikami.
Zwłóknienie zaotrzewnowe
Powikłanie operacji naczyniowych w większości przypadków,
etiologia nieznana (włóknisty naciek - ucisk na moczowody
zastój moczu)
Tępy ból w plecach w boku lub w brzuchu promieniujący do do
pachwin, pępka lub jąder).
Urografia - zastój moczu wodonercze jedno lub obustronne
CT - może wykazać obecność nacieku wokół moczowodów
Leczenie doraźnie - założenie cewnika moczowodowego lub
nefrostomia przeskórna
Leczenie ostateczne - uwolnienie ze zrostów lub operacje
naprawcze