………………………………...................…….......…….................... Imię i nazwisko ………………………………...................…….......…….................... Tytuł i stopień naukowy ………………………………...................…….......…….................... Dziedzina nauki lub sztuki ………………………………………………………………………………………….. Dyscyplina naukowa lub artystyczna ………………………………...................…….......…….................... Zajmowane stanowisko ………………………………...................…….......…….................... Wydział / instytut / katedra O św iad cz en ie (dotyczy liczby osób, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, zatrudnionych w jednostce naukowej przy prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych na podstawie stosunku pracy, będących pracownikami, o których mowa w art. 108 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012r, poz. 572, z późn. zm.) oraz pracownikami naukowo-technicznymi i inżynieryjno-technicznymi, zatrudnionymi w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach naukowych lub pracach rozwojowych. Oświadczam, że: 1) Jestem zatrudniony/a w ………………………….. przy prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych / w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach naukowych lub pracach rozwojowych * na podstawie stosunku pracy jako: a) pracownik naukowy □ b) pracownik naukowo-dydaktyczny □ c) pracownik naukowo-techniczny □ d) pracownik inżynieryjno-techniczny □ 2) jestem zatrudniony/a w …………………… na podstawie: a) mianowania b) umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy c) umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy 3) □ □ □ ½ etatu □ inny (jaki?) …… * wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody na zaliczenie mnie do liczby osób zatrudnionych w …………… przy prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych / w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach naukowych lub pracach rozwojowych *, czyli do liczby pracowników na potrzeby podziału środków dotacji bazowej na działalność statutową, uwzględnianej we wniosku o przyznanie środków finansowych na finansowanie działalności statutowej w roku ………….. W przypadku niewyrażenia zgody należy podać przyczyny: złożyłem oświadczenie w innej jednostce naukowej; inne (proszę podać jakie) …………………………………………………………………………… 4) zgody, o której mowa w pkt. 3 niniejszego oświadczenia nie udzieliłam(em) /udzieliłam(em) * w innej jednostce. ………………….., dnia …..………………. ……………………………………………………………………………. czytelny podpis pracownika składającego oświadczenie Uwaga: w przypadku zatrudnienia na podstawie stosunku pracy w więcej niż jednej jednostce naukowej, pracownik może wyrazić zgodę na zaliczenie do liczby N tylko w jednej, wybranej przez siebie jednostce. * niepotrzebne skreślić