oświadczenie do wniosku o przyznanie środków finansowych na

………………………………...................…….......……....................
Imię i nazwisko
………………………………...................…….......……....................
Tytuł i stopień naukowy
………………………………...................…….......……....................
Dziedzina nauki lub sztuki
…………………………………………………………………………………………..
Dyscyplina naukowa lub artystyczna
………………………………...................…….......……....................
Zajmowane stanowisko
………………………………...................…….......……....................
Wydział / instytut / katedra
O św iad cz en ie
(dotyczy liczby osób, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, zatrudnionych w jednostce naukowej przy
prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych na podstawie stosunku pracy, będących pracownikami, o
których mowa w art. 108 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012r,
poz. 572, z późn. zm.) oraz pracownikami naukowo-technicznymi i inżynieryjno-technicznymi, zatrudnionymi w
celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach naukowych lub pracach rozwojowych.
Oświadczam, że:
1)
Jestem zatrudniony/a w ………………………….. przy prowadzeniu badań naukowych lub prac
rozwojowych / w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach naukowych lub pracach rozwojowych *
na podstawie stosunku pracy jako:
a) pracownik naukowy
□
b) pracownik naukowo-dydaktyczny
□
c) pracownik naukowo-techniczny
□
d) pracownik inżynieryjno-techniczny
□
2)
jestem zatrudniony/a w …………………… na podstawie:
a) mianowania
b) umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy
c) umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy
3)
□
□
□ ½ etatu □ inny (jaki?) ……
*
wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody na zaliczenie mnie do liczby osób zatrudnionych w …………… przy
prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych / w celu wykonywania prac pomocniczych w
badaniach naukowych lub pracach rozwojowych *, czyli do liczby pracowników na potrzeby podziału
środków dotacji bazowej na działalność statutową, uwzględnianej we wniosku o przyznanie środków
finansowych na finansowanie działalności statutowej w roku …………..
W przypadku niewyrażenia zgody należy podać przyczyny:
 złożyłem oświadczenie w innej jednostce naukowej;
 inne (proszę podać jakie) ……………………………………………………………………………
4)
zgody, o której mowa w pkt. 3 niniejszego oświadczenia nie udzieliłam(em) /udzieliłam(em) * w innej
jednostce.
………………….., dnia …..……………….
…………………………………………………………………………….
czytelny podpis pracownika składającego oświadczenie
Uwaga: w przypadku zatrudnienia na podstawie stosunku pracy w więcej niż jednej jednostce naukowej,
pracownik może wyrazić zgodę na zaliczenie do liczby N tylko w jednej, wybranej przez siebie jednostce.
* niepotrzebne skreślić