W_Uzgodnienie budowy ogrodzenia od strony drogi

…………………………………………………………............
Znak: IGK……………………
Mogilany, dnia ………………………….
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY
/PROSZĘ WPISAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/
WYPEŁNIA URZĄD
…………………………………………………………………….
...........................................................................................
ADRES
………………………………….….……………………..........
NUMER TELEFONU
PIECZĄTKA WPŁYWU
Wnioskodawca deklaruje odbiór odpowiedzi1):
□
osobisty
□
za pośrednictwem poczty
Wójt Gminy Mogilany
sprawę prowadzi:
Urząd Gminy Mogilany
Referat Inwestycji
i Gospodarki komunalnej
Dotyczy: uzyskania warunków na lokalizację ogrodzenia działki od strony drogi gminnej.
Proszę o wydanie warunków na lokalizację ogrodzenia działki (działek) numer …………………….
w miejscowości ......................................... położonej od strony drogi gminnej numer ...............................
oznaczonej w ewidencji gruntów numerem …………………………………………..........................................
………………………………………
PODPIS WNIOSKODAWCY
Załączniki:
1. Kserokopia mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 2) obejmująca teren działki wraz z zagospodarowaniem działek sąsiednich.
2. Pełnomocnictwo wraz z dowodem opłaty skarbowej w wysokości 17 zł na konto Urząd Gminy Mogilany nr: 60 8591 0007 0220 0000
0273 0001- w przypadku reprezentowania inwestora przez pełnomocnika.
Pouczenie:
1.
2.
Nie podlega opłacie skarbowej.
Przetwarzanie udostępnionych danych osobowych następuje zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Administratorem danych jest Wójt Gminy Mogilany z siedzibą Urząd Gminy Mogilany, ul. Rynek 2, 32 – 031 Mogilany. Wnioskodawcy
przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz możliwość ich poprawiania.
Uwagi:
1) Zaznaczyć właściwe.
2) Niepotrzebne skreślić.
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Formularz można składać:
Urząd Gminy Mogilany ul. Rynek 2, 32-031 Mogilany, tel. 12 270 10 13, fax. 12 270 16 77