informacje o stanie majątkowym

f – RA6
(wydanie pierwsze)
.................................................
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ
DRUKOWANYMI LITERAMI
Drezdenko, dnia ....................................
(imię i nazwisko)
.................................................
(adres wnioskodawcy)
.................................................
(kod, miescowość)
.................................................
(numer telefonu)
.................................................
Burmistrz Drezdenka
(data urodzenia)
.................................................
(PESEL)
WNIOSEK
o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych (informacji o stanie majątkowym)
1.……………………………………………......................................................……………………..
(nazwa firmy, jej siedziba, imię i nazwisko wnioskodacy)
……………………………………………………………………………………………....................
2.………………………………………………………………………………………………………
(podstawa prawna upoważniająca do otrzymania danych lub uzasadniona potrzeba żądania ich udostępnienia 1)
……………………………………………………………………………………………....................
3.…………………………………………………………………………………………….................
(informacje o osbie umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych 2)
…………………………………………………………………………………………………………
4.………………………………………………………………………………………………………
(wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych)
…………………………………………………………………………………………………………
5.………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..…
(zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 3)
6…………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………
(oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępniane dane)
..........................................
( podpis i pieczęć wnioskodawcy)
____________________________________
Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do
żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby. Jeżeli żądanie udostępnienia danych nie wynika wprost
z przepisów prawa materialnego, należy wskazać wiarygodną potrzebę posiadania danych lub załączyć dokument,
z którego wynika obowiązek wskazania danych osoby (np. wezwanie sądowe,postanowienia i decyzje innych
organów).
2
W pkt 3 wniosku należy wskazać znane wnioskodawcy dane osoby, np. nazwisko i imię, ostatni adres zamieszkania,
miejsce urodzenia, wiek lub inne informacje dotyczące wyodrębnienia danych osoby zezbioru. Dopuszcza się
1/2
f-RA6
(wydanie pierwsze)
możliwość załączenia do wniosku wykazu osób, bez konieczności sporządzania odrębnego wniosku dla każdej osoby,
jeżeli żądanie udostępnienia danych dotyczy zbioru osób.
Załączniki do wniosku: brak.
Opłata:
Z opłaty za udostępnienie danych osobowych zwolnione są:
- organy adminstracji publicznej,
- sąd,
- prokuratura,
- organy Policji, Straży Granicznej, Wojskowych Służb Informacyjnych, Żandarmerii Wojskowej, Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,
- straże gminne
- organy kontroli skarbowej i wywiadu skarbowego
- państwowe i komunalne jednostki organizacyjne oraz inne podmioty w zakresie niezbędnym do realizacji
zadań publicznych określonych w odrębnych przepisach
- Polski Czerwony Krzyż w zakresie danych osób poszukiwanych
UWAGA: Nie pobiera się opłaty skarbowej za wniosek.
2/2
f-RA6
(wydanie pierwsze)