Tabela uwag - konsultacje społeczne
advertisement
ZESTAWIENIE UWAG do projektu rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (konsultacje zewnętrzne) Podmiot zgłaszający Treść uwagi Uzasadnienie uwagi Stanowisko Departamentu Zdrowia Publicznego Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego (Str. 2 – lista podmiotów odpowiedzialnych za realizację programu) W zestawieniu podmiotów biorących udział w realizacji programu należy wymienić PFRON. na str. 14 dokumentu wymienia się PFRON jako jednostkę współdziałającą z województwem, w związku z tym PFRON powinien być wymieniony wprost jako jeden z podmiotów odpowiedzialnych za realizację programu. (Rozdział 1 – zadania podmiotów odpowiedzialnych za realizację programu) Należy określić zadania PFRON w realizacji programu. (Rozdział 1 str. 13) Wykreślić zadania województwa w zakresie pomocy bytowej, mieszkaniowej, stacjonarnej, środowiskowej etc. – przenieść zadania do kompetencji powiatu i gminy. na str. 14 dokumentu wymienia się PFRON jako jednostkę współdziałającą z województwem, w związku z tym PFRON powinien mieć przypisane konkretne zadania w ramach programu Wykonywanie czy koordynacja świadczeń dla osób indywidualnych z poziomu województwa nie jest uzasadnione. Takie świadczenia powinny być wykonywane jak najbliżej obywatela tj. w powiecie lub gminie - ustawa o pomocy społecznej przypisuje te zadania samorządowi lokalnemu, a nie wojewódzkiemu. Bez uszczegółowienia zasad współpracy zapis pozostanie niewykonalny. Uwaga nieuwzględniona PFRON jest podmiotem jedynie wspomagającym samorządy województw w realizacji zadań zawartych w Programie. Działania prowadzone przez PFRON w przedmiotowym zakresie będą finansowane w ramach posiadanych środków własnych Funduszu. Jw. (Rozdział 1 str. 14) Zadania województwa maja być realizowane cyt.: „we współdziałaniu z PFRON”. Należy określić ramowo zasady współdziałania 1 Uwaga uwzględniona Uwaga nieuwzględniona – należy zauważyć, że PFRON może współpracować zgodnie z zakresem swoich ustawowo określonych kompetencji i zadań statutowych. województwa i PFRON, w tym obowiązki spoczywające na PFRON. (Rozdział 2 str. 17-18) W nakładach na realizację programu należy uwzględnić kwoty pochodzące ze środków PFRON. Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego (str. 6, pkt 3) Prośba o doprecyzowanie kwestii „wspierania” tworzenia sieci CZP – w jaki sposób MZ będzie wspierało jednostki samorządu w procesie tworzenia CZP? (str. 6. pkt 4) Prośba o doprecyzowanie/ modyfikację sformułowania „rozważenie w porozumieniu z właściwymi władzami uczelni możliwości dostosowania programów kształcenia...” Sugeruje się zmianę na „dostosowanie programów kształcenia...” (str. 6 pkt 5) Wdrażanie na poziomie przeddyplomowym i podyplomowym szkolenia kadr o kompetencjach (proponowana zmiana na: w zakresie kompetencji), niezbędnych w środowiskowej psychiatrycznej opiece zdrowotnej.” (str. 6 pkt 6) Prośba o wyjaśnienie W zestawieniu nakładów wskazano podmioty i kwoty przeznaczane na realizację programu. PFRON jest wymieniany w treści programu ale nie wskazano żadnych kwot jakie ma przeznaczyć na jego realizację. Niejasny zapis. Działania prowadzone przez PFRON w przedmiotowym zakresie będą finansowane w ramach posiadanych środków własnych Funduszu. Kwestia dostosowania programów kształcenia powinna zostać rozważona zanim zostanie to określone jako zadanie do realizacji w ramach NPOZP. Uwaga nieuwzględniona Jednym z zadań NPOZP jest kwestia określenia zasadności dostosowania programów kształcenia uwzględniających potrzeby środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. Niejasno sformułowany zapis – czy szkolenia mają być skierowane do osób już posiadających te kompetencje czy mają dotyczyć rozwoju tych kompetencji. Szkolenia mają być skierowane do osób posiadających kompetencje (rozwój kompetencji), które niezbędne są do prawidłowego realizowania zadań przewidzianych dla psychiatrii środowiskowej (np.: lekarze POZ, pielęgniarki środowiskowe). Czy w przygotowywanej obecnie ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej znajdzie się zapis o zadaniach poz w zakresie środowiskowej opieki psychiatrycznej – w założeniach do projektu ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej z dnia 22 września br. nie ma żadnej wzmianki o tym. Pytanie dotyczy projektu założeń, na obecnym etapie nie jest możliwe przesądzenie o ostatecznym kształcie przepisu ustawowego. 2 Wspieranie będzie polegało na stworzeniu odpowiednich ram prawnych i we współpracy z płatnikiem za świadczenia gwarantowane za adekwatny mechanizm rozliczeniowy. Niejasno sformułowany zapis - czy zmiany w programach kształcenia mają dotyczyć lekarzy wszystkich specjalności czy lekarzy POZ i lekarzy pediatrów? W obliczu braku określonego produktu kontraktowego pn.: CZP niejasne jest sformułowanie liczba zawartych umów na CZP Przewiduje się, że zmiany obejmą lekarzy poz i lekarzy pediatrów. (Cały dokument) Brak wskaźników monitorowania i efektów realizacji przy niektórych celach Nie jest możliwa efektywna realizacja założeń Programu bez określenia wskaźników jego monitorowania i konkretnych efektów realizacji (str. 7 pkt 1 c)) Prośba o wyjaśnienie i ujednolicenie. MZ przy pomocy organu koordynującego planuje sporządzać roczne sprawozdania z realizacji NPOZP – zapis ten jest niespójny z zapisem umieszczonym w projekcie ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw z dn. 27.09.2016 r.- „Minister właściwy ds. zdrowia, sporządza, co 2 lata, informację o zrealizowanych lub podjętych zadaniach z zakresu ochrony zdrowia psychicznego zawierającą ocenę realizacji NPOZP za dwa ostatnie lata. Czy Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego zastąpi funkcjonujący Instytut Psychiatrii i Neurologii. Jaka działalność będzie różnicowała te dwa podmioty? Uwaga stanowi komentarz do projektu. W ocenie projektodawcy wskaźniki zaproponowane w projekcie przekazanym do konsultacji są najistotniejsze i pozwalają na ocenę skuteczności i efektywności programu. Uwaga nieuwzględniona Przygotowywanie rocznego sprawozdania z realizacji NPOZP jest zgodne z obecnym brzmieniem Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. (str. 6 pkt 7) Prośba o doprecyzowanie. (str. 7 wskaźniki monitorowania) Proponowana zmiana z „liczba zawartych umów na CZP” na „liczba funkcjonujących CZP” (Str. 7 pkt 2) Prośba o wyjaśnienie 3 Uwaga nieuwzględniona Projekt NPOZP wskazuje kierunek rozwoju środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. Planuje się przygotowanie produktu kontraktowego w postaci CZP. Departament Zdrowia Publicznego pragnie zaznaczyć, iż celem przedmiotowego zadanie jest wypracowanie koncepcji utworzenia Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego. Utworzenie ww. Instytutu nie jest obowiązkiem nałożonym na Rade Ministrów wynikającym z Programu. Przedmiotowe działanie ma jedynie umożliwić RM podjęcie decyzji dotyczącej utworzenia Instytutu. (Str. 8 pkt 1) Prośba o doprecyzowanie kwestii „wspierania jednostek samorządu terytorialnego i innych podmiotów pomocy społecznej w zakresie poszerzania, zróżnicowania i unowocześniania pomocy i oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi...” – w jaki sposób Minister właściwy do spraw pracy, zabezpieczenia społecznego i rodziny będzie wspierał jednostki samorządu w tych działaniach? (str. 10 pkt 2 (dot. celu szczegółowego skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy) Wykreślenie przyimka „z” Przygotowanie w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia instytucjonalnych ram i zasad współdziałania (z) jednostek psychiatrycznej opieki zdrowotnej z placówkami szkolnymi i psychologiczno-pedagogicznymi. (str. 11 i str. 12 (Minister właściwy do spraw wewnętrznych i Minister Obrony Narodowej) pkt 2) Proponowana zmiana z „psychiatrycznych placówek resortowych” na „placówek resortowych, w których funkcjonują oddziały psychiatryczne”. Cały dokument Proponuje się ujednolicenie nazewnictwa Niejasny zapis. Możliwość oddziaływania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej jest przede wszystkim regulacyjna. Błąd stylistyczny. Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi brzmienia celu szczegółowego. Niejasny zapis. Uwaga jest ogólna i nie pozwala na odniesienie się do niej. na zmianę Uwaga uwzględniona Rozbieżne nazewnictwo – np. w NPOZP stosowane są wymiennie takie nazwy jak: „psychiatryczne placówki”, „placówki psychiatrycznej opieki zdrowotnej”, w ustawie – 4 Uwaga stanowi komentarz do projektu – terminologia została poddana ponownej ocenie. „szpitale psychiatryczne”. Ewentualnie sugeruje się zastosowanie słownika pojęć. str. 12 pkt 2 (Narodowy Fundusz Zdrowia) Prośba o wyjaśnienie znaczenia słowa „priorytetowego” w kontekście wzrostu nakładów na świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka psychiatryczna – czy zapis ten sugeruje, że ten rodzaj świadczeń uzyska pierwszeństwo w uzyskiwaniu wszelkich dodatkowych środków, jakimi będzie dysponował NFZ? str. 12, pkt 3 (Narodowy Fundusz Zdrowia) Proponowane uzupełnienie o CZP dla dzieci i młodzieży. Wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP dla dorosłych oraz CZP dla dzieci i młodzieży pozwalających na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania. Nieprecyzyjny zapis. Proponowany zapis wskazuje na konieczność zapewnienia relatywnego wzrostu poziomu finansowania opieki psychiatrycznej, nie określa jednak, że ten zakres będzie każdorazowo i automatycznie miał pierwszeństwo w uzyskiwaniu dodatkowych środków pozostających w dyspozycji NFZ. Nie uwzględniono CZP dla dzieci i młodzieży. (str. 13, pkt 1 oraz str. 15 pkt 1) Proponowane uzupełnienie o CZP dla dzieci i młodzieży tj.: aktualizacja wojewódzkiego programu zwiększenia dostępności i zmniejszenia nierówności w dostępie do różnych form środowiskowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, w tym rozwoju CZP dla dorosłych oraz CPZ dla dzieci i młodzieży... Nie uwzględniono CZP dla dzieci i młodzieży, niejasne jest określenie „placówek psychiatrycznej opieki zdrowotnej dla dzieci i młodzieży”. (str. 13, pkt 2 i 3) W pierwszej kolejności należałoby opracować plan umiejscowienia CZP a następnie wspierać jego wdrażanie. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Uwaga uwzględniona 5 Proponuje się zamianę kolejności realizowanych zadań – 3 jako pkt 2 i odwrotnie. (str. 13 pkt 3) Prośba o wyjaśnienie. str. 13 pkt 1 (cel szczegółowy: upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego) Należy uzupełnić o słowo „program” tj.: aktualizacja programu poszerzenia, zróżnicowania i unowocześniania pomocy i oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi w zakresie pomocy: bytowej, mieszkaniowej, stacjonarnej, samopomocy środowiskowej, z uwzględnieniem polityki rodzinnej i senioralnej. str. 13 pkt 2 (cel szczegółowy: upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego) Prośba o wyjaśnienie. str. 14 (zadania dla samorządów województw) Prośba o wyjaśnienie. Czy plan przemieszczenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych z wojewódzkich szpitali monospecjalistycznych do lokalnych szpitali wielospecjalistycznych lub ich tworzenia w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych jest częścią planu umiejscowienia CZP? (brak interpunkcji utrudnia interpretację zapisu). Niepełny zapis. Plan przemieszczenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych z wojewódzkich szpitali monospecjalistycznych do lokalnych szpitali wielospecjalistycznych lub ich tworzenia w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych jest częścią planu umiejscowienia CZP. W jaki sposób należy weryfikować/wykazywać skuteczność działań? Ministerstwo Zdrowia w ramach sprawozdawczości będzie prosiło o podanie informacji o realizacji tego zadania Z czym związana jest rezygnacja z funkcjonowania zespołów na poziomie regionalnym – w projekcie nie ma zadania: „powołanie lub kontynuacja działania regionalnego zespołu koordynującego realizację Programu”. Brak zespołu na poziomie regionalnym przy tak istotnym zadaniu jakim jest Jednostka samorządu terytorialnego może nadal prowadzić taki zespół, usunięcie obowiązku wynika m.in. z faktu, że w szeregu województw takie zespoły nie zafunkcjonowały 6 Uwaga uwzględniona tworzenie planu umiejscowienia CZP utrudnia jego realizację. Str. 15 pkt 2 (cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej) Prośba o doprecyzowanie zasad koordynacji. Brak jasnych zasad koordynacji (podziału zadań) procesu tworzenia planu umiejscowienia CZP przez samorządy województw a potem tworzenia CZP przez samorządy powiatów i gmin uniemożliwia praktyczne przeprowadzenie takiego procesu. Rozdział 2 Nakłady na realizacje NPOZP Prośba o wyjaśnienie. Nie uwzględniono środków finansowych dla głównych podmiotów odpowiedzialnych za tworzenie CZP tj. jednostek samorządu terytorialnego. Rozdział 3 Zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej Prośba o weryfikację i ujednolicenie zapisów – czy minimalna wielkość populacji objętej działaniem CZP to 50 czy 100 tysięcy? Zgodnie z zapisem w NPOZP „CZP dla dorosłych tworzy się w celu zapewnienia opieki na obszarze zamieszkałym przez ok. 150 tys. mieszkańców (100-200 tys.)”, natomiast projekt ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw z dnia 27.09.2016 r. mówi o tym, że „Centrum zdrowia psychicznego obejmuje swoim obszarem działania nie mniej niż 50 tysięcy i nie więcej niż 200 tysięcy mieszkańców, z uwzględnieniem zasadniczego trójstopniowego podziału terytorialnego państwa”. Czy w CZP będzie obowiązywała tzw. rejonizacja usług? Czy pacjent nie będzie mógł wybrać Rozdział 3 Zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej 7 Uwaga nieuwzględniona – zadania marszałków województw w tym zakresie precyzuje ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Art. 6. 1. Samorząd województwa zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi podmioty lecznicze udzielające świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej). Zadania zawarte w projekcie Programie wskazane do realizacji przez Jednostki Samorządu Terytorialnego należą do grupy zadań własnych i realizowane będą ze środków będących w dyspozycji JST. Należy również zauważyć, że finansowanie opieki psychiatrycznej, a zatem również centrów zdrowia środowiskowego będzie zadaniem NFZ. Uwaga zostanie uwzględniona Przedmiotowy zapis określa w jaki sposób CZP powinno udzielać świadczeń zdrowotnych. Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego Prośba o wyjaśnienie i doprecyzowanie zapisu: „odpowiedzialność terytorialna oznacza zobowiązanie do objęcia opieką każdego zgłaszającego się po pomoc mieszkańca określonego administracyjnie obszaru działania CZP”. Rozdział 3 Zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej, str. 20 i 21 Prośba o uzupełnienie. innego CZP niż to, które obejmuje teren jego zamieszkania? W chwili obecnej trwają pracę na produktem rozliczeniowym w postaci CZP. Nie określono struktury CZP dla dzieci i młodzieży ani warunków funkcjonowania dla tzw. „wyspecjalizowanych zespołów dziecięcomłodzieżowych CZP”. Rozdział 3 Zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej, str. 21 Zmiana zapisu „Finansowanie świadczeń zdrowotnych CZP jest powinno umożliwiać objęcie kompleksową opieką...” na „Finansowanie świadczeń zdrowotnych umożliwia objęcie kompleksową opieką...” Załącznik do rozporządzenia, pkt. 6 („Szczegółowy opis kierunków zmian legislacyjnych został zawarty w rozdziale 5 Programu.”), str. 3 Odwołuje się do szczegółowego opisu zmian legislacyjnych zawartego w rozdziale 5 Programu, podczas kiedy Projekt nie przedstawia zmian legislacyjnych wynikających z NPOZP. Ujednolicenie zapisów (w innych zdaniach opisujących warunki organizacyjne zastosowano taką formę np.: „funkcjonuje”, „odpowiada” itd.). Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Uwaga uwzględniona Koniecznym jest wskazanie w jakich uwarunkowaniach prawnych NPOZP będzie realizowany, aby precyzyjnie określić prawa i obowiązki podmiotów, które będą go realizowały oraz uprawnienia pacjentów. Rozporządzenie jest aktem niższego rzędu wobec ustawy stąd bezwzględnie koniecznym jest przedstawienie wraz z projektem NPOZP także projektów zmian pozostałych aktów prawnych celem kompleksowego przedstawienia prawnych uwarunkowań funkcjonowania NPOZP. Brak szczegółowego opisu zmian legislacyjnych 8 Uwaga stanowi komentarz do projektu. Należy wskazać, że po przyjęciu projektowanego rozporządzenia Rada Ministrów powinna realizować zmiany systemowe zgodnie z zaproponowanymi kierunkami zmian legislacyjnych, natomiast proponowanie szczegółowych regulacji ustawowych w projekcie rozporządzenia nie jest zasadne. uniemożliwia dokonanie rzetelnej oceny przedstawionych w NPOZP założeń kompleksowej opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Projekt tylko hasłowo wskazuje na formy opieki psychiatrycznej oferowane przez CZP nie opisując szczegółowo zasad ich realizacji na wzór obecnie obowiązującego tzw. rozporządzenia koszykowego. Ponadto Projekt nie zawiera także kluczowych dla każdego świadczeniodawcy kwestii finansowania CZP. Reformy psychiatrii nie można postrzegać wyłącznie z punktu widzenia zmiany modelu opieki psychiatrycznej z całkowitym pominięciem kwestii finansowych. Jeśli NPOZP ma osiągnąć zamierzone cele oraz rzeczywiście wpłynąć na poprawę dostępności do świadczeń oraz większą skuteczność leczenia, koniecznym jest ustalenie na samym początku zasad finansowania świadczeń. Reasumując, bez propozycji wszechstronnych zmian legislacyjnych przyjęcie NPOZP w zaproponowanym brzmieniu będzie stwarzało wyłącznie pozory reformowania modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. 9 Rozdział 1 1) Brak zdefiniowanych działań z zakresu oparcia społecznego skierowanych do rodzin osób z zaburzeniami psychicznymi. 2) Brak uniwersytetów i katedr naukowych, które biorą aktywny udział w tworzeniu programu, koordynacji i oceny skuteczności CZP. Rozdział 1, Minister właściwy do spraw zdrowia, Cel szczegółowy: skoordynowanie różnych form opieki i pomocy, pkt. 2, str. 7 Proponujemy uwzględnić w pkt 2 istnienie Instytutu Psychiatrii i Neurologii mającego zbliżone zadania do proponowanego Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego. Rozdział 1, Minister właściwy ds. oświaty i wychowania, Cel szczegółowy: upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego, pkt 2, str. 10 Przy konstruowaniu narzędzia do zbierania corocznych danych korzystania z różnych form pomocy i wsparcia należy uwzględnić zasady tajemnicy zawodowej i wrażliwego Ad. 1 W problem niepełnej sprawności psychicznej jednej osoby, niejednokrotnie uwikłana jest cała rodzina, którą choroba dotyka, zniekształcając podstawowe jej funkcje we wszystkich wymiarach egzystencji. W związku z powyższym, wsparciem powinny zostać objęte całe rodziny, dotknięte problemem choroby psychicznej jednego z członków. Ad. 2 Takie instytucje jak Zakład Psychiatrii Środowiskowej UJ CM, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie powinny brać aktywny udział w przygotowywaniu standardów i rekomendacji w ramach tworzenia koncepcji CZP. Istniejąca już instytucja posiada w ramach swoich zadań prowadzenie działalności badawczej i aplikacyjnej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego. Uwaga stanowi komentarz do projektu Właściwsze wydaje się zbieranie podobnych danych przez Ministerstwo Zdrowia, zwłaszcza iż część tych danych pochodzić będzie z instytucji medycznych. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Projektowane rozporządzenie nie stoi w sprzeczności z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych czy tajemnicy lekarskiej. 10 Uwaga stanowi komentarz do projektu. Opracowanie takiej koncepcji i przypisanie zadań Instytutowi Psychiatrii i Neurologii w Warszawie jest możliwe w oparciu o przepisy ustawy o instytutach badawczych. charakteru danych na temat psychicznego dzieci i młodzieży. zdrowia Rozdział 1, Samorządy województw Cel szczegółowy: upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego, Str. 13 Odstąpienie od planu przenoszenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych z wojewódzkich szpitali monospecjalistycznych do lokalnych szpitali wielospecjalistycznych lub ich tworzenia w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych Zgodnie z Rozdziałem 3 projektu kompleksowa opieka zdrowotna ma polegać na zapewnieniu w ramach CZP różnych form opieki psychiatrycznej (ambulatoryjna, środowiskowa, dzienna i całodobowa ogólnopsychiatryczna). Sposobem na osiągnięcie tego celu nie jest likwidacja szpitali specjalistycznych psychiatrycznych, które już obecnie, niejednokrotnie jako jedyne na danym obszarze, zapewniają poza ww. formami opieki psychiatrycznej także świadczenia specjalistyczne za pośrednictwem rozbudowanej struktury medycznych komórek organizacyjnych (np. całodobowe lub dzienne oddziały dla podwójnych diagnoz). Zatem likwidacja wojewódzkich szpitali psychiatrycznych nie tylko będzie skutkowała opóźnieniem w realizacji naczelnego celu NPOZP jakim jest zapewnienie kompleksowej opieki psychiatrycznej, ale również będzie pozostawała w sprzeczności z założeniami NPOZP. Dodatkowo wymaga podkreślenia, że z uwagi na zakładaną dostępność do CZP, a równocześnie obowiązek oferowania przez CZP tzw. zespołu szpitalnego, często mniejsze jednostki będą korzystały z zasobów szpitali psychiatrycznych, co faktycznie wynika z NPOZP, który posługuje się pojęciem „pozaszpitalnej infrastruktury CZP” oraz dopuszcza możliwość zapewnienia dostępu do całodobowej opieki szpitalnej w ramach podwykonawstwa. 11 Uwaga nieuwzględniona Przedmiotowe działanie nie ma na celu likwidacji szpitali psychiatryczny a zmianę charakteru ich funkcjonowania poprzez dostosowanie do udzielania specjalistycznych świadczeń psychiatrycznych – w dłuższej perspektywie czasowej. Proponuje się przyjęcie podejścia ewolucyjnego. Ministerstwo Zdrowia ma świadomość obecnej sytuacji i dostępności do opieki psychiatrycznej w poszczególnych częściach kraju. Ww. zadanie ukazuje kierunek działań umożliwiających stopniowy rozwój środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. Rozdział 2 1) Brak zaplanowanych nakładów finansowych na realizację Programu dla MRPiPS w tym na zwiększenie dostępności świadczeń. Rozdział 2, NFZ, str. 18 Konieczność symulacji kosztów wprowadzenia CZP na terenie kraju przez NFZ i inne podmioty. Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej opieki adekwatnej do ich potrzeb wymaga wysokich nakładów finansowych. Nakłady zostały uzupełnione zgodnie z pismem Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej Koszty wprowadzenia CZP i przemodelowania istniejącego systemu pociągają szereg wydatków organizacyjnych, których symulacja nie została przeprowadzona. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Koszty po stronie NFZ nie mogą powiększyć ogólnej sumy wydatków na świadczenia opieki zdrowotnej. Rozdział 3 Konieczność wprowadzenia psychiatrii dzieci i młodzieży. Opieka psychiatryczna nad dziećmi i młodzieżą w analizowanym dokumencie nie jest uwzględniona, co powoduje iż zasady jej funkcjonowania w kolejnych latach są niejasne. Jest to szczególnie istotne w kontekście planowanej reformy całej służby zdrowia. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Projekt posługuje się pojęciami przypadek pilny i przypadek nagły, różnicując dodatkowo czas udzielenia pomocy w każdym z ww. przypadków. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, która jest fundamentalnym aktem prawnym, regulującym zasady udzielania pomocy medycznej osobom z zaburzeniami psychicznymi, nie posługuje się ww. pojęciami. Celem zapewnienia skutecznej opieki psychiatrycznej, jak również transparentności w zasadach sprawowania tejże opieki oraz bezpieczeństwa osób udzielających świadczeń zdrowotnych, przepisy prawa muszą precyzyjnie Uwaga uwzględniona zaleceń dla Rozdział 3, pkt. 1 Funkcjonowanie, str. 19-20 Należy zdefiniować przypadek pilny i przypadek nagły. 12 Rozdział 3, pkt. 2, Struktura, str. 20-21 1) Wprowadzenie w rozwiązaniach organizacyjnych psychiatrycznej opieki zdrowotnej zasad współpracy ze szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, lekarzami pierwszego kontaktu, centrami interwencji kryzysowej. 2) Należy wprowadzić definicję CZP analogiczną jak w art. 5a ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego „Centrum zdrowia psychicznego - zapewnia kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej”. 3) Należy doprecyzować czy CZP jest to jedna komórka organizacyjna realizująca kompleksowy zakres świadczeń, czy są to co najmniej cztery komórki organizacyjne realizujące świadczenia ambulatoryjne, środowiskowe, dzienne i stacjonarne. wskazywać kiedy mamy do czynienia z przypadkiem pilnym i nagłym. Obecnie pojęciem przypadku pilnego posługuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26.09.2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, jednakże brak informacji czy projekt NPOZP przyjmuje definicję przypadku pilnego w sposób zgodny z ww. rozporządzeniem. Ad. 1 Doświadczenia kliniczne wskazują, iż w chwili obecnej wejście pacjentów w system opieki zdrowotnej odbywa się w ramach opieki podstawowej, SOR czy centrów interwencji kryzysowej. W proponowanym dokumencie brak jest wskazówek organizacji opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi w ramach tych instytucji, np. wymogu pomieszczeń do izolacji pacjentów szpitalnych oddziałów ratunkowych. Ad. 2 i 3 Ze względu na przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej regulujące zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą należy doprecyzować czy docelowo CZP ma stanowić jedną komórkę organizacyjną zapewniającą kompleksową opiekę pacjentom chorującym psychicznie zamieszkałym na danym obszarze, czy ma być zakładem leczniczym skupiającym kilka komórek, spośród których każda udziela innych świadczeń tj. ambulatoryjnych, środowiskowych , dziennych i stacjonarnych. 13 Ad 1. Należy wskazać, że zaproponowany kierunek zmian w opiece psychiatrycznej będzie realizowany poprzez szereg zmian w obowiązujących przepisach – w tym w przepisach określających warunki udzielania świadczeń gwarantowanych. Opisanie całości współdziałania wszystkich elementów systemu opieki zdrowotnej z opieką psychiatryczną w opiniowanym dokumencie wydaje się niezasadne. Ad 2-3. W ocenie projektodawcy najlepszym rozwiązaniem jest pozostawienie wszystkich możliwych opcji – tj. jednolitego podmiotu lub konsorcjum podmiotów. Ad 4. Szczegółowy opis przywołanych świadczeń zostanie doprecyzowany w produkcie rozliczeniowym lub w „koszyku” świadczeń gwarantowanych. Ad 5. Przywołany fragment nie ma charakteru przepisu prawa powszechnie obowiązującego i nie jest sprzeczny z ustawą, stanowi wyłącznie nawiązanie do przepisu. Ad 6. Przez pojęcie interwencja socjalna rozumie się wsparcie pacjentów w dochodzeniu swoich praw i możliwości korzystania z przewidzianych prawem form oparcia społecznego. 4) Należy wprowadzić w aktach rangi ustawowej i/lub wykonawczej definicje pojęć ambulatorium CZP, przychodnia, punkt zgłoszeniowo koordynacyjny, hospitalizacja dzienna, zespół ambulatoryjny, środowiskowy, zespół dziecięco szkoleniowy. 5) Należy ujednolicić przepisy regulujące przesłanki leczenia szpitalnego osób z zaburzeniami psychicznymi. 6) Należy zdefiniować pojęcie „interwencji socjalnych” oraz zasady ich realizacji. 7) Należy zdefiniować co znaczy stwierdzenie: „Inne zespoły o zadaniach wyspecjalizowanych mogą być w miarę możliwości udostępniane przez CZP dla wybranych grup chorych”. Ad. 4 Zawarty w projekcie opis struktury CZP jest nieprecyzyjny, ponieważ zawiera takie określenia jak ambulatorium CZP, przychodnia, punkt zgłoszeniowo koordynacyjny, hospitalizacja dzienna, zespół ambulatoryjny, środowiskowy, dzienny i szpitalny, które obecnie nie funkcjonują w terminologii z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Ad. 5 Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego w sposób kompleksowy reguluje przesłanki przyjęcia i leczenia w szpitalu psychiatrycznym za zgodą i bez zgody. Projekt zakłada zapewnienie całodobowej opieki szpitalnej „w sytuacjach nacechowanych znacznym nasileniem zaburzeń lub związanym z nimi ryzykiem”, co nie pozostaje w żadnej korelacji z wynikającymi z ww. ustawy zasadami przyjęcia do szpitala psychiatrycznego. Ad. 6 Projekt zakłada, iż w ramach zespołu ambulatoryjnego CZP będzie realizowało tzw. interwencje socjalne. Jednakże projekt nie określa co należy rozumieć pod tym pojęciem, kto, na jakich zasadach oraz w jakim celu takich interwencji miałby dokonywać. Ad. 7 Pojęcie „udostępniania” pacjentom określonych form opieki medycznej nie zostało zdefiniowane. Założenie jest bardzo nieprecyzyjne, ponieważ nie reguluje podstawowych kwestii tj. jakie są dopuszczalne rodzaje takich zespołów, kto wchodzi w skład zespołu, na jakich zasadach 14 Ad 7. Zakłada się elastyczne podejście do kształtowania zespołów terapeutycznych – w ocenie projektodawcy taka swoboda umożliwi dobranie składu personelu medycznego adekwatnego do potrzeb pacjenta. Rozdział 3, pkt. 3, Warunki organizacyjne, str. 21-22 1) Zmiana określenia „pracownik CZP” na „personel CZP”. 2) Założenie, iż warunki funkcjonowania CZP w zakresie zatrudnienia personelu będą opierały się na obowiązujących przepisach jest błędne. 3) Należy określić zasady finansowania CZP. zespół udziela świadczeń, jaki jest sposób finansowania świadczeń udzielanych przez zespół itp. Z uwagi na powyższe realizacja takiego założenia jest niemożliwa. Ad. 1 CZP nie jest pracodawcą w rozumieniu Kodeksu pracy, stąd posługiwanie się pojęciem „pracownik CZP” jest błędne. Ad. 2 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (wydane na podstawie art. 31 d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), określając warunki udzielania świadczeń w zakresie personelu nie posługuje się kryterium liczby mieszkańców lecz innymi np. wymagany wymiar etatów przeliczeniowych lekarskich jest uzależniony od liczby łóżek na oddziale całodobowym. Ad. 3 W kwestii finansowania świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach CZP projekt zakłada wyłącznie umożliwienie objęcia kompleksową opieką psychiatryczną pacjentów z obszaru funkcjonowania CZP. Taki zapis o charakterze postulatywnym oraz brak bardziej szczegółowych propozycji finansowania CZP w postaci projektów zmian innych właściwych aktów prawnych faktycznie uniemożliwia dokonanie oceny projektu pod kątem finansowym oraz stawia pod znakiem zapytania osiągnięcie celów NPOZP. 15 Uwagi częściowo uwzględnione Należy wskazać, że równolegle do prac nad projektowanym rozporządzeniem przygotowywane są zasady finansowania CZP ze środków NFZ. Rozdział 4, pkt. 2, str. 23 1) Należy zdefiniować co oznacza sformułowanie „podstawowe świadczenia”. 2) Należy ujednolicić zapisy dotyczące czasu realizacji tzw. świadczeń pilnych. 3) Należy zrezygnować z kryterium dojazdu publicznym środkiem komunikacji. Rozdział 4, pkt. 2 ppkt 1, str. 23 Pomoc w przypadkach pilnych powinna być natychmiastowa. Rozdział 4, pkt. 4, str. 24-25 1) Należy wprowadzić w aktach rangi ustawowej i/lub wykonawczej definicje pojęć: ośrodek psychiatryczny, świadczenia profilowane, świadczenia referencyjne, ośrodek sądowo – psychiatryczny. Ad. 1 Przepisy regulujące zasady udzielania świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna, a przede wszystkim sam Projekt, nie zawierają pojęcia „podstawowe świadczenia”. Pojawia się zatem pytanie do jakich „podstawowych świadczeń” dostępnych całodobowo 7 dni w tygodniu mają prawo pacjenci. Ad. 2 Projekt zawiera sprzeczne zapisy dotyczące dostępności świadczeń pilnych, albowiem Rozdział 4 pkt 2 zakłada dostęp do świadczeń pilnych w ciągu 24 – 48 godzin, podczas kiedy Rozdział 3 zakłada udzielenie pomocy w przypadkach pilnych w czasie nie dłuższym niż 72 godziny. Ad. 3 Dostęp do publicznych środków transportu nie jest gwarantowany każdemu potencjalnemu pacjentowi. Wprowadzony zapis stwarza ryzyko, iż zostanie przyjęte, że czas oczekiwania od 24-48h pozwala nie podejmować interwencji natychmiastowych, tj. wezwania karetki, natychmiastowej wizyty u pacjenta, przyjęcia pacjenta oczekującego natychmiastowej wizyty. Ad. 1 Projekt opisując model opieki psychiatrycznej posługuje się terminologią, która obecnie nie funkcjonuje. Równocześnie Projekt nie precyzuje jakie świadczenia są gwarantowane pacjentowi, jakie podmioty świadczenia te mają realizować. W Projekcie przywołuje się wiele niejasnych pojęć np. ośrodki psychiatryczne, zespoły, ośrodki 16 Uwagi częściowo uwzględnione Uwaga stanowi komentarz do projektu Zakłada się, że infolinia CZP funkcjonować będzie przez 24h 7dni w tygodniu. Przedmiotowy zapis odnosi się do wizyty personelu. Ad 1. W ocenie projektodawcy przywołane pojęcia są powszechnie zrozumiałe i nie wymagają doprecyzowania. Ad 2. Należy wskazać, że źródłem finansowania opieki psychiatrycznej jest (i będzie) płatnik za świadczenia opieki zdrowotnej – NFZ. Ad 3. W ocenie projektodawcy jednoznaczne określenie lokalizacji, czasu dojazdu etc. nie jest 2) Wymaga zdefiniowania pojęcie „ponadlokalna sieć wyspecjalizowanych ośrodków psychiatrycznych” poprzez wskazanie, że szpitale psychiatryczne udzielające świadczeń specjalistycznych tworzą krajową sieć wyspecjalizowanych ośrodków psychiatrycznych. Dodatkowo należy wskazać źródło i sposób ich finansowania. 3) Należy doprecyzować co oznacza założenie, iż szpital psychiatryczny ma znajdować się „w okolicy” CZP nieposiadającego bazy szpitalnej. 4) Należy wskazać, iż rolą właśnie szpitali psychiatrycznych jest prowadzenie tzw. ośrodków sądowo – psychiatrycznych. 5) Wprowadzenie w rozwiązaniach organizacyjnych psychiatrycznej opieki zdrowotnej szczegółów dotyczących opieki profilowanej lub referencyjnej. sądowo – psychiatryczne, podstawowe świadczenia, podstawowa opieka psychiatryczna. Powyższe skutkuje tym, że Projekt jest wewnętrznie niespójny i niekonsekwentny stąd nie sposób wywnioskować jaki ostatecznie model opieki psychiatrycznej i w jakiej formie jest proponowany, a w konsekwencji dokonać jego rzeczowej oceny. Ad. 2 Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, samorząd województwa zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi podmioty lecznicze udzielające świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Projekt powinien zatem powielać założenia przywołanej ustawy. Na przykładzie Szpitala Babińskiego można stwierdzić, że struktura szpitali psychiatrycznych jest dostosowywana do zmieniających się potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi, czyli do zmiany struktury zachorowań, poprzez uruchamianie specjalistycznych oddziałów psychiatrycznych realizujących programy terapeutyczne dedykowane pacjentom z zaburzeniami i chorobami psychicznymi. Ad. 3 Projekt zakłada kryterium dostępu do świadczeń w granicach 1 godziny dojazdu publicznym środkiem transportu. Należy jasno wskazać czy warunek szpitala psychiatrycznego znajdującego 17 możliwe, z uwagi na niejednolite umiejscowienie jednostek opieki psychiatrycznej Ad 4. Należy zgodzić się z opinią – realizacja środków zabezpieczających (choć nie wszystkich) oraz prowadzenie obserwacji sądowo-psychiatrycznych jest zadaniem szpitali psychiatrycznych. Ad 5. Proponowany kierunek zmian przewiduje promowanie tworzenia oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych. Korzyścią z wprowadzenia takiego rozwiązania jest zarówno przybliżenie miejsca opieki dla pacjentów, ale również ułatwienie bardziej kompleksowej opieki – zarówno psychiatrycznej jak i somatycznej. się w okolicy CZP jest równoznaczny z zapisem rozdziału 4 punkt 2 ppkt 1. Ad. 4 Na potrzeby niniejszego dokumentu poczyniono założenie, iż pod pojęciem „ośrodka sądowo – psychiatrycznego” autor Projektu rozumie podmioty realizujące obserwacje sądowo – psychiatryczne i środki zabezpieczające. Obowiązujące obwieszenie Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wykazów zakładów psychiatrycznych przeznaczonych do wykonywania środka zabezpieczającego określonego w art. 93c w pkt 1-3 Kodeks karny oraz podmiotów leczniczych przeznaczonych do wykonywania terapii wobec sprawców określonych w art. 93c Kodeks karny w zakresie działalności stacjonarnej, oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania obserwacji oraz sposobu finansowania obserwacji, a także warunków zabezpieczenia zakładów dla osób pozbawionych wolności, powierzają realizację obserwacji sądowo – psychiatrycznych oraz środków zabezpieczających przede wszystkim dużym wojewódzkim szpitalom psychiatrycznym, które dzięki doświadczeniu oraz zasobom kadrowym są podmiotami dającymi rękojmię należytej realizacji ww. zadań. Ad. 5 Proponowana struktura CZP nie uwzględnia pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, którym towarzyszą poważne problemy somatyczne. 18 Rozdział 4, pkt. 4 ppkt 1, str. 24 Brak informacji o dolnej liczebności rejonu objętego przez CZP. Rozdział 4, pkt.11, str. 26 Doprecyzowanie etapów zmian sposobów finansowania. Uzasadnienie Poszerzenie dokumentu o część wskazującą na niebezpieczeństwa i potencjalne ryzyko wprowadzanych zmian oraz sposoby ich uniknięcia. W projekcie brak jest odniesienia do programów wysokospecjalistycznych, tj. opieka nad pacjentami wymagającymi leczenia wysokospecjalistycznego, leczenia lekoopornych zaburzeń afektywnych pacjentów psychogeriatrycznych, programu leczenia nerwic i zaburzeń osobowości. Wprowadzenie reformy bez podania tych szczegółów i organizacji takich programów może narazić szereg pacjentów na ryzyko braku adekwatnej opieki. Podanie dolnej granicy jest istotne w kontekście zasad organizacji CZP. Dotychczasowe doświadczenia we wprowadzaniu reformy psychiatrii wskazują na kluczowe znaczenie sposobu zmian finansowania opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi. Wskazane byłoby określenie ram czasowych wprowadzania stopniowych zmian. Reforma psychiatrii wprowadzona w krajach zachodnich wskazuje na szereg możliwych negatywnych konsekwencji proponowanych zmian – zwłaszcza w perspektywie krótkoterminowej (vide: Munk-Jørgensen, Povl. "Has deinstitutionalization gone too far?." European archives of psychiatry and clinical neuroscience 249.3 (1999): 136-143). Należą do nich: wzrost ilości osób ubezwłasnowolnionych chorych psychicznie, nasilenie częstości samobójstw pacjentów psychiatrycznych objętych opieką środowiskową w porównaniu z opieką 19 Uwaga niezrozumiała – w projekcie podano minimalną liczebność rejonu objętego opieką. Przedmiotowy projekt programu określa kierunki zmian systemowych, które umożliwią rozwój środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. Nie ma możliwości w chwili obecnej szczegółowo określić etapów zmian sposobów finansowania Mając na uwadze fakt, iż projekt Programu wskazuje przede wszystkim kierunek rozwoju opieki psychiatrycznej w Polsce bez podawania szczegółowych rozwiązań systemowych, Projektodawca nie dostrzega konieczności poszerzenia przedmiotowego dokumentu o wnioskowane treści. Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zmiany w zakresie organizacji i sposobu finansowania CZP co pozwoli na bieżące monitorowanie przedmiotowego procesu. Strona 13, Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Punkt 3 „przygotowanie planu umiejscowienia CZP…” Proponujemy by wskazany punkt 3 miał nowe następujące brzmienie : „przygotowanie wojewódzkiego planu umiejscowienia CZP oraz wojewódzkiego planu funkcjonowania całodobowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej zbieżnych z wojewódzką mapą potrzeb zdrowotnych w obszarze psychiatrii wskaźnik monitorujący: opracowany dokument” stacjonarną, redukcja ilości łóżek poniżej bezpiecznego poziomu pozwalającego na zabezpieczenie wszystkich potrzebujących hospitalizacji, zastąpienie długotrwałych hospitalizacji wielokrotnymi krótkimi hospitalizacjami, problemy materialne i emocjonalne rodzin nakłanianych do opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi, narastające wskaźniki bezdomności wśród pacjentów psychiatrycznych oraz wzrost częstości przestępstw popełnianych przez pacjentów psychiatrycznych lub też wzrastająca ilość pacjentów poddawanych detencji. Zagadnienia te wymagają uwzględnienia i wyczerpującej analizy, w tym szerokiej analizy dostępnej literatury przedmiotu. Nowy zapis upraszcza wskazania NPOZP oraz uzależnia kształt planów od najnowszej, kompleksowej diagnozy, jaką będzie wojewódzka mapa potrzeb zdrowotnych w obszarze psychiatrii. 20 Uwaga uwzględniona Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Rozdział I – CELE I ZADANIA PROGRAMU Zadania dla poszczególnych podmiotów realizujących – Samorządy Województw Cel szczegółowy: upowszechnianie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Uwagi: Do Zadania 1) Opracowywanie odrębnego „Programu zwiększenia dostępności i zmniejszenia nierówności w dostępie do różnych form środowiskowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej,…” nie znajduje uzasadnienia. Wystarczy ujęcie planowanych w tym obszarze działań w ramach „Regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego”. Do zadania 2) i 3) Opracowywanie/wdrażanie „Planu umiejscowienia CZP” przez samorząd województwa jest nieuzasadnione. Taki plan winien znajdować się w mapach potrzeb zdrowotnych. Ponadto tworzenie CZP leży w kompetencjach samorządów powiatów i gmin i na tym poziomie należy decydować o ich lokalizacji. Samorząd województwa nie może decydować o lokalizacji CZP tworzonych przez inne samorządy. Do Zadania 3) Opracowywanie odrębnego „Planu przemieszczenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych z wojewódzkich szpitali monospecjalistycznych do lokalnych szpitali wielospecjalistycznych lub ich tworzenia w W ocenie projektodawcy ujęcie tych dwóch zagadnień w jednym dokumencie nie będzie błędem. Uwaga nieuwzględniona Mając na uwadze obowiązki nałożone na samorząd województwa ustawą o ochronie zdrowia psychicznego Uwaga nieuwzględniona Przedmiotowe działanie nie ma na celu likwidacji szpitali psychiatryczny a zmianę charakteru ich funkcjonowania poprzez dostosowanie do udzielania specjalistycznych świadczeń psychiatrycznych. 21 lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych” jest mało realne gdyż dotyczy m.in. podmiotów, dla których organem tworzącym są JST niższego szczebla. Takie działania (podobnie jak poprzednie) powinny być zaplanowane na poziomie urzędów wojewódzkich w ramach map potrzeb zdrowotnych. Ponadto likwidacja dużych szpitali psychiatrycznych w przeciągu najbliższych lat jest mało realna. Należy natomiast dodać Zadanie – Wspieranie projektów organizacji pozarządowych służących tworzeniu nowych CZP oraz rozwojowi szczególnie pielęgniarskiej opieki środowiskowej osób z zaburzeniami psychicznymi. W ramach Zadania mogłyby być finansowane wkłady własne na projekty realizowane w ramach RPO (np. na tworzenie nowych CZP). Cel szczegółowy: upowszechnianie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego. Uwaga: Do Zadania 1) – Udzielanie pomocy bytowej i mieszkaniowej nie leży w kompetencjach samorządów województw. Są to kompetencje JST niższego szczebla. Lepszy będzie zapis: Aktualizacja, poszerzania, zróżnicowania i unowocześniania pomocy i oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi w zakresie zdań realizowanych przez samorządy województw. WW. zadanie ukazuje kierunek działań umożliwiających stopniowy rozwój środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. Uwaga nieuwzględniona – prowadzenie współpracy z organizacjami pozarządowymi jest możliwe w oparciu o przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. Uwaga uwzględniona 22 Cel szczegółowy: aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi. Uwaga: Do Zadania 2) –Opracowywanie/aktualizacja odrębnego „Wojewódzkiego programu rozwoju zróżnicowanych form wspieranego i wspomaganego zatrudnienia oraz przedsiębiorczości społecznej dostosowanych do potrzeb osób z zaburzeniami psychicznym” nie znajduje uzasadnienia. Wystarczy ujęcie planowanych w tym obszarze działań w ramach programów opracowywanych przez WUP i kierowanych do osób niepełnosprawnych oraz wpisanie ich do „Regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego”. Cel szczegółowy: skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy. Uwaga: Do Zadania 1) – W zupełności wystarczającym dokumentem będzie „Regionalny program ochrony zdrowia psychicznego”. Winien on zawierać wszystkie planowane do realizacji działania. Tworzenie kilku odrębnych dokumentów - pozostałych Planów/Programów jest nieuzasadnione. Zamiast 5 programów należy opracować jeden zawierający wszystkie działania planowane do realizacji przez dany samorząd województwa. Jeżeli jakieś działania będą wynikały z programów opracowywanych przez ROPS lub WUP należy w „Regionalnym programie ochrony zdrowia W ocenie projektodawcy możliwe jest ujęcie obu zagadnień w jednym dokumencie. Jw. 23 psychicznego” odniesienia. Urząd Marszałkowski Województwa KujawskoPomorskiego zawrzeć odpowiednie Rozdział 4 „Nniezbędne kierunki zmian i warunki rozwoju psychiatrycznej opieki zdrowotnej w RP”, temat „warunki”, pkt 11 –Finansowanie: zapewnienie świadczeń ze środków publicznych” podpunkt 3 –„w zakresie sądowo psychiatrycznych – opiekuńczych według kalkulacji osobodnia” „W zakresie świadczeń sądowopsychiatrycznych – według ilości posiadanych łóżek zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra zdrowia w sprawie wykazu zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających oraz składu, trybu powoływania i zadań komisji psychiatrycznej do spraw środków zabezpieczających Warszawa dnia 13 maja 2014 r. poz. 599 Uzasadnienie: Szpital psychiatryczny zgodnie ze wzmiankowanym obwieszczeniem MZ zobowiązuje się do posiadania określonej ilości łózek dla pacjentów internowanych łóżka te są zlokalizowany w wydzielonych oddziałach wzmocnionym zabezpieczeniu lub oddziałach podstawowego stopnia zabezpieczenia lub oddziałach podstawowego stopnia zabezpieczenia. Przyjmowanie chorych do tych oddziałów jest możliwe jedynie na podstawie postanowienia sądu. Nie ma możliwości hospitalizowania tam pacjentów skierowanych przez lekarza. Wielokrotnie się zdarza, ze częś1)ć łóżek w tych oddziałach jest niewykorzystana, bo nie spłynęły jeszcze wszelkie dokumenty pozwalając na przyjęcie pacjentów (decyzja odpowiedniej komisji, oryginały postanowień sądu). W tym okresie szpitale ponoszą koszty (utrzymanie personelu, koszty stałe) które nie mogą być zminimalizowane, bo posiadanie odpowiedniej ilości łóżek w gotowości na przyjęcie internowanych wymaga spełnienia odpowiednich standardów. Wobec powyższego jak najbardziej jest zasadnym ustalenie zryczałtowanej stawki dziennej za każde zadeklarowane łóżko do wykorzystania dla pacjentów internowanych niezależnie czy już internowany przebywa w szpitalu. Podobne rozwiązanie przyjęto dla oddziałów sądowych maksymalnym stopniu zabezpieczenia w tzw. Regionalnych ośrodkach Psychiatrii Sądowej 24 Uwaga nieuwzględniona Przedmiotowa kwestia znajduje się poza zakresem projektu rozporządzenia. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego Uwaga ogólna do całości przedmiotowego projektu Proponuje się uwzględnienie w przedmiotowym projekcie ewentualnych uwag i wniosków Najwyższej Izby Kontroli z kontroli nr P/16/055 Najwyższa Izba Kontroli w II i III kwartale 2016 roku realizowała kontrolę nr P/16/055, pn. „Realizacja zadań Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego”. Celem kontroli była odpowiedź na pytanie: „Czy cele Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zostały osiągnięte?” Kontrola dotyczyła wykonania zadań określonych w NPOZP przez jego realizatorów, w tym administrację rządową i samorządową. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego stoi na stanowisku, że należy wykorzystać wyniki przeprowadzonej przez NIK kontroli przy konstruowaniu NPOZP na lata 20162020. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego był jednostką kontrolowaną przez NIK w zakresie realizacji zadań NPOZP 2011-2015 i w związku z powyższym, szczegółowo wyjaśniał kontrolującym problemy, z którymi zetknął się w czasie opracowywania i realizacji Programu. Należy domniemywać, że pozostałe kontrolowane jednostki samorządu terytorialnego (różnych szczebli), jak i jednostki administracji rządowej, w trakcie tej kontroli także zgłaszały problemy i uwagi dotyczące konstrukcji Programu i zasad jego realizacji. Wielką stratą byłoby nieuwzględnienie tych uwag i sugestii przy konstruowaniu Programu na lata 2016-2020, tym bardziej, że przedmiotowy projekt w wielu przypadkach powiela zapisy z Programu poprzedniego. 25 Uwaga stanowi komentarz do projektu. Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę ustalenia pokontrolne NIK podczas prac nad projektem rozporządzenia. Rozdz. 1, str. 13. „1) aktualizacja wojewódzkiego programu zwiększania dostępności i zmniejszania nierówności w dostępie (…)” Proponuje się doprecyzować czy przedmiotowy program ma być autonomicznym dokumentem przyjętym przez samorząd województwa, czy też może być elementem regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Proponuje się doprecyzować czy jego opracowanie jest zadaniem obligatoryjnym samorządu województwa czy fakultatywnym. Rozdz. 1, str. 13. „2) wdrażanie wspierania planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować co oznacza „wspieranie wdrażania” poprzez przedstawienie zakresu działań wspierających. Z uwagi na termin upublicznienia informacji pokontrolnej przez Najwyższą Izbę Kontroli, przypadający na IV kw. 2016 r., Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego proponuje przeanalizowanie przez Ministerstwo Zdrowia uwag i wniosków w niej zawartych. Ewentualne wnioski i uwagi NIK powinny być wykorzystane przy przeredagowaniu projektu NPOZP na lata 2016-2020 W czasie realizacji NPOZP 2011-2015, samorządy województw opracowywały przedmiotowe programy jako osobne dokumenty lub jako elementy składowe np. regionalnych programów ochrony zdrowia psychicznego. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego uważa, że zasadna jest unifikacja formy przedmiotowego programu poprzez jednoznaczne określenie czy przedmiotowy program ma być autonomicznym dokumentem, czy też może stanowić część RPOZP. Powyższe stanowisko urzędu wynika z przeprowadzonej przez NIK kontroli z realizacji zadań NPOZP 2011-2015, w czasie której zaistniały rozbieżności interpretacyjne w tym zakresie. Z powyższych przesłanek wynika także konieczność określenia obligatoryjności bądź fakultatywności ich opracowania. Zwrot „wspieranie działań” jest zwrotem bardzo nieostrym, który może być różnie interpretowany. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego, będąc jednym z urzędów kontrolowanych przez NIK z realizacji zadań NPOZP 2011-2015, stoi na stanowisku, że w 26 Uwaga uwzględniona Poprzez wspieranie wdrażania planu… rozumie się wszelkie działania, w ramach obowiązków nałożonych przepisami prawa powszechnie obowiązującego na rzecz upowszechniania. Projektowany przepis został doprecyzowany. Rozdz. 1, str. 13.”3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować czy przedmiotowy plan ma być autonomicznym dokumentem przyjętym przez samorząd województwa czy też może być elementem regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Proponuje się doprecyzować czy jego opracowanie jest zadaniem obligatoryjnym samorządu województwa czy fakultatywnym. Rozdz. 1, str. 13. ”3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować czy przedmiotowy plan ma być dokumentem nadrzędnym dla jednostek samorządu terytorialnego szczebla powiatowego (powiaty oraz miasta na prawach powiatu), a jeśli tak to na jakiej podstawie prawnej. Rozdz. 1, str. 13. ”3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować czy przez „umiejscowienie CZP” rozumie się wskazanie powiatu lub grupy powiatów, czy też konkretnej gminy, w której umiejscowienie CZP ma być zaplanowane. NZOP powinny być określone w sposób najbardziej ścisły działania, które należy podjąć w tym zakresie. Ścisły katalog działań pozwoli wyeliminować rozbieżności interpretacyjne powstające np. w trakcie kontroli realizacji programu. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego uważa, że zasadna jest unifikacja formy przedmiotowego planu poprzez jednoznaczne określenie czy przedmiotowy plan ma być autonomicznym dokumentem, czy też może stanowić część RPOZP. Ścisłe określenie pozwoli wyeliminować rozbieżności interpretacyjne powstające np. w trakcie kontroli realizacji programu. Z powyższych przesłanek wynika także konieczność określenia obligatoryjności bądź fakultatywności ich opracowania. Samorząd województwa nie ma instrumentów prawnych do „narzucenia” samorządom szczebla powiatowego umiejscowienia CPZ w danym powiecie. Pozostawienie zapisu w niezmienionej formie skutkować może powstawaniem dokumentów „martwych”, uchwalanych przez samorządy województw tylko po to by spełnić obowiązek wynikający z NPOZP. Brak doprecyzowania szczegółowości umiejscowienia planowanych CZP, będzie prowadził do rozbieżności interpretacyjnych np. w trakcie kontroli przez organy kontrolujące lub pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego szczebla wojewódzkiego, powiatowego i gminnego. 27 Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi na zmiany dokonane w projekcie. Uwaga częściowo uwzględniona poprzez zawężenie zakresu odpowiedzialności do podmiotów nadzorowanych przez samorząd województwa Jw. Rozdz. 1, str. 13. ”3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować czy „plan przeniesienia ogólnych oddziałów psychiatrycznych (…)” ma być autonomicznym dokumentem przyjętym przez samorząd województwa czy też może być elementem regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Proponuje się doprecyzować czy opracowanie „planu przeniesienia ogólnych oddziałów psychiatrycznych (…)” jest zadaniem obligatoryjnym samorządu województwa czy fakultatywnym. Rozdz. 1, str. 13. ”3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować czy „plan przeniesienia ogólnych oddziałów psychiatrycznych (…)” ma być dokumentem nadrzędnym dla jednostek samorządu terytorialnego szczebla powiatowego (powiaty oraz miasta na prawach powiatu), a jeśli tak to na jakiej podstawie prawnej. Rozdz. 1, str. 13. ”3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP (…)” Proponuje się doprecyzować czy „plan umiejscowienia CZP (…)” oraz „plan przeniesienia ogólnych oddziałów psychiatrycznych (…)”, mają być zgodne z krajową i właściwą regionalną mapą potrzeb zdrowotnych z zakresu psychiatrii. Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego uważa, że zasadna jest unifikacja formy przedmiotowego planu poprzez jednoznaczne określenie czy przedmiotowy plan ma być autonomicznym dokumentem, czy też może stanowić część RPOZP. Ścisłe określenie pozwoli wyeliminować rozbieżności interpretacyjne powstające np. w trakcie kontroli realizacji programu. Z powyższych przesłanek wynika także konieczność określenia obligatoryjności bądź fakultatywności ich opracowania. Mając na uwadze zapisy przedmiotowego projektu w opinii projektodawcy plan może być elementem regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Mając na uwadze, iż przygotowywany projekt jest rozporządzeniem Rady Ministrów, w opinii Departament Zdrowia Publicznego realizatorzy przedmiotowego programu są zobowiązaniu do realizacji zamieszczonych w nim zadań. Autonomiczność NPOZP wynika art. 2 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Samorząd województwa nie ma instrumentów prawnych do „narzucenia” samorządom szczebla powiatowego umiejscowienia przenoszonych ogólnych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach w danym powiecie lub tworzenia ich. Pozostawienie zapisu w niezmienionej formie skutkować może powstawaniem dokumentów „martwych”, uchwalanych przez samorządy województw tylko po to by spełnić obowiązek wynikający z NPOZP. Do chwili obecnej nie zostały opublikowana krajowa mapa potrzeb zdrowotnych z zakresu psychiatrii oraz mapy regionalne. Należy uznać, że „plan umiejscowienia CZP (…)” oraz „plan przeniesienia ogólnych oddziałów psychiatrycznych (…)” powinny być z nimi zgodne. Doprecyzowanie zapisu pozwoli zapobiec ewentualnym niezgodnościom planów z mapami potrzeb. Jw. 28 Jw. Rozdz. 1, str. 13. ”1) aktualizacja, poszerzenia, zróżnicowania i unowocześnienia pomocy i oparcia społecznego (…)” Proponuje się doprecyzować, czy chodzi o aktualizację „Programu poszerzania i unowocześniania (…)”. Proponuje się doprecyzować pojęć takich jak: „poszerzanie” oraz „zróżnicowanie”. Proponuje się doprecyzować czy opracowanie „Programu poszerzania i unowocześniania (…)” jest zadaniem obligatoryjnym samorządu województwa czy fakultatywnym. Proponuje się dookreślić kluczowe założenia oraz wskaźniki jakie „Programu poszerzania i unowocześniania (…)” winien uwzględniać. Rozdz. 1, str. 14. „1) zwiększenie we współdziałaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON), dostępności rehabilitacji (…)”; „2) aktualizacja i wdrażanie we współdziałaniu z PFRON, wojewódzkiego programu rozwoju zróżnicowanych form wspieranego (…)”; „3) prowadzenie we współdziałaniu z PFRON, kampanii szkoleniowoinformacyjnej adresowanej do pracodawców (…)” Z uwagi na specyfikę zadań proponuje się bezpośrednie wskazanie ich realizatorów tj. samorządy powiatowe. Uwzględnienie proponowanych zmian pozwoli wyeliminować rozbieżności interpretacyjne powstające np. w trakcie kontroli przeprowadzanej przez podmioty zewnętrzne (np. NIK, wojewoda) w zakresie realizacji programu. Zadania wskazane w Programie mają obligatoryjny charakter. Doprecyzowano brzmienie zadania. Bezpośrednimi realizatorami tych zadań są samorządy powiatowe i ich jednostki organizacyjne. Uwaga uwzględniona 29 Rozdz. 1, str. 14. „1) zwiększenie we współdziałaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON), dostępności rehabilitacji (…)”; „2) aktualizacja i wdrażanie we współdziałaniu z PFRON, wojewódzkiego programu rozwoju zróżnicowanych form wspieranego (…)”; „3) prowadzenie we współdziałaniu z PFRON, kampanii szkoleniowoinformacyjnej adresowanej do pracodawców (…)” Proponuje się zmianę zapisu odnośnie zdefiniowania grupy docelowej, do której adresowane będą działania w zakresie aktywizacji zawodowej z „osób z zaburzeniami psychicznymi” na „osoby niepełnosprawne, w tym osoby z zaburzeniami psychicznymi”). Rozdz. 1, str. 14. „1) zwiększenie we współdziałaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON), dostępności rehabilitacji (…)”; „2) aktualizacja i wdrażanie we współdziałaniu z PFRON, wojewódzkiego programu rozwoju zróżnicowanych form wspieranego (…)”; „3) prowadzenie we współdziałaniu z PFRON, kampanii szkoleniowoinformacyjnej adresowanej do pracodawców (…)” Doświadczenia z realizacji przedmiotowego programu w latach 2011-2015 wskazały na brak możliwości wyodrębnienia z kategorii klientów objętych opieką przez urzędy pracy, inne jednostki podległe samorządowi terytorialnemu (z wyłączeniem podmiotów leczniczych) oraz organizacje pozarządowe (w tym PFRON) osób z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności w zakresie zaburzeń psychicznych. Należy także zwrócić uwagę, iż znaczna część działań dotyczących aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością psychiczną realizowana jest w ramach projektów finansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach którego nie wyodrębnia się rodzajów niepełnosprawności. Ponadto informacje odnoszące się do rodzaju niepełnosprawności uznaje się za dane wrażliwe, których pozyskanie nie zawsze jest możliwe, zwłaszcza w przypadku klientów zagrożonych dyskryminacją, m.in. w sytuacji poszukiwania zatrudnienia. Brak środków finansowych na wdrażanie NPOZP powoduje, że instytucje publiczne nie są w stanie realizować zadań ustawowych, a w przypadku organizacji pozarządowych, statutowych dla większej liczby odbiorców lub w rozszerzonym zakresie. Ponadto środki finansowe będące w dyspozycji potencjalnych realizatorów mają charakter celowy i mogą być wydatkowane zgodnie z obowiązującymi przepisami na ściśle określone zadania, brak więc możliwości pokrywania kosztów działań wykraczających poza 30 Uwaga uwzględniona Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną sfinansowane zaplanowanych państwa na w dla dany ramach limitów właściwych rok, bez części wydatków budżetu konieczności ich zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji W założeniach projektu NPOZP na lata 20162020 nie przewidziano środków na finansowanie działań w zakresie aktywizacji zawodowej przedmiotowej grupy docelowej. Rozdz. 1, str. 14. „1) zwiększenie we współdziałaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON), dostępności rehabilitacji (…)”; „2) aktualizacja i wdrażanie we współdziałaniu z PFRON, wojewódzkiego programu rozwoju zróżnicowanych form wspieranego (…)”; „3) prowadzenie we współdziałaniu z PFRON, kampanii szkoleniowoinformacyjnej adresowanej do pracodawców (…)” Realizacja zadań zakłada współdziałanie samorządu województwa z PFRON, nie określając jednocześnie zasad i warunków współpracy. Rozdz. 1, str. 14. „1) opracowanie lub aktualizacja regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego” Proponuje się: 1. doprecyzowanie zakresu w jakim powinien zostać opracowany regionalny program ochrony zdrowia psychicznego tj. czy przedmiotowy program ma być autonomicznym dokumentem dotyczącym wyłącznie samorządu województwa i jego jednostek zatwierdzony katalog (np. prowadzenie kampanii nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe szkoleniowo-informacyjnej adresowanej do środki budżetu państwa na ten cel. pracodawców). Podkreślić należy, że brak środków przeznaczonych na realizację NPOZP nie daje także podstaw do egzekwowania założonych zadań do jego realizatorów. Pomiędzy wymienionymi jednostkami brak jest Uwaga uwzględniona zależności administracyjnej oraz wypracowanych modeli współpracy. W związku z tym istnieje uzasadniona obawa, że może to stać się zasadniczą barierą utrudniającą realizację NPOZP. Najwyższa Izba Kontroli w wystąpieniu pokontrolnym w związku z kontrolą z realizacji zadań NPOZP 2011-2015 podkreśliła, że „(…) każdy z wymaganych przez NPOZP dokumentów (priorytety, program) należało opracować na podstawie rzetelnej diagnozy problemów i potrzeb, odnoszącej się do sytuacji na danym terenie (gmina, powiat, województwo, kraj)” Powyższe stwierdzenie wyraźnie sugeruje, że regionalny program ochrony zdrowia psychicznego dla województwa winien 31 Uwaga częściowo uwzględniona poprzez modyfikację brzmienia projektu organizacyjnych, czy też ma być tworzony na podstawie powiatowych programów ochrony zdrowia psychicznego. 2. określenie terminów opracowania regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. doprecyzować czy jego opracowanie jest zadaniem obligatoryjnym samorządu województwa czy fakultatywnym. Rozdz. 1, str. 14. ”2) realizacja, koordynowanie i monitorowanie regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego.(…)” Proponuje się doprecyzowanie zakresu i formy koordynacji przez samorząd województwa regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Rozdz. 1, str. 14. ”3) opracowanie aktualizowanego corocznie przewodnika (…)” Proponuje się wariantowo: 1. doprecyzować czy: a) „przewodnik” ma zawierać informacje z terenu całego województwa (samorząd województwa oraz samorządy powiatowe) b) ma tylko zawierać informacje odnoszące się do jednostek uwzględniać zapisy zawarte w programach powiatowych. W związku z powyższym, przy nieokreśleniu tego w projekcie rozporządzenia, zachodzi przypuszczenie powstania różnic w interpretacji zapisów przez samorząd i organy kontrolne. Należy również nadmienić, że projekt rozporządzenia nie wyznacza terminów na opracowanie programów: regionalnego i lokalnych, co oznacza, że będą mogły one powstawać całkowicie niezależnie od siebie w rozległym i nieokreślonym okresie czasowym. W związku z niejasnościami opisanymi w wierszu nr 10, zasadne jest ścisłe określenie zakresu i formy koordynacji przez samorząd województwa regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Nadmieniamy, że w czasie kontroli Najwyższej Izby Kontroli z realizacji zadań NPOZP w latach 20111-2015, pojawiały się wielokrotnie różnice interpretacyjne dotyczące tego sformułowania. Na str. 16 w pkt. 4) „przygotowanie i udostępnianie mieszkańcom (…)” widnieje zadanie skierowanie do samorządów powiatowych tożsame z takim zadaniem dla samorządów województw. Konieczne jest doprecyzowanie zakresu zawartości „przewodnika wojewódzkiego” poprzez określenie czy ma być on materiałem zbiorczym zawierającym informację ze wszystkich powiatów uzupełnioną informacją z jednostek organizacyjnych samorządu województwa, czy też ma zawierać informacje wyłącznie z jednostek organizacyjnych samorządu województwa. 32 Uwaga uwzględniona poprzez dodanie odniesienia do zadań samorządu województwa, które realizuje np. nadzór nad własnymi podmiotami leczniczymi Uwaga uwzględniona organizacyjnych samorządu województwa 2. wykreślić to zadanie zastępując je zadaniem „coroczne przekazywanie do samorządów powiatowych z terenu województwa, informacji o formach opieki zdrowotnej, pomocy społecznej i aktywizacji zawodowej dla osób z zaburzeniami psychicznymi dostępnych w jednostkach organizacyjnych samorządu województwa”. Proponuje się w przypadku utrzymania wariantu 1., doprecyzować czy „przewodnik” ma być wydany w formie „papierowej”, czy też np. w formie elektronicznej. Proponuje się doprecyzować czy jego opracowanie jest zadaniem obligatoryjnym samorządu województwa czy fakultatywnym. Rozdz. 2, str. 17, wiersz 1. Proponuje się określić planowane środki w budżecie MZ na tworzenie CZP Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego §1 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowie psychicznego Zapis brzmi: „Ustanawia się Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016-2020 określający strategię działań mających na celu zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi kompleksowej, wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym”. Proponuje się Nadmieniamy, że opracowanie takiego kompletnego przewodnika może być utrudnione w przypadku, gdy nie wszystkie powiaty opracują swoje przewodniki lub, gdy będą to robić w rozległym okresie czasowym. Istotą takiego przewodnika powinno być dostarczenie informacji w nim zawartych zainteresowanym, zamieszkałym jak najbliżej miejsca, gdzie mogą uzyskać pomoc (gmina, powiat). Samorząd województwa powinien zatem przekazać informacje o formach pomocy udzielanej przez swoje jednostki organizacyjne, właśnie do samorządów powiatów, aby zostały one zawarte w przewodnikach powiatowych. Brak określonych w budżecie MZ środków na tworzenie CZP sugeruje, że obowiązek sfinansowania ich utworzenia w całości spadnie na jednostki samorządu terytorialnego. W załączniku do projektowanego rozporządzenia przewija się jako cel i zadanie aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi (str. 5), w rozpisaniu konkretnych zadań (na str. 15) oraz w warunkach (str. 26). Warto, aby tak ważny aspekt zdrowienia był wyakcentowany obok funkcjonowania w środowisku rodzinnym, społecznym, również i zawodowym. Środowisko zawodowe stwarzając bezpieczne warunki zatrudnienia jest doskonałym uzupełnieniem procesu zdrowienia – poprzez stwarzanie 33 Uwaga stanowi komentarz do projektu. Należy wskazać, że finansowanie CZP będzie zadaniem NFZ. Uwaga nieuwzględniona – nie kwestionując zasadności uwagi należy wskazać, że przytoczone brzmienie wynika z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego dodać na końcu jednostki redakcyjnej „i zawodowym” możliwości wykorzystania chorujących psychicznie. W tekście pojawiły się skrótowce np. ICD (str. 23), DALY’s (str. 23), ICF (str. 24) Proponuje się zdefiniować skrótowce pojawiające w tekście, bowiem są one zawarte w akcie powszechnie obowiązującym, a nie w akcie specjalistycznym skierowanym do wąskiej grupy odbiorców posługujących się zawodową nomenklaturą. Załącznik - Wstęp, pkt. 6, ppkt 2. Str. 3 Proponuje się dodanie wyrazów „opieki zdrowotnej” tj. nadanie następującego brzmienia „2) określenie zasad współpracy jednostek opieki zdrowotnej, systemu pomocy społecznej, jednostek systemu oświaty przy koordynacji opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi Załącznik – Wstęp, zdanie końcowe „Szczegółowy opis kierunków zmian legislacyjnych został zawarty w rozdziale 5 Programu” Str. 3 Brak rozdziału 5 w zaprezentowanym projekcie NPOZP Rozdział 1, Cele i zadania programu Str. 5 Proponuję się wprowadzenie numeracji celów szczegółowych i stosowania ustalonej Takie rozwiązanie zapewni kompleksowość i ciągłość wielowymiarowej opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi Uwaga uwzględniona Takie rozwiązanie zapewni kompleksowość i ciągłość wielowymiarowej opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi Uwaga uwzględniona Brak opisu kierunków zmian legislacyjnych utrudnia właściwe opiniowanie projektu rozporządzenia Należy wskazać, że po przyjęciu projektowanego rozporządzenia Rada Ministrów powinna realizować zmiany systemowe zgodnie z zaproponowanymi kierunkami zmian legislacyjnych, natomiast proponowanie szczegółowych regulacji ustawowych w projekcie rozporządzenia nie jest zasadne. Takie rozwiązanie, czyli przyporządkowanie celów szczegółowych określonym numerom, przyczyni się do przejrzystości opisywanych zadań dla poszczególnych podmiotów. Uwaga uwzględniona 34 potencjału osób numeracji w dalszych opisach celów i zadań poszczególnych podmiotów Rozdział 1. Zadania samorządów województw, Cel główny 1, Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki Zdrowotnej, Zadanie 3) przygotowanie planu umiejscowienia CZP… Str. 13 Samorząd województwa nie posiada kompetencji ustawowych do przygotowania planu umiejscowienia CZP na terenie powiatów i gmin województwa. Konieczne jest określenie podstaw prawnych. Proponuje się przygotowanie systemu zabezpieczenia psychiatrycznej opieki zdrowotnej wzorem „sieci szpitali” Rozdział 1. Zadania samorządów województw, Cel główny 1, Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki Zdrowotnej, Zadania: 1. 2. i 3. Str. 13 Należałoby zadanie 2. przesunąć na miejsce 3., oraz uporządkować brzmienie zadania 1. i 3., ponieważ oba zawierają podobne treści Samorząd województwa nie jest organem wyższego stopnia dla powiatów i gmin, a w projekcie wskazano, że plan umiejscowienia CZP przygotowany przez samorząd województwa będzie realizowany przez powiaty i gminy, które otrzymują w projekcie NPOZP zadanie tworzenia CZP. Ponadto bez umocowania ustawowego, przygotowywanie prawidłowego planu umiejscowienia CZP przez samorząd województwa w sytuacji różnorodności właścicielskiej podmiotów leczniczych oraz samodzielności poszczególnych JST może być niemożliwe. Uwaga częściowo uwzględniona poprzez dodanie odniesienia do podmiotów, dla których podmiotem tworzącym jest samorząd województwa. Uwaga techniczna Uwaga uwzględniona 35 dotyczące zarówno zwiększenia dostępności, jak i rozwoju CZP. Rozdział 1. Zadania samorządów województw, Cel główny 1, Cel szczegółowy: skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy Str. 14 Zadanie 1. opracowanie lub aktualizacja regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego – nie precyzuje zakresu, czy program ma obejmować również zadania, które są przypisane powiatom i gminom na terenie regionu? Doprecyzowanie zakresu zadań określi jednoznacznie rolę samorządu województwa w realizacji NPOZP w regionie. Uwaga częściowo brzmienie zadań. uwzględniona Zbyt niskie nakłady i brak wsparcia rozwoju CZP z budżetu państwa może skutkować brakiem efektów końcowych realizacji kluczowego zadania NPOZP. Uwaga stanowi komentarz do ustawy Zadanie 2. realizacja, koordynowanie i monitorowanie regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego – niejasny jest zakres zadania, czy zadaniem samorządu województwa jest koordynowanie i monitorowanie realizacji regionalnego programu również w zakresach należących do obowiązków powiatów i gmin? Brak zadania dotyczącego powołania regionalnego zespołu koordynującego realizację programu. Zamiar celowy, czy błąd? Rozdział 2. Nakłady na realizacje NPOZP Str.18 36 – zmieniono Uważa się wysokość wydatków na NPOZP w kwocie nieco powyżej 11 min zł rocznie za niewystarczające Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego Rozdział 3. podrozdział I. Funkcje, struktura i organizacja CZP Zobowiązanie CZP do zapewnienia kompleksowej opieki, świadczonej również w zakresie świadczeń społecznych, integracji społecznej, budowanie sieci oparcia społecznego wykracza poza zadania podmiotu leczniczego, jakim ma być CZP zgodnie z ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. - obszar działania CZP „około 150 tys. (100200 tys.) mieszkańców” jest niezgodny z określeniem obszaru w projekcie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - niejasne oraz niespójne z projektem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego jest określenie formy prawnej CZP jako zakładu leczniczego lub konsorcjum zakładów. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego wskazuje potrzebę upowszechnienia oraz rozwijania środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, upowszechnienie zawodowe osób z zaburzeniami psychicznymi, aktywizację zawodową osób z zaburzeniami psychicznymi, skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy. Ponieważ do tej pory opieka psychiatryczna opierała się w dużym stopniu na szpitalach psychiatrycznych widzimy potrzebę stopniowego wprowadzenia modelu opieki CZP (jak wynika z projektu zmian do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - art. 5a ust 1.) ) jest podmiotem leczniczym. W związku z tym zapewnienie przez CZP koordynacji świadczeń zdrowotnych ze świadczeniami społecznymi przekracza jego ustawowe kompetencje. - należy określić obszar działania CZP zgodnie z projektem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - art. 5a ust 2 - forma „konsorcjum zakładów” określenia podstaw prawnych. Uwaga częściowo uwzględniona poprzez zmianę brzmienia przepisów. Konsorcja podmiotów i możliwość kontraktowania przez nie świadczeń opieki zdrowotnej to regulacje obowiązujące na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. wymaga Uwaga stanowi komentarz do projektu 37 środowiskowej. Wymaga to okresu przejściowego w którym będą stopniowo rozwijane struktury środowiskowe (oddziały dzienne i zespoły lecznictwa środowiskowego) oraz stopniowo likwidowane w cześci łóżka psychiatryczne. Zasadniczą trudnością jest w tym wypadku niewystarczające finansowanie – w okresie przejściowym zwyżka tego finansowania. Celem nadrzędnym powinno być bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów psychiatrycznych oraz możliwość zapewnienia bezpieczeństwa bilansowego psychiatrycznych stacjonarnych podmiotów leczniczych. Sprawozdawczość powinny być jasno określone zasady sprawozdawczości, wzór sprawozdania, wskaźniki….. Rola samorządów wojewódzkich NPOZP wskazuje szereg celów i zadań postawionych przed samorządami województw, czy są to propozycje zadań czy obligatoryjne zadania, z których będziemy rozliczani ( w nakładach finansowych nie wskazano żadnych środków dodatkowych). Może wzorem innych ustaw/wytycznych zastosować nazwę „płatnik” zastępując „NFZ” Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego Uwaga stanowi komentarz do projektu W ocenie projektodawcy rozporządzenie wydawane na podstawie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wskazuje na obligatoryjne formy realizacji zadań własnych, których obowiązek realizacji został określony w ustawie. W aktualnie obowiązujących realiach prawnych płatnikiem jest Narodowy Fundusz Zdrowia Uwaga częściowo uwzględniona poprzez zmiany brzmienia projektu Zasadnicza uwaga dotyczy braku konsekwencji w uregulowaniach prawnych dotyczących zdrowia psychicznego. W proponowanych w ww. projekcie zmianach 38 systemu opieki psychiatrycznej, polegającej na rozwoju środowiskowych form i umniejszaniu znaczenia lecznictwa szpitalnego w psychiatrii, korekty wymaga ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, która w art.6.1. nakłada na samorząd województwa odpowiedzialność za „...zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzenie i prowadzenie podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej” (Dz.U. 1994 Nr 111 poz. 535 z dnia 19 sierpnia 1994 roku). Przedmiotowy projekt NPOZP 2016-2020 odpowiedzialność za tworzenie Centrów Zdrowia Psychicznego nakłada na samorządy powiatów i gmin, z kolei plan ich umiejscowienia winien przygotować samorząd województwa. Wskazane różnorodne formy środowiskowej opieki psychiatrycznej wychodzą poza kompetencje samorządu województwa, jako organu tworzącego dla monospecjalistycznych, wojewódzkich szpitali psychiatrycznych. Z kolei samorządy powiatów i gmin, jako organ tworzący dla nowych podmiotów, jakimi mają być Centra Zdrowia Psychicznego, nie mają w stosunku do nich zagwarantowanych równolegle kompetencji nadzorczych. 39 Brak nakładów finansowych dla jst na realizację zadań Programu, w tym utworzenie sieci Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP), przekształcenia szpitali psychiatrycznych i tworzenia nowych oddziałów ogólnopsychiatrycznych w szpitalach powiatowych. Opierając się na doświadczeniu poprzedniej edycji NPOZP brak środków finansowych, przeznaczonych dodatkowo z budżetu państwa dla jst pokazuje, że bardzo trudno sfinansować zmianę sytemu opieki psychiatrycznej, w tym tworzenie CZP, przekształcanie wojewódzkich szpitali psychiatrycznych i tworzenie oddziałów ogólno-psychiatrycznych w szpitalach powiatowych, wyłącznie z budżetów jednostek samorządowych. Tym bardziej, że art.2.4.1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wskazuje, że prowadzenie działań określonych w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego należy do zadań własnych samorządów województw, powiatów i gmin. Brak wskazania wzrostu wydatków NFZ na finansowanie środowiskowych form opieki psychiatrycznej. Określenie użyte w projekcie, „...finansowanie powinno umożliwiać objęcie kompleksową opieką psychiatryczną pacjentów z obszaru funkcjonowania CZP” jest nieprecyzyjne i wymaga konkretnych wyliczeń i propozycji wysokości środków finansowych na tego rodzaju świadczenia zdrowotne. Uwaga stanowi komentarz do projektu rozporządzenia W chwili obecnej trwają prace nad określeniem sposobu finansowania CZP. Przedmiotowy projekt wyznacza kierunki działań, umożliwiające rozwój środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. 40 Wskazanie dla samorządów województw roli koordynacji podejmowanych w obszarze opieki psychiatrycznej działań w regionie, przy jednoczesnym obciążeniu zadaniem wyznaczania i wdrażania sieci Centrów Zdrowia Psychicznego, w tym ewentualnego tworzenia oddziałów psychiatrycznych w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych, bez przeznaczenia dla jst środków finansowych na inwestycje, jest niemożliwe do spełnienia. Uwaga częściowo uwzględniona poprzez modyfikację brzmienia projektu. Zapisane w projekcie Programu 2016-2020 zwiększenie roli lekarzy rodzinnych (pierwszego kontaktu) we współpracy z lokalnymi CZP wymaga doprecyzowania. Niewłaściwym wydaje się udostępnianie pomocy psychologicznej w placówkach pierwszego kontaktu — LR (poradnictwo, interwencje kryzysowe, psychoterapia), gdyż są to zadania CZP, poza tym LR nie posiada kompetencji, wiedzy i umiejętności niezbędnych do udzielania tego rodzaju wsparcia osobom potrzebującym. Ponadto nie ma na rynku usług zdrowotnych dostatecznej liczby specjalistów, aby dodatkowo zatrudniać ich w placówkach pierwszego kontaktu. Przedmiotowy załącznik odnosi się do niezbędnych zmian i warunków rozwoju psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce. W opinii projektodawcy przedmiotowy zapis nie dotyczy kompetencji lekarskich, ale dostępność tego typu świadczeń jako wspomagających jego praktykę w wielu zaburzeniach psychosomatycznych, epizodycznych stanach lękowych czy depresyjnych. Zachodzi konieczność poinformowania władz uczelni wyższych kształcących lekarzy, pielęgniarki i położne o konieczności wprowadzenia do programów kształcenia przeddyplomowego oraz do szkolenia Przedmiotowy projekt przewiduje takie zadanie 41 specjalizacyjnego zadań podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Zalecana dla CZP dostępność świadczeń: docelowo podstawowe świadczenia przez 7 dni w tygodniu przez całą dobę - nagłe natychmiast, pilne - w ciągu 24-48 godzin; w granicach 1 godziny dojazdu publicznym środkiem komunikacji, są wymaganiami trudnymi do osiągnięcia ze względów na wysokie koszty takiego serwisu, brak wystarczającej liczby specjalistów dla obsady dyżurów i interwencji oraz możliwości niespełnienia zapewnienia dojazdu w czasie 1 godziny publicznymi środkami komunikacji. Uwaga częściowo uwzględniona – dokonano zmian w projekcie. Przedmiotowy załącznik odnosi się do niezbędnych zmian i warunków rozwoju psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce. Brak możliwości zapewnienia kontynuacji dotychczasowych działań, w zakresie podjętych przez jst w ramach NPOZP 20112015, np.: promocji zdrowia psychicznego lub dotyczących integracji społecznej osób z zaburzeniami psychicznymi czy też organizacji systemu poradnictwa i pomocy w stanach kryzysu psychicznego. Nie zachowano umocowania dla dalszego funkcjonowania Wojewódzkich Zespołów ds. Realizacji NPOZ, które stanowiły, we wskazanym składzie w poprzedniej edycji Programu, wsparcie merytoryczne i opiniotwórcze dla podejmowanych przez samorząd województwa działań. Cześć zadań realizowanych w ramach NPOZP 20112015 będzie realizowanych w ramach Narodowego Programu Zdrowia 2016-2020 (promocja zdrowia, profilaktyka zaburzeń psychicznych) Po analizie realizacji NPOZP przez województwa samorządowe oceniono, że Wojewódzkie Zespoły nie powstały we wszystkich województwach, zatem przyjęto, że w projekcie nie zostanie zawarta propozycja ich obligatoryjnego tworzenia – pozostawiając decyzję w tym zakresie właściwym władzom. 42 Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego Projekt skonstruowany został schematycznie i mało precyzyjnie, np.: wyznaczono cele i zadania bez określenia wskaźników monitorujących, co z pewnością nie pozwoli na obiektywną ocenę działań w skali kraju str. 13 Cel szczegółowy: upowszechnianie zróżnicowanych form Pomocy i oparcia społecznego Dopisać w punkcie 1) aktualizacja wojewódzkiego programu poszerzania, zróżnicowania i unowocześniania pomocy i oparcia społecznego (…). str. 5 Do celów głównych Programu wprowadzić promocję zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym. Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego Strona 13, Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Punkt 3 „przygotowanie planu umiejscowienia CZP…” Proponujemy by wskazany punkt 3 miał nowe następujące brzmienie: „przygotowanie wojewódzkiego planu umiejscowienia CZP oraz wojewódzkiego planu funkcjonowania całodobowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej zbieżnych z wojewódzką mapą potrzeb zdrowotnych w obszarze psychiatrii wskaźnik monitorujący: opracowany dokument” Uwaga stanowi komentarz do projektu. Wybrano najbardziej kluczowe wskaźniki monitorowania realizacji Programu. Brak dwóch wyrazów. Uwaga uwzględniona Wynika z potrzeby upowszechniania wiedzy na temat zdrowia psychicznego, kształtowania zachowań i stylów życia korzystnych dla zdrowia psychicznego oraz rozwijania umiejętności radzenia sobie w sytuacjach zagrażających zdrowiu psychicznemu. Nowy zapis upraszcza wskazania NPOZP oraz uzależnia kształt planów od najnowszej, kompleksowej diagnozy, jaką będzie wojewódzka mapa potrzeb zdrowotnych w obszarze psychiatrii. Zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym przedmiotowe zadania będą realizowane w ramach Narodowego Programu Zdrowia 43 Uwaga nieuwzględniona Zmiana brzmienia przedmiotowego pkt. Mając na uwadze zapisy przedmiotowego projektu w opinii projektodawcy plan może być elementem regionalnego programu ochrony zdrowia psychicznego. Urząd Marszałkowski Województwa Podkarpackiego Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016-2020 Rozdział 2 –Nakłady na realizacje NPOZP Uwzględnić przeznaczenie środków finansowych dla jednostek samorządu terytorialnego na potrzeby utworzenia CZP. Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego Rozdział I, str. 13 Na samorząd województwa nałożono zadania związane m.in. z umieszczeniem oddziałów psychiatrycznych w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych bez analizy możliwości województw realizacji tych zadań. Rozdział II , str. 17 Projektuje się zbyt niskie nakłady przeznaczone na koordynację działań w skali roku (170 tys.) przez Ministerstwo Zdrowia. Rozdział III, str. 19 W dokumencie proponuje się zbyt dużą populację objętych opieką Centrum Zdrowia Psychicznego – dalej CZP (aż do 250 tys.). Rozdział IV, str. 23 Nie doprecyzowano składu i liczby osób z odpowiednimi kwalifikacjami stanowiących zespoły wielodyscyplinarne W celu zapewnienia mieszkańcom województwa dostępu do świadczeń opieki psychiatrycznej zachodzić będzie konieczność tworzenia od podstaw struktur CZP dostosowanych do potrzeb osób chorych. Nakłady inwestycyjne dotyczyć będą zatrudnienia fachowych pracowników, dostosowania lub budowy pomieszczeń, zapewnienie środków transportu dla zespołów opieki środowiskowej Na samorząd województwa nałożono zadania związane m.in. z umieszczeniem oddziałów psychiatrycznych w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych bez analizy możliwości województw realizacji tych zadań. Tak niska kwota koordynacji działań. nie zapewni właściwej Trudność w objęciu kompleksową opieką tak dużej liczby ludności i zapewnienia zgodnych z Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego świadczeń. Brak możliwości oszacowania realnych kosztów funkcjonowania zespołów wielodyscyplinarnych. 44 Zadania zawarte w projekcie Programie wskazane do realizacji przez Jednostki Samorządu Terytorialnego należą do grupy zadań własnych i realizowane będą ze środków będących w dyspozycji JST Należy zauważyć, że NPOZP jest dokumentem wskazującym na kierunki zmian w opiece psychiatrycznej. Program nie będzie funkcjonował w oderwaniu od realiów prawnych, organizacyjnych i funkcjonalnych systemu opieki zdrowotnej. Zmiany powinny mieć charakter ewolucyjny i być realizowane w ramach ustawowo określonych kompetencji poszczególnych podmiotów uczestniczących w organizacji opieki i realizacji zadań związanych z prowadzeniem podmiotów leczniczych. Kwota związana jest wyłącznie z zadaniami koordynacyjnymi MZ. Finansowanie Programu (świadczeń opieki zdrowotnej) pochodzić będzie ze środków NFZ. Populacja 250 tys. osób stanowi docelową górną granicę jaką powinno obejmować CZP. Nie jest to liczba obligatoryjna a jedynie wskaźnik graniczny. Przedmiotowy rozdział określa niezbędne kierunki zmian i warunki rozwoju opieki psychiatrycznej w Polsce. Szczegółowy opis personelu CZP zostanie przygotowany wraz z produktem kontraktowym. Rozdział IV, str. 26 Zastrzeżenia budzi odejście od dotychczasowego finansowania (osobodzień) wyspecjalizowanej opieki psychiatrycznej i określenie stawek ryczałtowych. Działanie to może wpłynąć negatywnie na jakość udzielanych świadczeń. Rozdział I, str. 6 Należy doprecyzować dokument w zakresie wspierania i monitorowania procesu tworzenia sieci CZP. Rozdział I, str. 12 Należy doprecyzować dokument w zakresie dotyczącym NFZ- zadań, finansowania świadczeń z zakresu psychiatrii środowiskowej. Nie wskazano przez jakie instytucje będzie wspierane tworzenie sieci CZP. Rozdział I, str. 13 Należy zaktualizować wojewódzki program zwiększania dostępności… Konieczne jest stworzenie nowych programów z uwzględnieniem CZP. Rozdział I, str. 13 Nie wskazano sposobu wspierania wdrażania planu umiejscowienia CZP. Brak narzędzi w tym zakresie utrudni realizację zadania. Uwaga częściowo uwzględniona Rozdział I, str. 13 Brak narzędzi koordynacyjnych wobec szpitali gminnych i powiatowych dla samorządu województwa Współpraca samorządów w tym zakresie nie została sprecyzowana. Uwaga częściowo uwzględniona brzmienie przepisów Brak informacji o finansowaniu innych zakresów, w tym specjalistycznych. 45 Przedmiotowy rozdział określa niezbędne kierunki zmian i warunki rozwoju opieki psychiatrycznej w Polsce. W chwili obecnej trwają prace nad opracowaniem sposobu finansowania i rozliczania produktu kontraktowego w postaci CZP. Większość podmiotów i instytucji uczestniczących w ochronie zdrowia psychicznego zgadza się ze stanowiskiem, że obecny sposób finansowania opieki psychiatrycznej powinien zostać zmieniony w proponowanym kierunku. Podmiotem odpowiedzialnym za realizację przedmiotowego zadania jest zgodnie z projektem Programu minister właściwy do spraw zdrowia. Przedmiotowy projekt stanowi kierunek zmian związanych z rozwojem opieki psychiatrycznej w Polsce a szczegółowe informacje dotyczące finansowania będą przygotowywane na bieżąco. Regulacje dotyczące finansowania świadczeń innych niż realizowane przez CZP znajdują się w rozporządzeniu tzw. „koszykowym” oraz stosownych zarządzeniach Prezesa NFZ. To zadanie jest jednym z zadań wskazanych do realizacji przez samorządy województw. – zmieniono dla przygotowania planu umiejscowienia CZP. Rozdział II, str. 17 Należy doprecyzować dokument w zakresie zapisów dotyczących nakładów na realizację NPOZP przez Ministra Sprawiedliwości, Ministra Obrony Narodowej, Ministra Zdrowia. Nie wskazano jednoznacznie do czego odnoszą się te nakłady (niska kwota na koordynację). Rozdział III, str. 20 Należy doprecyzować dokument w zakresie zapisów dotyczących zapewniania przez CZP natychmiastowej pomocy w przypadkach nagłych. Nie wskazano możliwości interwencji karetek systemu ratownictwa medycznego. Rozdział III, str. 20 Należy doprecyzować dokument w zakresie zapisów dotyczących zajęć i turnusów rehabilitacyjnych Rozdział III, str. 20 Proponuje się zapis: „Całodobowa opieka szpitalna w lokalnym szpitalu ogólnym lub w oddziałach ogólnopsychiatrycznych w szpitalu psychiatrycznym”. Nie wskazano z jakiej stawki będą finansowane, np. ryczałtowej. Zapewnienie opieki psychiatrycznej nie będzie wystarczające w oddziałach psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. 46 Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną sfinansowane w ramach limitów wydatków zaplanowanych dla właściwych części budżetu państwa na dany rok, bez konieczności ich zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe środki budżetu państwa na ten cel. Przedmiotowy rozdział zawiera zalecane rozwiązania organizacyjne psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Szczegółowe warunki udzielania świadczeń zdrowotnych przez CZP zostaną przygotowane wraz z opracowaniem produktu kontraktowego. Zadania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego są określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym – projektowane rozporządzenie nie może być sprzeczne z wspomnianą regulacją. Przedmiotowy rozdział zawiera zalecane rozwiązania organizacyjne psychiatrycznej opiece zdrowotnej. W zakresie źródła finansowania zajęć i turnusów rehabilitacyjnych nie są planowane zmiany. Uwaga nie została uwzględniona. Kierunek zmian rekomendowany przez większość środowiska ochrony zdrowia psychicznego przewiduje wspieranie tworzenia oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach wielospecjalistycznych. Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Rozdział IV, str. 23 Należy doprecyzować dokument w zakresie zapisu o dostępności świadczeń w granicach 1 godz. dojazdu publicznym środkiem komunikacji. Rozdział IV, str. 25 Należy doprecyzować dokument w zakresie zapisów o referencyjnych świadczeniach psychiatrycznych zapewnianych przez ponadlokalną sieć wyspecjalizowanych ośrodków psychiatrycznych. Rozdział IV, str. 25 Należy doprecyzować rolę ponadlokalnego ośrodka specjalistycznego. Nie wskazano kogo dotyczy czas dotarcia: pacjenta do CZP albo pracowników CZP do miejsca zamieszkania pacjenta. Uwaga uwzględniona, usunięto przepis budzący wątpliwości. Nie wskazano jednoznacznie jaka instytucja i w jakim czasie ustali sieć wyspecjalizowanych ośrodków psychiatrycznych, co jest niezbędne do określenia kierunków i podjęcia restrukturyzacji dużych szpitali psychiatrycznych. Nie wskazano jednoznacznie jaka instytucja i w jakim czasie ustali potrzeby populacji i kompetencji konkretnych ośrodków. Zadanie to będzie realizowane przez Ministerstwo Zdrowia we współpracy z płatnikiem za świadczenia gwarantowane Rozdział IV, str. 26 Należy poprawić pkt 12. Inwestycje: dotowanie niezbędnych nakładów na infrastrukturę z budżetu państwa z części 46 – Zdrowie. Uwaga ogólna Konieczność zsynchronizowania (wskazania kolejności, etapów) działania gmin, powiatów i województw w celu opracowania planu rozmieszczenia CZP zapewniających kompleksową opiekę zdrowotną. Str.25 pkt 4.1 Str. 29 pkt 4. 5. 9 Zachowanie dotychczasowej gęstości sieci lokalnej CZP na bazie istniejących placówek pozwala na stabilność utrwalonego przez lata dostępu pomocy psychiatrycznej, psychologicznej oraz psychoterapeutycznej, szczególnie pacjentów już związanych z tymi Wewnętrznie sprzeczne z tabelą na str. 17 inwestycje (nie przewidziano żadnych środków). Uwaga uwzględniona Brak kolejności działania (ścieżki postępowania) może utrudnić współpracę między samorządami, jak również koordynację działań prowadzoną przez samorząd województwa. Uwaga częściowo uwzględniona poprzez zmiany w projekcie w części dotyczącej zadań JST Zachowanie dotychczasowej gęstości sieci lokalnej CZP na bazie istniejących placówek dotyczy szczególnie pacjentów już związanych z tymi jednostkami, każda zmiana może też powodować zwiększenie negatywnej strony choroby i zmniejszyć przystosowanie. Konieczność uzyskania skierowania do psychologa wydłuża czas 47 Regulacje te zostaną ujęte w rozporządzeniu tzw. „koszykowym” i stosownych zarządzeniach Prezesa NFZ Uwaga stanowi komentarz do projektu jednostkami, każda zmiana może też powodować zwiększenie negatywnej strony choroby i zmniejszyć przystosowanie. Rozszerzyć możliwość korzystania z usług psychologa nie tylko w POZ ale tez innych placówkach zdrowia psychicznego do tego bez skierowania. Reforma zasobów - kształcenie podyplomowe psychologów - wskazane ujednolicenie trybu oraz ewentualne umocowanie ich kompetencji w ustawie o zawodzie psychologa Str. 1 Uzasadnienie Wzrasta także ilość zaburzeń emocjonalnych nie wymagająca leczenia psychiatrycznego. Konieczność przebrnięcia przez procedurę skierowania do specjalisty w tym przypadku doi psychologa klinicznego zniechęca pacjenta do korzystania ze świadczenia, któremu wystarczyła by oczekiwania na pomoc psychologiczna szczególnie w przypadkach nieoczekiwanych i nagłych, nie wymagających leczenia psychiatrycznego a ponadto udzielenie świadczenia po czasie dezaktualizuje diagnozę i dalszy proces psychoterapeutyczny. Dotychczasowe rozwiązania powodują uzyskiwanie kompetencji w różnych trybach, także zmuszają do dublowania procedur, np. podyplomowe studia dla uzyskania tytułu specjalisty zawierają wymaganą ilość godzin w zakresie psychoterapii, nie dając uprawnień, które muszą być często dublowanie oddzielnym trybem certyfikującym Pomoc psychologiczna w sytuacji stresowej czy tp. stanowić może zakończenie destruktywnego procesu u pacjenta bez konieczności zastosowania leczenia psychiatrycznego, także wstępna diagnoza psychologiczna daje możliwość lekarzowi skrócenia procesu diagnostycznego i szybsze zastosowanie farmakologii. 48 Uwaga stanowi komentarz do projektu pomoc krótkoterminowa, Tabela 2 i dalsze Statystyczna ilość miejsc w odniesieniu do liczby mieszkańców nie obrazuje potrzeb danego regionu, bowiem np. Ośrodek w Nowym Dworku obsługuje pacjentów z innych regionów, nie posiadających tak wypracowanych programów, podobnie usytuowanie poradni psychologicznej na skraju powiatu z trudnym dojazdem ogranicza dostępność, chociaż statystycznie wypełnia potrzeby gdyż jest usytuowana poradnia jako jedna w powicie. Pomoc psychologiczna w sytuacji stresowej czy tp. stanowić może zakończenie destruktywnego procesu u pacjenta bez konieczności zastosowania leczenia psychiatrycznego, także wstępna diagnoza psychologiczna daje możliwość lekarzowi skrócenia procesu diagnostycznego i szybsze zastosowanie farmakologii Uwaga stanowi komentarz do projektu. Uwagi ogólne Doprecyzowania ustawowego wymaga Uwaga nieuwzględniona kwestia określenia kompetencji Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego samorząd województwa zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi podmioty lecznicze udzielające świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Ponadto podmiot leczniczy prowadzący centrum zdrowia psychicznego zapewnia kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z poszczególnych jednostek samorządu terytorialnego w zakresie zapewnienia psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach centrów zdrowia psychicznego. 49 zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej. Szczegółowe kwestie dotyczące finansowania i rozliczeń świadczeń zostaną ujęte w produkcie rozliczeniowym przygotowanym przez NFZ. Niewystarczające wskazanie sposobu oraz Uwaga częściowo uwzględniona Modyfikacja brzmienia przedmiotowych zadań. formy działań dotyczących planu umiejscowienia CZP, ich tworzenia i Szczegółowe kwestie dotyczące finansowania i rozliczeń świadczeń zostaną ujęte w produkcie rozliczeniowym przygotowanym przez NFZ. wspierania wdrażania planu umiejscowienia na terenie województwa w kontekście autonomii poszczególnych jednostek Zadania zawarte w projekcie Programie wskazane do realizacji przez Jednostki Samorządu Terytorialnego należą do grupy zadań własnych i realizowane będą ze środków będących w dyspozycji JST. samorządu terytorialnego (samorząd województwa, samorząd powiatowy, gmina). Brak informacji w zakresie źródeł CZP. Zadania zawarte w projekcie Programie wskazane do realizacji przez Jednostki Samorządu Terytorialnego należą do grupy zadań własnych i realizowane będą ze środków będących w dyspozycji JST. Wątpliwość budzi założenie, iż planowana Uwaga stanowi komentarz do projektu bezpośredniego finansowania działań wskazanych w pkt. 2, oraz administrowania struktura CZP zakłada 4 elementy: poradnię, 50 zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny i całodobowy, funkcjonujący przez 7 dni w tygodniu przez całą dobę w sytuacji tak dużego deficytu kadry specjalistycznej. Uwaga nieuwzględniona Opracowania ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi oparcie społeczne stanowi jeden z elementów programu Brak precyzyjnego wskazania sposobu łączenia dwóch obszarów – polityki zdrowotnej i społecznej. Samodzielny Publiczny Psychiatryczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. dr. Stanisława Deresza w Choroszczy Plac Z. Brodowicza 1 16 – 070 Dotyczy całego dokumentu Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (dalej Program) nie zawiera wszystkich elementów, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (dalej ustawa). Rozdział 1, str. 5 (cele główne Programu) Cel główny (rozdział 1 ust. 1 pkt 1) pomija zapis o powszechnie dostępnej opiece zdrowotnej Rozdział 1, str. 12 Dążenie do zapewnienia priorytetowego wzrostu nakładów (....) Należy dostosować treść Programu do wymagań ustawy. Uwaga stanowi komentarz do projektu. W ocenie MZ projektowana regulacja odpowiada upoważnieniu ustawowemu. Brak założenia, że opieka psychiatryczna będzie powszechnie dostępna. Uwaga stanowi komentarz do projektu Sugeruje brak realnego działania w tym zakresie. Uwaga stanowi komentarz do projektu Rozdział 1, str. 12 Wprowadzenie zryczałtowanej stawki za leczenie osoby Opłacenie świadczeń w formie ryczałtu powoduje zaniżenie finansowania, które nie uwzględnia „przypadków” szczególnych, równoległego występowania: chorób somatycznych, leczenia uzależnienia. Brak przygotowania szerokopojętej infrastruktury i zasobów w szpitalach wielospecjalistycznych. Dodatkowe Uwaga stanowi komentarz do projektu Rozdział 1, str. 13 Nałożenie na Samorząd Województwa zadań związanych m.in. z umieszczeniem oddziałów 51 Uwaga stanowi komentarz do projektu „rozdrobnienie kadry medycznej” jednostkami przy deficycie kadr. pomiędzy Rozdział 2 , str. 17 Zbyt niskie nakłady przeznaczone na koordynację działań w skali roku (170 tys.) przez Ministerstwo Zdrowia Rozdział 3, str. 19 – 20 Zbyt duża populacja objętych opieką CZP (250 tys.) Tak niska kwota koordynacji działań właściwej Trudność w objęciu kompleksową opieką tak dużej liczby ludności i zapewnienia im zgodnych z NPOZP świadczeń Populacja 250 tys. osób stanowi górną granicę jaką powinno obejmować CZP. Nie jest to liczba obligatoryjna a jedynie wskaźnik graniczny. Rozdział 3, str. 19 – 20 Odpowiedzialność terytorialna – sugeruje udzielanie świadczeń na zasadzie „pogotowia psychiatrycznego”, co potwierdza zapis o pomocy w przypadkach nagłych i pilnych Brak szczegółowego opisu założeń; Z uwagi na brak obowiązującej definicji mieszkańca proponujemy posługiwanie się w Programie definicją „przebywający” . Rozdział 3, str. 19 – 20 Struktura CZP – zespół szpitalny – oddział psychiatryczny ogólny? Brak sprecyzowania rodzaju oddziału, a przecież możliwe będzie zawarcie umowy z podwykonawcą. Rozdział 3, str. 21 Punkt zgłoszeniowo koordynacyjny Brak określenia jego w strukturze CZP?, odrębne? Nie można się zgodzić z przyjętą interpretacją – podstawowym zadaniem projektowanych CZP jest sprawowanie aktywnej opieki nad pacjentami z danego obszaru odpowiedzialności terytorialnej, co w pewnej perspektywie czasowej powinno doprowadzić do ograniczenia liczby nagłych i pilnych interwencji medycznych. W ocenie projektodawcy nie ma konieczności precyzowania nazwy (kodu resortowego) oddziału, wystarczające jest wskazanie jego funkcji w ramach CZP. Punkt powinien stanowić nieodłączny element CZP. Rozdział 3, str. 21 Warunki organizacyjne: „Finansowanie świadczeń zdrowotnych CZP jest powinno” skreślić „jest” Rozdział 3, str. 21 Zatrudnienie i kompetencje pracowników CZP – brak przeliczników Sprostowanie omyłki pisarskiej. Uwaga uwzględniona Żaden z wymienionych aktów prawnych nie definiuje liczby zatrudnionych: opieka stacjonarna/dzienna – przelicznik zatrudnienia na łóżko/miejsce. Przedmiotowy rozdział przedstawia zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Szczegółowe informacje dotyczące psychiatrycznych wielospecjalistycznych w szpitalach 52 nie zapewni umiejscowienia: Uwaga stanowi komentarz do projektu Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Struktury ambulatoryjne – brak przelicznika. personelu zostaną kontraktowym. Rozdział 3, str. 21 Prowadzenie jednej ciągłej zintegrowanej dokumentacji Brak rozwiązań prawnych umożliwiających prowadzenie dokumentacji medycznej w tak określony sposób, lub ich projektu, obecne przepisy wykluczają takie rozwiązanie Rozdział 4, str. 23 Nie jest doprecyzowany skład i liczba osób z odpowiednimi kwalifikacjami stanowiących zespoły wielodyscyplinarne Brak możliwości oszacowania realnych kosztów funkcjonowania zespołów wielodyscyplinarnych Przedmiotowy rozdział przedstawia zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Szczegółowe rozwiązania organizacyjne zostaną określone w rozporządzeniu regulującym kwestie prowadzenia dokumentacji medycznej. Przedmiotowy rozdział przedstawia zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Szczegółowe informacje dotyczące personelu zostaną określone w produkcie kontraktowym. Uwaga stanowi komentarz do projektu Przedstawiony dokument jest nieprecyzyjny, co utrudnia lekturę i odniesienie się do proponowanych założeń, jak też może w przyszłości utrudniać wykonawcom realizację Programu 1) Nie wszystkie cele główne zostają określone w produkcie Uwaga stanowi komentarz do projektu. W ocenie projektodawcy takie ujęcie wydaje się wystarczające uszczegółowione poprzez celami szczegółowe. Sytuacja taka ma miejsce przykładowo w celu głównym „prowadzenie działań na rzecz zapobiegania stygmatyzacji i dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi” 2) Nie wszędzie zostały określone efekty Uwaga stanowi komentarz do projektu. W ocenie projektodawcy wskaźniki zaproponowane w projekcie przekazanym do konsultacji są najistotniejsze i pozwalają na ocenę skuteczności i efektywności programu. realizacji i wskaźniki monitorowania. Niektóre wskaźniki sformułowane są jak cele, przykładowo na str. 7 projektu jako oczekiwany efekt realizacji celu szczegółowego: „skoordynowanie 53 różnych form opieki i pomocy” wskazano „poprawę koordynacji Programu”. Tak ogólnikowy sposób sformułowania efektu realizacji celu wydaje się uniemożliwiać jego monitorowanie i rzeczywistą ocenę jego realizacji; 3) w treści projektu są używane niejasne i Uwaga stanowi komentarz do projektu nieprecyzyjne sformułowania, np. zadanie: „aktualizacja poszerzenia, zróżnicowania i unowocześnienie pomocy i oparcia społecznego” (str. 13 projektu), co przy braku wskazania wskaźników realizacji, skutkować będzie brakiem możliwości oceny, czy pomoc została poszerzona, zróżnicowana czy unowocześniona 4) niektóre wskaźniki są zbyt ogólne; Uwaga stanowi komentarz do projektu przykładowo w celu szczegółowym „aktywizacja zawodowa i społeczna osób z zaburzeniami psychicznymi” są cztery różne zadania, a wskaźnik jeden: roczny raport określający liczbę osób objętych poszczególnymi formami działalności”warto doprecyzować jakimi konkretnie. Projekt wymaga korekty, wyeliminowania nieścisłości i błędów. Przykładowo na str. 3 projektu pojawia się odniesienie do rozdziału 5 Programu, jednak spis treści zawiera tylko cztery rozdziały. Niektóre sformułowania zadań wymagają przeformułowania, np. zamiast „rozważenie możliwości dostosowania programów kształcenia” – „dostosowanie programów kształcenia” (str. 6 Uwaga uwzględniona poprzez zmianę brzmienia projektu 54 projektu), zamiast „poinformowanie władz uczelni o konieczności wprowadzenia do programów” – „wprowadzenie do programów” bowiem efektem nie ma być „rozważanie” czy „informowanie” ale wdrożenie określonych zmian. W projekcie brakuje precyzyjnego określenia relacji pomiędzy Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego a Narodowym Programem Zdrowia. Obecne brzmienie przepisów może sugerować częściowe pokrywanie się zakresów merytorycznych ww. Programów. NPZ w celu operacyjnym 3 określa zadania dotyczące profilaktyki problemów zdrowia psychicznego i poprawy dobrostanu psychicznego, które w części są komplementarne, a w części pokrywają się z zadaniami określonymi w NPOZP. Przykładowo zarówno NPZ jak i NPOZP nakłada na jednostki samorządu terytorialnego obowiązek opracowywania i realizacji samorządowych programów lub strategii ochrony zdrowia psychicznego, co tworzy sytuację podwójnych regulacji w odniesieniu do tych samych zadań. Uwaga stanowi komentarz do ustawy Mając na uwadze m.in. doświadczenie z realizacji Programu dotychczasowe zadania wskazane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego zostały rozdzielone i zadania polegające na promocji zdrowia psychicznego i profilaktyce zaburzeń psychicznych będą realizowane w ramach Narodowego Programu Zdrowia, wskazanego w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. poz. 1916) a zadania polegające przede wszystkim na zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym oraz kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałania ich dyskryminacji będą realizowane w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Usytuowanie zadań polegających na promocji zdrowia psychicznego i profilaktyce zaburzeń psychicznych jako celu operacyjnego w Narodowym Programie Zdrowia ma na celu przede wszystkim zapewnienie systematycznego finansowania. 55 Niejasność relacji pomiędzy Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego a Narodowym Programem Zdrowia wynika także z niedookreśloności użytych w tekście NPOPZ terminów. W przedstawionym projekcie brakuje słowniczka, wyjaśniającego jak autorzy rozumieją kluczowe pojęcia, np. nie jest jasne jaką przyjęto definicję zaburzeń psychicznych i czy w tym pojęciu zawierają się zaburzenia związane z używaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych. Skutkuje to tym, że nie jest jasne, czy zaplanowane cele i zadania dotyczące poprawy sytuacji osób z zaburzeniami psychicznymi odnoszą się do zagadnień związanych z profilaktyką oraz leczeniem i rehabilitacją uzależnień (w tym uzależnień behawioralnych). W uzasadnieniu projektu, w ocenie skutków regulacji pojawia się określenie, że do grupy chorób i zaburzeń psychicznych zalicza się „zaburzenia związane z używaniem alkoholu i innych substancji psychoaktywnych” ale cele i zadania NPOZP nie odnoszą się do profilaktyki, leczenia i rehabilitacji uzależnień. Bardzo poważne wątpliwości budzi brak odniesienia w NPOZP do kwestii leczenia uzależnień. Zaburzenia wynikające z używania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych są wymieniane w zadaniach NFZ „dążenie do zapewnienia priorytetowego wzrostu nakładów na świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka Uwaga uwzględniona – dodano doprecyzowanie na str. 22 projektu. Uwaga uwzględniona – dodano doprecyzowanie na str. 22 projektu. 56 psychiatryczna i leczenie uzależnień” (str. 12 projektu), oraz w rozdziale 4 przy omawianiu rozpowszechnienia chorób i zaburzeń psychicznych, natomiast nie pojawia się żadna informacja dotycząca organizacji i finansowania leczenia uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. W projekcie powinien pojawić się zapis, że leczenie uzależnień jest organizowane i finansowane na odrębnych (dotychczasowych) zasadach. W równolegle konsultowanym projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 26 września 2016 r. również nie pojawia się żaden zapis dotyczący psychiatrii i leczenia uzależnień. Jedynie w uzasadnieniu projektu napisano, że „zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz rehabilitacji leczniczej, na obecnym etapie (?) pozostaną bez zmian”. Takie sformułowanie, przynajmniej w odniesieniu do psychiatrii, stoi w sprzeczności z zapisami NPOZP dotyczącymi planowanej reorganizacji i finansowania CZP. Należy zwrócić również uwagę na niekompatybilność organizacji świadczeń z zakresu ochrony zdrowia psychicznego oraz świadczeń z zakresu leczenia uzależnień. Z przedłożonego projektu wynika rejonizacja świadczeń, natomiast leczenie uzależnień nie powinno podlegać rejonizacji. CZP nie przejmą kontraktów na realizację świadczeń z zakresu leczenia uzależnień, zatem uwaga jest bezprzedmiotowa 57 Krajowe Biuro do spraw Przeciwdziałania Narkomanii W rozdziale 3 pt.: ZALECANE ROZWIĄZANIA ORGANIZACYJNE W PSYCHIATRYCZNEJ OPIECE ZDROWOTNEJ nie jest jasne czym różni się pomoc czynna zdefiniowana jako „długotrwałe leczenie i wsparcie osób z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, wymagającym ciągłości opieki, aktywnego podtrzymania kontaktu i wyprzedzającego rozwiązywania problemów” od pomocy długoterminowej – określonej jako pomoc innym osobom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi. Uwaga uwzględniona Zmiana brzmienia przedmiotowego pkt wyjaśniająca niniejsze kwestie Wątpliwości budzi fakt, że w rozdziale 2 określającym nakłady na NPOZP mimo przypisania licznych zadań Ministrowi Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia oraz jednostkom samorządu terytorialnego nie zaplanowano żadnych nakładów na ich realizację. W projekcie brakuje precyzyjnego określenia relacji pomiędzy Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego a Narodowym Programem Zdrowia. Obecne brzmienie przepisów może sugerować częściowe pokrywanie się zakresów merytorycznych ww. Programów. NPZ w celu operacyjnym 3 określa zadania dotyczące profilaktyki problemów zdrowia psychicznego i poprawy dobrostanu psychicznego, które w części są komplementarne, a w części pokrywają się z Nakłady na realizację zadań przewidzianych dla Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej zostały uzupełnione. Zadania zawarte w projekcie Programie wskazane do realizacji przez Jednostki Samorządu Terytorialnego należą do grupy zadań własnych i realizowane będą ze środków będących w dyspozycji JST. Uwaga stanowi komentarz do ustawy Mając na uwadze m.in. doświadczenie z realizacji Programu dotychczasowe zadania wskazane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego zostały rozdzielone i zadania polegające na promocji zdrowia psychicznego i profilaktyce zaburzeń psychicznych będą realizowane w ramach Narodowego Programu Zdrowia, wskazanego w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. poz. 1916) a zadania polegające przede wszystkim na zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i 58 zadaniami określonymi w NPOZP. Przykładowo zarówno NPZ jak i NPOZP nakłada na jednostki samorządu terytorialnego obowiązek opracowywania i realizacji samorządowych programów lub strategii ochrony zdrowia psychicznego, co tworzy sytuację podwójnych regulacji w odniesieniu do tych samych zadań. powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym oraz kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałania ich dyskryminacji będą realizowane w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Usytuowanie zadań polegających na promocji zdrowia psychicznego i profilaktyce zaburzeń psychicznych jako celu operacyjnego w Narodowym Programie Zdrowia ma na celu przede wszystkim zapewnienie systematycznego finansowania. W odniesieniu do programów i strategii ochrony zdrowia psychicznego – należy wskazać, że mogą one stanowić elementy jednego programu, tworzonego w oparciu o dwie podstawy prawne. Niejasność relacji pomiędzy Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego a Narodowym Programem Zdrowia wynika także z niedookreśloności użytych w tekście NPOPZ terminów. W przedstawionym projekcie brakuje słowniczka, wyjaśniającego jak autorzy rozumieją kluczowe pojęcia, np. nie jest jasne jaką przyjęto definicję zaburzeń psychicznych i czy w tym pojęciu zawierają się zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Skutkuje to tym, że nie jest klarowne, czy zaplanowane cele i zadania dotyczące poprawy sytuacji osób z zaburzeniami psychicznymi odnoszą się do Uwaga uwzględniona – dodano doprecyzowanie na str. 22 projektu. 59 zagadnień związanych z profilaktyką oraz leczeniem i rehabilitacją uzależnień (w tym uzależnień behawioralnych). Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii w Art. 7 mówi, że „podstawę do działań w zakresie przeciwdziałania narkomanii stanowi Narodowy Program Zdrowia". Należałoby zatem jednoznacznie określić jakie zadania wchodzą w zakres lokalnych programów ochrony zdrowia psychicznego, a jakie w zakres lokalnych programów przeciwdziałania narkomanii, aby podmioty realizujące mogły odpowiednio zaplanować oraz skoordynować zarówno medyczne jak i społeczne świadczenia z tego zakresu. Biorąc pod uwagę powyższe niejasności i wątpliwości wynikające z braku odniesień do kwestii leczenia uzależnień, wydaje się, że należy uzupełnić projekt o zapis mówiący o tym, że leczenie uzależnień jest organizowane i finansowane na odrębnych zasadach. W równolegle konsultowanym projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 26 września 2016 r. również nie pojawia się żaden zapis dotyczący psychiatrii i leczenia uzależnień. Jedynie w uzasadnieniu projektu napisano, że „zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz rehabilitacji leczniczej, na obecnym etapie (?) pozostaną bez zmian". Takie Uwaga uwzględniona – dodano doprecyzowanie na str. 22 projektu. 60 sformułowanie, przynajmniej w odniesieniu do psychiatrii, stoi w sprzeczności z zapisami NPOZP dotyczącymi planowanej reorganizacji i finansowania CZP. Należy zwrócić również uwagę na niekompatybilność organizacji świadczeń z zakresu ochrony zdrowia psychicznego oraz świadczeń z zakresu leczenia uzależnień. Z przedłożonego projektu wynika rejonizacja świadczeń, natomiast zgodnie z Ustawą o przeciwdziałaniu narkomanii (Art. 26. 1. pkt 5.) leczenie uzależnień nie podlega rejonizacji. Krajowe Biuro dostrzega konieczność odniesienia się i uregulowania tego problemu w opiniowanym projekcie. CZP nie przejmą kontraktów na realizację świadczeń z zakresu leczenia uzależnień, zatem uwaga jest bezprzedmiotowa. Przedstawiony dokument jest nieczytelny pod względem struktury, co utrudnia odniesienie się do proponowanych założeń. Przykładowo w rozdziale 1 (str.5) pt.: CELE I ZADANIA PROGRAMU cele szczegółowe są określone w formie zadań. W dalszej części, zadania dla poszczególnych podmiotów realizujących nie mają jednolitej i spójnej konstrukcji. Do celów głównych w kilku miejscach nie są przypisane cele szczegółowe. Nie jest również zachowana numeracja i nie wszędzie są określone efekty realizacji i wskaźniki monitorowania. Ponadto w treści projektu są używane niejasne i nieprecyzyjne sformułowania, np. zadanie: „aktualizacja poszerzenia, zróżnicowania i unowocześnienie pomocy i oparcia społecznego (...)", co przy braku wskazania Uwaga stanowi komentarz do projektu 61 wskaźników realizacji, skutkować będzie brakiem możliwości oceny, czy pomoc została poszerzona, zróżnicowana czy unowocześniona. W rozdziale 3 pt.: ZALECANE ROZWIĄZANIA ORGANIZACYJNE W PSYCHIATRYCZNEJ OPIECE ZDROWOTNEJ nie jest jasne czym różni się pomoc czynna zdefiniowana jako „długotrwałe leczenie i wsparcie osób z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, wymagającym ciągłości opieki, aktywnego podtrzymania kontaktu i wyprzedzającego rozwiązywania problemów" od pomocy długoterminowej - określonej jako pomoc innym osobom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi. Uwaga uwzględniona Zmiana brzmienia przedmiotowego pkt ułatwiająca jego interpretację Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne Niezrozumiałym jest z jakich powodów zespół dziecięco-młodzieżowy jest opisany w strukturze CZP tylko jako ewentualna opcja dodatkowa w Centrach Zdrowia Psychicznego dla dorosłych, która może funkcjonować, jeśli uzasadniają to potrzeby i zasoby lokalne. W opinii Krajowego Biura zapewnienie dostępności świadczeń dla dzieci i młodzieży powinno być potraktowane priorytetowo i obowiązkowo w ramach planowanych zmian w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. 62 Związek Pracodawców Opieki Psychiatrycznej i Leczenia Uzależnień Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (dalej Program) nie zawiera wszystkich elementów, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (dalej ustawa), cel główny (rozdział 1 ust. 1 pkt 1) pomija zapis o powszechnie dostępnej opiece zdrowotnej , sugeruje brak założenia, że opieka psychiatryczna będzie powszechnie dostępna. brak jest sprecyzowanych terminów wprowadzania zmian w psychiatrycznej opiece zdrowotnej Uwaga stanowi komentarz do ustawy W opinii projektodawcy, przedmiotowy projekt zawiera wszystkie elementy wskazane w ustawie ochronie zdrowia psychicznego „Diagnoza sytuacji…” znajduje się w uzasadnienie do ww. projektu Uwaga stanowi komentarz do projektu brak podanych źródeł finansowania odejścia od instytucjonalnej opieki psychiatrycznej Uwaga stanowi komentarz do projektu brak informacji na temat wysokości stawki kapitacyjnej na mieszkańca obszaru działania centrum, a tym samym brak możliwości oszacowania przewidzianego budżetu globalnego brak danych na temat sposobu finansowania centrów zdrowia psychicznego w odniesieniu dostępności oraz ilości wykonywanych świadczeń zdrowotnych (stawka ma być za "gotowość" a dodatkowo sfinansowane świadczenia faktycznie udzielone i wg jakich zasad) program nie przewiduje ilości łóżek, jaką powinien zapewnić szpital w poszczególnych zakresach. Takie rozwiązanie przewiduje np. art. 321 obowiązującej ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w Uwaga stanowi komentarz do projektu Uwaga stanowi komentarz do projektu Uwaga stanowi komentarz do projektu Uwaga stanowi komentarz do projektu 63 trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn. z 2016r. poz. 487 ze zm.). odpowiedzialność terytorialna – sugeruje udzielanie świadczeń na zasadzie „pogotowia psychiatrycznego”, co potwierdza zapis o pomocy w przypadkach nagłych i pilnych. Brak szczegółowego opisu założeń; Z uwagi na brak obowiązującej definicji mieszkańca proponujemy posługiwanie się w Programie definicją „przebywający”. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego przewiduje obowiązek przyjęcia pacjentów w stanie zagrożenia życia lub zdrowia. Ograniczenie liczby łóżek szpitalnych spowoduje uniemożliwienie udzielania pomocy pacjentom. Działania te spowodują szereg negatywnych następstw poczynając od zagrożenia życia i zdrowia pacjentów, osób w jego najbliższym otoczeniu, a w konsekwencji -spraw odszkodowawczych. NPOZP nie przewiduje terminów przenoszenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych do szpitali lokalnych. Jest to istotna kwestia chociażby ze względu na konieczność restrukturyzacji zasobów kadrowych (zwolnienia grupowe, skutki finansowe). NPOZP nie przewidział żadnych zarysów czasowych i organizacyjnych "wygaszania" całodobowych oddziałów stacjonarnych. Wyznaczenie czasowych ram jest niezbędne w kontekście ustalenia działań, wytycznych i procedur postępowania z Nie można się zgodzić z przyjętą interpretacją – podstawowym zadaniem projektowanych CZP jest sprawowanie aktywnej opieki nad pacjentami z danego obszaru odpowiedzialności terytorialnej, co w pewnej perspektywie czasowej powinno doprowadzić do ograniczenia liczby nagłych i pilnych interwencji medycznych. Przedmiotowe działanie ma na celu zmianę charakteru udzielania świadczeń psychiatrycznych – w dłuższej perspektywie czasowej. Proponuje się przyjęcie podejścia ewolucyjnego. Ministerstwo Zdrowia ma świadomość obecnej sytuacji i dostępności do opieki psychiatrycznej w poszczególnych częściach kraju. Przedmiotowe działanie ma na celu zmianę charakteru funkcjonowania szpitali psychiatrycznych poprzez dostosowanie do udzielania specjalistycznych świadczeń psychiatrycznych – w dłuższej perspektywie czasowej. Proponuje się przyjęcie podejścia ewolucyjnego. Ministerstwo Zdrowia ma świadomość obecnej sytuacji i dostępności do opieki psychiatrycznej w poszczególnych częściach kraju. 64 przebywającymi w tych oddziałach pacjentami i tych przyjmowanych, w stosunku do których okres pobytu miałby charakter długotrwały czy miałby charakter ponownej hospitalizacji. brak informacji na temat przenoszenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych ze szpitali monospecjalistycznych do szpitali lokalnych. Aktualnie małe szpitale powiatowe są likwidowane z powodów ekonomicznych, i tym samym już jest utrudniony dostęp lokalnej ludności do świadczeń. Proponowana przez NPOZP reforma skierowana na przenoszenie ogólnych oddziałów psychiatrycznych do szpitali lokalnych na terenach mniej zaludnionych tam gdzie ich już nie będzie. Podnosimy ponadto, że aktualne statystyki nie wskazują na zmniejszenie się zapotrzebowania na świadczenia udzielane przez szpital psychiatryczny, wręcz odwrotnie. Nastąpi dodatkowe „rozdrobnienie kadry medycznej” pomiędzy jednostkami przy deficycie kadr. Zaproponowana propozycja NPOZP nie przewiduje, czy na terenach mniej zurbanizowanych o mniejszej liczbie mieszkańców będą tworzone chociażby najmniejsze jednostki, czy ekonomicznie będzie to nieopłacalne i tym samym będą się pogłębiały nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, w tym psychiatrycznej. Przedmiotowe działanie ma na celu zmianę charakteru udzielania świadczeń psychiatrycznych – w dłuższej perspektywie czasowej. Proponuje się przyjęcie podejścia ewolucyjnego. Ministerstwo Zdrowia ma świadomość obecnej sytuacji i dostępności do opieki psychiatrycznej w poszczególnych częściach kraju. Przewiduje się, że tworzenie małych CZP nie będzie uzasadnione ekonomicznie i możliwe będzie powierzenie opieki CZP, które będzie obejmowało swoim zasięgiem obszar większy niż jeden powiat. 65 Uwaga stanowi komentarz do projektu. Intencją projektodawcy jest wskazanie podstawowego kierunku zmian w opiece psychiatrycznej. Bardzo szczegółowe określenie wszystkich parametrów określających strukturę CZP w ocenie projektodawcy na obecnym etapie nie jest uzasadnione. zatrudnienie i kompetencje pracowników CZP – brak przeliczników - żaden z wymienionych w NPOZP aktów prawnych nie definiuje liczby zatrudnionych obecnie: opieka stacjonarna/dzienna – przelicznik zatrudnienia na łóżko/miejsce. Struktury ambulatoryjne – brak przelicznika. Brak też odniesienia do istniejących zasobów opieki psychiatrycznej, a w szczególności określenia potrzeb np. ilości lekarzy psychiatrów (zmiany w np. w szkolnictwie wyższym itp.) i innych specjalistów umożliwiających zrealizowanie zaplanowanych celów. Aktualnie obowiązujące przepisy powodują ograniczenie kadry terapeutycznej co pozostaje w sprzeczności z założeniami nowoczesnych metod leczniczych, diagnostycznych czy terapeutycznych przewidzianych w NPOZP. Brak jest w NPOZP postanowień odnoszących się do psychiatrycznej opieki długoterminowej. Aktualnie obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie świadczeniami psychiatrycznego zakładu opiekuńczo – leczniczego, o czym świadczą wydłużające się listy pacjentów oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Brakuje też informacji na temat rozwiązań dla chorych potrzebujących pomocy osób trzecich, dla których zastosowana opieka środowiskowa jest niewystarczająca. Efektem jest brak możliwości zapewnienia opieki w okolicy miejsca zamieszkania pacjenta oraz powoduje konieczność odsyłania pacjentów w odległe 66 rejony. Stwierdzamy, że stworzenie Centrum nie spowoduje rozwiązania problemu tej kategorii pacjentów, a redukcja łóżek szpitalnych i dalsze niedofinansowanie zol spowoduje pogłębienie tego problemu w kontekście zwiększenia się liczby pacjentów wymagających opieki psychiatrycznej co wykazują już zamieszczane dane statystyczne. proponowane rozwiązania NPOZP odnoszą się wyłącznie do modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Uwaga stanowi komentarz do projektu punkt zgłoszeniowo koordynacyjny - brak określenia jego umiejscowienia: w strukturze CZP?, odrębne? Punkt powinien stanowić element składowy CZP założenie prowadzenia jednej ciągłej zintegrowanej dokumentacji - brak rozwiązań prawnych umożliwiających prowadzenie dokumentacji medycznej w tak określony sposób, lub ich projektu, obecne przepisy wykluczają takie rozwiązanie. Nie jest doprecyzowany skład i liczba osób z odpowiednimi kwalifikacjami stanowiących zespoły wielodyscyplinarne co skutkuje brakiem możliwości oszacowania realnych kosztów funkcjonowania zespołów wielodyscyplinarnych. projektowane rozporządzenie nie przewiduje rozwiązań związanych z leczeniem uzależnień, a w szczególności uzależnienia od alkoholu i współuzależnień i innych substancji uzależniających, mimo tego, że: Przedmiotowy rozdział przedstawia zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Szczegółowe rozwiązania organizacyjne zostaną określone w rozporządzeniu dotyczącym dokumentacji medycznej. Przedmiotowy rozdział przedstawia zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. Szczegółowe rozwiązania organizacyjne zostaną określone w produkcie kontraktowym. Doprecyzowano w projekcie, że podmioty prowadzące CZP mogą również kontraktować (na ogólnie obowiązujących zasadach) świadczenia z zakresu leczenia uzależnień. 67 a) w 2014 r. największą grupą wzrostu udzielonych świadczeń w dziennej opiece psychiatrycznej dla dorosłych stanowiła grupa zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu - 64%, (w zakładach psychiatrycznej opiece leczono 123 669 dorosłych, w tym najczęściej cierpiących na zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu). b) zaburzenia związane z używaniem substancji uzależniających stanowią 12,7 odsetek zaburzeń psychicznych wśród mieszkańców Rzeczpospolitej Polskiej w wieku 18-64 lata; Postanowienia NPOZP nie zawierają danych dotyczących uzależnień. Dlatego zastanawiające jest, czy uzależnienia mają mieć własne uregulowania w tej sprawie np. Narodowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (który już nie obowiązuje) - wtedy oczekiwalibyśmy do tego typu zagadnień jakiegoś odniesienia w NPOZP. Nie przewiduje sposobu finansowania lecznictwa uzależnień. W kontekście punktu 6 NPOZP nie wiadomo, gdzie umiejscowiono na mapie opieki zdrowotnej - leczenie uzależnień? Czy ma to być osobna ścieżka równoległa do CZP? Czy może ma się znajdować w strukturach CZP? Omyłka pisarska: - Rozdział 1, str. 10 (cel szczegółowy skoordynowanie...) w pkt. 2 po „zasad współdziałania” skreślić „z”; Jw. Jw. Uwaga bezprzedmiotowa przedmiotowego zadania 68 – zmiana brzmienia - Rozdział 3, str. 21 Warunki organizacyjne: „Finansowanie świadczeń zdrowotnych CZP jest powinno” skreślić „jest”. Reasumując, to duży sukces, że Narodowy Program ochrony Zdrowia Psychicznego ma szanse na wdrożenie, jednakże finansowanie Centów Zdrowia Psychicznego jest niejasne i budzi wątpliwości. Oprócz niskiego finansowania psychiatria od lat zmaga się z brakiem wykwalifikowanej kadry medycznej, zatem tworzenie i funkcjonowanie CZP może być zagrożone. Mając na względzie powyższe, należy podkreślić, że wprowadzenie rewolucyjnych zmian może zmniejszyć dostęp chorych do leczenia, gdyż przez pewien okres będą usiłowali kontynuować terapię „starym systemem”. Jeśli zrezygnują z leczenia staną się ofiarami nowej koncepcji opieki. Problemem jest konserwatywne podejście społeczeństwa do leczenia, które zwyczajowo wspiera diagnostykę i leczenie w szpitalach, a także często niestety akceptuje i dąży do izolacji psychicznie chorych. Najważniejsza zmiana organizacyjna to tworzenie Centrum Zdrowia Psychicznego, których powołanie ma na celu odejście od leczenia chorych psychicznie w szpitalach psychiatrycznych. Obecnie jedynie te właśnie szpitale psychiatryczne dysponują całą strukturą Uwaga stanowi komentarz do projektu 69 i funkcjonalnością przyszłego CZP. I to one mogą udźwignąć kompleksową opiekę psychiatryczną pod warunkiem właściwego jej finansowania. Szpitale prowadzą kompleksowe lecznictwo: w ramach poradni, środowiskowe oraz oddziału dziennego jak i stacjonarnego (w wielu profilach psychiatrycznych). W dłuższej perspektywie czasu proces przekształcania się w kierunku opieki środowiskowej się dokona pod warunkiem integracji opieki nad pacjentami z opieki jedno- na rzecz wieloresortowej. Należy jak najszybciej odejść od sytuacji, w której to szpitale psychiatryczne poprzez swoich pracowników socjalnych (nie ujętych jako personel wymagany w rozporządzeniu koszykowym, a tym samym bez ich finansowania) zabezpieczają byt pacjentów poza szpitalem (pomagają w uzyskaniu świadczeń socjalnych, rentowych, ubiegają się w imieniu pacjentów o pobyt w ośrodkach długoterminowych i DPS, czy w sytuacjach życiowych – uzyskaniu dokumentów). Uwzględniając powyższe, oraz mając na uwadze, że zgodnie z obowiązującym prawem ciężar kształcenia kadry medycznej (psychiatrów, psychologów, pielęgniarek i terapeutów) przypisany jest do szpitali, słuszną powinna być idea objęcia wspólną opieką a także wspólnym finansowaniem leczenia środowiskowego i w ramach szpitali psychiatrycznych, 70 jednak z wiodącym w tej strukturze szpitalem. Prof. Filip Rybakowski, Konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży Według przedstawicieli środowiska psychiatrów dzieci i młodzieży w Polsce, w NPOZP w niedostatecznym stopniu uwzględniono potrzeby zdrowotne populacji dziecięco-młodzieżowej. Uszczegółowiono cele, zakres działań i opisano struktury, które powinny powstać w celu ochrony zdrowia psychicznego w warunkach psychiatrii środowiskowej, ale postulaty odnoszą się przede wszystkim do populacji dorosłych. Według autorów projektu postulat rozwoju psychiatrii środowiskowej będzie realizowany poprzez organizowanie centrów zdrowia psychicznego (Rozdział 1), ale w dalszej części Projektu opisano wyłącznie centra zdrowia psychicznego dla dorosłych. W strukturach centrów dopuszczono co prawda powstawanie tzw. wyspecjalizowanych zespołów dziecięcomłodzieżowych (str.21), w ramach jednego podmiotu leczniczego „jeżeli uzasadniają to potrzeby i zasoby lokalne”. Proponuję, aby to ograniczenie skreślić, gdyż zapis ten sugeruje, że priorytetem jest leczenie osób dorosłych. Uwaga stanowi komentarz do projektu rozporządzenia. Należy zauważyć, że działania – m.in.:. na rzecz ograniczenia rozpowszechnienia występowania zachowań autodestrukcyjnych i depresji – będą realizowane w ramach Narodowego Programu Zdrowia (zgodnie z podziałem określonym ustawą z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym). Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Rozumiem, że CZP dla dorosłych jest dobrze opisane, i ten model można przełożyć na Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych 71 opiekę psychiatryczną dla dzieci i młodzieży – str. 20 struktura CPZ. Dlatego wnioskuję o dopisanie do pkt 2 struktura – CPZ dla dorosłych i CPZ dla dzieci i młodzieży. niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne Ogólna uwaga, że w projekcie NPOZP założono, że Minister Zdrowia współpracuje z Ministrem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie opieki psychiatrycznej dla dorosłych, zaś z Ministrem Edukacji Narodowej w sprawie dzieci i młodzieży. To jest zbytnie uproszczenie. Ustawy o pomocy społecznej, o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie zawierają rozwiązania prawne i instytucjonalne dotyczące opieki nad dziećmi i młodzieżą, które wymagają współdziałania z systemem ochrony zdrowia psychicznego. Wnioskujemy o następujące zmiany w projekcie NPOZP: W zadaniach ministra właściwego do spraw zdrowia /str.6-7/ W zadaniach ministra właściwego do spraw zdrowia /str.6-7/ Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi na zmiany zaproponowane przez Ministra Edukacji Narodowej. W celach szczegółowych, zadanie 3 brzmi: 3) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi oparcie społeczne oraz aktywizację społeczno-zawodową w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw zabezpieczenia społecznego. 72 Wnioskuję o dopisanie pkt. 4 odnoszącego się do ministra właściwego dla spraw oświaty i wychowania w brzmieniu: 4) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi pomoc psychologicznopedagogiczną oraz wspomaganie rozwoju dzieci i młodzieży w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw oświaty i wychowania. Ministrowi Edukacji powierzono cele, zakładając, że instytucje oświatowe będą miały pełną wiedzę na temat wszystkich uczniów z zaburzeniami psychicznymi. Z treści Projektu wynika, że pomoc dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi będzie inicjowana głównie przez system oświaty, gdyż Ministrowi Edukacji powierzono obowiązki organizowania i egzekwowania działań pomocowych. Jej warunkiem jest rozpoznanie zaburzeń psychicznych u ucznia, co należy do kompetencji opieki zdrowotnej. Taki zapis prowadzi do sytuacji, w której dzieci i rodzice w każdym wypadku zmuszeni są ujawniać informacje na temat diagnozy dziecka, aby uzyskać opiekę psychologa i pedagoga szkolnego (od rodziców i pacjentów wiem, że taka sytuacja już istnieje ze względu na przepisy oświatowe ) . W świetle obowiązujących przepisów dane dotyczące zdrowia psychicznego są chronione Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi na zmiany zaproponowane przez Ministra Edukacji Narodowej. 73 tajemnicą lekarską i mogą być ujawnione dobrowolnie tzn.za zgodą rodziców i/lub dziecka kierując się dobrem dziecka. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego i inne akty prawne nie pozwalają na swobodną współpracę placówek edukacyjnych z poradniami zdrowia psychicznego. Podawanie diagnozy psychiatrycznej w celu uzyskania dodatkowej opieki w placówce szkolnej lub opiece społecznej nie powinno być wymagane w każdym przypadku i jest wątpliwe pod względem prawnym i etycznym. Wystarczające byłoby określenie przez lekarza, jakie formy wsparcia są potrzebne ze strony kadry pedagogicznej, o ile byłoby to konieczne. Należy powierzyć zadania obejmujące organizowanie podmiotów leczniczych realizujących psychiatryczną opiekę środowiskową w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży Ministrowi Zdrowia i podległym mu organom terytorialnym . W Projekcie granica pomiędzy psychiatryczną opieką zdrowotną nad dziećmi a placówkami edukacyjnymi i oferującymi inne formy pomocy uległa zatarciu, co stwarza ryzyko zaliczania do działań leczniczych innych form pomocy prowadzonej w szkole lub poradni psychologiczno-pedagogicznej, co może dezinformować opiekunów i opóźniać właściwe leczenie. Konsekwencje zatarcia granic widoczne są też w Projekcie, gdzie na 74 str. 10 (str.10) „placówki zdrowia psychicznego” wymieniono wraz z innymi formami pomocy dla uczniów, jednak te ostatnie nie są strukturami psychiatrycznej opieki zdrowotnej. W Projekcie Programu, który ma służyć ochronie praw osób z zaburzeniami psychicznymi zabrakło odniesień do ochrony praw dzieci, a w szczególności ochrony przed przemocą i zaniedbywaniem. Nie zobowiązano ministrów do współpracy w celu koordynacji działań, co powinno być zawarte w zadaniach Ministra Opieki Społecznej, Ministra Edukacji, Ministra Zdrowia oraz Ministra Sprawiedliwości. W zadaniach ministra właściwego do spraw pracy, zabezpieczenia społecznego i rodziny /str.8-9/ Uwaga nie została uwzględniona. Proponowane zadania są już realizowane przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej i wsparcia rodziny oraz szeregu ustaw i aktów wykonawczych. Wnioskuję o dodanie do celu szczegółowego: skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy. Zadanie 1a / „przygotowanie, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, instytucjonalnych ram i zasad współdziałania jednostek psychiatrycznej opieki zdrowotnej z placówkami wsparcia dziennego, asystentury rodziny, placówkami opiekuńczowychowawczymi, organizatorami i koordynatorami rodzinnej pieczy zastępczej, poradnictwem specjalistycznym i ośrodkami interwencji kryzysowej” 75 Przepisy i działania odnoszące się do ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej oraz ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie dotyczą również dzieci i młodzieży, które są narażone na doświadczenia urazowe lub przejawiają zaburzenia psychiczne. W ramach wsparcia rodziny i ochrony dziecka istnieje wiele form działań pomocowych również w problemach zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. 4. W zadaniach Narodowego Funduszu Zdrowia /str. 12/ dotyczących finansowania świadczeń zdrowotnych CZP wykluczono dzieci i młodzież. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Zadanie 3) wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP dla dorosłych pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania; Prawdopodobnie skopiowano w tym miejscu założenia dotyczące wdrożenia pilotażu w ramach planu finansowego na 2017 rok. Pilotaż miał dotyczyć wyłącznie świadczeń psychiatrycznych dla dorosłych. Wiadomo obecnie, że odstąpiono od pilotażu. Tak więc zapis znajdujący się w Narodowym Programie 76 Zdrowia Psychicznego powinien regulować kwestię finansowania całościowo, niezależnie od formy organizacyjnej płatnika. NFZ ma zostać zlikwidowany po 2017 roku. Tak więc wnioskujemy o dodanie po słowach CPZ dla dorosłych słów “i CPZ dla dzieci i młodzieży” 3) „wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CPZ dla dorosłych i CPZ dla dzieci i młodzieży pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania”; Wilhelmina Grych Stowarzyszenie „Nadzieja Dla Rodziny” Regina Bisikiewicz Polski Instytut Otwartego Dialogu Stowarzyszenie na Rzecz Osób Niepełnosprawnych i Osób Zagrożonych Wykluczeniem Społecznym „Kolomotywa” Nie ma słowa w programie o finansowaniu, jak to było założone w projekcie, czy to jest ujęte w innym akcie prawnym? W styczniu 2015 r Ministerstwo Zdrowia powołało Zespół, którego rolą było przygotowanie projektu NPOZP 2016-2020. Zespół ten pracował cały rok, uczestnicząc w licznych spotkaniach roboczych m,in. z NFZ, AOTMiT, MRPiPS, dyrektorami szpitali psychiatrycznych, z podmiotami pracującymi z pacjentami w społeczności lokalnej, a także z osobami doświadczonymi chorobą psychiczną i ich rodzinami. Członkowie Zespołu uczestniczyli też w wizytach studyjnych, między innymi w Niemczech i we Włoszech. Efektem całorocznej pracy Zespołu jest Sprawozdanie w formie NPOZP 2016-2020, który został przyjęty przez ministra Jarosława Pinkasa 18.12.2015. Program ten zawiera Uwaga stanowi komentarz do projektu. Dokument przekazany Ministrowi Zdrowia przez Zespół został poddany bardzo szczegółowej analizie i konsultacjom przez poszczególne Departamenty Ministerstwa Zdrowia i NFZ. 77 kompletny opis reformy aktualnego systemu, strukturę, organizację i zasady funkcjonowania nowego systemu, role poszczególnych ministerstw we wprowadzaniu zmian. W dniu 26.09.2016 Ministerstwo Zdrowia przedłożyło do konsultacji społecznych projekt NPOZP 2016-2020 tylko częściowo pokrywający się z tym, wypracowanym w ubiegłym roku. W zasadniczych kwestiach Program opublikowany przez MZ różni się rozwiązania przygotowanego przez ekspertów. NIE ZGADZAM SIĘ Z TAKIM PODEJŚCIEM! Dlaczego? Uwaga stanowi komentarz do projektu NPOZP ma stanowić fundament dla oczekiwanej od lat reformy systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Aby spełniał swoją rolę musi właściwie zdefiniować: niezbędne kierunki zmian i warunki rozwoju tego systemu, w tym: ● cele ogólne i szczegółowe oraz zadania dla Ministerstwa Zdrowia oraz innych resortów, których współdziałanie jest niezbędne dla powodzenia reformy (szczególnie MRPiPS, MEN i MR) ● oczekiwane rezultaty wdrożenia Programu i przypisane im wskaźniki monitorowania postępu we wdrożeniu reformy 78 ● ● ● ● ● ● organizację i funkcjonowanie całego systemu, ze szczególną rolą Centrum Zdrowia Psychicznego (CZP) określenie nowej roli szpitali psychiatrycznych oraz faktu, że celem reformy jest stopniowe zmniejszanie liczby hospitalizacji na rzecz pracy z klientami systemu w CZP (porady ambulatoryjne, wizyty domowe, praca terapeutyczna z rodziną i siecią społeczną klienta) modele finansowania: podstawowej opieki psychiatrycznej (Centrum Zdrowia Psychicznego), wyspecjalizowanej opieki psychiatrycznej (szpitale psychiatryczne) i świadczeń sądowopsychiatrycznych i opiekuńczych współdziałanie opieki zdrowotnej i oparcia społecznego nową rolę osób z doświadczeniem choroby psychicznej jako asystentów zdrowienia ukierunkowanie całego systemu na proces zdrowienia, a nie proces chorowania - jak jest teraz. W ocenie projektodawcy CZP powinny dostarczać również opieki aktywnej, zatem uwaga nie jest zasadna. Program przestawiony do konsultacji społecznych tylko w części spełnia powyższe wymagania. Najważniejsze braki Programu to: Nie wprowadza zasadniczej zmiany systemu, z:systemu reaktywnego - czekamy aż rozwiną się ostre objawy choroby, aby 79 zareagować poprzez umieszczenie osoby (najczęściej przymusowo) w szpitalu psychiatrycznym, na system pro-aktywny poprzez profilaktykę i prewencję budujemy taką świadomość społeczną, aby przy pierwszych objawach zaburzeń psychicznych, osoba otrzymała profesjonalną pomoc. Pomoc ta powinna być zindywidualizowana i dostępna w społeczności lokalnej (poprzez CZP), co daje możliwość szybkiej reakcji, włączenia rodziny i sieci oparcia osoby, ukierunkowania procesu na zasoby sprzyjające zdrowieniu. Pomija dzieci i młodzież. Kompleksowość zmiany, wysiłek jej wdrażaniu staje się bezcelowy jeśli w reformie systemu pominiemy tę grupę społeczną. W Programie, w rozdziale 4 precyzyjnie opisano tylko CZP dla dorosłych, bez precyzyjnego opisu zespołu dziecięco-młodzieżowego. Jak ma być ten zespół finansowany i jakie usługi ma świadczyć? Aktualnie praca z dzieckiem to praca z jego rodzina i jego środowiskiem. Aktualny NPOZP nie zabezpiecza tych potrzeb w żaden sposób. Profilaktyka zaburzeń psychicznych występujących u osób dorosłych, czyli wczesne wsparcie i interwencja w wieku młodzieńczym, nie jest dostatecznie podkreślone. Tak dużą marginalizację dzieci i młodzieży uważam za dyskryminujące i niezgodne z prawodawstwem Polski oraz Unii Europejskiej (polityki horyzontalne). Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. 80 Uwaga nieuwzględniona. Szczegółowe rozwiązania dotyczące określenia mechanizmów finansowania opieki psychiatrycznej zostaną ujęte w zarządzeniach Prezesa NFZ, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie ogólnych warunków zawierania umów. . Nie wprowadza skutecznego modelu finansowania podstawowej opieki psychiatrycznej, świadczonej przez CZP, w postaci “budżetu globalnego” obliczonego wg. stawki “per capita”. Tylko takie finansowanie da możliwość wdrożenia zmiany systemowej, co potwierdzają liczne doświadczenia ośrodków europejskich m.in. we Włoszech, Finlandii, Wielkiej Brytanii, a także na Litwie. Pozostawienie finansowania za poszczególne procedury uniemożliwi efektywne funkcjonowanie CZP Program nie wprowadza też zmiany finansowania wyspecjalizowanej opieki psychiatrycznej ((świadczonej przez szpitale psychiatryczne), z płacenie za osobodzień, na finansowanie ryczałtowe na pacjenta /rozpoznanie. Pozostawienie płacenia “za zajęte łóżko” jest sprzeczne z duchem całej reformy systemu. Całkowicie pomija rolę osób doświadczonych chorobą psychiczną tzw. ExIn. w nowym systemie. Liczne badania wskazują, że udział tych osób w pracy instytucji opieki psychiatrycznej ukierunkowuje tę instytucję na potrzeby użytkownika opieki. Wiąże się to ze zmianami w dotychczasowym sposobie pracy i postawach mentalnych personelu medycznego. Nie wykorzystuje możliwości włączenia dostępnych funduszy europejskich na wsparcie transformacji systemu opieki psychiatrycznej. Uwaga nieuwzględniona. Wskazane osoby nie są profesjonalistami opieki zdrowotnej, jednakże kierownik CZP może umożliwić ich udział w procesie terapeutycznym. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Podstawą do wydawania środków europejskich jest dokument „policy paper dla ochrony zdrowia” oraz Regionalne Programy Operacyjne. 81 NPOZP będzie wdrażany w tym samym okresie, w którym Polska posiada celowe fundusze europejskie, przeznaczone na proces przejścia od opieki instytucjonalnej do opieki świadczonej w społeczności lokalnej (tzw deinstytucjonalizacja). Fundusze te są przeznaczone na wsparcie reformy systemu opieki psychiatrycznej. Są to fundusze zarówno na usługi (zdrowotne i społeczne) jak i na infrastrukturę (zdrowotna i społeczną). Całkowita kwota funduszy na Deinstytucjonlaizację (20162020) sięga 6 mld zł, w tym 2 mld na usługi zdrowotne i infrastrukturę zdrowotną dla czterech grup społecznych: dzieci w pieczy zastępczej, osoby niepełnosprawne, osoby chorujące psychiczne i niesamodzielne osoby starsze. Tak więc CZP w całej Polsce mogą być tworzone przy istotnym wsparciu funduszy europejskich. Ze względu na fakt, że najważniejszym elementem nowego systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej będzie Centrum Zdrowia Psychicznego (CZP), należy bardzo dokładnie określić kto i gdzie może je powołać, jaką ma odpowiedzialność, jak funkcjonuje, jaka powinna być jego struktura i jakie finansowanie. Poniżej przedstawione są najważniejsze zasady dotyczące CZP: ● CZP musi powstać w społeczności lokalnej, poza obszarem szpitala psychiatrycznego (jest to doświadczenie krajów, które Projektowane rozporządzenie uwzględnia część wskazanych postulatów dotyczących organizacji i funkcjonowania CZP. Szczegółowe kwestie dotyczące finansowania i rozliczeń świadczeń zostaną ujęte w produkcie rozliczeniowym przygotowanym przez NFZ. 82 ● ● ● ● wdrożyły już środowiskowy model opieki psychiatrycznej). Podmiotem założycielskim może być szpital psychiatryczny, ale CZP może być utworzone tylko poza obszarem szpitala. jedno CZP powinno świadczyć usługi dla 50-100 tys mieszkańców (ok 380 CZP w całej Polsce). Taka liczba mieszkańców przypisana do CZP, gwarantuje stworzenie właściwych relacji personelu CZP z pacjentami z danego obszaru, co będzie sprzyjało budowaniu zaufania i skuteczności procesów terapeutycznych - jest to doświadczenie m.in. Triestu we włoszech, Wielkiej Brytanii, Zachodniej Laponii, Litwy. każdy obywatel ma mieć łatwy dostęp do CZP tj. bez wcześniejszego skierowania osoba z problemem zdrowia psychicznego zgłasza się do CZP poprzez zgłoszenie telefoniczne (w godz 8-20), lub wizytę (w godz. 820) w godzinach 20 - 8 rano osoba dzwoni lub zgłasza się osobiście na stacjonarny oddział psychiatryczny poprzez Izbę przyjęć szpitala. Następnego dnia rano oddział kontaktuje się z CZP i uzgadnia 83 ● ● ● ● ● ● dalsze postępowanie wobec pacjenta oddziału. CZP działa w trybie 24 godz/7 dni w tygodniu; jest to jeden z kluczowych elementów skuteczności działania Centrum CZP nie musi posiadać oddziału stacjonarnego natomiast powinno posiadać umowę o współpracy z oddziałem psychiatrycznym w szpitalu ogólnym (najlepsze rozwiązanie) lub w szpitalu psychiatrycznym. CZP posiada odpowiedzialność terytorialną za obywateli mieszkających na danym terenie (powiat lub dzielnica dużego miasta) wraz z odpowiedzialnością terytorialną powinien być określony tzw. “budżet globalny” wg stawki per capita na każdego mieszkańca.. CZP samodzielnie decyduje o rodzaju świadczeń zdrowotnych - w zależności od potrzeb danego klienta (integracja usług zdrowotnych) niezbędna jest integracja usług zdrowotnych i oparcia społecznego oraz poradnictwa pedagogicznopsychologicznego (dla dzieci i młodzieży). Zapewnia to holistyczne podejście do człowieka i możliwość odpowiedzi na jego aktualną sytuację życiową w zakresie pracy, mieszkania, sytuacji rodzinnej 84 Stowarzyszenie Samorządowych Ośrodków Pomocy Społecznej FORUM Kończąc ten dokument pragnę zaznaczyć istotny fakt. Otóż NPOZP 2016-2020 powinien być spójny z celami i kryteriami określonymi dla projektów finansowanych z funduszy europejskich, wspierających proces przejścia od opieki instytucjonalnej do opieki świadczonej w społeczności lokalnej. W przypadku braku takiej spójności, Polska straci możliwość właściwego wykorzystania tych funduszy, a przede wszystkim straci możliwość wykorzystania istotnego źródła dodatkowych pieniędzy, potrzebnych w okresie transformacji systemu opieki psychiatrycznej. Takiej szansy nie otrzymamy po raz drugi. Uwaga stanowi komentarz do projektu. Brak harmonogramu wprowadzania zmian. Uwaga stanowi komentarz do projektu – działania przewidziane w Programie stanowią element wieloletniego procesu przeprowadzania zmian w opiece psychiatrycznej. Należy wskazać, że finansowanie usług medycznych jest określone w planie finansowym NFZ. Brak budżetu szczegółowego oraz sposobu finansowania poszczególnych usług medycznych. Powiązanie aktywizacji zawodowej na poziomie województwa i jednostek samorządowych osób zaburzonych psychicznie głównie z PEFRON ogranicza możliwości zatrudnienia osób zaburzonych psychicznie (część osób chorujących psychicznie jest w stanie podjąć pracę w „normalnych” warunkach). Zarzucenie kontynuowania działań profilaktycznych i promocji zdrowia może być kontrowersyjne w obliczu podsumowań zarzucających poprzedniemu programowi Obowiązujące przepisy ustawowe nie wykluczają możliwości wspierania osób nie posiadających orzeczenia o niepełnosprawności. Mając na uwadze m.in. doświadczenie z realizacji Programu dotychczasowe zadania wskazane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego zostały rozdzielone i zadania polegające 85 słabą realizację działań (podsumowanie prof. J. Wciórki). na promocji zdrowia psychicznego i profilaktyce zaburzeń psychicznych będą realizowane w ramach Narodowego Programu Zdrowia, wskazanego w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. poz. 1916) a zadania polegające przede wszystkim na zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym oraz kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałania ich dyskryminacji będą realizowane w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Usytuowanie zadań polegających na promocji zdrowia psychicznego i profilaktyce zaburzeń psychicznych jako celu operacyjnego w Narodowym Programie Zdrowia ma na celu przede wszystkim zapewnienie systematycznego finansowania. Wiele działań, kampanii czy badań wynikających z Programu nie mogło być realizowanych, gdyż w momencie jego uchwalania nie udało się uzyskać gwarancji finansowania, a w samym programie rozpisano jedynie zalecane środki finansowe. Treści znajdujące się w projekcie programu wynikają bezpośrednio z art. 2 ust. 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Informacje o realizacji Programu w latach 2011-2015 zostały zawarte w uzasadnieniu do projektu. Być może program powinien się zaczynać podsumowaniem sprawozdania za realizację poprzedniego programu i zmiany powinny być proponowane w odniesieniu do podsumowania. 86 Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia Ogólnopolska Federacja Stowarzyszeń Rodzin Osób Chorujących Psychicznie „RODZINY” Monitorowanie i ocena skuteczności działań nie powinna być ujęta w celach głównych, monitorowanie jest sprawdzaniem efektywności programu a nie celem programu. W celu ścisłego współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi oparcie społeczne konieczne jest, aby zatrudnić osoby, które będą tą współprace koordynować (np. pracownik socjalny – który posiada całościową wiedzę dotyczącą podmiotów świadczących oparcie społeczne w środowisku konkretnego pacjenta). W programie znaleźć można odesłania do podstawowej opieki zdrowotnej. Projekt zakłada również „zwiększanie roli lekarzy rodzinnych (pierwszego kontaktu) we współpracy z lokalnymi CZP” oraz „Udostępnianie pomocy psychologicznej w placówkach pierwszego kontaktu (poradnictwo, interwencje kryzysowe, psychoterapia)”. O ile zwiększenie kompetencji lekarzy p.o.z. w tym zakresie oceniać można w kategoriach szansy, o tyle negatywnie należy ocenić fakt, że Program milczy o sposobie finansowania ewentualnych zwiększonych obowiązków świadczeniodawców p.o.z. Oczekujemy wyraźnego zobowiązania i umocowania odpowiedzialności za realizację Programu na poziomie Ministerstwa Zdrowia. Rozproszenie odpowiedzialności w różnych resortach powoduje, że każdy rozumie realizację NPOZP dość dowolnie W ocenie projektodawcy umieszczenie przedmiotowej treści w celu głównym Programu umożliwi zwiększenie skuteczności działań związanych z ewaluacją przedmiotowego Programu. Uwaga stanowi komentarz do projektu Określenie zasad współpracy jednostek opieki zdrowotnej, systemu pomocy społecznej stanowi jeden z elementów Programu. Kwestia ta zostanie poddana analizie podczas prac nad projektowaną ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej. Uwaga stanowi komentarz do projektu (str. 2 -Minister właściwy do spraw zdrowia kieruje realizacją Programu, koordynuje wykonanie zadań, o których mowa w § 1, a w przypadku uzyskiwania niezadowalających wyników funkcjonowania proponowanych rozwiązań, otrzymania danych wskazujących na nieskuteczność działań w trakcie 87 realizacji Programu lub stwierdzenia braku komplementarności z innymi działaniami na rzecz ochrony zdrowia psychicznego, opracowuje propozycje jego zmian). Uwaga stanowi komentarz do projektu. Ministerstwo Zdrowia ma świadomość braków w kadrze i infrastrukturze psychiatrii dzieci i młodzieży i podejmuje działania w ramach swoich kompetencji (finansowanie rezydentur etc.). Problemem jest nierównomierna na terenie Polski dostępność do opieki psychiatrycznej. Brak specjalistów psychiatrów, w szczególności ze specjalizacją dzieci i młodzieży. Brak odpowiedzialności samorządów za zdrowie psychiczne np. w powiecie suskim i tatrzańskim w województwie małopolskim nie ma ani jednego psychiatry przyjmującego na NFZ. Zaś zakontraktowane zespoły leczenia środowiskowego w ponad 90% niejeższą do pacjentów do domu, tylko działają jak zwykął poradnia zdrowia psychicznego. NFZ kontraktuje świadczenia wg niskiej stawki, co powoduje, ze dyrektorzy szpitali nie chcą utrzymywać oddziałów i poradni zdrowia psychicznego, gdyż generują straty. Nie wysyłają na badania diagnostyczne, nie leczą chorób współistniejących, na które w wyższym stopniu niż przeciętna populacja cierpią osoby chorujące psychicznie (często jest to skutkiem ubocznym zażywania leków psychotropowych). Wnioskujemy zatem, aby to Minister Zdrowia wyznaczał kierunek zmiany w stronę opieki środowiskowej i dbał o dostępność, a nie powierzał tego działania dla NFZ, który jest płatnikiem myślącym komercyjnie. Psychiatria zawsze przegra grę rynkową. Konieczny jest bezwzględny wzrost Uwaga stanowi komentarz do projektu 88 nakładów na psychiatrię, aby podnieść rangę tej dziedziny. I tego wzrostu nakładów powinien dopilnować Minister i wpisać jednoznacznie zapis ustawy. Wszelkiego rodzaju sformułowań używane w projekcie np. :dążenie do wzrostu nakładów”… „dołoży starań” wprost dają furtkę do niewywiązywania się z zobowiązania. Wnioskujemy o systemowe rozwiązanie problemu braku ubezpieczenia zdrowotnego osób chorujących psychicznie, które nie współpracują w zakresie dbania o swoje zdrowie i pozostają na utrzymaniu rodzin. Skala problemu w całej Polsce sięga ponad 10% wszystkich hospitalizacji w szpitalach psychiatrycznych. Są to osoby wykluczone, pozbawione podstawowych praw dostępności do leczenia somatycznego w przypadku zachorują somatycznie. Szpitale psychiatryczne nie walczą z tym zjawiskiem, gdyż poza kontraktem z NFZ występują do Ministerstwa Zdrowia o refundację z budżetu Państwa na podstawie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i otrzymują taką refundację Zagadnienie to zostanie poddane analizie podczas prac nad nowelizacją ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Ponad rok temu pikietowaliśmy przed Urzędami Wojewódzkimi w całym krajów obronie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego i mamy nadzieje, ze nasz głos został usłyszany, apelujemy o poważne potraktowanie osób, chorujących, rodzin i środowisk na rzecz wsparcia tych Uwaga stanowi komentarz 89 osób Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych W związku z przekazaniem do konsultacji społecznych projektu rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego działając w imieniu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie przedstawiam następujące uwagi: Uwaga stanowi komentarz do projektu Opisane w projekcie funkcje, struktura i warunki organizacyjne związane z powołaniem Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP), których powstanie zakłada Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego można co do zasady uznać za celowe. Wydaje się to rozwiązaniem właściwym, zmierzającym do poprawy profilaktyki oraz do poprawy opieki psychiatrycznej w Polsce. OZZPiP ma jednak zastrzeżenia co do procedury wdrożenia tego Programu w życie, a następnie co do jego sprawnej realizacji. Przecież dotychczasowy Program z 2010r. zakładał już powstanie CZP oraz zakładał intensywny rozwój psychiatrii środowiskowej jednak przez sześć lat nie udało się tego zamierzenia osiągnąć (potwierdza to treść uzasadnienia projektu i zebrane dane statystyczne). Samo ogłoszenie nowego Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego nic nie 90 zmieni w tej kwestii, jeżeli za deklaracjami nie nastąpi wzrost nakładów finansowych oraz wzrost kadry specjalistycznej. Uzasadnienie projektu w ogóle nie rozwija kwestii źródeł zwiększenia finansowania Programu oraz nie przeprowadza analizy obecnego stanu zatrudnienia kadry specjalistycznej oraz rzeczywistych potrzeb z tym związanych. Zwracamy jednocześnie uwagę, czy w ogóle zasadne jest - przy tak dużej tendencji wzrostowej zaburzeń psychicznych likwidowanie dużych szpitali. Samo stworzenie małych oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach np. powiatowych w naszym przekonaniu nie zapewni należytej (pełnej) dostępności pacjentów do świadczeń. Przedmiotowe działanie nie ma na celu likwidacji szpitali psychiatryczny a zmianę charakteru ich funkcjonowania poprzez dostosowanie do udzielania specjalistycznych świadczeń psychiatrycznych – w dłuższej perspektywie czasowej. Proponuje się przyjęcie podejścia ewolucyjnego. Ministerstwo Zdrowia ma świadomość obecnej sytuacji i dostępności do opieki psychiatrycznej w poszczególnych częściach kraju. Skoordynowane działania (CZP) - w swojej zasadzie słuszne - takie jak tworzenie poradni, hosteli, zakładów pracy chronionej, opieki środowiskowej spotka się w praktyce z problemem braku źródeł finansowania (tworzenie takich jednostek wymaga dużych nakładów finansowych) oraz z problemem braku wyspecjalizowanej kadry (faktycznie nie ma takiej kadry do pozyskania na lokalnych rynkach pracy). Niezbędne kierunki zmian objąć muszą też zmiany postaw społecznych, a psychiatria zawsze była pod każdym względem Jednym z celów zawartych w Programie jest prowadzenie działań na rzecz zapobiegania stygmatyzacji i dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi 91 niedoszacowana. Polskie Towarzystwo Psychologiczne Uwaga stanowi komentarz do rozporządzenia OZZPiP zgłasza obawy, że w praktyce opiniowany Program (bez źródeł finansowania i bez pomysłu na pozyskanie kadry specjalistycznej) sprowadzi się do ograniczenia roli Centrów Zdrowia Psychicznego do modelu na wzór lekarzy rodzinnych w ramach POZ, a przecież chyba nie takie są założenia strategii. Uwagi ogólne Udział psychologów w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia psychicznego w istotny sposób przyczynia się zarówno w zakresie działań profilaktycznych jak też wspomagania oddziaływań medycznych. Większe wykorzystanie różnych form pomocy psychologicznej podnosi skuteczność tak profilaktyki jak i leczenia oraz zdecydowanie obniża jego koszty ekonomiczne i społeczne. W szczegółowych rozwiązaniach postulujemy zwiększenie udziału świadczeń psychologicznych w realizacji przedłożonego w projekcie programu. Zwracamy uwagę na dwa obszary szczególnie skrótowo potraktowane w programie. Problematyka świadczeń zdrowotnych dla dzieci jest zdecydowanie marginalizowana. Problemy ze zdrowiem, w tym także psychicznym w grupie dzieci i młodzieży narastają gwałtownie, a wczesne wykrywanie zaburzeń rozwojowych wraz z udzielaniem skutecznego wsparcia pozwala minimalizować negatywne skutki tych Uwaga stanowi komentarz do rozporządzenia 92 zaburzeń w młodości i dorosłości. Ta problematyka nie została potraktowana w projekcie z należytą uwagą. Drugim, ważnym a pominiętym w projekcie obszarem jest pomoc rodzinom osób chorych psychicznych. W zapisach pominięto tworzenie takich programów pomocowych. Pomoc ta ma szczególne znaczenie w przypadku przewlekłych schorzeń psychicznych (np. schizofrenii, choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej) oraz chorób otępiennych. Pomocy psychiatry i/ lub psychologa wymagają niejednokrotnie członkowie rodziny osób chorych, dzieci oraz małżonkowie. Trzeba także w projekcie wskazać, że ważnym partnerem w realizacji programu są organizacje pozarządowe prowadzące podmioty lecznicze. Obowiązek współpracy z organizacjami pozarządowymi prowadzącymi świadczenia w oparciu o kontrakty z NFZ jest niezbędny zwłaszcza w odniesieniu do stworzenia środowiskowego systemu lecznictwa. W obszarze tym , szczególnie wobec pacjentów z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi organizacje pozarządowe tworzą zespoły specjalistów prowadzących kompleksowe świadczenia zdrowotne np. wobec pacjentów z autyzmem. Uwaga bezprzedmiotowa – projekt został poprawiony w przedmiotowej kwestii 93 W projekcie na str. 3 podano, że kierunki zmian legislacyjnych są zawarte w rozdziale 5, którego nie ma ani w spisie treści ( str. 4) ani w przesłanym materiale. Uwaga nieuwzględniona. CZP powinno dostarczać opieki kompleksowej, wyróżnianie poszczególnych grup zaburzeń psychicznych nie wydaje się konieczne. Wskazane formy wsparcia nie są zgodne z terminologią ustawową. Uwagi szczegółowe W rozdziale 1 Cele i zadania programu proponujemy wprowadzić następujące uzupełnienia: 1. Str. 6 wśród zadań należy dodać zadanie 8. Uwzględnienie potrzeb wąskich grup pacjentów z określonymi zaburzeniami, w tym osób z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi. Str. 8 – pkt. 1 wspieranie jednostek samorządu terytorialnego ………w formie mieszkań treningowych, wspomaganych hosteli i małych domów grupowych. Będzie to realna pomoc pozwalająca osobom chorym psychicznie funkcjonować w środowisku zapobiegając konieczności ich umieszczania w szpitalach psychiatrycznych. Str. 10 pkt. 1 dodać…..i placówek przedszkolnych Diagnoza i terapia w wielu wypadkach powinna wkraczać jak najwcześniej, a wiec uwzględnienie placówek przedszkolnych jest niezbędne. Str. 13 pkt.3 wymaga uzupełnienia: tworzenie równomiernie rozłożonych terytorialnie poradni gwarantujących dorosłym i dzieciom dostęp do bezpłatnej diagnozy i leczenia. Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi na zmianę redakcji celu szczegółowego przypisanego Ministrowi Edukacji Narodowej. Poradnie będą elementami CZP, zatem uwaga nie została uwzględniona, gdyż propozycja wynika z zapisów projektu. 94 Punkt ten ogranicza się wyłącznie do placówek szpitalnych, a w upowszechnianiu środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej trzeba podkreślać równomierny dostęp do poradni. W rozdziale 3 - Zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej opiece zdrowotnejproponujemy dokonać następujących uzupełnień: W ust. I str. 19 dodać pkt.5) pomoc rodzinom osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi w radzeniu sobie z chorobą osoby bliskiej, w szczególności zaś pomoc opiekunom osób chorych i dzieciom osób chorych. Jeśli funkcją opieki psychiatrycznej jest także tworzenie warunków osobom chorym psychicznie do społecznej integracji i zmniejszanie skutków hospitalizacji ( pkt. 3 i 4 ) to niezbędne są działania wspólne z najbliższymi, rodziną pacjenta, która też najczęściej wymaga profesjonalnego wsparcia. str. 20 w ust. 2 w pkt. 1 i 3 uzupełnić zadania: „terapia rodzin” Dotychczas zapis dotyczący „pracy z rodziną” obejmuje tylko zespół środowiskowy. Terapia rodzin może być z powodzeniem prowadzona w warunkach ambulatoryjnych lub też w warunkach dziennego oddziału psychiatrycznego, a taka forma pomocy jest bardzo potrzebna. W rozdziale 4 „Niezbędne kierunki zmian i warunki rozwoju psychiatrycznej opieki Udzielanie świadczeń w ramach CZP nie wyklucza możliwości wspierania rodzin pacjenta. Udzielanie świadczeń w ramach CZP nie wyklucza możliwości wspierania rodzin pacjenta. 95 zdrowotnej w Rzeczypospolitej Polskiej” proponujemy dodać: W punkcie 4 – Reforma zasobów opieki zdrowotnej w pkt. 7 udostępnienie pomocy psychologicznej w placówkach pierwszego kontaktu (poradnictwo, interwencje kryzysowe, psychoterapia). Realizacja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego powinna także stworzyć warunki profilaktyki zdrowia psychicznego, której może służyć udostępnieniu dostępu do pomocy psychologicznej w wybranych poradniach specjalistycznych niepsychiatrycznych. Aktualnie taka pomoc jest dostępna w niektórych poradniach onkologicznych. Pomoc psychologiczna jest natomiast bardzo potrzebna m.in. w poradni neurologicznej (diagnoza i terapia neuropsychologiczna u osób po udarach, urazach czaszkowo-mózgowych, z padaczką, chorobami otępiennymi i in.), geriatrycznej (diagnoza chorób otępiennych) oraz w przypadkach omawiania badań genetycznych przed objawowych w przypadku chorób dziedziczonych jednogenowo oraz badań oceniających obecność mutacji świadczącej o ryzyku zachorowania daną chorobę, kontrola stanu psychicznego pacjenta po otrzymaniu wyniku badania genetycznego, praca z rodzicami dzieci z rozpoznaniem choroby genetycznej itd.). zapobieganie rozwinięciu się poważnych problemów psychologicznych Uwaga stanowi komentarz do projektu. Szczegółowy zakres świadczeń finansowanych w ramach opieki psychiatrycznej zostanie określony w rozporządzeniu tzw. „koszykowym” i odpowiednich zarządzeniach Prezesa NFZ. 96 poprzez szybkie objęcie ich interwencją psychologiczną. Polskie Towarzystwo Psychologiczne wyraża gotowość udziału w dalszych pracach nad Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego. Mamy bowiem pełną świadomość, że wyżej sformułowane uwagi nie wyczerpują całości ważnych dla realizacji programu problemów.Chcemy także zaznaczyć, że w pełni popieramy uwagi do projektu sformułowane przez Porozumienie Autyzm-Polska. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie Uwaga uwzględniona (zmieniono pkt 7) W Rozdziale I: Cele i zadania projektu – Zadania (str 6) proponujemy dodać punkt 8 w brzmieniu: „8) poinformowanie władz właściwych uczelni o konieczności wprowadzenia do programów kształcenia przeddyplomowego pielęgniarek oraz szkolenia specjalizacyjnego pielęgniarek zadań podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej” W ocenie ORL w Krakowie w projekcie, wbrew wcześniejszym zapowiedziom, nie zostały zabezpieczone konieczne środki finansowe na realizację celów i założeń Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP). Środki te wyniosą zaledwie 56 mln złotych, wypłacanych w transzach przez 5 lat, w miejsce pierwotnie postulowanych 500 mln złotych. Uwaga stanowi komentarz do projektu Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną sfinansowane w ramach limitów wydatków zaplanowanych dla właściwych części budżetu państwa na dany rok, bez konieczności ich zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe środki budżetu państwa na ten cel. 97 W ocenie środowiska lekarskiego błędna jest również założona alokacja tych środków, gdyż większość z nich, dedykowanych na realizację NPOZP, zostanie postawiona do dyspozycji Ministra Sprawiedliwości i Ministra Obrony Narodowej. W tym kontekście pojawia się zasadnicze pytanie o sposób realizacji Programu w tych dwóch resortach Błędne w ocenie ORL w Krakowie jest założenie obowiązkowego tworzenia CZP. Taka organizacji systemu sprawi, ze powróci zasada rejonizacji opieki psychiatrycznej, col zwłaszcza w sferze ochronie zdrowia psychicznego może wywołać mocny sprzeciw pacjentów oraz ich rodzin (w tym obawa przed środowiskową stygmatyzacją) Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną sfinansowane w ramach limitów wydatków zaplanowanych dla właściwych części budżetu państwa na dany rok, bez konieczności ich zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe środki budżetu państwa na ten cel Uwaga stanowi komentarz do projektu Zgodnie z art. 5a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego podmiot leczniczy prowadzący centrum zdrowia psychicznego zapewnia kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej. Celem tworzenia CZP jest udzielanie opieki osobom dotkniętym zaburzeniami psychicznymi w sposób kompleksowy jak najbliżej ich miejsca zamieszkania – koordynacja opieki Niejasne w projekcie pozostają rozwiązania dotyczące montażu finansowania NPOZP, w ramach którego – jak można wnosić – szpitale psychiatryczne będą ubiegać się na środki na finansowanie tego Programu zarówno z NFZ jak i CZP. Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną sfinansowane w ramach limitów wydatków zaplanowanych dla właściwych części budżetu państwa na dany rok, bez konieczności ich zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe środki budżetu państwa na ten cel 98 W ocenie ORL w Krakowie, wobec przedstawionej w Programie obecnej dostępności do opieki psychiatrycznej przez przyjętej docelowej dostępności, środki finansowej na realizację celów i założeń Programu jawią się jako tym bardziej niewystarczające Ogólnopolskie Porozumienie Związków Zawodowych Uwaga niejasna Uwaga stanowi komentarz do projektu Ogólnopolskie Porozumienie Związków Zawodowych pozytywnie ocenia opracowanie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016 - 2020. To ważna inicjatywa pokazująca trudny problem społeczny, jakim są zaburzenia psychiczne oraz konieczność respektowania praw osób dotkniętych tymi zaburzeniami. Na uwagę zasługuje komplementarność działań oraz interdyscyplinarny charakter dokumentu, realizację poprzez działań włączenie zaplanowanych w w Programie wielu ministerstw, jednostek samorządu terytorialnego Narodowego Funduszu oraz Zdrowia. Podkreślenia wymaga także różnorodność wskazanych form opieki i pomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi zawartych w NPOZP. Poniżej komentarz do niektórych zapisów 99 nowelizacji ustawy: Cele i zadania Programu (rozdz. 1) są precyzyjnie opracowane, wskazując zadania dla poszczególnych realizujących. należy podmiotów Szczególnie ocenić je pozytywnie upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach centrów zdrowia psychicznego opracowanie Instytutu (CZP) koncepcji Zdrowia oraz Narodowego Psychicznego przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Projekt rozporządzenia nie wskazuje jednak żadnych szczegółów w tym zakresie. Zwrócić także należy uwagę na jedno z zadań nałożonych województw, jakim na jest samorządy umieszczenie ogólnych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach wielospecjalistycznych przeniesionych z wojewódzkich szpitali monospecjalistycznych. Wskazujemy, że trudność w realizacji tego celu może wynikać z braku przygotowania szeroko pojętej infrastruktury i zasobów w szpitalach wielospecjalistycznych. 100 Uwaga stanowi komentarz do projektu 1. Nakłady na realizację Narodowego Zdrowia Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z Psychicznego (rozdz. 2). Trudno jest wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. ocenić, czy corocznie około 11 min zł projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną łącznie, zaplanowanych jako wydatki na sfinansowane realizację zaplanowanych Programu Ochrony działań zaplanowanych w w dla ramach limitów właściwych części wydatków budżetu Programie są wystarczające, bowiem nie państwa przedstawiono żadnych zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji konkretnych wyliczeń na poszczególne nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe cele środki budżetu państwa na ten cel. w OSR szczegółowe. Stąd można domniemywać, że wskazane kwoty są deklaratywne, co przemawia za tym, aby wydatki budżetowe były corocznie weryfikowane i w miarę możliwości modyfikowane. Na podkreślenie zasługują jednak zbyt niskie nakłady przeznaczone na koordynację działań w skali roku (170 tys.) przez ministra właściwego do spraw zdrowia, który jest jednym z wiodących realizatorów Programu. Powstają obawy o właściwą realizację tego celu przy tak niskim finansowaniu. Nie wskazuje się także wydatków innych beneficjentów Programu, jak Narodowy Fundusz Zdrowia (realizującego aż 4 istotne zadania, w tym w szczególności 101 na dany rok, bez konieczności ich finansowanie świadczeń z zakresu psychiatrii środowiskowej) czy budżetów samorządów. Czy w związku z tym należy rozumieć, że wskazana całościowa kwota na realizację działań Programu do 2020 roku, jaką jest 56,58 min zł obejmuje tylko wydatki poszczególnych resortów i nie jest to kwota zamknięta? Jest to niejasne i należy kwestie finansowe doprecyzować w Ocenie Skutków Regulacji Programu oraz zagwarantować środki. Uwaga niezasadna Zmiana treści przedmiotowego załącznika po posiedzeniu Zespołu do Spraw Ochrony zdrowia i Polityki Społecznej KWRiST. Szczegółowy sposób organizacji i finansowania CZP zostanie przygotowany wraz z opracowaniem produktu rozliczeniowego. 2. Zalecane rozwiązania organizacyjne w psychiatrycznej (rozdz. 3) opiece Proponuje zdrowotnej się realizację środowiskowej opieki psychiatrycznej w ramach centrów zdrowia psychicznego (CZP) - w przypadku takich centrów dla dorosłych Program zakłada objęcie opieką Należy zauważyć, że NPOZP jest dokumentem wskazującym na kierunki zmian w opiece psychiatrycznej. Program nie będzie funkcjonował w oderwaniu od realiów prawnych, organizacyjnych i funkcjonalnych systemu opieki zdrowotnej. Zmiany powinny mieć charakter ewolucyjny i być realizowane w ramach ustawowo określonych kompetencji poszczególnych podmiotów uczestniczących w nawet 250 tys. mieszkańców. Uważamy, że jest to zbyt duża populacja, uniemożliwiająca kompleksową opiekę tak dużej konieczności liczby ludności zapewnienia przy wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych w ramach 102 organizacji opieki i realizacji zadań związanych z prowadzeniem podmiotów leczniczych. Programu. Tym bardziej, że w projekcie rozporządzenia przy kompleksowości opieki opisie świadczonej przez CZP (str. 19) wskazuje się, że: „Odpowiedzialność terytorialna oznacza zobowiązanie do objęcia opieką każdego zgłaszającego się po pomoc mieszkańca określonego administracyjnie obszaru działania CZP". Wydaje się także konieczne precyzyjne określenie w Programie struktury oraz warunków organizacyjnych centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych. Obecnie zawarte zalecane rozwiązania są bardzo ogólne, zarówno pod względem finansowania zadań, zatrudniania czy kompetencji pracowników jak i prowadzenia dokumentacji medycznej. Finansowanych ze społecznej zintegrowanej i świadczeń środków pomocy oferty gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych w ramach NFZ. Niezrozumiały „Stwarzanie usług jest także możliwości społecznych w zapis: świadczenia placówkach zdrowotnych a usług zdrowotnych w 103 placówkach pomocy społecznej (regulacje prawne, zatrudnienie, finansowanie)". Odnosząc się do finansowania ze środków publicznych wyspecjalizowanej opieki psychiatrycznej planuje się stopniowe odejście od dotychczasowego finansowania (osobodzień) pojedynczego świadczenia na rzecz finansowania ryczałtowego za rozpoznanie i leczenie jednostki chorobowej. W naszej ocenie konieczne jest dokonanie symulacji finansowej tego rozwiązania, aby taka zmiana nie wpłynęła negatywnie na jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych. Rada do Spraw Zdrowia Psychicznego Uwaga stanowi komentarz do projektu. Załącznik jest elementem rozporządzenia zgodnie z zasadami techniki prawodawczej. Doceniając wyrażoną w projekcie wolę kontynuacji Programu w latach 2016-2020, Rada Zdrowia Psychicznego, oczekuje od Pana Ministra Zdrowia bardziej zdecydowanych decyzji i działań na rzecz nadania temu dokumentowi roli i rangi dokumentu uzasadniającego realne oczekiwanie unowocześnienia systemu ochrony zdrowia psychicznego w Polsce, w tym zwłaszcza zmiany zawstydzającego stanu lecznictwa psychiatrycznego, wynikającego z niedofinansowania i archaicznego systemu organizacyjnego. 104 (Niestaranna redakcja projektu wzbudza wątpliwości nie tylko dotyczące kolejności i rangi poszczególnych zapisów, ale i bardziej ogólne. Nie ma pewności, czy tekst zaczynający się od słów „spis treści” (s. 4) należy do załącznika do projektu rozporządzenia, czy nie. A tym samym, czy jego zawartość należy do materii regulowanej przez rozporządzenie, czy jest tylko luźnym zapisem, niezobowiązującym do niczego, który można każdej chwili odłożyć ad acta lub zignorować. Doświadczenia poprzedniej edycji Programu uczuliły jego potencjalnych odbiorców na tego rodzaju decyzje polityczne.). Z tego powodu, Rada wnosi w szczególności o takie zmiany zapisów rozporządzenia, które: - jasno odzwierciedlą rolę i zadania ministra zdrowia, jako głównego, aktywnego, i odpowiedzialnego kreatora polityki zdrowotnej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego, nadającego oczekiwany kierunek realizacji NPOZP przez inne podmioty zobowiązane do jego realizacji (Zadania Ministra Zdrowia w zakresie kierowania realizacja Programu sformułowano nadzwyczaj niezdecydowanie, w taki sposób, który utrudni, albo uniemożliwi wywieranie realnego wpływu na kierunek i przebieg jego realizacji. Minister oddaje wdrażanie Programu w ręce płatnika, zamiast wyznaczać mu zadania (zadanie 1), wspiera i monitoruje tworzenie sieci CZP, zamiast ją ustanawiać (zadanie 3), informuje władze Odnosząc się do zgłoszonych uwag należy wskazać że: Uwaga stanowi komentarz do projektu (str. 2 -Minister właściwy do spraw zdrowia kieruje realizacją Programu, koordynuje wykonanie zadań, o których mowa w § 1, a w przypadku uzyskiwania niezadowalających wyników funkcjonowania proponowanych rozwiązań, otrzymania danych wskazujących na nieskuteczność działań w trakcie realizacji Programu lub stwierdzenia braku komplementarności z innymi działaniami na rzecz ochrony zdrowia psychicznego, opracowuje propozycje jego zmian). Ministerstwo Zdrowia musi respektować gwarantowaną ustawowo autonomię uczelni medycznych. Brzmienie zaproponowane w projekcie odpowiadają możliwościom oddziaływania Ministerstwa na treści przekazywane w ramach kształcenia lekarzy. 105 uczelni o konieczności dostosowania programów kształcenia, zamiast je do tego obligować (zadanie 7). Tymczasem Program ma prowadzić do gruntownej systemowej zmiany istniejącego modelu ochrony zdrowia psychicznego. Wymaga to wprowadzenia w rozporządzeniu zapisów, które realnie zapewnią Ministrowi wpływ na: sposób finansowania ochrony zdrowia psychicznego przez płatnika publicznego, który – biorąc pod uwagę jego dotychczasowe działanie i obecne plany będzie się starał konserwować status quo, wprowadzenie zasad kształcenia, które przygotują kadry realne stymulowanie praktycznie nieistniejącej dziś współpracy międzyresortowej, zmotywowanie samorządów do powoływania centrów, także tam, gdzie aktualnie oferta pomocy w problemach zdrowia nie istnieje, lub jest ignorowana – można to osiągnąć poprzez ustanowienia krajowej sieci centrów, zapewnienie sensownego wsparcia finansowego, oraz dostosowanych wzorców organizacyjnych. Obecne zapisy pozwalają wnioskować o praktycznej rezygnacji Ministra z aktywnego kreowania polityki, na rzecz NFZ oraz innych podmiotów realizujących Program. To prosta droga do kompromitacji jego założeń i rychłego zaniechania.) Uwarunkowania ustrojowe nie pozwalają ujmować w akcie wykonawczym relacji – uprawnień i obowiązków podmiotów posiadających np. konstytucyjną autonomię (jak JST), lub których zadania są określone w odrębnych ustawach (np. określających kwestię funkcjonowania uczelni medycznych). 106 - zapobiegną próbom podtrzymywania deficytowych, nieracjonalnych i marnotrawnych zasad finansowania lecznictwa psychiatrycznego, zmuszającego podmioty lecznicze do jałowej gry biznesowej kosztem troski o jakość i bezpieczeństwo pacjentów (Projekt nie zawiera zapisów pozwalających na zakończenie niedofinansowania ochrony zdrowia psychicznego – praktycznie nie przewiduje nakładów na wdrażanie tak fundamentalnej zmiany. Zapisy dotyczące zadań płatnika (NFZ) ograniczają się do niezobowiązujących oczywistości (zadanie 1) i niezobowiązujących nikogo oczekiwań: • dążenia do (zadanie 2) zapewnienia priorytetowego wzrostu nakładów (zamiast do zapewnienia ich) i • do wprowadzenia (zadanie 3; p 11.1 na s. 26)) finansowania świadczeń pozwalającego na oferowanie przez centrum kompleksowej opieki (zamiast sprecyzowania o co chodzi). Zdaniem ekspertów tylko przyjęcie docelowo finansowania na zasadzie budżetu „globalnego”, wyliczonego na mieszkańca obszaru działania centrum, pozwoli zarządcy centrum rozwiązywać problemy zdrowotne populacji. Proponowana przez NFZ zasada płacenia za opiekę nad osoba deklarującą korzystanie z centrum nie eliminuje ryzyka biznesowej gry o maksymalizacje przychodu kosztem odpowiedzialności za zdrowie Uwaga nieuwzględniona. W ocenie projektodawcy wskazano konieczność priorytetowego wzrostu dla świadczeń opieki psychiatrycznej. Szczegółowe regulacje dotyczące finansowania tej opieki zostaną ujęte w zarządzeniu Prezesa NFZ, które jest przygotowywane ze środowiskiem ekspertów. 107 populacji i adekwatność świadczonych usług. Może być akceptowana tylko jako etap w dochodzeniu do budżetu „globalnego”. Jej wprowadzenie od początku nie jest jednak niemożliwe, ma liczne zalety i skraca drogę, którą przebyły rozwiązania w innych krajach.) - zdecydowanie przyspieszą wdrażanie zastosowanych z powodzeniem w wielu krajach, środowiskowych rozwiązań organizacyjnych, w tym zwłaszcza proponowanych przez zespoły ekspertów: (1) kompleksowej opieki oferowanej przez centra zdrowia psychicznego, (2) pełniące terytorialnie określoną odpowiedzialność za zdrowie lokalnej społeczności i (3) finansowane na zasadzie budżetu „globalnego” wyliczonego według stawki kapitacyjnej na mieszkańca Takim działaniom sprzyja obecnie, po latach dyskusji i przygotowań, wspólna postawa podstawowych interesariuszy ochrony zdrowia psychicznego: pacjentów, ich rodzin i specjalistów. (Trudno wyliczyć wszystkie elementy zawarte we wcześniejszym projekcie zespołu ekspertów, których przedstawiony projekt nie zawiera, ponieważ są zbyt liczne. Do najważniejszych i wymagających korekty pominięć, nalezą: • całkowite pominięcie zadań związanych z ochroną zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży • współpracy z centralnym i regionalnymi programami operacyjnymi Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Kwestie przekazywania środków unijnych na wsparcie podmiotów udzielających opieki psychiatrycznej są poza zakresem regulacji. Zadania polegające na prowadzeniu badań epidemiologicznych i monitorowaniu są ujęte w Narodowym Programie Zdrowia. 108 • Porozumienie na rzecz Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego – Dr hab. Andrzej Cechnicki, Prof. UJ CM, przewodniczący Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży – prof. Filip Rybakowski Instytut Psychiatrii i Neurologii Prof. Janusz Heitzman, dyrektor, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne Prof. Agata Szulc, prezes dysponującymi niemałymi środkami na realizację zadań z zakresu deinstytucjonalizacji opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi rezygnacja z badań nad zdrowiem psychicznym i wprowadzenia nowoczesnych systemów informatycznych budujących wiedzę dla aktualnych i przyszłych rozwiązań.) UWAGI FORMALNE A. Projekt wymaga adiustacji redakcyjnej 1. Tekst załącznika do rozporządzenia kończy się na s. 3, a od strony 4. biegnie tekst bez tytułu, zaczynający się od słów „spis treści”, jeśli jest to tekst pt. „Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego” to należy taki tytuł wstawić, a także jednoznacznie włączyć go do załącznika. Obecnie sprawia wrażenie, że nie jest częścią regulacji zawartych w załączniku, a ty samym może nie być traktowany jako regulacja prawna, ale jako luźny, niezobowiązujący pomysł nie wiadomo czyjego autorstwa. Uwaga nieuwzględniona – załącznik jest nieodłączną częścią rozporządzenia, z uwagi na wymogi legislacyjne powtórzenie nazwy nie jest prawidłowe. Cele szczegółowe należałoby wprowadzić do tekstu rozporządzenia, obok celów głównych inaczej ich zasadnicza dla Programu rola nie jest dostatecznie czytelna. Uwaga nieuwzględniona W ocenie projektodawcy załącznik do rozporządzenia jest jego integralną częścią i nie ma konieczności powielania jego treści w projekcie 2. 109 Stowarzyszenie Oddziałów Psychiatrycznych Szpitali Ogólnych - Dr Marek Balicki, prezes Niektóre wcięcia i wyliczenia wprowadzają w błąd i powodują zamieszanie konieczne są poprawki, np.: na stronie 6, 25. Uwaga uwzględniona 3. Uwaga dotycząca wyliczeń jest nieprecyzyjna Uwaga nieuwzględniona Zgodnie z pkt 4 załącznika do rozporządzenia „Minister właściwy do spraw zdrowia kieruje realizacją Programu, koordynuje wykonanie zadań, o których mowa w § 1, a w przypadku uzyskiwania niezadowalających wyników funkcjonowania proponowanych rozwiązań, otrzymania danych wskazujących na nieskuteczność działań w trakcie realizacji Programu lub stwierdzenia braku komplementarności z innymi działaniami na rzecz ochrony zdrowia psychicznego, opracowuje propozycje jego zmian”. Uwarunkowania ustrojowe nie pozwalają ujmować w akcie wykonawczym relacji – uprawnień i obowiązków podmiotów posiadających np. konstytucyjną autonomię (jak JST), lub których zadania są określone w odrębnych ustawach (np. określających kwestię funkcjonowania uczelni medycznych). Należy wskazać, że równolegle do prac nad projektowanym rozporządzeniem przygotowywane są zasady finansowania CZP ze środków NFZ UWAGI MERYTORYCZNE OGÓLNE Współautorzy sprawozdania zespołu A. Projekt zwalnia ministra z aktywnej roli kreatora polityki wobec zdrowia ekspertów powołanego w psychicznego, co grozi indolentnym jego sprawie przygotowania wdrażaniem NPOZP na lata 2016-202 wprawdzie w p. 4 załącznika jest i członkowie zespołu do stwierdzenie o kierowniczej roli ministra spraw pilotażu zdrowia w realizacji Programu, to jednak psychiatrii jego zadania wobec podmiotów środowiskowej w realizujących (NFZ, uczelnie, samorządy) ramach NPOZP – są formułowane niezdecydowanie Marek Balicki, Andrzej (monitoruje, informuje, koordynuje, Cechnicki, Janusz wspiera). Heitzman, Andrzej Kokoszka, Jacek Wciórka. B. Projekt pomija jeden z podstawowych warunków wdrożenia modelu środowiskowego, co utrudni udostępnienie pomocy kompleksowej, dostosowanej do potrzeb z trzech fundamentów modelu środowiskowego - kompleksowość 110 działania centrum zdrowia psychicznego, odpowiedzialność zdefiniowania terytorialnie, finansowanie świadczeń na zasadzie budżetu „globalnego” wg stawki wyliczonej na mieszkańca - projekt zdecydowanie uwzględnia tyko dwa pierwsze. Należy stanowczo zapisać również wskazany sposób finansowania jako docelowy, inne sposoby kompleksowego finansowania mogą stanowić etap w dochodzeniu do niego. Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Kwestie przekazywania środków unijnych na wsparcie podmiotów udzielających opieki psychiatrycznej są poza zakresem regulacji. C. Projekt pomija kilka niezbędnych dla jego powodzenia zagadnień : nie zawiera rozwiązań dla populacji dzieci i młodzieży – należy to uzupełnić niedostatecznie (zbyt ogólnikowo) zobowiązuje do harmonizacji działań resortu zdrowia, zabezpieczenia społecznego i rodziny oraz edukacji – należy wprowadzić zapisy wyrażające bardziej zdecydowane formy przełamywania barier resortowych, nie zwraca uwagi na konieczność i znaczenie harmonizacji zasilania wdrożenia przez środki budżetowe oraz środki udostępniane przez Unię Europejską w celu przyspieszenia deinstytucjonalizacji w odniesieniu do osób z problemami zdrowia psychicznego – należy podjąć decyzje w tym zakresie Zadania polegające na prowadzeniu badań epidemiologicznych i monitorowaniu są ujęte w Narodowym Programie Zdrowia. 111 nie formułuje standardów dostępności, ani standardów zatrudnienia – należy uzupełnić rezygnuje z badań epidemiologicznych, okresowych badań stanu zdrowia psychicznego ludności i z wprowadzenia nowoczesnych narzędzi informatycznych w celu budowania rzetelnej empirycznej wiedzy niezbędnej do opartych na niej rozstrzygnięć merytorycznych – należy podjąć decyzje sprzyjające udrożnieniu dopływu środków na badania aplikacyjne w zakresie zdrowia psychicznego. Wszelkie koszty dla budżetu państwa związane z D. Kalkulacja nakładów jest absolutnie niedostateczna wdrożeniem i realizacją zadań przewidzianych w ww. projekcie poza kosztami Ministerstwa Zdrowia zostaną nie przewidziano środków na skuteczną koordynację centralną, ani pozostającego w gestii ministra zdrowia mechanizmu stymulującego inwestowanie w lokalną infrastrukturę środowiskową, ,nie przewidziano jakichkolwiek wydatków samorządów regionalnych i lokalnych nie zdecydowano, w jaki sposób realnie zmotywować NFZ (lub innego płatnika publicznego) do priorytetowego i adekwatnego finansowania środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego - niepodjęcie takich decyzji grozi skutkami konserwatywnych zachowań płatnika, nieadekwatnych dla sfinansowane zaplanowanych państwa na w dla dany ramach limitów właściwych rok, bez części wydatków budżetu konieczności ich zwiększania, a wejście w życie projektowanej regulacji nie będzie podstawą do ubiegania się o dodatkowe środki budżetu państwa na ten cel. Przedmiotowy projekt wskazuje na konieczność zapewnienia relatywnego wzrostu finansowania opieki psychiatrycznej 112 poziomu środowiskowego modelu zdrowia psychicznego. ochrony W celu korekty wyliczonych pominięć i braków można skorzystać z propozycji zawartych w sprawozdaniu zespołu ekspertów, przedstawionych w grudniu 2015 r. UWAGI SZCZEGÓŁOWE A. W rozdziale 1. 1. W dziale dotyczącym zadań Ministra właściwego do spraw zdrowia, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach CZP, zapis: „monitorowanie postępów wdrażania przez NFZ psychiatrii środowiskowej” proponujemy zastąpić zapisem: „monitorowanie postępów wdrażania przez NFZ psychiatrycznej środowiskowej opieki zdrowotnej”, a ponadto uzupełnić go o zapis: „przygotowanie planu umiejscowienia i odpowiedzialności terytorialnej (krajowej sieci/mapy) centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych i oraz dla dzieci i młodzieży zgodnie z ramami organizacji i funkcjonowania oraz wskaźnikami dostępności zawartymi w stosownym załączniku”. Jedynie Minister Zdrowia jako organ administracji rządowej jest władny dokonać w porozumieniu z samorządami wojewódzkimi, powiatowymi i gminnymi Uwaga częściowo uwzględniona 113 właściwego rozmieszczenia odpowiedzialności terytorialnej CZP. i Uwaga nieuwzględniona Należy zauważyć, że Uczelnia jest autonomiczna we wszystkich obszarach swojego działania na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.). 2. W dziale dotyczącym zadań Ministra właściwego do spraw zdrowia, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach CZP, zamiast zapisu: „poinformowanie władz właściwych uczelni o konieczności wprowadzenia do programów kształcenia przeddyplomowego lekarzy oraz do szkolenia specjalizacyjnego lekarzy i lekarzy pediatrów zadań podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej”, proponujemy wprowadzenie zapisu: „wprowadzenie do programów kształcenia przeddyplomowego lekarzy oraz do szkolenia specjalizacyjnego lekarzy rodzinnych i lekarzy pediatrów zadań podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej” Uwaga nieuwzględniona Należy zaznaczyć, iż nagłe zwiększenie finansowania przedmiotowego zakresu świadczeń wiązałoby się z koniecznością ograniczenia finansowania innych zakresów świadczeń zdrowotnych. W opinii projektodawcy zasadne wydaje się dążenie do priorytetowego wzrostu nakładów. 3. W dziale dotyczącym zadań NFZ, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zamiast zapisu dotyczącego zadania nr 2: „dążenie do zapewnienia 114 priorytetowego wzrostu nakładów na świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień”, postulujemy wpisanie konkretnych kwot/wskaźników, o które budżet służby zdrowia ma się powiększać w celu zapewnienia kompleksowej i powszechnie dostępnej opieki nad zdrowiem psychicznym: „zapewnienie priorytetowego wzrostu nakładów na świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w wysokości co najmniej o 5% większej niż średni roczny wzrost nakładów na pozostałe rodzaje świadczeń, do osiągnięcia docelowo nie mniej niż 6% udziału nakładów na świadczenia w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w stosunku do ogółu świadczeń”. Uwaga nieuwzględniona Szczegółowy sposób finansowania CZP zostanie przygotowany wraz z opracowaniem produktu rozliczeniowego. 4. W dziale dotyczącym zadań NFZ, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zamiast zapisu dot. zadania nr 3: wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP dla dorosłych pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania, proponujemy zapis: wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych centrum zdrowia psychicznego dla dorosłych oraz centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i 115 młodzieży w oparciu o zryczałtowany budżet globalny wg stawki kapitacyjnej na mieszkańca obszaru działania centrum. Uwaga nieuwzględniona – proponowany postulat byłby sprzeczny z mechanizmem tworzenia map potrzeb zdrowotnych. 5. w dziale dotyczącym zadań samorządu województw, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej proponujemy wykreślenie zapisu dot. zadania nr 3: przygotowanie planu umiejscowienia CZP zapewniających kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze…” i wpisanie go jako zadania Ministerstwa Zdrowia. Jak pokazało wyraźnie doświadczenie z lat 2011-2015 samorządy województw odmawiają ustaleń dotyczących rozmieszczenia CZP w danym regionie ze względu na niezależność samorządów powiatowych i gminnych. Uwaga bezprzedmiotowa Zmieniono treść celu szczegółowego zgodnie z pismem Ministerstwa Edukacji Narodowej 6. W dziale dotyczącym zadań Ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego widnieje zapis: „wspieranie placówek szkolnych, psychologicznopedagogicznych, socjoterapeutycznych i wychowawczych z placówkami psychiatrycznej opieki zdrowotnej…” proponujemy wpisanie pomiędzy frazami: 116 „…socjoterapeutycznych i wychowawczych” i „z placówkami psychiatrycznej opieki zdrowotnej…” określenia: „we współpracy”. B. W rozdziale 3 pojawia się wiele liczb dotyczących populacji, za którą będzie odpowiedzialne określone CZP: 50, 100, 150, 200 a nawet 250 tys. Proponujemy w związku z tym ujednolicenie zapisu w tym zakresie, w całym Projekcie: „docelowo 50-200 tys. (przeciętnie 100 tys. mieszkańców)”. słowo „docelowo” dopuszcza niezbędne drobne korekty zależne od uwarunkowań ludnościowych i geograficznych Uwaga uwzględniona C. W rozdziale 4, p. 4.7 na s. 25 po słowie „udostępnienia” wprowadzić następujący zapis: różnorodnych form pomocy psychologicznej w placówkach pierwszego kontaktu, w tym , w tym poradnictwa psychologicznego, interwencji kryzysowej, terapii rodzin i psychoterapii zapis taki ujednoznaczni zróżnicowanie udostępnianych form pomocy psychologicznej Uwaga uwzględniona Uwaga nieuwzględniona – w chwili obecnej prowadzone są analizy i dyskusje nad najbardziej adekwatnym sposobem finansowania CZP. Jednoznaczne przesądzenie w rozporządzeniu tego sposobu mogłoby utrudnić realizację Programu. D. W rozdziale 4, p. 11.1 na s. 26 zapis po słowie „finansowania” dopełnić w następujący sposób: docelowo na zasadzie budżetu „globalnego” wyliczonego wg 117 stawki kapitacyjnej na mieszkańca obszaru działania centrum Jolanta Paruszkiewicz lekarz specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, pediatra, psychoterapeuta. Kierownik Oddziału Psychiatrii Dziecięcej w Józefowie k/ Warszawy zapis ujednoznaczni oczekiwania dotyczące docelowego sposobu finansowania centrum E. Sugerujemy również rozważenie, czy zadania związane z celem głównym 2, dotyczące prowadzenia działań na rzecz zapobiegania stygmatyzacji i dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi, jako działania edukacyjne i społeczne bliższe promocji i prewencji zdrowotnej, szczególnie II i III rzędu, nie przesunąć do zadań rozwiązywanych w ramach Narodowego Programu Zdrowia realizowanych mocą ustawy o zdrowiu publicznym. Uwaga nieuwzględniona Konieczność wprowadzenia przedmiotowych zadań wynika bezpośrednio z przepisów zawartych w art. 2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. w rozdziale "cele i zadania programu" proponuję dołączyć: " profilaktyka zaburzeń psychicznych, osobowości na poziomie psychiatrii dzieci i młodzieży i przy współudziale podmiotów: oświatowych ( szkoły Poradnie Psychologiczno Pedagogiczne), opieki społecznej, podmioty opieki zdrowotnej zwłaszcza lekarze rodzinni, pediatrzy, psychiatrzy)" Uwaga nieuwzględniona Cele programu wynikają z przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Proponuję dodać (!) szkolenie profesjonalnej kadry w tym specjalistów psychoterapeutów 118 dla dzieci i młodzieży, psychioatrów dzieci i młodzieży ( bardzo duże niedobory) w "celach szczegółowych" niezbędne jest określenie zakresu pomocy środowiskowej dla dzieci i młodzieży, a zwłaszcza dla dzieci. Wydaje się, że do tej pory opieka środowiskowa dla dzieci była w mniejszym stopniu brana pod uwagę, gdyż role tę spełniały rodziny, które zapewniały dzieciom opiekę, rozwój, naukę. Jednakowoż rośnie ilość problemów u dzieci, niezależnie od statusu społecznego rodziny ( wzrasta ilość prób samobójczych, samookaleczeń w grupie >6 roku życia, również zaburzeń jedzenia, problemów związanych ze stresem np; zespół stresu pourazowego, który rozpoznawany jest w znikomym stopniu, a jest jednym z podstawowych czynników sprzyjających zaburzeniom zachowania, zaburzeniom osobowości, problemom w nabywaniu kompetencji społecznych i w nauce. Więc istnieje pilna konieczność zajęcia się działaniami profilaktycznymi w grupie dzieci już na wczesnym etapie - przedszkolnym i wczesnoszkolnym. W dziale dotyczącym aktywizacji zawodowej uwzględniłabym w punkcie 2 w "celach szczegółowych" -"(...) w tym dla dzieci i młodzieży", gdyż często już na bardzo wczesnym etapie dzieci wypadają z ról społecznych np z roli ucznia. Dodałabym również (pkt5) 119 " działania integrujące ( na poziomie rozporządzeń/ustaw) instytucje zajmujące się rozwojem, opieką dzieci i młodzieży oraz rodzinami, zobowiązując je do działań profilaktycznych ( Ministerstwo Edukacji Narodowej, Zdrowia, Opiekę Społeczną, inne) Problem, który zauważam to bardzo duże deficyty kadrowe ( psychoterapeuci, terapeuci rodzinni, psychiatrzy, logopedzi i inni profesjonaliści), co powoduje, że pomoc jest mało skuteczna i nie wystarczająca. Przykład: gdy jedno z dzieci - mój pacjent, mieszkający na wsi podlaskiej utknął w szkole ( 3 x powtarzał IVkl) z powodu zaburzeń rozwoju mowy, został skierowany do szkoły specjalnej dla dzieci upośledzonych, co nie było zasadne. W najbliższej okolicy nie było logopedy, a chłopiec wymagał intensywnych ćwiczeń logopedycznych. Na propozycję, aby sfinansować jednostkowo dla tego dziecka na około pół roku zajęcia zapewniając dowiezienie chłopca, przyznano fundusz na ten cel( z MOPS), jednakże okazało się, że nie ma umocowania prawnego, co uniemożliwiło kontynuowanie leczenia. Tym samym zostało naruszone prawo dziecka do nauki, leczenia i rozwoju. Wiadomo, że nie damy rady w każdym miasteczku, wsi zatrudnić profesjonalistów, ale możemy stworzyć mechanizm 120 umożliwiający pomoc np zamiast zatrudniać logopedę podpisać czasową umowę na usługę. Zamiast kupować samochód, podpisać umowę z kierowcą TAXi na usługę zapewniającą dowóz dziecka lub odwrotnie terapeuty do dziecka itp.... W Rozdziale 4 "Niezbędne Kierunki Zmian..." Jako podstawowy kierunek w psychiatrii wskazałabym na rozwój profilaktyki zdrowia psychicznego, którego adresatami są przede wszystkim dzieci i młodzież: należy skupić się na określeniu potrzeb i wskazaniu działań profilaktycznych w zakresie przeciwdziałania zaburzeniom psychicznym, osobowości Do zadań należałoby więc: systemową zmianę opieki psychiatrycznej zapewniającą: 1) ustalenie czynników wpływających na zwiększenie problemów zdrowia psychicznego i zaburzeń zachowania ( funkcjonowania) w populacji dziecięcej ( okres wczesnodziecięcy , przedszkolny i szkoły podstawowej) 2) określenie następstw działania czynników patogennych dla zdrowia psychicznego w populacji dziecięcej: przykład: zaburzenia mowy + trudności w komunikacji społecznej ( zaburzenia 121 zachowania) = trudności w nauce = zaburzenia zachowania= osiągnięcie niskiego statusu społecznego = zaburzenia osobowości porzucenie dziecka we wczesnym okresie = zaburzenia więzi = zaburzenia w nawiązywaniu relacji = zaburzenia zachowania ( agresja często) = zaburzenia zachowania = marginalizacja społeczna = narażenie na ostracyzm = zaburzenia adaptacyjne = depresja ( zaburzenia osobowości ) Iwona Mateuszuk Istnieje konieczność stworzenia zespołu który stworzyłby systemowy model profilaktyki zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży a w efekcie dla ludzi dorosłych Po lekturze projektu Programu oprócz w większości pozytywnych ocen, a wiele lat pracowałam z osobami chorymi psychicznie i przedstawiona w Programie wizja powszechności występowania zaburzeń psychicznych zgadza się z moimi doświadczeniami, dostrzegam pewną trudnośc, łączącą się, po prostu, z nazewnictwem. Otóż nazwa "osoby z zaburzeniami psychicznymi" jest w mojej ocenie stygmatyzująca w swoim brzmieniu. Zauważałam, że pacjenci unikali takiego zaangażowania, nie chcieli byc kojarzeni z "pomocą dla osób z zaburzeniami psychicznymi", chyba że choroba była głęboko rozwinięta - jak to jest ujęte w Uwaga zostanie uwzględniona podczas prac nad nowelizacją ustawy o ochronie zdrowia psychicznego – terminologia użyta w projekcie rozporządzenia jest zgodna z terminologią ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. 122 Programie - występowały zaburzenia psychiczne. Stowarzyszenie Rodzin Działających na Rzecz Zdrowia Psychicznego Związek Stowarzyszeń Rodzin i Opiekunów Osób Chorych Psychicznie”POL-Famila” przewlekłe Bardziej odpowiednie wydaje mi się nazewnictwo, zresztą ujęte w niektórych miejscach Programu - "osoby doświadczające zaburzeń psychicznych" lub "osoby leczone z powodu zaburzeń psychicznych". Wydaje mi się, że biorąc pod uwagę, że Program ma na celu również minimalizowani opresji i poszanowanie godności osób chorujących, celowe byłoby używanie tych nazw we wszystkich miejscach Programu. Nazwa "Osoby leczone z powodu zaburzeń psychicznych" w pewnym stopniu niwelowałaby osąd zawarty w sformułowaniu "osoby z zaburzeniami" i zachęcała do korzystania z pomocy również we wstępnej fazie chorowania. Modelowałaby też, już na etapie Programu, działania CZP Popieramy zawarty w programie pomysł stworzenia Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego. Potrzebne jest wypracowanie własnego modelu psychiatrii w oparciu o specyfikę, realne możliwości i potrzeby. Model powinien wykorzystywać już istniejące różnorodne formy oparcia zarówno instytucjonalne jak i społeczne, które są dobrze znane i określone. Poprawy należy szukać w jakości usług i koordynacji dostępnych usług oraz uzupełnianiu systemu opieki o nowe formy odpowiadające zmieniającym się wyzwaniom i problemom. Przenoszenie eksperymentalnych rozwiązań z Uwaga stanowi komentarz do projektu 123 innych krajów nie powinno się opierać o nikłe doświadczenie nie jest wskazane i być przenoszone „na ślepo”. Podajemy w wątpliwość zasadność pomysłu całkowitej likwidacji szpitali psychiatrycznych, raczej opowiadamy się za poprawą ich standardu zarówno w zakresie bazy jak i dostępności opieki lekarskiej, psychologicznej dla pacjentów i rodzin. Centrum Zdrowia Psychicznego powinno mieć rolę koordynującą, wspierająca system opieki bądź wykorzystującą istniejące struktury instytucjonalne jak i społeczne a nie zastępującą inne ośrodki/placówki. Tworzenie nowych CZP jako placówek świadczących usługi jest zaprzeczeniem psychiatrii środowiskowej, która zakłada decentralizację, dywersyfikację usług a nie ich centralizację w Centrach. Idea i rola CZP wymaga dookreślenia i doprecyzowania. W przedstawionym budżecie niezrozumiała jest wysokość środków zabudżetowana na realizację NPOZP w MON i MS przy jednoczesnym braku środków w MPiPS oraz proporcjonalnie małe środki w MZ Pozytywnie odnotowujemy zapisanie w proponowanym programie działań wspierających funkcjonowanie grup samopomocowych rodzin i pacjentów i dostrzeżenie ich roli w budowaniu oparcia społecznego dla osób chorujących Uwaga stanowi komentarz – Ministerstwo Zdrowia nie planuje likwidacji szpitali psychiatrycznych. W celu spełnienia postulatu koordynacji niezbędne jest określenie minimalnych ram organizacyjno-prawnych i ujednolicenie ich dla Centrów, które powinny stać się partnerem dla pozostałych instytucji uczestniczących we wspieraniu osób z zaburzeniami psychicznymi. Uwaga została uwzględniona – nakłady MRPIPS zostały uzupełnione. Uwaga stanowi komentarz do projektu 124 psychicznie i ich rodzin. Organizacje te są najbliżej. Sekcja Naukowa Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego W dziale dotyczącym zadań Ministra właściwego do spraw zdrowia, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach CZP, obok zapisu: „monitorowanie postępów wdrażania przez NFZ psychiatrii środowiskowej” proponujemy włączyć zapis: „przygotowanie planu umiejscowienia i odpowiedzialności terytorialnej (krajowej sieci/mapy) centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych i oraz dla dzieci i młodzieży - zgodnie z ramami organizacji i funkcjonowania oraz wskaźnikami dostępności zawartymi w stosownym załączniku”. Naszym zdaniem jedynie Ministerstwo Zdrowia jako organ administracji rządowej jest władny dokonać w porozumieniu z samorządami wojewódzkimi, powiatowymi i gminnymi właściwego rozmieszczenia i odpowiedzialności terytorialnej CZP. W dziale dotyczącym zadań Ministra właściwego do spraw zdrowia, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki Uwaga nieuwzględniona – proponowany postulat byłby sprzeczny z mechanizmem tworzenia map potrzeb zdrowotnych. Uwaga nie została uwzględniona – Ministerstwo Zdrowia musi respektować gwarantowaną ustawowo autonomię uczelni medycznych. Brzmienie zaproponowane w projekcie odpowiadają 125 możliwościom oddziaływania Ministerstwa na treści przekazywane w ramach kształcenia lekarzy. zdrowotnej w ramach CZP, zamiast zapisu: „poinformowanie władz właściwych uczelni o konieczności wprowadzenia do programów kształcenia przeddyplomowego lekarzy oraz do szkolenia specjalizacyjnego lekarzy i lekarzy pediatrów zadań podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej”, proponujemy wprowadzenie zapisu: „wprowadzenie do programów kształcenia przeddyplomowego lekarzy oraz do szkolenia specjalizacyjnego lekarzy rodzinnych i lekarzy pediatrów zadań podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej” Uwaga nie została uwzględniona Należy zaznaczyć, iż nagłe zwiększenie finansowania przedmiotowego zakresu świadczeń wiązałoby się z koniecznością ograniczenia finansowania innych zakresów świadczeń zdrowotnych. W opinii projektodawcy zasadne wydaje się dążenie do priorytetowego wzrostu nakładów. W dziale dotyczącym zadań NFZ, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zamiast zapisu dot. zadania nr 2: „dążenie do zapewnienia priorytetowego wzrostu nakładów na świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień”, postulujemy wpisanie konkretnych kwot/wskaźników, o które budżet służby zdrowia ma się powiększać w celu zapewnienia kompleksowej i powszechnie dostępnej opieki nad 126 zdrowiem psychicznym: „zapewnienie priorytetowego wzrostu nakładów na świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w wysokości co najmniej o 5% większej niż średni roczny wzrost nakładów na pozostałe rodzaje świadczeń, do osiągnięcia docelowo nie mniej niż 6% udziału nakładów na świadczenia w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w stosunku do ogółu świadczeń”. W dziale dotyczącym zadań NFZ, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zamiast zapisu dot. zadania nr 3: „wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP dla dorosłych pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania, proponujemy zapis: „wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych centrum zdrowia psychicznego dla dorosłych oraz centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży w oparciu o zryczałtowany budżet globalny wg stawki kapitacyjnej na mieszkańca obszaru działania centrum”. W dziale dotyczącym zadań samorządu województw, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej Uwaga nieuwzględniona – należy jednak zauważyć, że CZP może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej dla dzieci i młodzieży w ramach odrębnych kontraktów zawartych z NFZ. Uwaga nieuwzględniona – w ocenie projektodawcy zadanie to powinno zostać przypisane samorządom województw, zgodnie z przepisami ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która nakłada obowiązek 127 prowadzenia podmiotów leczniczych udzielających opieki psychiatrycznej. opieki zdrowotnej proponujemy wykreślenie zapisu dot. zadania nr 3: „przygotowanie planu umiejscowienia CZP zapewniających kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze...” i wpisanie go jako zadania Ministerstwa Zdrowia. Jak pokazało wyraźnie doświadczenie z lat 2011-2015 samorządy województw odmawiają ustaleń dotyczących rozmieszczenia CZP w danym regionie ze względu na niezależność samorządów powiatowych i gminnych. W dziale dotyczącym zadań Ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, w celu głównym 1, celu szczegółowym: upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego widnieje zapis: „wspieranie placówek szkolnych psychologiczno-pedagogicznych, socjoterapeutycznych i wychowawczych z placówkami psychiatrycznej opieki zdrowotnej...” proponujemy wpisanie pomiędzy frazami: „...socjoterapeutycznych i wychowawczych” i „z placówkami psychiatrycznej opieki zdrowotnej...” określenia: „we współpracy”. W rozdziale 3 pojawia się wiele liczb dotyczących populacji, za którą będzie odpowiedzialne określone CZP: 50, 100, 150, 200 a nawet 250 tys. Proponujemy w związku z tym ujednolicenie zapisu Uwaga pierwsza jest bezprzedmiotowa z uwagi na zmiany brzmienia projektu. W projekcie dokonano zmian dotyczących wskazania liczby pacjentów objętych opieką. Zadania polegające na zapobieganiu stygmatyzacji są ujęte w NPOZP, zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym. 128 Stowarzyszenie na Rzecz Zdrowia Psychicznego Dziecka i Rodziny w tym zakresie, w całym Projekcie: „50-200 tys. (optymalnie 100 tys. mieszkańców)”. Sugerujemy również, aby zapis dotyczący „prowadzenia działań na rzecz zapobiegania stygmatyzacji i dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi” jako najbliższy profilaktyce zdrowotnej, szczególnie II i III rzędu, wpisać do Ustawy o Zdrowiu Publicznym. Wśród najważniejszych zadań Ministerstwa Zdrowia w Projekcie Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie NPOZP na lata 2016-2020 znajdujemy m.in. zapis: „monitorowanie postępów wdrażania przez NFZ psychiatrii środowiskowej”. Oczekujemy od podległego Panu Ministrowi resortu bardziej aktywnej i odpowiedzialnej roli kreatora polityki w zakresie ochrony zdrowia psychicznego, nadającego oczekiwany kierunek zmian przez inne podmioty zobowiązane do jego realizacji. Ogólna uwaga, że w projekcie NPOZP założono, że Minister Zdrowia współpracuje z Ministrem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie opieki psychiatrycznej dla dorosłych, zaś z Ministrem Edukacji Narodowej w sprawie dzieci i młodzieży. To jest zbytnie uproszczenie. Ustawy o pomocy społecznej, o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie zawierają rozwiązania Uwaga stanowi komentarz do projektu Uwaga stanowi komentarz do projektu 129 prawne i instytucjonalne dotyczące opieki nad dziećmi i młodzieżą, które wymagają współdziałania systemem ochrony zdrowia psychicznego . W zadaniach ministra właściwego do spraw zdrowia /str.6-7/ Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi na zmiany w projekcie postulowane przez Ministra Edukacji Narodowej. W celach szczegółowych, zadanie 3 brzmi: 3) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi oparcie społeczne oraz aktywizację społeczno-zawodową w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw zabezpieczenia społecznego. Wnioskujemy o dopisanie pkt. 4 odnoszącego się do ministra właściwego dla spraw oświaty i wychowania w brzmieniu: 4) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi pomoc psychologicznopedagogiczną oraz wspomaganie rozwoju dzieci i młodzieży w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw oświaty i wychowania. Zadanie 1a / „przygotowanie, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, instytucjonalnych ram i zasad współdziałania jednostek psychiatrycznej opieki zdrowotnej z placówkami wsparcia dziennego, asystentury rodziny, placówkami opiekuńczowychowawczymi, organizatorami i koordynatorami rodzinnej pieczy zastępczej, Przepisy i działania odnoszące się do ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej oraz ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie dotyczą również dzieci i młodzież, które są narażone na doświadczenia urazowe lub przejawiają zaburzenia psychiczne. W ramach wsparcia rodziny i ochrony dziecka istnieje wiele form działań pomocowych również w problemach 130 Uwaga nie została uwzględniona. Proponowane zadania są już realizowane przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej i wsparcia rodziny oraz szeregu ustaw i aktów wykonawczych. poradnictwem specjalistycznym i ośrodkami interwencji kryzysowej” zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży np. placówki Krakowskiego Instytutu Psychoterapii Stowarzyszenia „Siemacha”. C/ W zadaniach Narodowego Funduszu Zdrowia /str. 12/ dotyczących finansowania świadczeń zdrowotnych CZP wykluczono dzieci i młodzież. Prawdopodobnie skopiowano w tym miejscu założenia dotyczące wdrożenia pilotażu w ramach planu finansowego na 2017 rok. Pilotaż miał dotyczyć wyłącznie świadczeń psychiatrycznych dla dorosłych. Wiadomo obecnie, że odstąpiono od pilotażu. Tak więc zapis znajdujący się w Narodowym Programie Zdrowia Psychicznego powinien regulować kwestię finansowania całościowo, niezależnie od formy organizacyjnej płatnika. NFZ ma zostać zlikwidowany po 2017 roku. Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Zadanie 3) wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP dla dorosłych pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania; Tak więc wnioskujemy o wykreślenie z punktu trzeciego słów „dla dorosłych”: 3) „wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania”; Izabela Łucka Konsultant województwa pomorskiego w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży I.W projekcie określa się zadania NFZ, wiadomo jednak o zamiarach likwidacji tej instytucji; może należałoby użyć określenia Płatnik świadczonych usług? II. Opisane zostały CZP dla osób dorosłych, nie uwzględniono potrzeb dzieci i młodzieży, powinien pojawić się zapis o konieczności tworzenia CZP dla osób w wieku rozwojowym Uwaga częściowa uwzględniona. Uwaga nie została uwzględniona – obecnie płatnikiem są również inne podmioty (np. Ministerstwo Zdrowia w przypadku osób nieubezpieczonych). Uwaga nie została uwzględniona – w ocenie projektodawcy wyodrębnianie CZP dla różnych grup wiekowych nie służy kompleksowości opieki. 131 III. „CZP dla dorosłych pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania“, zakładamy rejonizację usług. Projektowane rozporządzenie nie może być sprzeczne z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która zakłada swobodę wyboru świadczeniodawcy. Pytanie: czy pacjent będzie miał prawo wyboru CZP z którego korzysta? Jeśli nie – czy nie stoi to w sprzeczności z podstawowym prawem pacjenta do wyboru lekarza? IV. Rozdział 1. Cele i zadania Programu, Celami głównymi Programu są (...) Uwaga nieuwzględniona – nie kwestionując słuszności postulatu cele muszą być zgodne z upoważnieniem ustawowym. Proponuję dodać: zapobieganie wykluczeniu społecznemu osób z zaburzeniami psychicznymi Cele szczegółowe: c) aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi, Proponuję dodać: oferta edukacyjna adekwatna do możliwości pacjentów Uwaga nie jest jasna – czy chodzi o dodatkowy cel szczegółowy, czy dodatkowe zadanie. W ocenie projektodawcy działania edukacyjne mieszczą się w szerszym rozumieniu „aktywizacji zawodowej” i mogą stanowić jej formę. V. Zgadzam się z postulatem zgłoszonym przez p. Dariusza Barana (Przewodniczący zarządu Stowarzyszenie na Rzecz Zdrowia Psychicznego Dziecka i Rodziny) Uwaga nie została uwzględniona. Proponowane zadania są już realizowane przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej i wsparcia rodziny oraz szeregu ustaw i aktów wykonawczych. Zmieniono projektowane przepisy dotyczące zakresu kompetencji Ministra Edukacji Narodowej. A. W zadaniach ministra właściwego do spraw zdrowia /str.6-7/ dodanie punktu: „4) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi pomoc psychologiczno- 132 pedagogiczną oraz wspomaganie rozwoju dzieci i młodzieży w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw oświaty i wychowania.” B. W zadaniach ministra właściwego do spraw pracy, zabezpieczenia społecznego i rodziny /str.8-9/ dodanie do celu szczegółowego: skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy. Wojewódzki Ośrodek Lecznictwa Odwykowego i Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego w Gorzycach „Zadanie 1a / „przygotowanie, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, instytucjonalnych ram i zasad współdziałania jednostek psychiatrycznej opieki zdrowotnej z placówkami wsparcia dziennego, asystentury rodziny, placówkami opiekuńczo-wychowawczymi, organizatorami i koordynatorami rodzinnej pieczy zastępczej, poradnictwem specjalistycznym i ośrodkami interwencji kryzysowej” brak jest sprecyzowanych terminów wprowadzania zmian w psychiatrycznej opiece zdrowotnej Uwaga stanowi komentarz do projektu – działania przewidziane w Programie stanowią element wieloletniego procesu przeprowadzania zmian w opiece psychiatrycznej. Źródłem finansowania opieki psychiatrycznej jest płatnik za gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej. brak podanych źródeł finansowania odejścia od instytucjonalnej opieki psychiatrycznej 133 brak danych na temat sposobu finansowania centrów zdrowia psychicznego w odniesieniu dostępności oraz ilości wykonywanych świadczeń zdrowotnych (stawka ma być za "gotowość" a dodatkowo sfinansowane świadczenia faktycznie udzielone i wg jakich zasad), Szczegółowe rozwiązania dotyczące modelu finansowania opieki psychiatrycznej zostaną ujęte w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie produktu rozliczeniowego. program nie przewiduje ilości łóżek, jaką powinien zapewnić szpital w poszczególnych zakresach. Taki rozwiązanie przewiduje np. art. 321 obowiązującej ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn. z 2016r. poz. 487 ze zm.). Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego przewiduje obowiązek przyjęcia pacjentów w stanie zagrożenia życia lub zdrowia. Ograniczenie liczby łóżek szpitalnych spowoduje uniemożliwienie udzielania pomocy pacjentom. Działania te spowodują szereg negatywnych następstw poczynając od zagrożenia życia i zdrowia pacjentów, osób w jego najbliższym otoczeniu, a w konsekwencji -spraw odszkodowawczych. W ocenie projektodawcy zasadne jest pozostawienie na obecnym etapie swobody świadczeniodawcom w tym zakresie (jednakże zakłada się monitorowanie wskaźników jakościowych). brak informacji na temat przenoszenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych ze szpitali monospecjalistycznych do szpitali lokalnych. Aktualnie małe szpitale powiatowe są likwidowane z powodów ekonomicznych, i tym samym już jest utrudniony dostęp lokalnej ludności do świadczeń. Proponowana przez NPOZP reforma skierowana na Uwaga stanowi komentarz do projektu. W Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad sporządzeniem map potrzeb zdrowotnych w psychiatrii, z uwzględnieniem aktualnej dostępności do świadczeń. Wyniki tych analiz będą wykorzystywane podczas realizacji NPOZP. Wprowadzane zmiany nie mają na celu ograniczenia możliwości przyjęć pacjentów w stanie zagrożenia życia lub zdrowia. Zakłada się że objęcie opieką terytorialną i bardziej aktywne udzielanie opieki powinno w dłuższej perspektywie przyczynić się do ograniczenia liczby nagłych przyjęć. 134 przenoszenie ogólnych oddziałów psychiatrycznych do szpitali lokalnych na terenach mniej zaludnionych tam gdzie ich już nie będzie. Podnosimy ponadto, że aktualne statystyki nie wskazują na zmniejszenie się zapotrzebowania na świadczenia udzielane przez szpital psychiatryczny, wręcz odwrotnie. Nadto, jak wskazuje Śląski Konsultant Wojewódzki w dziedzinie psychiatrii 1 łączna liczba oddziałów i poradni jest wystarczająca, ale ich rozmieszczenie jest niekorzystne ze względów geograficznych oraz niezgodne z NPOZP. Zaproponowana propozycja NPOZP nie przewiduje, czy na terenach mniej zurbanizowanych o mniejszej liczbie mieszkańców będą tworzone chociażby najmniejsze jednostki, czy ekonomicznie będzie to nieopłacalne i tym samym będą się pogłębiały nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, w tym psychiatrycznej. Przewiduje się, że tworzenie małych CZP nie będzie uzasadnione ekonomicznie i możliwe będzie powierzenie opieki CZP, które będzie obejmowało swoim zasięgiem obszar większy niż jeden powiat. NPOZP nie przewiduje terminów przenoszenia ogólnych oddziałów psychiatrycznych do szpitali lokalnych. Jest to istotna kwestia chociażby ze względu na konieczność restrukturyzacji zasobów kadrowych (zwolnienia grupowe , skutki finansowe). Zakłada się, że ten proces będzie przebiegał stopniowo, w miejscach gdzie funkcjonują podmioty będące w stanie podjąć się realizacji świadczeń jako CZP. Nie zakłada się ustalenia jednego terminu, w którym podjęto by działania mające na celu jednoczesne przeniesienie wszystkich oddziałów do szpitali wielospecjalistycznych. NPOZP nie przewidział żadnych zarysów czasowych i organizacyjnych "wygaszania" całodobowych oddziałów stacjonarnych. Wyznaczenie czasowych ram jest niezbędne Jw. 135 w kontekście ustalenia działań, wytycznych i procedur postępowania z przebywającymi w tych oddziałach pacjentami i tych przyjmowanych, w stosunku do których okres pobytu miałby charakter długotrwały czy miałby charakter ponownej hospitalizacji. Brak też odniesienia do istniejących zasobów opieki psychiatrycznej, a w szczególności określenia potrzeb np. ilości lekarzy psychiatrów (zmiany w np. w szkolnictwie wyższym itp.) i innych specjalistów umożliwiających zrealizowanie zaplanowanych celów. Podnosimy, że aktualnie obowiązujące przepisy powodują ograniczenie kadry terapeutycznej co pozostaje w sprzeczności z założeniami nowoczesnych metod leczniczych, diagnostycznych czy terapeutycznych przewidzianych w NPOZP. Należy zauważyć, że proponowane elastyczne podejście do wymagań kadrowych w CZP powinno przyczynić się do uwolnienia części specjalistów i umożliwienia lepszego dostosowywania zespołów terapeutycznych do potrzeb pacjentów. Brak jest w NPOZP postanowień odnoszących się do psychiatrycznej opieki długoterminowej. Aktualnie obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie świadczeniami psychiatrycznego zakładu opiekuńczo leczniczego-o czym świadczą wydłużające się listy pacjentów oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Brakuje też informacji na temat rozwiązań dla chorych potrzebujących pomocy osób trzecich, dla których zastosowana opieka środowiskowa jest niewystarczająca. Efektem jest brak możliwości zapewnienia opieki w okolicy miejsca zamieszkania pacjenta oraz powoduje Uwaga nieuwzględniona – postulat jest poza zakresem regulacji. 136 konieczność odsyłania pacjentów w odległe rejony. Stwierdzamy, że stworzenie Centrum nie spowoduje rozwiązania problemu tej kategorii pacjentów, a redukcja łóżek szpitalnych i dalsze nie dofinansowanie zol spowoduje pogłębienie tego problemu w kontekście zwiększenia się liczby pacjentów wymagających opieki psychiatrycznej co wykazują już zamieszczane dane statystyczne. Proponowane rozwiązania NPOZP odnoszą się wyłącznie do modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Uwaga stanowi komentarz do projektu. Projektowane rozporządzenie nie przewiduje rozwiązań związanych z leczeniem uzależnień a w szczególności uzależnienia od alkoholu i współuzależnień i innych substancji uzależniających, mimo tego, że: a) w 2014r - największą grupą wzrostu udzielonych świadczeń w dziennej opiece psychiatrycznej dla dorosłych stanowiła grupa zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu - 64%, (w zakładach psychiatrycznej opiece leczono 123 669 dorosłych, w tym najczęściej cierpiących na zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu). b) zaburzenia związane z używaniem substancji uzależniających stanowią 12,7 odsetek zaburzeń psychicznych wśród mieszkańców Rzeczpospolitej Polskiej w wieku 18-64 lata; W projekcie dokonano zmiany polegającej na odniesieniu proponowanych zmian do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzależnień. 137 Z zaniepokojeniem zaobserwowaliśmy postanowienia NPOZP. gdzie wskazuje się dane tabelaryczne z adnotacja - bez uzależnień. Dlatego zastanawiające jest, czy uzależnienia mają mieć własne uregulowania w tej sprawie np. Narodowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (który już nie obowiązuje) wtedy oczekiwalibyśmy do tego typu zagadnień jakiegoś odniesienia w NPOZP. W kontekście punkt 6 nie wiadomo, gdzie umiejscowiono na mapie opieki zdrowotnej leczenie uzależnień? Czy ma to być osobna ścieżka równoległa do CZP? Czy może ma się znajdować w strukturach CZP? Podnosimy również, że NPOZP nie przewiduje sposobu finansowane lecznictwa uzależnień. Zbigniew Kędracki Zastępca Dyrektora ds Lecznictwa Ośrodek Leczenia i Rehabilitacji dla Osób Uzależnionych SP ZOZ Nowy Dworek W ramach projektu rozporządzenia wnioskuje o umieszczenie w ramach &1.1. „….działań mających na celu;” ująć w pkt.3 wspieranie interdyscyplinarnych badań naukowych dotyczą psychiatrii środowiskowej , w tym związanych z informatyzacją ( i teleinformatyzacją), sprawozdawczością, poprawą komunikacji wewnątrz CZP oraz z podmiotami współpracującymi, a także w ramach psychiatrii konsultacyjnej W projekcie dokonano zmiany polegającej na odniesieniu proponowanych zmian do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzależnień. W projekcie dokonano zmiany polegającej na odniesieniu proponowanych zmian do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzależnień. Wykorzystania narzędzi informatycznych jest powszechne i na stałe zrewolucjonizowało funkcjonowanie społeczeństwa. Jest to obecnie ważny i dynamicznie rozwijający się element środowiska i z racji udziału w powstawaniu relacji i przekazie informacji – nie może być pominięty w psychiatrii środowiskowej ( badanie relacji, treści i formy przekazu jest jednym z podstawowych elementów badania psychiatrycznego). Stąd psychiatria środowiskowa wymaga e-volucji, z efektem stałego dostosowywania się do zmieniającego środowiska, uwzględniając potrzeby społeczeństwa informatycznego. Istotny jest stały rozwój i korzystanie z pracy zespołowej, ale też 138 W projekcie dokonano zmiany polegającej na odniesieniu proponowanych zmian do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzależnień. Uwaga nie została uwzględniona. Ministerstwo Zdrowia zdaje sobie sprawę z potencjału telemedycyny i poszukuje form prawnych i źródeł finansowania tego rodzaju wsparcia. dorobku zespołów innych dziedzin nauki, i integracji ich z rozwijającą się psychiatrią środowiskową, tak by mogła ona płynąć z nurtem rozwoju społecznego i lepiej rozumieć to ewoluujące środowisko, a także w tej ewolucji uczestniczyć. Dotyczy to m.in. informatyki, ekonomii, psychologii i innych nauk społecznych – dziedzin istotnie modulujących obecne środowisko Pacjentów. Same narzędzia sieciowe dają niebagatelne możliwości poprawy eksploracji środowiska również Pacjentów, poprawy funkcjonowania zespołów CZP, podmiotów współpracujących (np. szeroko rozumiana Pomoc Społeczna), jak i psychiatrii konsultacyjnej na zasadzie stopniowo rozwijanej sieciocentryczności. Należy zwrócić uwagę na fakt, że konfiguracje systemów w ramach sieciocentryczności jest właściwie dowolna, warunkowana zapotrzebowaniem. Można wyobrazić sobie sieci zawierające CZP i pomoc społeczną lub inne dziedziny medycyny w tym ratunkową lub wewnętrznie – psychiatrię uzależnień lub dzieci i młodzieży – tak by właściwie poprowadzić adekwatną dla danego Pacjenta w danej chwili pomoc. Sieciocentryczność pozwala tez na korzystanie z rozproszonego w systemach know-how ( opisanego skądinąd jako bardzo ważny element gier rynkowych przez nagrodzonego nagroda Nobla profesora ekonomii Alfreda von Hayek’a) i obopólny wtórny „zysk i uczenie się” osób związanych z psychiatrią środowiskową jak i korzystających z jej usług - w wymiarze praktycznym. 139 W załączniku do rozporządzenia pkt.6, podpunkt 1) proponuje dodać podpunkt 1a) stopniowe włączanie finansowanych centralnie – z uwagi na ich ponadregionalność - usług z rodzaju a)psychiatria dzieci i młodzieży, b) lecznictwo uzależnień – do systemów CZP – po ustaleniu zasad tych relacji ze stosownymi władzami (patrz proponowany pkt 2a.) Zyski może przynieść samo korzystanie z narzędzi informatycznych, nie tylko na poziomie promocji i edukacji dotyczącej zalet psychiatrii środowiskowej i jej dostępności. Ważnym jej elementem może być potencjalny wpływ na zdobycie zasobów dla potrzeb psychiatrii. Dotyczy to atrakcyjności samego narzędzia jako synonimu nowoczesności zarówno dla zasobów ludzkich ( ciekawość nowych technologii oraz konieczność pozyskania specjalistów z różnych dziedzin – spowodować może napływ zainteresowanych nowa jakością do psychiatrii), jak i jest interesujące dla decydentów – polityków – którzy z natury chcą być kojarzeni z nowoczesnością. Wtedy łatwiej im łożyć na rozwój psychiatrii – znowu z obopólnym zyskiem. Włączenie takiego narzędzia może też zatem poprawić udział psychiatrii w istotnych grach społecznych, w tym polityce, decydującej o finansowaniu. Stąd istotne jest moim zdaniem ujęcie wsparcia interdyscyplinarnych badań naukowych i rozwoju technik informatycznych i statystycznych w celach szczegółowych w w/w rozporządzenia. wyjaśnienie; zarówno zasoby kadrowe, lokalowe jednostek psychiatrii dzieci i młodzieży jak i uzależnień są ulokowane bardzo niesymetrycznie na terenie kraju, jak tez obsługują mniejsze populacje Pacjentów wobec Psychiatrii Dorosłych. Problem wynika z logistyki i ekonomii zasobów ( udział tych dziedzin nauki w rozwiązaniu problemu byłby pożądany i mile widziany). Z natury rzeczy nie są w stanie zaspokoić potrzeb w zakresie ilości – 140 Uwagi nie zostały uwzględnione – na obecnym etapie prac nad wdrożeniem modelu CZP jako podstawowej opieki psychiatrycznej takie rozwiązania wydają się przedwczesne. W załączniku do rozporządzenia pkt.6, podpunkt 2) proponuje dodać 2a) określenie zasad współpracy psychiatrii dzieci i młodzieży i lecznictwa uzależnień we współpracy z krajowym konsultantem ds. psychiatrii dzieci i młodzieży oraz Państwowa Agencją Rozwiazywania Problemów Alkoholowych (PARPA) i Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania narkomanii (KBPN) planowanych CZP. Stąd muszą mieć charakter ponadregionalny. Dlatego finansowanie winno mieć charakter centralny. Jak tez sposób ich funkcjonowania musi być związany z ponadregionalnością i obsługą od kilku do kilkunastu CZP. Z uwagi na niesymetryczność rozmieszczenia jednostek i niedobory kadry – sposób zaszeregowania ich i współpracy z poszczególnymi CZP – musi mieć charakter wypracowany dość indywidualnie – we współpracy z osobami prawnymi/specjalistami w swojej dziedzinie. Wydaje się , że duże potencjalne znaczenie mogą mieć systemy informatyczne/teleinformatyczne i psychiatria konsultacyjna na rzecz CZP ( to szczególnie w wypadku psychiatrii dzieci i młodzieży) i odwrotnie – w wypadku lecznictwa uzależnień – co jednak wymaga dyskusji w środowisku i odpowiednich badań, najlepiej z pomocą specjalistów z innych dziedzin nauki (informatyka, logistyka, ekonomia zasobów). Stąd propozycje w/w punktów 1a) i 2a) W projekcie dokonano zmiany polegającej na odniesieniu proponowanych zmian do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzależnień. W zakresie lecznictwa uzależnień proponujemy aby miało ono charakter ponadregionalny w sposobie finansowania (centralne a nie regionalne ). Przemawiają za tym argumenty merytoryczne: Lokalizacja jednostek lecznictwa uzależnień jest niesymetryczna w skali kraju. Zasoby lecznictwa uzależnień szczególnie narkotykowych nie pozwalają na włączenie 141 ich w regionalne struktury CZP. ( jest ich znacznie mniej w skali kraju i są rozmieszczone nierównomiernie ). Specyfika choroby jak i specyfika jej terapia często ( w większości przypadków) nie pozwalają na skuteczne leczenie w regionie, ( światowe standardy zalecają tzw. „odcinanie się od środowiska zagrażającego”, stąd najprostszą formą jest wyjazd do Ośrodka oddalonego od miejsca zamieszkania zwłaszcza na początkowym etapie leczenia. Sposoby przebiegu relacji pomiędzy CZP a lecznictwem uzależnień wymagają konsultacji z Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwową Agencją ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Rozwiązaniem może być powierzenie organizacji i zarządzania finansami na lecznictwo uzależnień specjalistom z Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwowej Agencji ds Rozwiązywania Problemów Alkoholowych( jako zarządzającym ) Z punktu widzenia CZP ważny jest dostęp do jak największej ilości ponadregionalnych Ośrodków Terapii Uzależnień. (leczenie stacjonarne). W takim dostępie ważne znacznie mogą mieć znacznie techniki teleinformatyczne, co 142 wymaga stosownych badań naukowych na poziomie doświadczalnym. Tomasz Zastępca Instytutu UKSW Cezary Kierownik Psychologii Instytut UKSW Rowiński, Dyrektora Psychologii Żechowski, Katedry Klinicznej Psychologii niezmiernie ucieszyłem się z powodu przekazania do konsultacji społecznych Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP). Proponowany Program zawiera cele, które są ważne dla pacjentów i ich rodzin. Są to m.in.: 3. wprowadzenie priorytetu dla środowiskowych form pomocy 4. wprowadzenie zasady współpracy pomiędzy różnymi ministerstwami w celu lepszej koordynacji wsparcia udzielanego w środowisku 5. integracji kilku usług medycznych w ramach Centrum Zdrowia Psychicznego Uwaga stanowi komentarz do projektu Ponieważ osiągnięcie powyższych celów jest obarczone dużym ryzykiem, to zmniejsza szansę na sukces całego NPOZP, czyli rzeczywistą zmianę i pomoc pacjentom i ich rodzinom. Ryzyko związane jest z brakiem spójnej WIZJI reformy i połączonej z nią zmiany finansowania w poszczególnych etapach jej realizacji. Uwagi poniższe są przedstawione na dwa sposoby - strategiczne dotyczą założeń NPOZP oraz szczegółowe są związane z implementacją proponowanych rozwiązań 143 w ramach tej wersji NPOZP. Propozycja zmian nie jest w konflikcie z zapowiadaną likwidacją NFZ w 2018 roku. Komentarz 1) Brak jasnego i przemyślanego modelu kierunku zmian w leczeniu psychiatrycznym i psychologicznym Program z natury rzeczy ma założenia bardzo ogólne, dopiero w Ustawie i aktach wykonawczych do niego powinna się konkretyzować holistyczna wizja kierunku zmian. Może być ona przeprowadzana etapami, ale same etapy powinny być przemyślane, obliczone i oszacowane pod kątem finansowym zgodnie z MODELEM/WIZJĄ zmiany. To powinno być zarysowane w NPOZP. Samo stwierdzenie w rozdziale 4 o zmianie aksjologii jest nieczytelne i nie mówi nic o kierunku tej zmiany. Zapisy w NPOZP są wynikiem określonego kompromisu. Z jednej strony łączy się możliwości NFZ, z drugiej potrzebę zmiany, ponieważ aktualny system nie spełnia swojej roli tak, jakbyśmy tego chcieli. Jeżeli na poziomie aktów wykonawczych można szukać kompromisu, tak na poziomie wizji czyli właśnie NPOZP decyzją polityka, czyli Ministra Zdrowia, trzeba WYBRAĆ spójny model zmian/cel do którego zmierzamy w danym okresie czasu. Sam kompromis nie jest zły, ale jeżeli uniemożliwia dalszy rozwój 144 Uwaga stanowi komentarz do projektu. Proponowane rozwiązania wskazują na kierunki zmian w opiece psychiatrycznej, jak słusznie zauważono – stanowiące pewnego rodzaju kompromis. usług medycznych lub zwiększanie efektywności, to tak oczekiwany postęp nie będzie miał miejsca. Tak spostrzegam wizję zarysowaną w aktualnej wersji NPOZP. Jako kompromis, który w efekcie szczytne cele zamieni w znane rozwiązania i pogłębi różnego rodzaju problemy. Poniżej postaram się przedstawić argumenty: 5. profilaktyka i reaktywność CZP. Obecny system leczenia jest reaktywny. Jeżeli w programie zapisano zmianę aksjologiczną i legislacyjną, to profilaktyka (która obecnie jest w kompetencjach zdrowia psychicznego) powinna być obecna w NPOZP. CZP odpowiadając terytorialne za dostęp do usług medycznych, powinien być nakierowany na unikanie instytucjonalizacji leczenia (m.in. ze względu na ograniczone zasoby instytucjonalne). To nie jest określone w żadnym celu Programu. Nie ma także deklaracji współpracy w tym zakresie ze zdrowiem publicznym, tj. przeciwdziałaniem rozwojowi chorób psychicznych w kryzysach. Cele dotyczące aktywizacji chorych psychicznie sformułowane w NPOZP muszą zakładać „aktywność systemu", podobnie jak stopniowe zwiększanie profilaktyki, opieki 145 bazującej na potencjale lokalnych społeczności nad instytucjonalizacją lecznictwa. Można to zapewnić np. przez progresywne zmienianie proporcji finansowania form opieki psychiatrycznej w budżecie pozostającym na tym samym poziomie. Co wymuszałoby zmianę leczenie na dole oraz większą aktywność szpitali w tworzeniu środowiskowych form opieki. Przy takiej formule finansowania i rozliczania założenia oraz finansowanie - są sprzeczne ze sobą. Wydaje się, że NFZ określił szczegółowe możliwe działania w CZP w przeliczeniu na jednego pacjenta. Ta formuła się nie sprawdza do końca i nie spełnia nadziei w niej pokładanej (por. np. POZ-ty). Ponadto, w cale nie musi zmieniać dostępności form opieki psychiatrycznej, a wręcz przeciwnie. Będzie wzmacniać instytucjonalizację jej form. Propozycja rozwiązania problemu: zdefiniowanie PROFILAKTYKI w CZP jako jednego z celów głównych i podkreślenie, że współpraca z placówkami szkolnymi (MEN) oraz wsparcia społecznego (MRPIPS) jest koniecznie dla jej efektywnego prowadzenia na poziomie 146 społeczności lokalnych. 6. Brak pokazania rzetelnej ewaluacji i analizy finansową. Brak spójnej wizji powoduje, że uzasadnienie dla NPOZP jest niewystarczające. Jakie konkretne wady aktualnego systemu wprowadza CZP, w jaki sposób projektodawca zamierza uniknąć naturalnej tendencji związanej z oporem i niechęcią do zmian? Być może NFZ dysponuje takimi danymi, analizami. Warto więc je zamieścić i uzasadnić tak sformułowane cele NPOZP. Bez zmiany finansowania, przemyślanego i wytyczonego kolejnymi etapami, moim zdaniem CZP zamienią się po prostu w kolejne przychodnie przyszpitalne. Propozycja rozwiązania problemu: w rozdziale 4 wskazanie na opracowania i analizy, ewaluację dotychczasowego leczenia, które uzasadnia tę formułę CZP. 7. marginalizacja dzieci i młodzieży. Niezrozumiałym jest pominięcie, zmarginalizowanie dzieci i młodzieży w NPOZP. Kompleksowość zmiany, wysiłek jej wdrażaniu staje się bezcelowy w perspektywie złego kompromisu, który widać w rozdziałach NPOZP. Nie wiem jakie powody kierowały urzędnikami NFZ, którzy opracowali tę wersję Programu, aby w rozdziale 4 precyzyjnie 147 opisać tylko CZP dla dorosłych, bez precyzyjnego opisu zespołu dziecięcomłodzieżowego. Jak ma być ten zespół finansowany i jakie usługi ma świadczyć? Aktualnie praca z dzieckiem to praca z jego rodzina i jego środowiskiem. Aktualny NPOZP nie zabezpiecza tych potrzeb w żaden sposób. Brak wizji, być może odważnej wizji, powoduje, że profilaktyka zaburzeń psychicznych występujących u osób dorosłych, czyli wczesne wsparcie i interwencja w wieku młodzieńczym, nie jest dostatecznie podkreślone. Tak dużą marginalizację dzieci i młodzieży uważam za dyskryminujące i niezgodne z prawodawstwem Polski oraz Unii Europejskiej (polityki horyzontalne). To właśnie leczenie środowiskowe, które z dużym powodzeniem jest wdrażane w krajach UE, np. na Litwie oraz być może znalezienie najlepszej formuły w warunkach polskich, powinno być pierwszym etapem zmian, wdrożenia. Propozycja rozwiązania problemu: zdefiniowanie w NPOZP wizji, najlepiej w rozdziale 4, w której CZP dla dzieci i młodzieży lub zespoły - w jednej koordynacji z CZP dla dorosłych - mają swoje miejsce i są uwzględnione na tym lub kolejnych etapach wdrażania NPOZP. Praca z dziećmi i młodzieżą ma zasadniczo inny charakter, dlatego powinno się to uwzględnić w procedurach, 148 efektach oraz finansowaniu tej formy leczenia i wsparcia. Ważne także jest podkreślenie szczególnej współpracy z placówkami oświatowymi w tym obszarze (współpraca z MEN). W NPOZP powinno się uwzględnić odrębność lokalową leczenia dzieci i młodzieży ze względu na specyfikę wsparcia dla tej grupy pacjentów, unikanie stygmatyzowania oraz organizację przestrzeni dostosowaną do potrzeb dzieci i młodzieży. 8. marginalizacja i dalsza dekonstrukcja usług w ośrodkach małych, wiejskich. Konsekwencją braku refleksji nad wizją, a w konsekwencji zapisami dot. wymogów formalnych dla powstawania CZP jest drugi rodzaj dyskryminacji związany z miejscem zamieszkania. Małe ośrodki miejskie oraz powiaty ziemskie są w znacznym stopniu pozbawione szerokiego wachlarza dostępności usług opieki psychiatrycznej i psychologicznej. W przypadku ośrodków wielkomiejskich wielość i różnorodność usług jest zdecydowanie większa. Zdefiniowanie w takich sposób CZP powoduje, że jego realne powstanie jest silnie skorelowane z wielkimi powiatami grodzkimi. Efektem proponowanych rozwiązań może być jeszcze większa przepaść pomiędzy regionami kraju w dostępie do usług medycznych w tym obszarze. Jest to niezgodę z założeniami m.in. Strategii 149 Odpowiedzialnego Rozwoju (cel: rozwój społeczny i regionalny - m.in. włączenie obszarów wiejskich i małych miast w procesy rozwojowe). Ponadto w programie dopuszczono możliwość pokrywania się odpowiedzialności terytorialnej, ale wyłączne ze względu na szpitale. Propozycja rozwiązania problemu: wprowadzenie zasady, że CZP jest tworzone poza szpitalem w porozumieniu z JST. Lokowanie i rozwój sieci CZP powinien uwzględniać MAPĘ POTRZEB w obszarze leczenia psychiatrycznego. Wskazanie na istotną współpracę pomiędzy MZ i MSW w tym zakresie. Komentarz 2. Brak powiązania proponowanych odpowiedzialności z propozycją nowego algorytmu finansowania. Odpowiedzialność terytorialna nie jest precyzyjnie zdefiniowana. Jeżeli CZP - w wersji dla dorosłych lub w wersji dla dzieci i młodzieży - miałby być odpowiedzialny w danym terenie, to wymaga to odpowiedniej i spójnej z założeniami zmiany w Ustawie oraz zmiany finansowania. Jeżeli rozumieć odpowiedzialność jako gwarancja dostępności do EFEKTYWNEJ pomocy medycznej, to CZP powinno być finansowane stawką zryczałtowaną (per mieszkańcy danego terytorium), za które ma być odpowiedzialne. Ponadto w pilotażu ważne jest testowanie finansowania uwzględniające efekt i współpracę CZP z innymi pomiotami na danym terytorium. Wprowadzenie jednego, stałego kosztu per osoba zapisana do CZP 150 Kwestia odpowiedzialności terytorialnej wynika już z aktu ustawowego – art. 5a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Poziom finansowania zostanie określony przez NFZ, w produkcie rozliczeniowym. Komentarz 3. Brak wypracowanych zasad i wskaźników efektywności współpracy pomiędzy ministerstwami wskazanymi w NPOZP powiela wady obecnego systemu kontraktowania. Każda wizja czy zmiana, bez spójnego z nią finansowania nie może być efektywna. Propozycja rozwiązana problemu: wraz z odpowiedzialnością terytorialną i gwarancją świadczenia usług na danym obszarze powinno zaproponować się stawkę terytorialną per capita. Terytorialna stawka per capita wynosi ok 43 PLN (suma wszystkich kosztów leczenia psychiatrycznego dorosłych - bez uzależnień i psychiatrii sądowej oraz dzieci i młodzieży podzielona przez liczbę dorosłych mieszkańców PL). Przy terytorialne stawce per capita 60 PLN Centra mogą być tworzone sukcesywnie w każdym powiecie. Wymaga to decyzji politycznej związanej ze zmniejszaniem stawki na leczenie stacjonarne i wprowadzenie w NPOZP tworzenie CZP przez szpitale, ale poza miejscem i strukturą szpitala. Współpraca międzysektorowa wymaga powołania zespołu w KPRM, który koordynowałby opracowanie i wdrażanie przepisów umożliwiających współpracę pomiędzy MZ, MRPiPS, MEN oraz MR. Efektem tej współpracy powinna być większa dostępność usług medycznych, społecznych oraz z obszaru poradnictwa psychologiczno-pedagogicznego w społecznościach lokalnych. Pozwoli to także na uniknięcie faktycznego podwójnego finansowania różnych zadań instytucji podległych poszczególnym ministerstwom. 151 Uwaga nieuwzględniona – propozycja wykracza poza zakres regulacji. Komentarz 4. Organizacja CZP dla dzieci i młodzieży Propozycja rozwiązania problemu. Powołanie zespołu w KPRM ds. zasad współpracy MZ, MEN, MRPiPS, MSW, MS, MON oraz MR dot. integracji wsparcia udzielanego osobom chorym psychicznie na poziomie społeczności lokalnych. Zespół wypracuje ramy i schemat odpowiedzialności koordynowanej oraz wskaźniki efektywności tej współpracy, co daje możliwość monitorowania i ewaluacji w ramach NPOZP. Zaangażowanie funduszy unijnych jest niezbędne - w komponencie Centralnym i Regionalnym do zabezpieczenia zwiększonych nakładów przy wdrażaniu CZP i budowaniu koordynacji i współpracy na poziomie społeczności lokalnych. Brakuje wytycznych i opisu propozycji CZP dla dzieci i młodzieży. NPOZ dopuszcza tworzenie zespołów dziecięco-młodzieżowych w ramach CZP dla dorosłych. To jest bardzo dobra zmiana, ale nie opisuje już zespołu na poziomie usług, struktury, wymagań oraz finansowania. Opis powinien uwzględnić specyfikę oraz różnice prawne dotyczące np. roli opiekunów prawnych oraz obowiązku szkolnego dzieci i młodzieży. NPOZ powinien dopuszczać możliwość tworzenia CZP dla dzieci i młodzieży, ale pod warunkiem wspólnej koordynacji (centrum koordynacyjnego z infolinią 24/7 oraz węzłem informacyjnym) na danym terenie. Propozycja rozwiązania problemu: zespół ekspertów psychiatrzy dziecięco- 152 Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Komentarze szczegółowe: Doprecyzowanie znaczenia współpraca ministerstw na poziomie lokalnych społeczności młodzieżowi, NFZ, przedstawiciele rodzin oraz małych pacjentów powinni opracować te elementy NPOZP. Ważne, by dopuścić prace z tym związane na dalszym etapie np. tworzenia aktów wykonawczych. Taki zapis powinien się znaleźć w NPOZP. W projekcie NPOZP założono, że Minister Zdrowia współpracuje z Ministrem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie opieki psychiatrycznej dla dorosłych, zaś z Ministrem Edukacji Narodowej w sprawie dzieci i młodzieży. Proponujemy wszędzie zapisy uwzględniające międzysektorowość jako standard współpracy, tzn. MZ, MRPIPS oraz MEN współpracują ze sobą w celu koordynacji wsparcia udzielanego osobom w kryzysie psychicznym. W zadaniach ministra właściwego do spraw zdrowia /str. 6-7/ W celach szczegółowych, zadanie 3 brzmi: 3) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi oparcie społeczne oraz aktywizację społecznozawodową w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw zabezpieczenia społecznego. Wnioskuję o dopisanie pkt. 4 odnoszącego się do ministra właściwego dla spraw oświaty i Zakłada się, że współpraca międzyresortowa na szczeblu ministerstw doprowadzi do zmian legislacyjnych określających sposób funkcjonowania jednostek organizacyjnych poszczególnych sektorów. Uwaga bezprzedmiotowa z uwagi na uwzględnienie postulatów Ministra Edukacji Narodowej. 153 wychowania w brzmieniu: 4) przygotowanie instytucjonalnych ram i zasad współdziałania CZP z podmiotami świadczącymi pomoc psychologiczno-pedagogiczną oraz wspomaganie rozwoju dzieci i młodzieży w porozumieniu z ministrem właściwym dla spraw oświaty i wychowania. W zadaniach ministra właściwego do spraw pracy, zabezpieczenia społecznego i o dodanie do celu szczegółowego: skoordynowanie dostępnych form opieki i pomocy. Zadanie 1a / „przygotowanie, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, instytucjonalnych ram i zasad współdziałania jednostek psychiatrycznej opieki zdrowotnej z placówkami wsparcia dziennego, asystentury rodziny, placówkami opiekuńczo-wychowawczymi, organizatorami i koordynatorami rodzinnej pieczy zastępczej, poradnictwem specjalistycznym i ośrodkami interwencji kryzysowej" Zmiana 1. „Narodowy Fundusz Zdrowia Cel główny 1: Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej opieki adekwatnej do ich potrzeb: Uwaga nie została uwzględniona. Proponowane zadania są już realizowane przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej i wsparcia rodziny oraz szeregu ustaw i aktów wykonawczych. Uwaga nieuwzględniona. Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach 154 Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. 3) wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych CZP dla dorosłych oraz CZP dla dzieci i młodzieży pozwalającego na objęcie kompleksową opieką pacjentów z obszaru jego działania; Zmiana 2. Samorządy województw Cel główny 1: Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej opieki adekwatnej do ich potrzeb: Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Zadania: 1) aktualizacja wojewódzkiego programu zwiększenia dostępności i zmniejszenia nierówności w dostępie do różnych form środowiskowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, w tym rozwoju CZP dla dorosłych oraz placówek psychiatrycznej opieki zdrowotnej CZP dla dzieci i młodzieży na terenie województwa zgodnie z zalecanym poziomem wskaźników zawartych w rozdziale 3 155 Programu; Zmieniono redakcję przepisu, jednakże należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Zmiana 3. Samorządy powiatów, grup powiatów, dużych gmin (min. 100 tys. mieszkańców) Cel główny 1: Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej opieki adekwatnej do ich potrzeb. Cel szczegółowy: upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Zadania: 1) opracowanie lokalnego programu zwiększenia dostępności i zmniejszenia nierówności w dostępie do różnych form środowiskowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, w tym rozwoju CZP dla dorosłych oraz placówek psychiatrycznej opieki zdrowotnej CZP dla dzieci i młodzieży w powiecie lub gminie; 2) utworzenie CZP zgodnie z zalecanym poziomem wskaźników i z zasadami organizacyjnymi zawartymi w rozdziale 3 Programu, z zastrzeżeniem, że pozaszpitalna część centrów dla dorosłych oraz dzieci i młodzieży jest umiejscowiona na obszarze odpowiedzialności terytorialnej określonym w planie umiejscowienia CZP. 156 Należy zauważyć, że nie ma przeszkód, aby podmiot prowadzący CZP udzielał również świadczeń dla dzieci i młodzieży w ramach osobnego kontraktu z NFZ. Stworzenie produktu porównywalnego do CZP dla dzieci i młodzieży przy obserwowanych niewystarczających zasobach kadrowych i infrastrukturalnych jest w ocenie projektodawcy przedwczesne. Zmiana 4. W rozdziale 3 punkt 2. Struktura proponuje się taki zapis: Zespół dziecięco-młodzieżowy (wyspecjalizowany zespół dziecięcomłodzieżowy CZP) lub CZP dla dzieci i młodzieży może, jeżeli uzasadniają to potrzeby i zasoby lokalne, funkcjonować w ramach jednego podmiotu leczniczego, z jednym centrum koordynacyjnym w integracji z CZP dla dorosłych (wyspecjalizowany zespół dziecięco' młodzieżowy CZP). Jadwiga Wawrzyniak Łuczak- Kierownik merytoryczny i organizacyjny specjalizacji w dziedzinie psychologia kliniczna GinekologicznoPołożniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu W Programie nie uwzględniono: Chorych z podwójną diagnozą, którzy hospitalizowani są w szpitalnych oddziałach nie psychiatrycznych. Chorych, u których w przebiegu choroby podstawowej – somatycznej rozwijają się zespoły z obszaru zaburzeń psychicznych (chorzy z chorobami w obrębie Ośrodkowego Układu Nerwowego, z chorobami autoimmunologicznymi, endokrynologicznymi – guzy przysadki, choroby tarczycy, chorzy z rozpoznaniem choroby o bardzo złym rokowaniu, w stanie terminalnym, w trakcie leczenia objawowego, w związku z powikłaniami i stratami w obszarze prokreacji i inne) W obowiązujących rozporządzeniach MZ i Prezesa NFZ chorym leczonym w placówkach niepsychiatrycznych, a u których wystąpiły czynniki wikłające przebieg choroby somatycznej pod postacią zaburzeń psychicznych lub przyczyniły się do jej powstania, pojawiają się zalecenia, że należy takie potrzeby i szeroko rozumianą opiekę w obszarze zdrowia psychicznego zabezpieczyć. Inne rozporządzenia z kolei wskazują, że te osoby powinny być przekierowane do leczenia ambulatoryjnego realizującego świadczenia gwarantowane w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. W Wielkopolsce czas oczekiwania na wizyty u specjalisty psychiatry lub/i psychologa jest stosunkowo długi i wynosi od 1. do 3. lub więcej miesięcy. Zatem pomoc pacjentom w zakresie zdrowia psychicznego staje się 157 Uwaga nieuwzględniona. Kwestia finansowania opieki somatycznej i chorób współistniejących z zaburzeniami psychicznymi jest tematem prac analitycznych w Ministerstwie Zdrowia, jednakże regulacje w tym zakresie powinny być ujęte w innych stosownych przepisach. Chorych w leczeniu szpitalnym, POZ, ambulatoryjnym niepsychiatrycznym, u których istnieje ryzyko lub stwierdzono już wystąpienie zaburzeń psychicznych: z obszaru zaburzeń psychicznych organicznych, zaburzeń psychicznych i zachowania spowodowanych używaniem środków psychoaktywnych, schizofrenią, zaburzeniami nastroju, zaburzeniami nerwicowymi, związanymi ze stresem pod postacią somatyczną, zespołami behawioralnymi związanymi z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi, osobami upośledzonymi umysłowo, z zaburzeniami rozwoju psychicznego, u osób z zaburzeniami zachowania i emocji, których początek jest datowany w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Rolą programu powinno być integrowanie właściwej pomocy pacjentom z zaburzeniami psychicznymi, w różnych etapach życia lub/i w przebiegu chorób u których występują dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych. W związku z tym w procedowanym Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego należałoby uwzględnić plan działań na rzecz tych chorych i jednostek leczniczych, które nie realizują świadczeń psychiatrycznych, a leczą chorych z podwójnym rozpoznaniem lub/i tych, u których wystąpiły zaburzenia psychiczne w przebiegu innych chorób. opóźniona i mniejsza jest jej skuteczność, albo pacjenci w ogóle jej nie podejmują. Fakt ten wielokrotnie może przyczyniać się do pogarszania się stanu zdrowia pacjenta, wydłużenia czasu niezdolności do pracy lub uniemożliwiać uzyskanie zadowalających efektów podjętego leczenia schorzenia podstawowego. W efekcie brak odpowiednich działań przyczyniać się także może do stygmatyzowania tych chorych w placówkach świadczących usługi medyczne niepsychiatryczne. Przykładem, nie uwzględniania specyficznych potrzeb chorych z zaburzeniami psychicznymi są wyniki badań prowadzonych w ramach wprowadzania programu zdrowotnego Strategia Walki z Rakiem z dn. 10 czerwca 2014 r, które nie przyczyniły się do zmian w zakresie udzielanych świadczeń gwarantowanych w tych placówkach. Na podstawie Metaanalizy, wśród 10 000 chorych na nowotwór rozpoznano depresję u 16,3-20% osób, zaburzenia adaptacyjne - 19,4%, zaburzenia lękowe - 10%, zaburzenia adaptacyjne, nastroju i depresję - 31%, a zaburzenia nastroju 38%. W koszyku świadczeń gwarantowanych nie uwzględniono zaburzeń adaptacyjnych, zaburzeń nastroju, silnej reakcji na stres i wielu innych zaburzeń psychicznych rozpoznawanych w chorych na nowotwór. Innym przykładem są wyniki badań przeprowadzonych w GinekologicznoPołożniczym Szpitalu Klinicznym UM w 158 Poznaniu. Wśród 385 kobiet w II i III trymestrze ciąży i położnic w pierwszych dniach po porodzie depresja wystąpiła u 12% badanych kobiet (niepublikowane dane: GinekologicznoPołożniczy Szpital Kliniczny UM w Poznaniu, 2015). Natomiast w 100. osobowej grupie matek dzieci leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka depresję rozpoznano się u 87 % badanych ( Łuczak-Wawrzyniak J i zesp. Holistyczna koncepcja opieki nad wcześniakiem lub (i) dzieckiem chorym – pacjentem Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka i jego rodzicami. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 63-67, 2010). Zarówno w oddziałach onkologicznych i położniczo-ginekologicznych nadal nie uwzględnia się w udzielaniu świadczeń zdrowotnych pełnego zakresu schorzeń klasyfikowanych wg ICD-10 w kategorii F (zaburzenia psychiczne i zachowania), a dodatkowo w jednostkach ginekologicznopołożniczych wśród wykazu personelu niezbędnego do realizacji gwarantowanych świadczeń zdrowotnych na I, II i III poziomie referencji nie uwzględnia się psychologa klinicznego/psychologa. W Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016-2020, w którego założeniach jest zapewnienie pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi lub będącymi w grupie ryzyka rozwinięcia się zaburzeń psychicznych, nadal nie zapewnia się 159 kompleksowej opieki i pomocy tym chorym, którzy mają podwójną diagnozę i są leczeni w niepsychiatrycznych placówkach (szpitalach, poradniach). Po raz kolejny przy wprowadzaniu dużych zmian w zakresie opieki nad osobami u których wystąpiły zaburzenia psychiczne, zarówno wśród chorych i pracowników ochrony zdrowia, nie kształtuje się właściwych postaw do definiowanego problemu. Dodatkowo pracownicy ochrony zdrowia w sektorze niepsychiatrycznym – z uwagi na niejednoznaczne przepisy co do opieki nad chorymi z dodatkowymi rozpoznaniami z obszaru zaburzeń psychicznych, z powodu nie kontraktowania świadczeń gwarantowanych w pełnym zakresie klasyfikowanych wg ICD-10 w grupie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (F00-F99) nie udzielają tym chorym adekwatnej, kompleksowej opieki. W związku z tym, że w procedowanym Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016-2020 nie podejmuje się odpowiednich działań profilaktycznych i psychoedukacyjnych kierowanych do osób leczonych poza placówkami psychiatrycznymi, u których występują zaburzenia psychiczne, można twierdzić, że ci chorzy są i nadal będą dyskryminowani z powodu nie zapewnienia im opieki w tym zakresie. 160 Dlatego należy dokonać zmiany poprzez rozszerzenie beneficjentów programu, o chorych z zaburzeniami psychicznymi, którzy są leczeni w placówkach niepsychiatrycznych. Otoczenie ich kompleksową opieką w zakresie zdrowia psychicznego tj. leczeniem, profilaktyką, psychoedukacją winno być podejmowane w adekwatnym czasie i miejscu, poprzez integrowanie dostępnych form pomocy człowiekowi choremu i możliwości udzielania świadczeń w pełnym zakresie klasyfikowanych wg ICD-10 w grupie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (F00-F99) niezależnie od miejsca ich realizowania. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Gestalt Polskie Towarzystwo Psychoterapii Gestalt, jako organizacja zrzeszająca psychoterapeutów niniejszym przedstawia następujące stanowisko w sprawie projektu rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Prawną podstawą projektu jest przepis art. 2 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2016 r., poz. 546 z późn. zm. - dalej zwanej „ustawą") - nakazujący uwzględnić w projektowanym programie zagadnienia, wskazane w art. 2 ust. 3 ustawy oraz konieczność ochrony praw osób z zaburzeniami. Powołany art. 2 ust. 3 ustawy nakazuje zaś uwzględnić w programie podmioty biorące udział w jego realizacji oraz sposób realizacji zadań. Przepisu tego Uwaga stanowi komentarz do projektu. Trudno zgodzić się ze stanowiskiem Towarzystwa o braku możliwości współpracy przy realizacji Programu, a także z obawą, że finansowanie i upowszechnianie CZP przyczyni się do pogorszenia się dostępności do opieki. 161 nie można jednak stosować w oderwaniu od zasad określonych w art. 1 ust. 2 i art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy - mianowicie, iż ochrona zdrowia psychicznego to zadanie nie tylko władzy publicznej ale i verba legis „instytucji do tego powołanych" a także, że owa ochrona obejmuje realizację zadań dotyczących zapewnienia wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy ustawy implikują konieczność uwzględnienia psychoterapii jako ważnego składnika projektowanego programu (mowa jest wszak o wielostronnej i powszechnie dostępnej opiece) oraz psychoterapeutów i instytucji które ich zatrudniają lub zrzeszają - nie tylko jako wykonawców programu (są to wszak instytucje powołane do ochrony zdrowia psychicznego), ale i jako podmioty biorące udział w konsultacjach projektu. W tym kontekście za nieprawidłowe należy uznać, iż w ramach konsultacji prowadzonych na podstawie Regulaminu Pracy Rady Ministrów, projektu nie skierowano do organizacji zrzeszających psychoterapeutów. Budzi to zastrzeżenia tym bardziej, że włączono do nich nawet spółkę prawa handlowego zajmującą się lobbingiem na rzecz różnych przedsiębiorców (Business Centre Club). Projekt programu zakłada, że w jego realizacji wezmą udział właściwie wyłącznie organy władzy publicznej oraz Narodowy Fundusz Zdrowia; udział innych podmiotów 162 przewidziany jest wyłącznie w ramach ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie - a więc jako wykonywanie zadań publicznych powierzonych przez władze lub wspieranych przez nie finansowo. Taki model jest zgodny z założeniami ustawodawcy, pozwala na harmonijną współpracę sektora publicznego i prywatnego, w której sektor publiczny zapewnia środki zaś prywatny - jako bardziej do tego predysponowany z racji posiadanej wiedzy i zasobów - zajmuje się realizacją celów. Ochrona zdrowia psychicznego nie jest bowiem możliwa bez ludzi, którzy zajmują się nią zawodowo, a więc psychiatrów, psychoterapeutów i psychologów oraz ich personelu pomocniczego, oni zaś zrzeszeni są w instytucjach ulokowanych poza organami władzy publicznej, wymienionymi w ustawie. Z tego punktu widzenia krytycznie należy ocenić przewidziany w programie zamiar ograniczenia kręgu podmiotów sprawujących opiekę zdrowotną wyłącznie do CZP (do tego sprowadza się wszak treść Rozdziału 3 Programu) - utworzy się bowiem w ten sposób dodatkowe ogniwo administracyjne, całkowicie zbędne z punktu widzenia pacjentów, których dobro jest przecież najwyższym imperatywem. Co więcej, tworzenie takich instytucji i przypisywanie im zadań, jakie obecnie wykonują podmioty lecznicze oraz inne podmioty (zwłaszcza 163 dotyczy to psychologii i psychoterapii) łatwo może doprowadzić do wyeliminowania z rynku sporej części podmiotów, jakie obecnie skutecznie na nim działają. Wszystkie lub niemal wszystkie środki publiczne na ochronę zdrowia psychicznego zostaną bowiem powierzone CZP i w jego ramach wydatkowane, co zawęzi krąg podmiotów, mogących się o te środki ubiegać. Uwaga nieuwzględniona – postulat jest sprzeczny z ustaleniami prac zespołu ekspertów i opinią większości środowisk ochrony zdrowia psychicznego. W rozdziale 4 projektu mowa jedynie o zmianie podejścia do psychiatrii i o rozwoju opieki psychiatrycznej, nie do psychoterapii, nie wspomniano o kształceniu psychoterapeutów (choć jest mowa o kształceniu psychologów klinicznych i pielęgniarek) zaś w części zawierającej charakterystykę aktualnego stanu opieki psychiatrycznej w ogóle nie ujęto psychoterapeutów, skupiając się na psychiatrii jako takiej. Tymczasem bez uwzględnienia psychoterapii (psychoterapii indywidualnej, psychoterapii par, psychoterapii rodzinnej i psychoterapii grupowej) i psychologii nie może być mowy o skutecznej ochronie zdrowia psychicznego. Błędem jest klasyfikowanie psychoterapii wyłącznie jako działania „pierwszego kontaktu" (w takim charakterze program wymienia psychoterapię - w rozdziale 4 ust. 4 pkt 7, jako element działalności lekarzy pierwszego kontaktu). Takie podejście pomija oczywisty fakt, że psychoterapia jest w stanie rozwiązać problemy pacjentów nie 164 tylko i nie przede wszystkim bez potrzeby stosowania wobec nich psychiatrii, ale niejednokrotnie stanowi dla psychiatrii alternatywę (relacja psychoterapii do psychiatrii nie jest więc relacją analogiczną do relacji „lekarz pierwszego kontaktu lekarz specjalista", jak błędnie zakłada się w omawianej części programu). Z tej właśnie przyczyny obserwuje się tak intensywny rozwój psychoterapii w ostatnich dekadach; żaden realny program ochrony zdrowia psychicznego nie powinien od tej okoliczności abstrahować i powinien zakładać równorzędne stosowanie psychoterapii i psychiatrii. W połączeniu z wyżej wskazanym ograniczeniem programu wyłącznie do działalności CZP - efektem działania programu będzie ograniczenie środków publicznych, przeznaczanych na świadczenia w zakresie psychoterapii i pomocy psychologicznej, a wskutek tego pozbawienie większości obywateli dostępu do tych świadczeń (skorzystają z nich jedynie ci, którzy mogą sobie pozwolić na samodzielne pokrycie kosztów). Ów negatywny skutek w ogóle nie był brany pod uwagę przy opracowywaniu programu 6. czym świadczy brak stosownych adnotacji w zestawieniu tabelarycznym uzasadnienia programu (skutki finansowe, wpływ na podmioty działające na rynku). Skutkiem tego będzie naruszenie ustawy 7. nieosiągnięcie celu programu - 165 mianowicie ograniczenie dostępu do opieki i uczynienie tej opieki jednostronną, miast opisanej w ustawie opieki powszechnie dostępnej i wszechstronnej. Dojdzie przy tym do poważnego naruszenia praw pacjentów. W tym stanie rzeczy Polskie Towarzystwo Psychoterapii Gestalt opiniuje program negatywnie, wnosząc o: objęcie programem również psychoterapii, zorganizowanie psychoterapii poza strukturami CZP na zasadzie powszechnej dostępności, jako świadczenia finansowanego ze środków publicznych na podstawie odnośnych przepisów, umieszczenie psychoterapii na równi z psychiatrią jako przedmiotu działań popularyzatorskich, edukacyjnych i szkoleniowych przewidzianych programem. Polska Psychoterapii Rady Uwaga nieuwzględniona – w ocenie projektodawcy elastyczne podejście do form opieki, które mogą być udzielane w ramach CZP. Jw. + Program pomija całkowicie psychoterapię rodzinną (nie została wymieniona w zakresie działań CZP) mimo iż jest to podejście szeroko i z powodzeniem stosowane. Świadczy to o braku orientacji Autorów projektu w dziedzinie psychoterapii - taki wniosek potwierdzony jest i tym, że w rozdziale 4 projektu mowa jedynie o zmianie podejścia do psychiatrii i o rozwoju opieki psychiatrycznej, nie do psychoterapii, nie wspomniano o kształceniu psychoterapeutów (choć jest mowa o kształceniu psychologów 166 klinicznych i pielęgniarek) zaś w części zawierającej charakterystykę aktualnego stanu opieki psychiatrycznej w ogóle nie ujęto psychoterapeutów, skupiając się na psychiatrii jako takiej. Tymczasem bez uwzględnienia psychoterapii (psychoterapii indywidualnej, psychoterapii par, psychoterapii rodzinnej i psychoterapii grupowej) i psychologii nie może być mowy o skutecznej ochronie zdrowia psychicznego 167
