Wniosek o przyznanie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie

ul. Słowiańska nr 19, 48-300 Nysa
tel. 077-448-99-11, fax. 077-448-99-17
( miejscowość, data )
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU PRACY
NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW SZKOLENIA
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1. Imię i nazwisko
2. Adres (miejscowość, ulica, nr
domu, kod pocztowy )
3. Data i miejsce urodzenia
4. PESEL
5. Seria i nr dowodu osobistego
6. Nr telefonu
7. Nazwa i rok ukończenia szkoły
8. Zawód wyuczony
9. Zawód wykonywany
10. Staż pracy
11. Ostatnie miejsce pracy
12. Forma rozwiązania umowy o
pracę
II. DANE DOTYCZĄCE WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI
1. Określenie wysokości kwoty pożyczki
2. Nazwa szkolenia
3. Uzasadnienie potrzeby szkolenia
4. Planowane zatrudnienie po szkoleniu
( data )
(podpis wnioskodawcy )
III. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA FINANSOWANEGO Z POŻYCZKI
1. Nazwa jednostki szkoleniowej
2. Adres
3. Nr telefonu / faxu
4. Nazwa szkolenia proponowanego przez pożyczkobiorcę
5. Rodzaj kwalifikacji bądź uprawnień zawodowych, które nabywa absolwent szkolenia
6. Termin realizacji szkolenia:
data rozpoczęcia
data zakończenia
7. Miejsce szkolenia
8. Koszt szkolenia
(data )
(podpis )
IV. KALKULACJA WYDATKÓW WNIOSKODAWCY ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM SZKOLENIA
1. Koszty dojazdu do jednostki szkoleniowej
2. Koszty zakwaterowania
3. Koszty badań lekarskich
4. Koszty ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków
5. Należność dla jednostki szkoleniowej
6.
SUMA WYDATKÓW OGÓŁEM
V. PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI
1. Planowany termin spłaty
pożyczki
2. Wysokość miesięcznych rat
3. Liczba rat
VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
1. Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych
kredytów.
2. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości
wobec
(imię, nazwisko i adres wierzyciela )
do dnia
(termin spłaty zadłużenia )
3. Nie jestem poręczycielem
4. Jestem poręczycielem zadłużenia w wysokości
zł.
*należy podkreślić właściwą odpowiedź.
VII. FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI WRAZ Z ODSETKAMI
1. Dane pierwszego poręczyciela
Nazwisko i imię
Adres
Seria i nr dowodu osobistego
Nazwa i adres zakładu pracy
2. Dane drugiego poręczyciela
Nazwisko i imię
Adres
Seria i nr dowodu osobistego
Nazwa i adres zakładu pracy
*należy załączyć zaświadczenia z zakładów pracy poręczycieli o wysokości zarobków brutto.
VIII. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
1. Dane współmałżonka
Nazwisko i imię
Adres
Seria i nr dowodu osobistego
Nazwa i adres zakładu pracy
2. Akceptacja wniosku współmałżonka o udzieleniu pożyczki na sfinansowanie kosztów
szkolenia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu współmałżonkowi pożyczki na
sfinansowanie szkolenia w wysokości
, słownie:
oraz dokonywania jej spłaty na warunkach określonych umową.
(data )
(czytelny podpis współmałżonka )
IX. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych oświadczeń.
( data )
( podpis wnioskodawcy )
X. OPINIA KOMISJI W SPRAWIE ZASADNOŚCI I WARUNKÓW UDZIELENIA POŻYCZKI
SZKOLENIOWEJ
A. Pozytywna
kwota
planowany termin spłaty pożyczki
wysokość miesięcznych rat
liczba rat
uzasadnienie
B. Negatywna
uzasadnienie
( data )
( przewodniczący komisji )
( członek komisji )
( członek komisji )
( członek komisji )
XI. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
A. Pozytywna
kwota
( data )
( podpis )
B. Negatywna
uzasadnienie
( data )
( podpis )