Leczenie substytucyjne immunoglobulinami
advertisement
210 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 Leczenie substytucyjne immunoglobulinami Immunoglobulin substitution therapy Ewelina Grywalska, Jacek Roliński Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Streszczenie Summary Preparaty immunoglobulin (Ig) są produktami krwiopochodnymi, wytwarzanymi z osocza od 1 000 do 15 000 zdrowych dawców, pochodzących często z wielu różnych krajów. Zawierają mieszankę oczyszczonych przeciwciał skierowanych przeciwko licznym patogenom. Składają się zatem z poliklonalnych immunoglobulin, w niemal 100% klasy G (IgG). Historia terapii substytucyjnej Ig sięga lat pięćdziesiątych XX wieku, kiedy to wykazano, że podawanie Ig u chorych z hipogammaglobulinemią i zaburzeniami w zakresie funkcji oraz liczby limfocytów B CD19+ prowadzi do redukcji częstości zakażeń. Preparations of immunoglobulin (Ig) are blood products produced from plasma obtained from 1 000 to 15 000 healthy donors, often from different countries. Ig contain a mixture of purified antibodies directed against a variety of pathogens; therefore, they consist in almost 100% of class G polyclonal immunoglobulins (IgG). Ig replacement therapy history dates back to the 50’s of the XX century, when it has been shown that Ig administration in patients with hypogammaglobulinemia and disorders of the functions and the stock of CD19+ B lymphocytes leads to a reduction of infections. Obecnie obserwuje się szybki wzrost zainteresowania stosowaniem Ig do podawania dożylnego (IVIG) lub Ig do podawania podskórnego (SCIG) w leczeniu licznych jednostek chorobowych, będących przedmiotem zainteresowania immunologów, hematologów, neurologów, nefrologów, reumatologów czy dermatologów. Terapia substytucyjna jest szeroko stosowana w leczeniu zarówno pierwotnych (m.in. pospolity zmienny niedobór odporności, agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X, zespoły hiper-IgM, ciężkie złożone niedobory odporności), jak i wtórnych (w przebiegu m.in. przewlekłej białaczki limfocytowej, szpiczaka plazmocytowego, stanu po przeszczepie hematopoetycznych komórek macierzystych) niedoborów przeciwciał. Nowadays, a rapid increase in interest in the use of intravenous Ig (IVIG) or subcutaneous Ig (SCIG) is observed in the treatment of many diseases handled by immunologists, hematologists, neurologists, nephrologists, rheumatologists and dermatologists. Replacement therapy is extensively used in the treatment of both primary (i.a. common variable immunodeficiency, X-linked agammaglobulinemia, hyper-IgM syndromes, severe combined immunodeficiency) and secondary (i.a. in the course of chronic lymphocytic leukemia, multiple myeloma, the state after the hematopoietic stem cell transplantation) immunodeficiency syndromes. W niniejszej pracy przedstawiamy wskazania do leczenia substytucyjnego immunoglobulinami, działania niepożądane, preparaty immunoglobulin zarejestrowane w Polsce, a także standardy podawania immunoglobulin. Słowa kluczowe: immunoglobuliny do podawania dożylnego, immunoglobuliny do podawania podskórnego, pierwotne niedobory przeciwciał, wtórne niedobory przeciwciał, terapia substytucyjna © Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (0): 210-223 www.alergia-astma-immunologia.eu Przyjęto do druku: 20.10.2014 Wprowadzenie Preparaty immunoglobulin (Ig) są produktami krwiopochodnymi, wytwarzanymi z osocza od 1 000 do 15 000 zdrowych dawców, pochodzących często z wielu różnych krajów. Zawierają mieszaninę oczyszczonych i odpowiednio zabezpieczonych przeciwciał skierowanych przeciwko licznym patogenom. Składają się zatem z poliklonalnych immunoglobulin, w niemal 100% klasy G (IgG) (zawierają jedynie śladowe ilości IgA i czasami IgM)[1]. Historia terapii substytucyjnej Ig sięga lat pięćdziesiątych XX wieku, kiedy to wykazano niezaprzeczalne korzyści z domięśniowego (ang. intramuscular immunoglobulin, IMIG) podawania Ig u chorych z hipogammaglobulinemią i zabu- In this paper, we have reviewed indications for immunoglobulin replacement therapy, side effects of immunoglobulin preparations registered in Poland, as well as the standards of Ig administration. Keywords: intravenous immune globulin, subcutaneous immune globulin, primary antibody deficiencies, secondary antibody deficiencies, substitution therapy Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Ewelina Grywalska Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej UM w Lublinie ul. Chodźki 4a, 20-093 Lublin tel. 81 448 64 20 e-mail: [email protected] rzeniami w zakresie funkcji oraz liczby limfocytów B CD19+. W 1952 roku Brutton OC opisał po raz pierwszy przypadek 8 letniego chłopca z agammaglobulinemią u którego zastosował leczenie z wykorzystaniem podskórnych immunoglobulin. Wyniki badania UK Medical Research Council, opublikowane w 1955 r. pozwoliły stwierdzić, że terapia substytucyjna redukuje częstotliwość zakażeń. Pierwsze badanie, dotyczące porównania efektywności IMIG i immunoglobulin przeznaczonych do podawania dożylnego (ang. intravenous immune globulin, IVIG) ukazało się w latach siedemdziesiątych XX w. i pozwoliło stwierdzić, że IVIG skuteczniej zapobiegają infekcjom niż IMIG [2]. Kolejne prace potwierdziły te spostrzeżenia [3, 4]. Nadal jednak nie znana Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami była dawka immunoglobulin, która w sposób optymalny zabezpieczałaby chorych przed infekcjami. Kwestię tę poruszyli Roifman i wsp., wykazując, że utrzymywanie stężenia IgG powyżej 5 g/l w surowicy krwi pacjentów, osiągnięte poprzez podawanie Ig w dawce 0,6 g/kg masy ciała, skuteczniej chroniło chorych przed zakażeniami niż mniejsze dawki, a także poprawiło wyniki badań spirometrycznych [5]. Obecnie większość immunologów stoi na stanowisku, że stężenie IgG u chorych na niedobory odporności humoralnej powinno być utrzymywane w granicach wartości prawidłowych dla danego przedziału wiekowego. Terapia winna być dobrana indywidualnie, ponieważ niektórzy pacjenci osiągają poprawę stanu klinicznego przy wyższych stężeniach IgG. Doniesienia Busse i wsp., Aghamohammadi i wsp. oraz Martinez Garcia i wsp. potwierdzają zmniejszenie częstości zachorowań na zapalenie płuc u pacjentów z rozpoznaniem pierwotnych niedoborów przeciwciał (ang. primary antibody deficiency, PAD), jeśli substytucja Ig pozwalała stale utrzymywać stężenie IgG powyżej 5 g/l [6-8]. Niestety w badaniach tych autorów okazało się również, że u chorych cierpiących na pospolity zmienny niedobór odporności (ang. common variable immunodeficiency, CVID) dochodziło do progresji rozstrzeni oskrzeli mimo rzadziej występujących zakażeń, co pozwala przypuszczać, że istnieją inne, poza zakaźnymi, czynniki prowadzące do pogłębiania zmian [6-8]. Obecnie obserwuje się szybki wzrost zainteresowania stosowaniem IVIG lub Ig do podawania podskórnego (ang. subcutaneous immune globulin, SCIG) w leczeniu licznych jednostek chorobowych, będących przedmiotem zainteresowania immunologów, hematologów, neurologów, nefrologów, reumatologów czy dermatologów [1]. Terapia substytucyjna jest szeroko stosowana w leczeniu zarówno PAD, jak i wtórnych niedoborów przeciwciał (ang. secondary antibody deficiency, SAD). W niniejszej pracy przedstawiamy wskazania do leczenia substytucyjnego immunoglobulinami, działania niepożądane, preparaty immunoglobulin zarejestrowane w Polsce, a także standardy podawania immunoglobulin. Wskazania do prowadzenia terapii substytucyjnej Pierwotne niedobory odporności humoralnej Do pierwotnych niedoborów odporności humoralnej, leczonych przy użyciu preparatów Ig zaliczamy agammaglobulinemię Brutona (ang. X-linked agammaglobulinemia, XLA), inne agammaglobulinemie, w tym dziedziczone autosomalnie, w patogenezie których zasadniczą rolę odgrywa nieprawidłowa funkcja limfocytów B CD19+, CVID, a także zespoły hiper-IgM, obejmujące defekty przełączania klas przeciwciał, spowodowane zaburzeniem przekaźnictwa sygnałowego poprzez interakcję liganda dla antygenu CD40 (CD154) z cząsteczką CD40 [9-12]. Ciężkie złożone niedobory odporności Preparaty Ig są powszechnie stosowane u chorych z ciężkimi złożonymi niedoborami odporności (ang. severe combined immunodeficiency, SCID) przed przeszczepieniem komórek macierzystych hematopoezy. Ponadto pacjenci 211 po przeszczepie również, nie rzadko przez ponad rok, wymagają terapii substytucyjnej, ponieważ rekonstytucja linii limfocytów B CD19+ wymaga dłuższego czasu niż limfocytów T CD3+ [13]. Zdarza się, że w ogóle nie dochodzi do podjęcia funkcji przez limfocyty B CD19+ i wówczas chory wymaga terapii substytucyjnej do końca życia [14]. Inne pierwotne niedobory odporności Zaburzenia syntezy swoistych przeciwciał obserwowane są również w przebiegu zespołu Wiskotta-Aldricha, w niektórych przypadkach zespołu DiGeorge’a, czy polisacharydowym niedoborze odporności (brak odpowiedzi immunologicznej na podanie w formie szczepionki polisacharydów bakteryjnych). Pacjenci z rozpoznaniem tych jednostek chorobowych, mimo posiadania wysokich stężeń IgG, także wymagają prowadzenia terapii substytucyjnej [15]. Wtórne niedobory odporności Podawanie Ig jest wskazane też we wtórnych niedoborach odporności, których wspólną cechą jest niewystarczająca synteza swoistych przeciwciał mimo podwyższonych stężeń całkowitej IgG. Przykłady tych chorób to szpiczak plazmocytowy czy choroby limfoproliferacyjne spowodowane zakażeniem wirusem Epsteina-Barr (ang. Epstein-Barr virus, EBV). Drugą grupą wskazań jest hipogammaglobulinemia wtórna do chorób hematologicznych, zwłaszcza przewlekłej białaczki limfocytowej, szpiczaka plazmocytowego czy stanu po przeszczepie hematopoetycznych komórek macierzystych. Skuteczność Ig w zapobieganiu zakażeniom Głównym celem terapii z zastosowaniem Ig jest zapobieganie różnym zakażeniom, m. in. posocznicy, zapaleniu płuc i innym ciężkim ostrym infekcjom bakteryjnym [16]. Wszystkie badania dotyczące stosowania Ig w leczeniu niedoborów odporności potwierdzają ich skuteczność w tym zakresie. Bezsprzecznie wykazano, że przyczyniają się do: obniżenia zapadalności na bakteryjne zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, zmniejszenia częstości przyjmowania antybiotyków, rzadszych hospitalizacji, poprawy wydolności płuc i jakości życia. Większość badań dotyczy populacji osób przed włączeniem leczenia Ig w porównaniu do tych samych chorych po zakwalifikowaniu do terapii. Busse i wsp. wykazali na przykład, że 84% spośród 50 pacjentów z rozpoznaniem CVID doświadczyło przynajmniej jednego zapalenia płuc przed włączeniem leczenia [6]. Po zakwalifikowaniu chorych do programu IVIG, tylko 11% zachorowało na ten rodzaj infekcji w czasie obserwacji wynoszącym średnio 6,6 lat. Skuteczność terapii zależy od wielu czynników, a najważniejszymi spośród nich są: stężenie IgG osiągane w surowicy krwi obwodowej, rodzaj niedoboru odporności i choroby współistniejące. Wyższe dawki Ig, w świetle większości badań, pozwalają na jeszcze znaczniejsze obniżenie częstości zakażeń [17-19]. Poza ostrymi infekcjami, u chorych z niedoborami odporności często toczą się przewlekłe, postępujące procesy zapalne w obrębie zatok obocznych nosa lub/i płuc, przebiegające subklinicznie, które prowadzą do pogorszenia wydolności oddechowej. Regularna podaż Ig w odpowiedniej dawce ma na celu również zapobieganie tym procesom. 212 Skład preparatów immunoglobulin Immunoglobuliny Preparaty Ig zawierają szerokie spektrum przeciwciał w klasie IgG skierowanych przeciwko licznym patogenom. Niestety, pozyskiwanie osocza od tysięcy dawców niesie ze sobą również ryzyko transmisji czynników zakaźnych, dlatego niezwykle ważne są procesy oczyszczania preparatów. Większość dostępnych Ig zawiera wszystkie podklasy IgG (IgG1-IgG4) w stężeniach zbliżonych do składu osocza. Poziomy IgA są niskie, natomiast stężenie IgM śladowe lub zerowe. Producenci stosują różne metody chromatograficzne lub/i immunoprecypitacji, by osiągnąć pożądane stężenie IgG, przekraczające 95%. Dostępne w Polsce preparaty SCIG występują w postaci roztworu do wstrzykiwań podskórnych. W tabeli I przedstawiono charakterystykę SCIG. Tabela II zawiera charakterystykę IVIG. Swoiste przeciwciała przeciwko poszczególnym patogenom W trakcie przygotowywania preparatów immunoglobulin, rutynowo oceniana jest obecność przeciwciał swoistych jedynie przeciwko odrze, wirusowi polio i antygenowi powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (ang. hepatitis B virus, HBV). Poszczególne serie preparatów mogą się zatem, niekiedy znacząco, różnić pod względem zawartości i stężenia przeciwciał swoistych. Inne składniki Producenci używają wielu metod oczyszczania preparatów Ig, uzyskując dzięki temu produkty o różnej trwałości, wymagające przechowywania w różnych warunkach termicznych. Stosowane stabilizatory to głównie cukry, takie jak sacharoza, glukoza i maltoza. Ponadto mogą zawierać aminokwasy, takie jak glicyna i prolina. Zawartość jonów sodowych i pH również nie są takie same w poszczególnych preparatach. Dla większości chorych znaczenie kliniczne tych różnic jest jednak niewielkie. Podawanie i dawkowanie preparatów IVIG i SCIG IVIG podaje się w warunkach oddziałów szpitalnych. W niektórych przypadkach dopuszczalne jest podawanie w domu przez przeszkoloną pielęgniarkę, jednak praktyka ta stosowana jest w Polsce rzadko [20]. SCIG przystosowane są do podawania w warunkach domowych albo samodzielnie przez pacjenta, albo – w przypadku dzieci lub osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji – przez rodziców i opiekunów, po odbyciu odpowiedniego szkolenia. Pierwsze podania SCIG są na ogół wykonywane w specjalistycznym oddziale szpitalnym pod nadzorem lekarza i pielęgniarki. Przed rozpoczęciem terapii Ig, pacjent powinien zostać poddany badaniom w kierunku infekcji krwiopochodnych, w tym zakażeń ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immune deficiency virus, HIV), HBV, wirusem zapalenia wątroby typu A (ang. hepatitis A virus, HAV) oraz typu C (ang. hepatitis C virus, HCV) [21,22]. Ocenione powinny zostać również stężenia enzymów wątrobowych. Ponieważ chorzy, u których stosowana jest terapia Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 substytucyjna posiadają defekty wytwarzania swoistych przeciwciał, badania wirusologiczne powinny być oparte o techniki biologii molekularnej. Niektórzy immunolodzy zlecają również badanie w kierunku zakażenia parwowirusem B19, pośredni odczyn Coombsa i oceniają funkcję nerek [23-25]. Wskazania i przeciwwskazania do podawania preparatów immunoglobuliny ludzkiej zarejestrowanych w Polsce przedstawiono w tabeli III. Dawkowanie Standardowo dawka początkowa IVIG u chorych z niedoborem przeciwciał wynosi 400 mg/kg masy ciała (może się wahać od 300 do 500 mg/kg) i jest podawana co 3-4 tygodnie [26,27]. Dawka początkowa SCIG waha się pomiędzy 100 a 150 mg/kg tygodniowo [26,27]. Wskazówki ogólne [28-30]: • 21- i 28-dniowe odstępy pomiędzy podaniami IVIG spowodowane są okresem półtrwania IgG w krążeniu, który wynosi od 21 do 22 dni, chociaż u niektórych chorych czas ten może być krótszy lub dłuższy. Tuż po wlewie, IVIG osiągają w surowicy stężenie szczytowe, 2- lub 3-krotnie przewyższające poziom należyty, a następnie stopniowo poziom ten ulega obniżeniu. • W przypadku, gdy pacjent cierpi na agammaglobulinemię lub ciężką hypogammaglobulinemię (stężenie IgG niższe niż 200 mg/dl), należy podać dawkę lub dawki nasycającą/-ce. Pojedyncza dawka IVIG wynosi wówczas 1 gram/kg lub 100 do 200 mg/kg, podawane przez 4-5 kolejnych dni w warunkach szpitalnych. Podaż rozłożona na kilka dni zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a w razie ich wystąpienia, zmniejsza ich nasilenie. Nasycenie preparatami SCIG osiąga się podając 100 do 200 mg/kg dziennie w ciągu 5 dni. • U chorych hospitalizowanych z powodu świeżo ustalonego rozpoznania PAD lub SAD, z aktywną infekcją, należy podawać dawkę nasycającą celem osiągnięcia stężenia prawidłowego dla danego przedziału wiekowego. Dzięki takiemu postępowaniu można skrócić czas trwania zakażenia i uniknąć poważnych powikłań infekcyjnych. • Podawanie IVIG w odstępach dłuższych niż co 4 tygodnie nie jest zalecane. Wielu chorych otrzymujących IVIG nieregularnie i rzadko, uskarża się na dolegliwości bólowe stawów i inne objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, stany podgorączkowe, osłabienie i wzmożoną męczliwość pod koniec okresu przerwy między podaniami. Badanie ankietowe z 2003 r., przeprowadzone przez agencję Immune Deficiency Foundation, wykazało, że 68% chorych odczuwa, że podane immunoglobuliny się „wypłukują”. Większość klinicystów w takich sytuacjach decyduje o skróceniu odstępu czasowego pomiędzy podaniami do 3 a nawet 2 tygodni. Jeśli chory nadal odczuwa dolegliwości, należy rozważyć zmianę preparatu na SCIG. Monitorowanie stężenia IgG Do każdego chorego z hypogammaglobulinemią należy podejść indywidualnie i, zależnie od jego stanu klinicznego oraz założonych celów terapeutycznych, dokonać wyboru Kedrion CSL Behring Podskórnie lub dożylnie Podskórnie lub domięśniowo Domięśniowo Podskórnie lub dożylnie Podskórnie Podskórnie lub domięśniowo Gamunex-C #Gammanorm GamaSTAN S/D Gammaked #HizentraΔ #Subcuvia 10 5, 10, 50, 20 10, 25, 50, 100, 200 2, 10 10,20 10, 25, 50, 100, 200 10, 25, 50, 100, 200, 300 Dostępne objętości (ml) - 1.53 1.37 - - 1.37 1.37 Przelicznik dawki* 16% 20% 10% 15-18% 16,5% 10% 10% Stężenie Glicyna 1,2 mg/ ml 0,25M L-prolina Glicyna 0,16 to 0,24M Glicyna 0,21 to 0,32M Glicyna 2,5 mg/ ml Glicyna 0,16 do 0,24M Glicyna 0,25M Stabilizator ≤4,8 mg/ml ≤50 mcg/ml (≤0,050 mg/ml) 46 mcg/ml IgA obecne, ale producent nie podaje stężenia w gotowym preparacie 82,5 mcg/ml 46 mcg/ml 37 mcg/ml Średnia zawartość IgA #preparaty SCIG zarejestrowane w Polsce * Celem obliczenia początkowej dawki tygodniowej SCIG, należy pomnożyć poprzednio stosowaną dawkę IVIG przez przelicznik dawki podany w tabeli, a następnie podzielić przez liczbę tygodni oddzielającą poszczególne podania preparatu (najczęściej 3 lub 4 tygodnie). Jeśli nie podano wartości przelicznika, należy ustalić dawkę początkową SCIG empirycznie, w postaci 100mg/kg m.c. tygodniowo. Objętość dawki należy zaokrąglić do najbliższej dostępnej komercyjnie wielkości opakowania, by nie wyrzucać leku. Pacjenci, u których zmienia się formę terapii z IVIG na SCIG, wymagają podawania ¼ uprzednio stosowanej dawki miesięcznej 1x w tygodniu. Europejska charakterystyka produktów leczniczych w większości nie zawiera przelicznika dawki. Przelicznik dawki 1.53 dla preparatu Hizentra (CSL Behring) w Polsce nie obowiązuje. Baxter Grifols Octapharma Grifols Baxter Podskórnie lub dożylnie Gammagard Liquid, Gammagard S/D Producent Droga podania Nazwa handlowa Tabela I. Preparaty immunoglobulin do podawania podskórnego i domięśniowego zarejestrowane w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, Kanadzie i Polsce Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami 213 CSL Behring CSL Behring #Privigen** #Sandoglobulin P Proszek do sporządzania roztworu Roztwór Roztwór Roztwór Roztwór Roztwór Roztwór Roztwór Proszek do sporządzania roztworu Roztwór Roztwór Proszek do sporządzania roztworu Roztwór Postać Od 3 do 12 w zależności od rozcieńczenia 10 5, 10 10 5 10 5 10 5, 10 10 5, 10 3, 6 lub 12 10 Stężenie [%] (gram IgG w 100 ml) Sacharoza Brak 10%: 90 mg/ml 5%: 100 mg/ml Maltoza Brak Maltoza Brak 5% D-sorbitol Brak Glukoza 20 mg/ml jeśli sporządza się roztwór 5%Δ Brak D-sorbitol50 mg/ml Sacharoza1.67 g/1 g białka Brak Zawartość cukru # preparaty IVIG zarejestrowane w Polsce • Osmolarność podlega wahaniom w zależności od objętości i stężenia białka Δ Jeśli przygotuje się roztwór 10%, wszystkie składowe, w tym stężenie IgA będzie podwojone w stosunku do roztworu 5% * zawiera glicynę **zawiera L-prolinę Octapharma Baxter #Kiovig* #Octagam 5%, #Octagam 10% Grifols Bio Products Laboratory Gammaplex Kedrion Grifols Gammaked #Ig Vena Baxter #Gammagard S/D Gamunex-C Baxter Grifols CSL Behring BiotestPharmaceuticals Producent Gammagard Liquid #Flebogamma DIF 10% #Flebogamma DIF 5% Carimune NF Bivigam Nazwa handlowa Osmolalność 3% roztworu wynosi 192 mOsmo/kg 320 mOsm/kg 310 do 380 mOsm/kg 240 do 300 mOsm/kg ≤40 mg/g białka ≤25 mcg/ml 10%: ≤400 mcg/ml 5%: ≤200 mcg/ ml ≤140mcg/ml 46 mcg/ml ≤50mcg/ml 258 mOsm/kg <10 mcg/ml 46 mcg/ml ≤ 2,2 mcg/ml w 5% roztworze 37 mcg/ml 10%: ≤100mcg/ ml 5%: ≤50mcg/ml 1000 do 2000 mcg/ml ≤200 mcg/ml Średnia zawartość IgA ³240 mOsm/kg 420 do 500 mOsm/kg 258 mOsm/kg 636 mOsm/L jeśli sporządza się roztwór 5%Δ 240 do 300 mOsm/kg 240 do 370 mOsm/kg 192 do 1074mOsm/kg <510 mOsm/kg Osmolarność•[mOsm/kg] Tabela II. Preparaty immunoglobulin do podawania dożylnego zarejestrowane w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, Kanadzie i Polsce 214 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 Leczenie substytucyjne w zespołach pierwotnych niedoborów odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc., następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 3-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku: 1) hipogammaglobulinemii z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których zawiodło profilaktyczne leczenie antybiotykami, 2) hipogammaglobulinemii z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, u których nie powiodło się szczepienie przeciwko pneumokokom, 3) wrodzonego AIDS z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu skorygowania liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Leczenie substytucyjne pacjentów z hipogammaglobulinemią po alogenicznym przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych.Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Należy utrzymywać stężenia minimalne >5 g/l. Leczenie substytucyjne w pierwotnych niedoborach odporności, takich jak: wrodzona agammaglobulinemia lub hipogammaglobulinemia, pospolity zmienny niedobór odporności, zespół Wiskotta i Aldricha, ciężkie złożone niedobory odporności. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc., następnie 0,2 g/kg mc. co 3 tyg. Do osiągnięcia stężenia IgG wynoszącego 6 g/l konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/ kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 2-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 4-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku ciężkiej wtórnej hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń u pacjentów ze szpiczakiem mnogim lub z przewlekłą białaczką limfocytową, jak również w przypadku wrodzonego AIDS Flebogamma DIF Gammagard S/D Baxter proszek i rozp. dosporz. roztw. do infuzji InstitutoGrifols Roztwór do infuzji Wskazania do podawania Nazwa preparatu immunoglobuliny ludzkiej, postać farmaceutyczna i producent Podawać i.v., we wlewie, roztwór 5% podawać na początku z szybkością 0,5 ml/kg mc./h, a w przypadku dobrej tolerancji szybkość można stopniowo zwiększać maks. do 4 ml/kg mc. mc./h. U dorosłych, dobrze tolerujących roztwór 5% z szybkością 4 ml/kg mc./h., można Podawać i.v., we wlewie. Sposób podawania Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub immunoglobuliny ludzkie, zwłaszcza w przypadku występowania przeciwciał przeciwko IgA. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, nadwrażliwość na ludzkie immunoglobuliny, gdy u pacjenta są obecne przeciwciała przeciwko IgA, nietolerancja fruktozy. Nie stosować u niemowląt i dzieci do 2. rż., gdyż w tej grupie wiekowej wrodzona nietolerancja fruktozy może być jeszcze niezdiagnozowana. Przeciwwskazania Tabela III. Wskazania i przeciwwskazania do podawania preparatów immunoglobuliny ludzkiej zarejestrowanych w Polsce (przygotowano na podstawie indeksu leków mp.pl: http://indeks.mp.pl/leki). oraz charakterystyk produktów leczniczych poszczególnych preparatów. Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami 215 Leczenie substytucyjne pierwotnych niedoborów odporności u dorosłych i dzieci, takich jak wrodzona agammaglobulinemia i hipogammaglobulinemia, pospolity zmienny niedobór odporności, ciężkie złożone niedobory odporności, niedobory podklas IgG z nawracającymi zakażeniami. Leczenie substytucyjne w szpiczaku mnogim lub przewlekłej białaczce limfocytowej z ciężką wtórną hipogammaglobulinemią i nawracającymi zakażeniami. Dawka nasycająca 0,2-0,5 g/kg mc. (1-2,5 ml/kg mc.) w daw. podz. na kilka dni. Po osiągnięciu stałego miana Hizentra CSL Behring roztwór do wstrzykiwań s.c. Octapharma roztwór do wstrzykiwań Leczenie substytucyjne pierwotnych niedoborów odporności u dorosłych i dzieci (wrodzona agammaglobulinemia i hipogammaglobulinemia, pospolity zmienny niedobór odporności, ciężkie złożone niedobory odporności, niedobory IgG z nawracającymi zakażeniami). Leczenie substytucyjne w szpiczaku mnogim lub przewlekłej białaczce limfocytowej z ciężką wtórną hipogammaglobulinemią i nawracającymi zakażeniami u dorosłych. Dawkowanie i odstępy między dawkami ustala się na podstawie oznaczenia miana IgG w osoczu: zalecana dawka początkowa 0,2-0,5 g/kg mc. Po ustabilizowaniu miana IgG dawki podtrzymujące podawać w takich odstępach, by miesięczna dawka łączna wynosiła 0,4-0,8 g/kg mc. Gammanorm i nawracających zakażeń u dzieci. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. do uzyskania w surowicy stężenia IgG co najmniej 4-6 g/l. Zapobieganie wtórnym zakażeniom u wcześniaków z małą masą urodzeniową. Noworodkom do 7. dż. podać 0,5 g/kg mc., dawkę powtórzyć po upływie 1 tyg., następnie 5 kolejnych dawek co 2 tyg. lub do wypisania ze szpitala. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu zwiększenia liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Doświadczenie dotyczące stosowania u dzieci jest ograniczone. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Alogeniczne przeszczepienie szpiku. W leczeniu zakażeń i profilaktyce reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi początkowo zwykle 0,5 g/kg mc./tydz.; leczenie rozpocząć 7 dnia przed przeszczepieniem i kontynuować przez 3 mies. po przeszczepieniu. W przypadku trwałego niedostatecznego wytwarzania przeciwciał podawać 0,5 g/kg mc./mies. do normalizacji stężenia immunoglobulin. S.c., w powłoki brzuszne, udo, ramię lub bok biodra; duże dawki (>25 ml) zaleca się podawać w różne miejsca. Początkowa szybkość wlewu nie powinna przekraczać 15 ml/h/ Podawać s.c.we wlewie z użyciem pompy, z szybkością początkową 10 ml//h. Szybkość wlewu można zwiększać o 1 ml/h co 3-4 tyg. do maks. 40 ml/h. W przypadku stosowania dużych dawek zaleca się ich podzielenie i podanie w różne miejsca. W wyjątkowych przypadkach, gdy podanie s.c.nie może być zastosowane, małe dawki preparatu można podać i.m. podać roztwór 10%, rozpoczynając również od 0,5 ml/kg mc./h, a w przypadku braku działań niepożądanych można przyspieszyć wlew do 8 ml/kg mc./h. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, hiperprolinemia typu I lub II. Nie podawać donaczyniowo. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie podawać i.v. Nie podawać i.m. w przypadku znacznej małopłytkowości i innych zaburzeń homeostazy. 216 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 Kedrion roztwór do infuzji Ig vena Leczenie substytucyjne w zespołach pierwotnego niedoboru odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc. w dawce pojedynczej, następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 3-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku: (1) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których profilaktyczna antybiotykoterapia była nieskuteczna, (2) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, niereagujących na szczepionkę pneumokokową, (3) wrodzonego AIDS z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Leczenie substytucyjne pacjentów z hipogammaglobulinemią po alogenicznym przeszczepieniu komórek macierzystych. Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Powinno się utrzymywać stężenie minimalne >5 g/l. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu zwiększenia liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna. Początkowo 2 g/kg mc. przez 4 kolejne dni co 3-4 tyg., do osiągnięcia maksymalnego działania, następnie zaleca się podawanie najmniejszej skutecznej dawki (indywidualnie dostosowana dawka podtrzymująca). Doświadczenie dotyczące stosowania dożylnych immunoglobulin w tym wskazaniu u dzieci jest ograniczone. IgG stosuje się dawki podtrzymujące w równych odstępach czasu, aż do osiągnięcia skumulowanej dawki 0,4-0,8 g/kg mc./mies. (2-4 ml/kg mc./mies.). Podawać i.v., we wlewie, początkowo z szybkością 0,46-0,92 ml/kg mc./h, następnie w razie dobrej tolerancji można ją stopniowo zwiększać maks. do 1,85 ml/kg mc./h. miejsce, w przypadku dobrej tolerancji szybkość można stopniowo zwiększać do 25 ml/h/ miejsce. Preparat można podawać równocześnie w maks. 4 miejsca z łączną szybkością <50 ml/h, miejsca wstrzyknięć powinny być oddalone od siebie co najmniej o 5 cm. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub immunoglobuliny ludzkie, zwłaszcza w przypadku występowania przeciwciał przeciwko IgA. Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami 217 Baxter roztwór do infuzji Kiovig Biotest roztwór do infuzji Intratect Leczenie substytucyjne w zespołach pierwotnych niedoborów odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc., następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 3-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku: 1) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których zawiodło profilaktyczne leczenie antybiotykami, 2) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, którzy nie reagowali na profilaktyczną immunizację pneumokokową, 3) wrodzonego AIDS i nawracających zakażeń. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu skorygowania liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. Leczenie substytucyjne w zespołach pierwotnych niedoborów odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc., następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 3-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku: 1) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których zawiodło profilaktyczne leczenie antybiotykami, 2) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, u których nie powiodło się szczepienie przeciwko pneumokokom, 3) wrodzonego AIDS z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu zwiększenia liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Leczenie substytucyjne pacjentów z hipogammaglobulinemią po alogenicznym przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych. Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Należy utrzymywać stężenia minimalne >5 g/l. Podawać i.v., we wlewie, początkowo z szybkością 0,5 ml/kg mc./h, następnie przy dobrej tolerancji można ją stopniowo zwiększać do 6 ml/ kg mc./h (u niektórych dorosłych z pierwotnym niedoborem odporności do 8 ml/kg mc./h). Podawać i.v., we wlewie. Początkowa szybkość wlewu nie większa niż 1,4 ml/kg mc./h przez 30 min, jeżeli lek jest dobrze tolerowany przez pacjenta, szybkość stopniowo zwiększać do maks. 1,9 ml/kg mc./h. Lek jest wskazany do stosowania u dorosłych, młodzieży i dzieci od urodzenia. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub immunoglobuliny ludzkie, zwłaszcza w przypadku występowania przeciwciał przeciwko IgA. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, nadwrażliwość na ludzkie immunoglobuliny, zwłaszcza u pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA. 218 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 Biotest roztwór do wlewu i.v. Pentaglobin Octapharma roztwór do infuzji Octagam Leczenie zakażeń bakteryjnych przy równoczesnym stosowaniu antybiotyków. Noworodki, niemowlęta, dzieci i dorośli. 0,25 g (5 ml)/kg mc./d przez 3 kolejne dni. Dalsze podawanie identycznych dawek zależnie od stanu klinicznego pacjenta. Substytucja immunoglobuliny u pacjentów poddanych immunosupresji oraz w przypadku ciężkich nabytych niedoborów przeciwciał (pacjentów o osłabionym układzie immunologicznym i z ograniczoną obroną immunologiczną). Dzieci i dorośli. 0,15-0,25 g (3-5 ml)/kg mc. W razie potrzeby wskazane jest powtarzanie dawek w odstępach 1 tyg. Noworodki i niemowlęta. 0,25 g (5 ml)/kg mc./d przez 3 kolejne dni. Dalsze podawanie identycznych dawek zależnie od stanu klinicznego pacjenta. Leczenie substytucyjne w zespołach pierwotnych niedoborów odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc., następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 3-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku: 1) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których profilaktyczne leczenie antybiotykami nie przyniosło zadowalających efektów, 2) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, którzy nie reagowali na immunizację przeciwko pneumokokom, 3) wrodzonego AIDS z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu skorygowania liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Leczenie substytucyjne pacjentów z hipogammaglobulinemią po alogenicznym przeszczepieniu komórek macierzystych. Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Należy utrzymywać stężenia minimalne >5 g/l. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Leczenie substytucyjne pacjentów z hipogammaglobulinemią po alogenicznym przeszczepieniu komórek macierzystych. Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Należy utrzymywać stężenia minimalne >5 g/l. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa. Początkowo 2 g/kg mc. przez 2-5 dni, następnie 1 g/kg mc. co 2-4 tyg. lub 2 g/kg mc. co 4-8 tyg. Podawać i.v., we wlewie. Noworodki i niemowlęta z szybkością 1,7 ml/kg mc./h za pomocą pompy infuzyjnej, dzieci i dorośli 0,4 ml/kg mc./h. Octagam 10% Podawać dożylnie w postaci infuzji z szybkością początkową 0,6 ml/kg mc./h przez 30 min. W przypadku dobrej tolerancji, szybkość podawania może być stopniowo zwiększona, maksymalnie do 7,2 ml/kg mc./h (720 mg/kg mc./h). Podawać i.v., we wlewie. Octagam 5% Podawać dożylnie w postaci infuzji z szybkością początkową 1ml/ kg mc./h przez 30 min. W przypadku dobrej tolerancji, szybkość podawania pozostałej objętości roztworu może być stopniowo zwiększana maksymalnie do 5ml/ kg mc./h. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub immunoglobuliny homologiczne, zwłaszcza u pacjentów z niedoborem IgA, u których występują przeciwciała IgA. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub immunoglobuliny ludzkie, zwłaszcza w przypadku występowania przeciwciał przeciwko IgA. Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami 219 CSL Behring proszek do sporz. roztworu do infuzjii.v. Sandoglobulin P CSL Behring roztwór do infuzji Privigen Leczenie substytucyjne w zespołach pierwotnego niedoboru odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał. Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc. w dawce pojedynczej, następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego konieczna jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 3-4 tyg. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem i.v.) co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne w przypadku: (1) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których profilaktyczna antybiotykoterapia była nieskuteczna, (2) hipogammaglobulinemii i nawracających zakażeń bakteryjnych u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, niereagujących na szczepionkę pneumokokową, (3) wrodzonego AIDS z nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Leczenie substytucyjne pacjentów z hipogammaglobulinemią po alogenicznym przeszczepieniu komórek macierzystych. Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Powinno się utrzymywać stężenie minimalne >5 g/l. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu zwiększenia liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (dawkę można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 5 dni. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce; stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna. Zalecana dawka początkowa wynosi 2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-5 kolejnych dni; dawka podtrzymująca wynosi 1 g/kg mc. w daw. podz. przez 1-2 kolejnych dni co 3 tyg. Dawkowanie może wymagać dostosowania w zależności od przebiegu choroby. Doświadczenie dotyczące stosowania dożylnych immunoglobulin w tym wskazaniu u dzieci jest ograniczone. Leczenie substytucyjne pierwotnych niedoborów odporności (wrodzona agammaglobulinemia i hipogammaglobulinemia, pospolity zmienny niedobór odporności, ciężki złożony niedobór odporności, zespół Wiskotta i Aldricha). Początkowo 0,4-0,8 g/kg mc., następnie co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego wymagana jest dawka 0,2-0,8 g/kg mc./mies., po osiągnięciu stanu stacjonarnego dawki podaje się w odstępach 2-4 tyg. Leczenie substytucyjne w szpiczaku lub przewlekłej białaczce limfocytowej z ciężką wtórną hipogammaglobulinemią i nawracającymi zakażeniami. Leczenie substytucyjne u dzieci z AIDS i nawracającymi zakażeniami. 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Immunomodulacja: idiopatyczna plamica małopłytkowa u dorosłych i dzieci z dużym ryzykiem krwawienia lub przed zabiegiem chirurgicznym w celu zwiększenia liczby płytek krwi. 0,8-1 g/kg mc. (można powtórzyć w ciągu 3 dni) lub 0,4 g/kg mc./d przez 2-5 dni. Leczenie można powtórzyć. Zespół Guillaina i Barrégo. 0,4 g/kg mc./d przez 3-5 dni. Dane dotyczące leczenia Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub immunoglobuliny ludzkie, zwłaszcza w przypadku występowania przeciwciał przeciwko IgA, hiperprolinemia. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub ludzkie immunoglobuliny, zwłaszcza u chorych z niedoborem IgA z istniejącymi przeciwciałami przeciwko IgA. Podawać i.v., we wlewie, początkowo z szybkością 0,3 ml/kg mc./h, następnie można ją stopniowo zwiększać maks. do 4,8 ml/kg mc./h (u niektórych dorosłych z pierwotnym niedoborem odporności maks. do 7,2 ml/kg mc./h). Podawać i.v., we wlewie. Dawkowanie dostosować indywidualnie. Lek może być stosowany również w leczeniu chorób o podłożu immunologicznym (autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, autoimmunologiczna neutropenia, potransfuzyjna plamica małopłytkowa, małopłytkowość 220 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 Baxter roztwór do wstrzykiwań i.m. lub s.c. Subcuvia Terapia substytucyjna u dorosłych i młodzieży od 12. rż. w przypadku zespołów pierwotnych niedoborów odporności, takich jak wrodzona agammaglobulinemia i hipogammaglobulinemia, pospolity zmienny niedobór odporności, ciężki złożony niedobór odporności, niedobory podklas IgG z nawracającymi zakażeniami. Terapia substytucyjna w szpiczaku mnogim lub przewlekłej białaczce limfocytowej z ciężką wtórną hipogammaglobulinemią i nawracającymi zakażeniami. Dawka nasycająca 0,1-0,15 g/kg mc./d (0,2-0,5 g/kg mc./tydz.). Po osiągnięciu stałego miana IgG stosuje się dawki podtrzymujące w równych odstępach aż do osiągnięcia skumulowanej dawki 0,4-0,8 g/kg mc./mies. Dawki i odstępy między nimi ustala się na podstawie miana IgG. dzieci są ograniczone. Choroba Kawasaki. 1,6-2 g/kg mc. w daw. podz. przez 2-4 dni lub 2 g/kg mc. w pojedynczej dawce w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Alogeniczne przeszczepienie szpiku kostnego. Profilaktyka choroby przeszczep przeciw gospodarzowi oraz leczenie zakażeń. 0,5 g/kg mc. co 1 tydz., zaczynając 7 dni przed przeszczepieniem i kontynuując do 3 mies. po przeszczepieniu. Niedobór przeciwciał. 0,5 g/kg mc. co 1 mies. do normalizacji miana przeciwciał. Zapobieganie zakażeniom i ich leczenie u chorych z wtórnymi zespołami niedoboru odporności (m.in. osoby z przewlekłą białaczką limfocytową, AIDS, biorcy przeszczepów szpiku, osoby leczone immunosupresyjnie). 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. do osiągnięcia stężenia minimalnego. Leczenie ciężkich zakażeń bakteryjnych (posocznic) i wirusowych w skojarzeniu z lekami działającymi przeciwbakteryjnie i przeciwwirusowo. 0,4-1 g/kg mc. przez 1-4 dni. Zapobieganie zakażeniom u wcześniaków i noworodków z małą masą urodzeniową. 0,5-1 g/kg mc. co 1-2 tyg. immunologiczna noworodków, przewlekła zapalna demielinizująca polineuropatia, myastheniagravis), w zapobieganiu nawracającemu poronieniu samoistnemu oraz do wywołania staniu tolerancji immunologicznej u chorych na hemofilię typu A z obecnością krążącego antykoagulantu oraz u chorych z nabytym inhibitorem czynnika VIII w przebiegu innych chorób. S.c., podawanie leku zaczyna się od szybkości 10 ml/h/pompę i zwiększa się ją o 1 ml/h/pompę przy kolejnym wstrzyknięciu. Maks. szybkość 20 ml/h/pompę. Miejsce wstrzyknięcia zmienia się po podaniu 5-15 ml. Jednocześnie można używać kilku pomp. Jeżeli podanie s.c.jest niemożliwe, lek stosuje się i.m. dawkę miesięczną dzieląc na dawki podawane co tydzień lub co 2 tyg. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Nie podawać i.v. U chorych z ciężką małopłytkowością lub zaburzeniami hemostazy nie podawać i.m. Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami 221 222 formy terapii (IVIG lub SCIG), a także dawkowania Ig. Stężenia IgG należy oceniać przed każdym kolejnym podaniem w trakcie terapii nasycającej, a następnie co 3-6 miesięcy, ale każdy chory wymaga innego stężenia przeciwciał, by zapobiec infekcjom [31]. Jedne z wytycznych amerykańskich stanowią, że rekomendowanym stężeniem powinno być 500 mg/dl [12]. Inni autorzy sugerują, że lepsze efekty uzyskuje się, utrzymując stężenia IgG wyższe o 400 mg/dl w odniesieniu do stanu sprzed wdrożenia leczenia. Jeśli chory przyjmuje SCIG, kontrolę poziomu IgG należy również zlecać co 3-6 miesięcy mimo dobrej tolerancji leczenia. Należy bowiem pamiętać o możliwym rozwoju patologii powodującej utratę białek. U dzieci również należy prowadzić monitoring, ponieważ poziom może zmieniać się wraz z rozwojem osobniczym i dawkowanie musi być odpowiednie, by zapewnić prawidłowe stężenie IgG [32]. Indywidualizacja dawkowania Większość chorych dobrze reaguje na dawkę podtrzymującą IVIG w ilości 300-600 mg/kg masy ciała podawaną w odstępach 3-tygodniowych lub dawkę 400-800 mg/kg w odstępach 4-tygodniowych. Niemniej jednak niektórym pacjentom może wystarczać dawka 200 mg/kg podawana co 4 tygodnie albo chorzy mogą wymagać dawki 500 mg/ kg co 2 tygodnie [17,33]. Podsumowując, należy stwierdzić, że dawkowanie Ig mające na celu utrzymanie pożądanych stężeń IgG zależy od kilku czynników: • Wyjściowego stężenia IgG w surowicy pacjenta • Częstotliwości podań Ig • Czasu półtrwania Ig u poszczególnych chorych • Funkcji pozostałych składowych układu odpornościowego • Narażenia na czynniki zakaźne Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 210-223 • Utraty nerkowej lub jelitowej Ig • Obecności bądź braku powikłań niedoboru odporności w postaci rozstrzeni oskrzeli Większości chorych do zabezpieczenia przed infekcjami wystarcza utrzymanie stężenia IgG w wysokości 500-700 mg/dl. Pacjenci, u których w wyniku późnego wykrycia niedoboru doszło do rozwoju powikłań mogą wymagać jednak wyższych dawek, zapewniających stężenie IgG przekraczające 700 mg/dl, a niekiedy 1000 mg/dl [5,17]. Odrębny problem stanowią chorzy cierpiący na niedobór swoistych przeciwciał mimo prawidłowych lub podwyższonych stężeń IgG. Z powodu zwiększonego katabolizmu mogą wymagać wyższych dawek Ig celem skutecznej prewencji zakażeń (300-600 mg/kg co 3 tygodnie lub 400-800 mg/kg co 4 tygodnie). Utrudnione jest wówczas również monitorowanie leczenia, ponieważ ocena całkowitego stężenia IgG niczego nie wnosi. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadkach, gdy SAD towarzyszy gammapatii monoklonalnej lub poliklonalnej aktywacji limfocytów B, co obserwuje się np. w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego czy chorobie limfoproliferacyjnej spowodowanej zakażeniem EBV. Jedynym sposobem oceny skuteczności terapii jest zaobserwowanie redukcji częstości infekcji bądź ich złagodzenie ich przebiegu [17,33-35]. Terapia substytucyjna Ig w okresie ciąży Zarówno IVIG, jak i SCIG są używane w celu prowadzenia terapii substytucyjnej u kobiet ciężarnych. Niewiele jest jednak danych charakteryzujących wpływ stosowania Ig na stan zdrowia płodu. Palmeira i wsp. dokonali opisu 2 kobiet cierpiących na CVID, którym w okresie ciąży podawano Ig, wykazując, że egzogenne Ig w taki sam sposób przechodzi przez barierę łożyskową do płodu, jak naturalne Ig [36]. Jednak z powodu braków w piśmiennictwie w tym zakresie, Ig zaliczane są do kategorii C [36-38]. Dawkowanie IVIG i SCIG wymaga modyfikacji w okresie ciąży z powodu wzrostu masy ciała kobiety [38-39]. Piśmiennictwo 1. Orange JS, Hossny EM, Weiler CR i wsp. Use of intravenous immunoglobulin in human disease: a review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: S525-553. 2. Nolte MT, Pirofsky B, Gerritz GA, Golding B. Intravenous immunoglobulin therapy for antibody deficiency. Clin Exp Immunol. 1979; 36: 237-43. 3. Ammann AJ, Ashman RF, Buckley RH i wsp. Use of intravenous gamma-globulin in antibody immunodeficiency: results of a multicenter controlled trial. Clin Immunol Immunopathol. 1982; 22: 60-7. 4. Cunningham-Rundles C, Siegal FP, Smithwick EM i wsp. Efficacy of intravenous immunoglobulin in primary humoral immunodeficiency disease. Ann Intern Med. 1984; 101: 435-9. 5. Roifman CM, Levison H, Gelfand EW. High-dose versus low-dose intravenous immunoglobulin in hypogammaglobulinaemia and chronic lung disease. Lancet. 1987; 8541:1075-7. 6. Busse PJ, Razvi S, Cunningham-Rundles C. Efficacy of intravenous immunoglobulin in the prevention of pneumonia in patients with common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: 1001-4. 7. Aghamohammadi A, Moin M, Farhoudi A i wsp. Efficacy of intravenous immunoglobulin on the prevention of pneumonia in patients with agammaglobulinemia. FEMS Immunol Med Microbiol. 2004; 40: 113-8. 8. MartínezGarcía MA, de Rojas MD, NauffalManzur MD i wsp. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respir Med. 2001; 95: 191–195. 9. Guidelines for IVIG administration in the United Kingdom. www.ivig.nhs.uk/documents/Clinical%20Guidelines%20SECOND%20EDITION%20(3).pdf (Accessed on January 07, 2009. 10. Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Representing PAGID (Pan-American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies). Clin Immunol. 1999; 93: 190-7. 11. Durandy A, Revy P, Imai K, Fischer A. Hyper-immunoglobulin M syndromes caused by intrinsic B-lymphocyte defects. Immunol Rev. 2005; 203: 67-79. 12. Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA i wsp. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 94(5 Suppl 1): S1-63. Grywalska E i wsp. Leczenie substytucyjne immunoglobulinami 13. Patel DD, Gooding ME, Parrott RE i wsp. Thymic function after hematopoietic stem-cell transplantation for the treatment of severe combined immunodeficiency. N Engl J Med. 2000; 342: 1325-32. 14. Buckley RH. B-cell function in severe combined immunodeficiency after stem cell or gene therapy: a review. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 790-7. 15. Cohn JA, Skorpinski E, Cohn JR. Prevention of pneumococcal infection in a patient with normal immunoglobulin levels but impaired polysaccharide antibody production. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 97: 603-5. 16. US FDA: Guidance for industry: Safety, efficacy and pharmacokinetic studies to support marketing of IGIV (human) as replacement therapy for primary humoral immunodeficiency. www. fda.gov.cber/gdlns/igivimmuno.pdf (Accessed on October 10, 2008). 17. Lucas M, Lee M, Lortan J i wsp. Infection outcomes in patients with common variable immunodeficiency disorders: relationship to immunoglobulin therapy over 22 years. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 1354-60. 18. Berger M. Incidence of infection is inversely related to steady-state (trough) serum IgG level in studies of subcutaneous IgG in PIDD. J Clin Immunol. 2011; 31: 924-6. 19. Orange JS, Grossman WJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Impact of trough IgG on pneumonia incidence in primary immunodeficiency: A meta-analysis of clinical studies. Clin Immunol. 2010; 137: 21-30. 223 27. Jolles S, Sewell WA, Misbah SA. Clinical uses of intravenous immunoglobulin. Clin Exp Immunol. 2005; 142: 1-11. 28. Maarschalk-Ellerbroek LJ, Hoepelman IM, Ellerbroek PM. Immunoglobulin treatment in primary antibody deficiency. Int J Antimicrob Agents. 2011; 37: 396-404. 29. Soler-Palacín P, Gasó-Gago I, Fernández-Polo A i wsp. Intravenous and Subcutaneous Immunoglobulin Replacement: A Two-Way Road. Optimizing Healthcare Quality in Patients with Primary Immunodeficiencies. J Clin Immunol. 2014; doi: 10.1007/ s10875-014-0096-2. 30. Gerth WC, Betschel SD, Zbrozek AS. Implications to payers of switch from hospital-based intravenous immunoglobulin to home-based subcutaneous immunoglobulin therapy in patients with primary and secondary immunodeficiencies in Canada. Allergy Asthma Clin Immunol. 2014; doi: 10.1186/1710-149210-23. 31. Costa-Carvalho BT, Wandalsen GF, Pulici G i wsp. Pulmonary complications in patients with antibody deficiency. Allergol Immunopathol (Madr). 2011; 39: 128-132. 32. Bayrakci B, Ersoy F, Sanal O i wsp. The efficacy of immunoglobulin replacement therapy in the long-term follow-up of the B-cell deficiencies (XLA, HIM, CVID). Turk J Pediatr. 2005; 47: 239-46. 33. Bonagura VR, Marchlewski R, Cox A, Rosenthal DW. Biologic IgG level in primary immunodeficiency disease: the IgG level that protects against recurrent infection. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 210-12. 20. Hachulla E. [IgIV at home: experience of a center-economic aspects]. Rev Med Interne 2007; 28 : 7-10. 34. Makatsori M, Kiani-Alikhan S, Manson AL i wsp. Hypogammaglobulinaemia after rituximab treatment-incidence and outcomes. QJM. 2014; 107: 821-8. 21. Turkmen K, Anil M, Solak Y i wsp. A hepatitis C-positive patient with new onset of nephrotic syndrome and systemic amyloidosis secondary to common variable immunodeficiency. Ann Saudi Med. 2010; 30: 401-3. 35. Molinaro I, Barbano B, Rosato E i wsp. Safety and infectious prophylaxis of intravenous immunoglobulin in elderly patients with membranous nephropathy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2014; 27: 305-308. 22. Papakonstantinou I, Baraboutis IG, Karnesis L. Late Onset Combined Immunodeficiency Presenting with Recurrent Pneumocystis jiroveci Pneumonia. Case Rep Med. 2014; 2014: 801-5. 36. Palmeira P, Costa-Carvalho BT, Arslanian C i wsp. Transfer of antibodies across the placenta and in breast milk from mothers on intravenous immunoglobulin. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20: 528-35. 23. Maeda Y, Yamaguchi T, Hijikata Y i wsp. Partial restoration of immunoglobulin production by cytokines in common variable immunodeficiency. Clin Lab. 2007; 53: 469-75. 24. Bruno B, Barbier C, Lambilliotte A i wsp. Auto-immune pancytopenia in a child with DiGeorge syndrome. Eur J Pediatr. 2002; 161: 390-2. 25. Kadiroğlu AK, Yıldırım Y, Yılmaz Z i wsp. A rare cause of secondary amyloidosis: common variable immunodeficiency disease. Case Rep Nephrol. 2012; 2012: 860208. 26. Berger M. Immune globulin therapy in primary immunodeficiency. http://www.uptodate.com/contents/immune-globulin-therapy-in-primary-immunodeficiency. 37. Williams PE, Leen CL, Heppleston AD, Yap PL. IgG replacement therapy for primary hypogammaglobulinaemia during pregnancy: report of 9 pregnancies in 4 patients. Blut 1990; 60: 198-201. 38. Berger M, Cupps TR, Fauci AS. High-dose immunoglobulin replacement therapy by slow subcutaneous infusion during pregnancy. JAMA 1982; 247: 2824-5. 39. Gardulf A, Andersson E, Lindqvist M i wsp. Rapid subcutaneous IgG replacement therapy at home for pregnant immunodeficient women. J Clin Immunol 2001; 21: 150-154.
