u 1600 kobiet rozwinie się inwazyjna postad raka

III Lubuski Kongres Kobiet
22 października 2011 r.
Marek Spaczyński
Klinika Onkologii Ginekologicznej
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Fakty – rak szyjki macicy
500 000 nowych przypadków raka szyjki macicy rocznie oraz
270 000 zgonów
Znaczne różnice zapadalności i śmiertelności - na skutek
dostępności lub braku programów badao przesiewowych
Rak szyjki macicy jest dużo istotniejszą niż AIDS czy gruźlica
przyczyną przedwczesnych zgonów w wielu regionach świata
Choroba dotyka kobiety w ich najważniejszym okresie życia
Ogromne obciążenie kosztami - dla jednostki oraz społeczeostwa
Każdego roku 500 000 kobiet na świecie
dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy
Liczba na 100 000 osób (wszystkie grupy wiekowe)
Ferlay J i wsp. Globocan 2002. IARC 2004.
Umieralnośd na
raka szyjki
macicy w
krajach Unii
Europejskiej w
1993-1997
Czynniki ryzyka raka szyjki macicy
Czynniki główne
- zakażenie
wirusem HPV
16/18 i innymi typami
wysokoonkogennymi
- wiek
- wczesne rozpoczęcie
współżycia
- duża liczba partnerów
płciowych
- duża liczba porodów
- palenie papierosów
- niski status socjoekonomiczny
- dysplazja szyjki w wywiadzie
Czynniki prawdopodobne
- wieloletnie stosowanie leków
antykoncepcyjnych
- dieta uboga w antyoksydanty
- częste stany zapalne pochwy
wywołane przez:
* Chlamydia trachomatis
* Neisseria gonorhoeae
*wirus opryszczki
ROZWÓJ RAKA SZYJKI MACICY
HPV
Wiek
20
30
ATYPIA, KOILOCYTY
40
CIN
50
PROGRESJA
RAK
Regresja
Komórki
prawidłowe
HPV jest niezbędnym czynnikiem do
rozwoju raka szyjki macicy
„Przyczynowa rola zakażeń ludzkim wirusem brodawczaka w
rozwoju raka szyjki macicy została udokumentowana ponad
wszelką wątpliwość.”
„Związek ten jest obecny prawie we wszystkich przypadkach
raka szyjki macicy na całym świecie.”
„Nadszedł odpowiedni czas, aby środowiska medyczne oraz
decydenci zdrowia publicznego rozważyli ten dowód i
określili jego prewencyjne oraz kliniczne konsekwencje.”
Bosch FX i wsp. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65.
Transmisja zakażenia HPV
• Częstośd zakażeo jest najwyższa (około 20%) u kobiet w wieku
poniżej 25 lat
• Prezerwatywy redukują ryzyko zakażenia, ale nie w pełni
chronią przed nim
• Każda osoba prowadząca normalne życie seksualne jest
narażona na zakażenie wirusami HPV wysokiego ryzyka
Historia naturalna HPV i CIN
• Wśród 1 miliona kobiet z zakażeniem
HPV wysokiego ryzyka:
– 100 000 kobiet będzie miało
nieprawidłową cytologię szyjki
macicy
– 8000 kobiet będzie miało zmiany
CIN III (rak in situ)
– u 1600 kobiet rozwinie się
inwazyjna postad raka szyjki macicy
McIntosh N. JHPIEGO strategy paper. 2000.
Progresja czy wyleczenie HPV
• Prawie każdy jest eksponowany
na HPV na pewnym etapie życia,
ale nie u każdego dojdzie do rozwoju nieprawidłowych
zmian komórkowych
• Większośd (ponad 80%) zakażeo HPV ma charakter
przemijający, bezobjawowy i ulegają one
samowyleczeniu
• Przetrwałe zakażenie może byd pierwszym stadium
progresji od infekcji HPV do raka szyjki macicy
Historia naturalna zakażenia HPV
Zakażenie HPV
6, 11, inne typy
niskiego ryzyka
Brodawki
okolicy
odbytniczogenitalnej
Regresja
16, 18, inne typy
wysokiego ryzyka
Infekcja
przemijająca
CIN I/CIN II
Przetrwała
infekcja
CIN II/CIN III
Rak
Terapia
Regresja
RODZAJE PROFILAKTYKI
PROFILAKTYKA PIERWOTNA
ELIMINACJA CZYNNIKÓW
WPŁYWAJĄCYCH NA ROZWÓJ
RAKA
PROFILAKTYKA WTÓRNA
SKRYNING
LECZENIE STANÓW
PRZEDRAKOWYCH
Wysoka zachorowalność
Wysoka umieralność
Nieskuteczny program badań
skryningowych w Polsce
PAP/TBS
brak badań
populacyjnych
brak aktywnego
skryningu
profilaktyka
bierna
niska
świadomość
społeczna
brak prewencji
pierwotnej
(DNA HPV)
niska
frekwencja
jakość
cytodiagnostyki?
SKRYNING RAKA SZYJKI MACICY
• Wymaz cytologiczny– skryning
cytologiczny
• Wykrywanie wirusa HPV
Aby skryning był skuteczny:
- trzeba objąd nim całą populację
- wiąże się z dużymi kosztami
- wymaga czasu
populacja a zgłaszalnośd 2007-2009
24%
27%
Populacja
Zgłaszalność
Gabinety w
Programie
1225
2348
2515
Spaczyoski et all: Ginekol Pol. 2010 Sep;81(9):655-63.
wymazy cytologiczne pobrane w latach 20052009 w Programie
2,74%
16 225
% wyników nieprawidłowych
Spaczyoski et all: Ginekol Pol. 2010 Sep;81(9):655-63.
Koszty cytologii w Programie w PLN
ROK
Liczba wykonanych badao
2007
685 975
2008
793 397
2009
876 522
Koszty pozamedyczne (administracja, zaproszenia, PR)
Budżet WOKów Łącznie
Budżet COK
Koszt wysyłki zaprosz. przez
NFZ
Łącznie budżet Programu
Koszty pozamed. jednej
cytologii w Programie
5 070 800
2 110 909
5 655 701
2 322 494
7 101 141
2 255 870
7 567 815
1 474 9524
3 830 934
11 809 129
0
9 357 011
21,50
14,88
10,68
Koszty medyczne (pobranie i ocena rozmazu)
8,52*
Średnia cena punktu NFZ
51,12*
Koszty med. jednej
cytologii w Programie
(6 pkt. x średni koszt)
* Przyjmujemy średnią z roku 2010, za lata poprzednie brak danych
Całkowity koszt wykonania 1 cytologii w Programie
Łącznie koszty (medyczne
+ pozamedyczne)
jednej cytologii
72,62
66,00
61,80
Spaczyoski M at all: Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):750-6
koszty medyczne leczenia raka szyjki
W 2009 r. wykonano dla kodu C53:
-1334 procedury leczenia operacyjnego: średni koszt: 10 920 PLN
-1708 procedur brachyterapii – średni koszt: 7558 PLN
-1307 procedur teleterapii – średni koszt: 8699 PLN
-1276 procedur chemioterapii – średni koszt: 2850 PLN
NFZ wydał na leczenie chorych z rakiem szyjki macicy w 2009r. – 42 482
537 PLN
Średni koszt leczenia jednej chorej
diagnostyki i kontroli) – 13 275 PLN
- przyjmując, że było 3200 nowych zachorowao
(bez
Koszty pozamedyczne leczenia raka - ?
Spaczyoski M at all: Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):750-6
koszt wykrycia jednego raka w programie
 w 2009 roku wykryto w Programie 622 raki
szyjki macicy
 nieznane są dane o liczbie wykrytych stanów
przedrakowych – czyli rzeczywistym celu
badao przesiewowych
 koszt wykrycia jednego raka w Programie to
15 043 PLN
Spaczyoski M at all: Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):750-6.
Zasady efektywnego skryningu
• Wykonywad badanie co 2-3 lata
od momentu rozpoczęcia
współżycia
• Nieprawidłowe wyniki testu
muszą byd weryfikowane przez
badanie kolposkopowe i
oznaczanie HPV
Kobiety 30 letnie i starsze, które mają trzy kolejne
negatywne wyniki badao cytologicznych oraz:
- nie mają w wywiadzie dysplazji
- nie wykazują immunosupresji
- nie są nosicielkami HIV
mogą byd kontrolowane cytologicznie
co 3 lata
Kobiety młodsze niż 30 letnie powinny mied
wykonany wymaz cytologiczny raz do roku
• Badania są nieskuteczne
- u pewnej grupy kobiet ( wyniki fałszywie
negatywne cytologii)
- z powodu istnienia niewielkiej liczby
gwałtownie rozwijających się raków szyjki
EFEKTY SKRYNINGU
• W ciągu 20 lat po wprowadzeniu skryningu umieralnośd
zmniejszyła się
- Islandia – 80%
- Finlandia – 60%
- Szwecja – 50%
- USA – 50%
- Kanada – 50%
Efekty skryningu są proporcjonalne
do jego intensywności.
PROFILAKTYKA
PIERWOTNA
ZAPOBIEGANIE
ROZWOJOWI RAKA
SZCZEPIENIA
PROFILAKTYKA PIERWOTNA RAKA SZYJKI MACICY
• Zapobieganie zakażeniom
wywoływanym przez
wirusa HPV.
Można to osiągnąd poprzez:
- zmniejszenie ekspozycji
na HPV
- immunizację
(szczepienia)
Profilaktyka pierwotna – unikanie
ekspozycji na zakażenie HPV
• Pozostawanie w związkach monogamicznych
• Unikanie lub minimalizowanie kontaktów
seksualnych
• W społecznościach zachowujących
wstrzemięźliwośd seksualną zachorowalnośd
jest bardzo niska
• Celibat ?
• Stosowanie środków wirusobójczych w
prezerwatywach
Typy szczepionki HPV
• Profilaktyczna szczepionka:
– pomaga układowi odpornościowemu rozpoznad i
zniszczyd HPV zanim dojdzie do pełnego zakażenia
– zapobiega rozwojowi objawów klinicznych kiedy już
doszło do zakażenia
• Terapeutyczna szczepionka:
– pomaga układowi odpornościowemu zniszczyd
wirusa zanim rozwinie się rak szyjki macicy
– Leczy raka szyjki macicy generując odpornośd
komórkową w celu wyeliminowania komórek
nowotworowych
Kogo szczepid
• Kobiety już od 10. roku życia – zapobieganie skutkom zakażenia
wirusem HPV 16/HPV 18:
– przetrwałe infekcje
– nieprawidłowości cytologiczne
– dysplazja (CIN)
• Najbardziej skuteczna strategia profilaktyki raka szyjki macicy to
objęcie jak największej liczby kobiet szczepieniami
– przewiduje się, że dodatkowe korzyści ze szczepienia mężczyzn będą
ograniczone
– programy szczepieo obejmujących kobiety i mężczyzn będą mniej efektywne
kosztowo2
Garnet GP i wsp. JID 2005
Taira AV, Emerg Inf Dis, 2004
Szczepienia - wady
• Wiele niewiadomych, ponieważ efekt
docelowy będzie znany za kilkadziesiąt lat
• Duże koszty – ekonomicznie niedostępne w
wielu krajach
• Trudności w objęciu całej populacji dziewcząt
• Szczepionka tylko przeciwko HPV 16 i 18
szczepienia - przewidywane pokrycie
populacji
Kraje rozwinięte – 98000
raków/rok
Kraje rozwijające się – 343 400 raków/rok
szczepienia w Polsce
• Obecnie ok. 120 samorządów
realizuje programy szczepieo
HPV w Polsce, obejmujące ok.
30 tysięcy dziewcząt
• Programy samorządowe cieszą
się dużą popularnością –
zainteresowanie ok. 90%
U DZIEWCZĄT NIE JEST KONIECZNE
WYKONYWANIE CYTOLOGII i DNA HPV
wskazania
- profilaktyka
raka szyjki macicy
U KOBIET,
KTÓRE pierwotna
WSPÓŁŻYŁY
- u dziewcząt
od 10 roku życia
NALEŻY
WYKONAD
sposób
podania:
PRZED
SZCZEPIENIEM
CYTOLOGIĘ
- domięśniowo w mięsieo naramienny
NIE JEST
KONIECZNE
- 3 injekcje:
0-1-6 miesięcy
OZNACZANIE
DNA HPVZIMNY ŁAOCUCH!
ZACHOWAD
• Jeśli dziś zaszczepimy
dziewczynki 10-13 letnie –
razem ze szczepieniem
przeciwko różyczce – to za
25 lat Polska będzie krajem
równym paostwom starej
Unii!
podsumowanie
1. Populacyjny skryning raka szyjki
macicy jest działaniem
efektywnym w wykrywaniu
wczesnych postaci choroby
2. Szczepienie przeciwko wirusowi
HPV jest efektywne w
zapobieganiu zachorowaniom
3. Zastosowanie tych metod wiąże
się z kosztami, ale efekty mogą byd
warte ich poniesienia
Panel II: Zdrowie kobiety
Opiekunka panelu:
Goście panelu:
dr n. med. Marzenna Plucioska
prof. Marek Spaczyoski
lekarz internista, kardiolog, ordynator Oddziału
Chorób Wewnętrznych
Szpitala w Nowej Soli
kierownik Kliniki Ginekologii, Położnictwa
i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Justyna Iwanowska
psycholog terapeuta
Katarzyna Muraszow
Profi Biznes Group