Ectopic mineralization of the styloid process of the temporal bone

implants_badania
Ektopowe ogniska mineralizacji
wyrostka rylcowatego kości skroniowej
u pacjentów z zaburzeniami
gospodarki wapniowo-fosforanowej
Ectopic mineralization of styloid process of temporal bone
among patients with calcium and phosphate metabolism disorders
Autorzy_Bartłomiej Iwańczyk, Jacek Michał Nowak, Marcin Piotr Szerszeń, Kazimierz Szopiński,
Andrzej Chmura i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Autorzy prezentują wyniki swoich badań dotyczących roli zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w ektopowych ogniskach
mineralizacji wyrostków rylcowatych kości skroniowych. Ocenie poddano ponad 170 zdjęć pantomograicznych podzielonych na grupę kontrolną
oraz grupę badaną w celu potwierdzenia lub zaprzeczenia postawionej hipotezy, ukazującej możliwość korelacji pomiędzy zaburzeniami
elektrolitowymi a wydłużeniem wyrostka rylcowatego lub zwapnieniem jego więzadeł.
Summary: Authors present the results of their research on the role of calcium and phosphate metabolism disorders in ectopic mineralization
of styloid processes. More than 170 pantomographic images were rated. Images were divided into a control group and study group to conirm
or disprove hypothesis showing the possibility of correlation between the electrolytic distrurbances and elongation of the styloid process or
calciication of its ligaments.
Słowa kluczowe: wydłużenie wyrostka rylcowatego, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego.
Key words: elongated styloid process, disorders of calcium and phosphate metabolism, stylohyoid ligament calciication.
_Wyrostek rylcowaty (łac. processus
styloideus) to kostny element przedniej powierzchni dolnej części skalistej kości skroniowej. Znajduje się bocznie od dołka skalistego,
od przodu jest objęty przez blaszkę kostną, tzw.
pochewkę wyrostka rylcowatego (vagina processus styloideus). Razem z rogami mniejszymi kości
gnykowej oraz więzadłem rylcowo-gnykowym
rozwija się z drugiego łuku skrzelowego.
Topograicznie umiejscowiony jest pomiędzy dwoma głównymi arteriami głowy – tętnicą
szyjną wewnętrzną i tętnicą szyjną zewnętrzną,
doprzednio od wyrostka sutkowatego oraz bocznie od dołka skalistego piramidy kości skroniowej.
Wyrostek rylcowaty jest strukturą składającą się
z istoty kostnej. Powstaje z kilku punktów kostnienia. Część bliższa (bębenkowa), objęta pochwą,
kostnieje w 7. miesiącu po urodzeniu i zrasta się
z piramidą, część dalsza (rylcowa), kostnieje
znacznie później i tylko w starszym wieku łączy
się z częścią pierwszą. Wtedy długość wyrostka
38
implants
3_2015
wynosi 4-5 cm.1 Wg innych autorów, długość
wyrostka waha się od 2,5 do 3 cm.2-7 Wyrostek
jest miejscem przyczepu mięśni: mięśnia rylcowo-językowego1, rylcowo-gnykowego2 rylcowo-gardłowego3 oraz więzadeł: więzadła rylcowo-żuchwowego4, więzadła rylcowo-gnykowego5
(Ryc. 1). Przez kostnienie więzadła rylcowo-gnykowego, które łączy wierzchołek wyrostka rylcowatego z rogiem mniejszym kości gnykowej,
długość jego może się jeszcze znacznie powiększyć. Kontrowersyjne są natomiast doniesienia
dotyczące kostnienia więzadła rylcowo-żuchwowego.3-4,8-9 Na zdjęciu pantomograicznym struktury te rzutują się obustronnie pomiędzy tylną
krawędzią gałęzi żuchwy a cieniem kręgosłupa
szyjnego. 10
Istnieje wiele teorii tłumaczących przyczyny
nadmiernego wydłużenia wyrostka rylcowatego. Wśród koncepcji dotyczących mechanizmu
powstawania tego zjawiska są: teorie „reaktywnej hiperplazji”, „reaktywnej metaplazji” oraz
implants_badania
Ryc. 1
„anatomicznego uwarunkowania” oraz hipotezy:
wrodzonego wydłużenia wyrostka rylcowatego z powodu przetrwałej chrząstki Reicherta,
zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego z bliżej niewyjaśnionych przyczyn oraz wzrost tkanki
kostnej w miejscu przyczepu więzadła rylcowo-gnykowego.11-12 W literaturze podaje się także
zaburzenia wewnątrzwydzielnicze u kobiet podczas menopauzy.13
Występują również teorie łączące zaburzenia
długości wyrostków rylcowatych z zaburzeniami
gospodarki fosforanowo-wapniowej obecnymi w chorobach nerek, a także teorie związane
z uwarunkowaniami genetycznymi.14
Objawem klinicznym wydłużonego wyrostka
rylcowatego kości skroniowej jest Zespół Eagle’a,
czyli zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego kości skroniowej. Jest to rzadko występujący
zespół chorobowy, którego przyczyną jest wydłużony wyrostek rylcowaty oraz często współistniejące zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego. Chory zazwyczaj zgłasza się do lekarza
z powodu nagłego, silnego bólu ucha, gardła, dna
jamy ustnej, bocznej części szyi, kąta żuchwy oraz
okolicy loży migdałka. Ból ten występuje podczas
otwierania ust, obracania głowy czy przełykania. Dodatkowymi objawami współistniejącymi
mogą być: ślinotok, dysfagia, odynofagia, trismus, uczucie obecności ciała obcego w gardle.
Objawy bólowe występują nagle i trwają od kilku
sekund do kilku minut. Ze względu na dostępność
i łatwość wykonania, badanie pantomograiczne jest jednym z najbardziej przydatnych badań
wykorzystywanych w praktyce stomatologicznej,
jednocześnie będąc podstawą do diagnostyki
w kierunku Zespołu Eagle’a.
_Materiały i metody
Do badań wykorzystano łącznie zdjęcia
pantomograiczne 175 pacjentów. Grupę badaną stanowili pacjenci Zakładu Chirurgii Ogólnej
i Transplantologii Szpitala Klinicznego im.
Dzieciątka Jezus w Warszawie, u których zdjęcia rtg wykonywano najczęściej w celu oceny i wykluczenia ewentualnych ognisk infekcji
Wykres 1
implants
3_2015
39
implants_badania
Diagram 1
Diagram 2
w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej tego
szpitala. Łącznie do badania zakwaliikowano 84 pacjentów. Druga grupa to grupa kontrolna składająca się z 91 pacjentów rutynowo
zgłaszających się do przychodni przyszpitalnej
lub ambulatorium, u których wykonano zdjęcia pantomograiczne w Zakładzie Radiologii
Stomatologicznej. Grupa badana oraz kontrolna
były zbliżone pod względem średniej wieku, stosunku liczby mężczyzn do kobiet, a także czasu
wykonania badania. (Wykres 1).
W związku z występującymi zniekształceniami, nakładaniem się obrazowanych struktur oraz
występującym powiększeniem, pomiary wykonywane na zdjęciach pantomograicznych nie są
rzetelne, dlatego została zastosowana metodyka relatywnego stopnia powiększenia zalecana
przez Mloska.10 Wynika z niej, że za wydłużony
Ryc. 3
Ryc. 2
40
implants
3_2015
wyrostek należy uznać każdy, którego koniec
znajduje się poniżej otworu żuchwowego.
Badania przeprowadzone zostały aparatem
Vatech PAX i PCH 2500. Pantomogramy wykonywane były z dawką ekspozycyjną 3-24 µSv i DAP
(iloczyn kermy w powietrzu i pola powierzchni
wiązki promieniowania rtg prostopadłego do osi
wiązki) 12 cGy* cm2 z czasem ekspozycji 16 s.
W analizowanych przypadkach oceniano występowanie, długość oraz strukturę wyrostków pod
względem jednolitości.
W ocenie wyrostków zastosowano klasyikację wg Langlais z modyikacją własną, uwzględniającą zwapnienia więzadła w punkcie odległym
od wyrostka, w przypadku, kiedy sam wyrostek
jest normalnej długości (typ IV), a także O’Carolla
(zmodyikowaną przez Thun-Shretter). Zdjęcia
implants_badania
Ryc. 4
Ryc. 5
pantomograiczne wykorzystane do badań spełniały kryteria jakości, a dokonana ocena została
przeprowadzone niezależnie przez 2 osoby z zespołu badawczego. Następnie wyniki porównano
i zweryikowano. W związku z dwuwymiarowością oraz niepowtarzalnością badania pantomograicznego, nie wykonywano pomiarów, które
z wymienionych powodów byłyby nierzetelne.
_Wyniki
51 pacjentów z Kliniki Immunologii
i Transplantologii leczonych było z powodu zaburzeń funkcji nerek (PChN, PKZN, zespół nerczycowy, nefropatia IgA, nefropatia SchonleinaHenocha, schyłkowa niewydolność nerki
przeszczepionej). 21 spośród nich zostało poddanych operacji przeszczepienia nerki. Spośród 51
pacjentów u 30 stwierdzono wydłużone wyrostki
rylcowate. 5 pacjentów kliniki to osoby z zaburzeniami funkcji wątroby (PZW, marskość spowodowana HCV, pierwotna marskość żółciowa, marskość wątroby przeszczepionej). Grupa, u której
stwierdzono wydłużenie wyrostków rylcowatych
to 16 osób. Przeszczepowi wątroby poddanych
zostało 22 pacjentów. Pozostali (7) to pacjenci,
u których występowała sepsa zębopochodna (2),
przewlekła pokrzywka (1), przewlekła leukocytoza
(1), nawracające zakażenia układu oddechowego
(2), przeszczep wysp trzustkowych (1), hipogammaglobulinemia (1), (Diagram 1 i 2).
Jak wynika z naszych badań, wydłużony wyrostek rylcowaty oraz zwapniałe więzadło rylcowo-gnykowe występuje trzykrotnie częściej u osób
z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej, jakimi
są pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby.
implants
3_2015
41
implants_badania
Tab. 1
ODMIANA WYROSTKA
PRAWA
LEWA
implants
3_2015
LICZBA
LICZBA
OGÓŁEM
LICZBA
%
O
O
5
2
7
7,7
A
2
0
2
2,2
O
B
0
0
0
0
O
C
0
0
0
0
A
O
1
1
2
2,2
A
A
37
28
65
71,4
A
B
0
1
1
1,1
A
C
1
1
2
2,2
B
O
0
0
0
0
B
A
0
3
3
3,3
B
B
5
2
7
7,7
B
C
0
0
0
0
C
O
0
0
0
0
C
A
0
0
0
0
C
B
0
1
1
1,1
C
C
1
0
1
1,1
52
39
91
100
WYDŁUŻONYCH B,C
42
MĘŻCZYŹNI
O
RAZEM
Tab. 2
KOBIETY
15
16,10%
implants_badania
Wykres 2
Do oceny zdjęć pantomograicznych zastosowano klasyikację wg O’Caroll, w której wyodrębniono 4 „odmiany” wyrostków:
_O – wyrostki rylcowate nieuwidocznione na
zdjęciu pantomograicznym (Ryc. 2),
_A – koniec wyrostka rylcowatego powyżej
otworu żuchwowego (Ryc. 3),
_B – koniec wyrostka rylcowatego pomiędzy
otworem żuchwowym a kątem żuchwy (Ryc. 4),
_C – koniec wyrostka rylcowatego poniżej kąta
żuchwy (Ryc. 5).
Wyniki grupy kontrolnej oraz grupy badanej przedstawiono w tabeli oraz zaprezentowano w formie graicznej na wykresie (Tab. 1 i 2,
Wykres 2).
Dodatkowo, w czasie badań zauważono, że
częstym zjawiskiem u pacjentów z grupy badawczej było pogrubienie wyrostków (wyniki
opublikowane zostaną w kolejnych publikacjach),
nawet w przypadku braku ich wydłużenia. Wyniki
naszych badań potwierdziły także brak związku
występowania wydłużonego wyrostka rylcowatego z wiekiem.
_Dyskusja
Celem pracy było potwierdzenie lub zaprzeczenie hipotezy, postawionej przez autorów niniejszej pracy, na podstawie dokonanego przeglądu piśmiennictwa oraz własnych spostrzeżeń.
Hipoteza ta zakłada, że zaburzenia gospodarki
elektrolitowej i białkomocz w przebiegu niewydolności nerek, wątroby lub spowodowane leczeniem immunosupresyjnym miałyby mieć wpływ
na nadmierny wzrost wyrostka rylcowatego.
implants
3_2015
43
implants_badania
W piśmiennictwie brak jednoznacznych
kryteriów dotyczących długości wyrostka
uznawanej za graniczną wartość prawidłową.
Wg Keur i wsp. wydłużenie wyrostka opisujemy,
gdy posiada on powyżej 30 mm dłguości.15 Dla
porównania Jung i wsp. oceniają tą wartość na
45 mm, a Lindemann na 40 mm.16-17 W związku
z brakiem możliwości wykonania wiarygodnych
pomiarów na zdjęciach pantomograicznych,
z powodu ich niepowtarzalności i zniekształcenia, za wyrostek wydłużony, zgodnie z sugerowaną przez Mloska metodyką relatywnego stopnia powiększenia, uznawaliśmy każdy wyrostek,
którego wierzchołek przekraczał wysokość
otworu żuchwowego, a więc każdy wyrostek
odmiany B oraz C wg O’Carolla.10 Korzystając
z pracy pt.: „Ocena wyrostków rylcowatych
na zdjęciach pantomograicznych – doniesienie wstępne”, Krystyna Thun-Szretter, podczas
oceny zdjęć dokonano analogicznego podziału
oraz obliczeń.18
Wartości otrzymane dla grupy kontrolnej
korelują z wartościami otrzymanymi przez innych autorów.19-25 Jedynie w pracy pt.: „Ocena
wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograicznych – doniesienie wstępne” autorstwa Krystyny Thun-Szretter są znacznie
większe. Prawdopodobnie spowodowane jest
to prowadzeniem badań w Zakładzie Radiologii
Stomatologicznej Szpitala Klinicznego im.
Dzieciątka Jezus w Warszawie (tym samym,
w którym prowadzane były opisywane badania), gdzie do grupy badanej zakwaliikowani
byli również pacjenci kierowani przez Zakład
Chirurgii Ogólnej i Transplantologii, którzy
Wykres 3
44
implants
3_2015
w prezentowanej pracy stanowili odrębną grupę. Dane innych autorów dotyczące przedłużonych wyrostków oraz porównanie ich z naszymi
wynikami zawiera wykres 3. _
Piśmiennictwo:
1. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Tom I. Anatomia
ogólna kości, stawy, więzadła. PZWL, Warszawa 1999, 347349.
2. Bozkir MG, Boga H, Dere F: The evaluation of elongated styloid
process in panoramic radiographs in edentulous patients. Tr.
J. Med. Science, 1999, 29, 481-485.
3. Ferrario VF, Sigurta D, Daddona A, Dalloca L, Miani A, Tafuro
F, Sforza C: Calciication of the stylohyoid ligament incidence
and morphoquantitati evaluations. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 1990, 69, 4, 524-529.
4. Gierek T, Zborowska-Bielska D, Majzel K: Przypadek obustronnie przedłużonych wyrostków rylcowatych. Otolaryngol. Pol.,
2002, LVI, 6, 713-715.
5. Jung T, Tschernitschek H, Hippen H, Schneider B, Borchers L:
Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac. Radiol., 2004, 33, 119-124.
6. Kursoglu P, Unalan F, Erdem T: Radiological evaluation of the
styloid process in young adults resident in Turkey’s Yeditepe
University faculty of dentistry. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 2005, 100, 491-494.
7. O’ Caroll MK: Calciication in the stylohyoid ligament. Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1984, 58, 5, 617-621.
8. Camarada AJ, Deschamps C, Fores D: Stylohyoid chain ossiication: a discussion of etiology. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 1989, 67, 5, 508-514.
9. Frommer J: Anatomic variations in the stylohyoid chain and
their possible clinical signiicance. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 1974, 38, 5, 659-667.
10. Mlosek K: Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa.
Meddentpress, Warszawa, 1995.
11. Steinman EP: Styloid syndrome in the absence of elongated
process. Acta Otolaryngol 1968; 66: 347-356.
12. Epifano G: Processi stiolidei lunghi e ossiicazione della catena stiloidea. Rad Prat 1989; 12: 127-132 (za Fini et al.
2000).
13. Atsu SS, Tekdemir I, Elhan A: The coexistence of temporomandibular disorders and styloid process fracture: A clinical
report J Prosthet Dent 2006; 95,6: 417-420.
14. Piagkou M, Anagnostopoulou S, Kouladouros K, Piagkos G:
Eagle’s Syndrome: A Review of the Literature. Clinical Anatomy 2009; 22: 545-558.
15. Keur JJ, Campbell JP, McCarthy JF, Ralph WJ: The clinical
signiicance of the elongated styloid process. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol. 1986 Ar;61(4):399-404.16.
16. Jung T1, Tschernitschek H, Hippen H, Schneider B, Borchers
L: Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac Radiol. 2004 Mar;33(2):119-24.17.
17. Lindeman P.: The elongated styloid process as a cause of
throat discomfort. J Laryngol Otol1985; 99: 500-508.
implants_badania
18. Thun-Szretter K, Jankowska M, Mąkal N, Dowżenko A: Ocena
wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograicznych –
doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2006; 9:670-67819.
19. Langlais RP, Van Dis ML, Miles DA: Elongated and mineralized
stylohyoid ligament complex: A proposed classiication and
report of a case of Eagle’s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1986; 61: 527-53220.
20. Bożyk A, Krawczyk J, Wiktor-Stoma A, Mieszkowski P, Borowicz J, Różyło-Kalinowska I: Ocena wielkości wyrostka rylcowatego na podstawie badania CBCT. European Journal of
Medical Technologies 2014; 1(2): 29-3721.
21. Eagle WW: Elongated styloid process, further observations
and a new syndrome. Arch Otolaryngol 1948; 47:630-640.
22. Czajka M, Szuta M: Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego – opis przypadku. Implantoprotetyka 2007; tom VIII, nr
1-2 (26-27): 43-45.
23. MacDonald-Jankowski DS:Calciication of thestylohyoid complex in Londoners and Hong Kong Chinese. Dentomaxillofac.
Radiol., 2001, 30, 1, 35-39.
24. Monsour PA, Young WG:Variability of the styloid process and
styloid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg. Oral
Med. Oral Pathol., 1986, 61, 522-526.
25. Scaf G, Queiraz de Feritas D. de Castro Monteiro Loffredo L:
Diagnostic reproducibility of the elongated styloid process. J.
Appl. Oral Science, 2003, 11, 2, 168-175.
implants_magazine
_autorzy
Bartłomiej Iwańczyk
prof. Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Jacek Michał Nowak
Marcin Piotr Szerszeń
Studenckie Koło Naukowe
przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie
Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Szopiński
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej
Wydziału Lekarsko-Dentystycznego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Prof. dr hab. med. Andrzej Chmura
Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
implants
3_2015
45