Zastosowanie indywidualnej siatki tytanowej w augmentacji

implants_odbudowa implantoprotetyczna
Zastosowanie indywidualnej
siatki tytanowej w augmentacji
wyrostka zębodołowego szczęki
z wykorzystaniem rhPDGF – część II
Procedure technique of maxillary alveolar process
augmentation with the use of individual titanium mesh
application and rhPDGF – part II
Autorzy_Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Marcin Adamiec, Dariusz Mateńko i Bartłomiej Iwańczyk
Streszczenie: Zaniki kości powstałe po ekstrakcji zębów niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie implantów w danej lokalizacji bez uprzedniej
sterowanej regeneracji kości. W niniejszym artykule opisano pionierski zabieg augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem
indywidualnej siatki tytanowej ReOss®, materiału GEM 21S®, złożonego z czynników wzrostu PDGF-BB oraz alloplastycznego materiału β-TCP
zmieszanego z materiałem ksenogennym i autogennym.
Summary: Bone defects present after tooth extraction can often make implantation impossible, without prior guided bone regeneration. Usually
horizontal and vertical bone augmentation is required. In this article maxillary alveolar process augmentation, with individual titanium mesh YxOss
CBR (ReOss®) and GEM 21S® material, containing PDGF-BB growth factor and alloplastic material – β-TCP, as well as xenogenic and autogenic
augmentation material, is described.
Słowa klucze: materiały kościozastępcze, ubytki kostne, sterowana regeneracja kości, indywidualna siatka tytanowa, beta-trójfosforan wapnia,
rhPDGF.
Key words: augmentation materials, bone defects, guided bone regeneration, individual titanium mesh, beta-calcium triphosphate, rhPDGF.
_Sterowana regeneracja kości jest tematem szeroko analizowanym w piśmiennictwie.
O ile augmentacja pozioma z reguły jest przewidywalnym zabiegiem, o tyle w przypadku augmentacji pionowej znacznie częściej występuje
znaczna resorpcja materiału kościozastępczego.
Wiąże się to z dwoma ograniczeniami: po pierwsze, niewystarczająca ilość tkanek miękkich,
umożliwiająca pokrycie przeszczepu bez jego
ekspozycji oraz nadmiernego napięcia tkanek
miękkich. Ponadto, problemem jest rewaskularyzacja przeszczepu, która zmniejsza się wraz z jego
wymiarem pionowym.
tacji wertykalnej. Dzięki zastosowaniu czynników
wzrostu PDGF-BB, intensyikowany jest proces
angiogenezy w obszarze wszczepu, a indywidualnie projektowana siatka tytanowa pozwala na
precyzyjne i trójwymiarowe odtworzenie warunków kostnych w zamierzony sposób.
Niniejszy artykuł stanowi drugą część opisu sterowanej regeneracji kości oraz odbudowy
implantoprotetycznej z wykorzystaniem indywidualnej siatki tytanowej oraz ludzkiego rekombinowanego płytkopochodnego czynnika wzrostu.
_Opis przypadku
Zastosowanie czynników wzrostu, kości autogennej oraz materiału alloplastycznego daje
korzystne efekty kliniczne. Może się to przyczynić
do zwiększenia efektywności zabiegów augmen-
14
implants
1_2017
71-letnia pacjentka zgłosiła się w celu odbudowy braku skrzydłowego po stronie lewej
w szczęce. Zęby zostały usunięte kilka lat wcze-
implants_odbudowa implantoprotetyczna
śniej z powodu choroby próchnicowej i konsekwencji z tym związanych.
Podczas badania klinicznego można było zaobserwować bardzo dużą dysproporcję w wysokości wyrostka w odcinku uzębionym, a brakiem
skrzydłowym. Badanie CBCT potwierdziło obecność znacznego zaniku tkanki kostnej w rejonie
braku uzębienia. Obecny poziom tkanki kostnej
uniemożliwiał wprowadzenie implantów bez
augmentacji horyzontalnej. Dodatkowo, duża
dysproporcja w obrębie wyrostka uzębionego
i odcinka bezzębnego uniemożliwiała uzyskanie
estetycznej odbudowy protetycznej na implantach.
Zdecydowano o zastosowaniu augmentacji
horyzontalnej i wertykalnej przy pomocy indywidualnie projektowanej siatki tytanowej YxOss
(ReOss®). Siatka została wykonana na podstawie CBCT pacjentki w dedykowanym programie
(Ryc. 2).
Po upływie 5 miesięcy po zabiegu zadecydowano o usunięciu siatki tytanowej ze względu na częściowe obnażenie na obszarze 1 cm2
od ok. 3 miesięcy (Ryc. 1). Pacjentka stosowała
preparaty zawierające chlorheksydynę w postaci
żelu i płynu. Siatkę tytanową Yxoss® oddano do
badania mikrobiologicznego w celu identyikacji
drobnoustrojów z jej powierzchni oraz określenia
ich liczby i patogenności. 2 miesiące później po-
Ryc. 1
grążono implanty Adin® Touareg™ S w pozycjach:
23, 24, 25 i 26 o wymiarach odpowiednio: 10 mm,
10 mm, 8 mm oraz 6,25 mm (Ryc. 3). Zabieg wykonano techniką bezpłatową ze względu na minimalizację traumatyczności zabiegu.
Po kolejnych 6 miesiącach odsłonięto implanty (Ryc. 4) oraz wykonano pomiar stabilizacji
wtórnej przy pomocy urządzenia Ostell®, uzyskując średnie wartości wynoszące między 69,3
a 81,6. Korony protetyczne przykręcono, dokonano kontroli i korekty w zgryzie (Ryc. 5-7).
Ryc. 2
Ryc. 2_Skan CBCT po założeniu
siatki tytanowej Yxoss®
_Dyskusja
Przedstawiony opis przypadku pokazuje odbudowę implantoprotetyczną w bardzo trudnych
warunkach, gdzie zabieg podniesienia zatoki,
przeprowadzony w celu umożliwienia pogrążenia implantu, nie zapewniłby odpowiedniej funkcjonalności i estetyki planowanej rekonstrukcji.
Wynika to z faktu, iż przy zaawansowanej resorpcji wyrostka zębodołowego dochodzi do niekorzystnej relacji przestrzennej szczęki do żuchwy.
Należy zatem przywrócić prawidłowe warunki, co
można osiągnąć za pomocą sterowanej regeneracji kości.1-3 Dobór metody zależy od warunków
kostnych w miejscu braków zębowych, przewidywanych efektów oraz umiejętności operatora.
Ze względu na problem z rewaskularyzacją
wszczepu przy dużym ubytku kości w wymiarze
Ryc. 1_Stan po usunięciu siatki
tytanowej Yxoss® oraz zagojeniu
błony śluzowej.
implants
1_2017
15
implants_odbudowa implantoprotetyczna
Ryc. 3_Zdjęcie pantomograiczne
po pogrążeniu implantów.
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 4_Stan po odsłonięciu
implantów i założeniu śrub
gojących.
Ryc. 5_Kontrola odbudowy
protetycznej w zgryzie.
16
implants
1_2017
Ryc. 5
implants_odbudowa implantoprotetyczna
wertykalnym,4 w opisanym przypadku zastosowano ludzkie rekombinowane płytkopochodne czynniki wzrostu, co istotnie statystycznie
zmniejsza resorpcję materiału kościozastępczego.5-7
dehiscencji nie warunkuje zakażenia materiału
wszczepowego, a w konsekwencji konieczności
ponownej próby augmentacji. Inni autorzy donoszą o niższym odsetku takich powikłań, wynoszących między 5% a 16,1%.9,10
Po upływie ok. 2 miesięcy w obszarze siatki
tytanowej Yxoss® doszło do dehiscencji o powierzchni ok. 1 cm2. Pacjentka stosowała płukanki
oraz żele z chlorheksydyną w celu minimalizacji
stanu zapalnego oraz ewentualnej resorpcji materiału augmentacyjnego w obszarze pod obnażoną siatką tytanową.
Po zabiegu usunięcia siatki tytanowej Yxoss®
wykonano badania mikrobiologiczne w celu identyikacji drobnoustrojów z powierzchni siatki oraz
określenia ich ilości i patogenności, za pomocą
RT-PCR. Na podstawie wyników stwierdzono,
że najliczniejsze są bakterie kompleksu czerwonego i pomarańczowego wg Socransky’ego.
Szczególnie licznie występowały: Fusobacterium
nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia oraz Porphyromonas gingivalis.
Wszystkie wymienione patogeny występowały
w stężeniu patogennym, przekraczającym 108
CFU. Większość bakterii kompleksu pomarańczowego i czerwonego jest wrażliwa na dawki
terapeutyczne klindamycyny i metronidazolu,
z wyjątkiem Fusobacterium nucleatum, który jest
bardziej wrażliwy na amoksycylinę. Co ważne, nie
wyizolowano bakterii Aggregatibacter actinomycetemcomitans – bakterii kompleksu zielonego, uważanej za główną bakterię w przebiegu
Wiele badań naukowych dowodzi, że dehiscencje są częstym powikłaniem w sterowanej
augmentacji kości, zwłaszcza przy zastosowaniu
siatek tytanowych.8-10 Również w opisywanym
przypadku doszło do takiego powikłania, mimo iż
spodziewano się minimalizacji ryzyka powikłań ze
względu na komputerowe zaprojektowanie siatki. Roccuzzo i wsp. wykazali, że obnażenie siatki
tytanowej ręcznie doginanej wystąpiło w 34,5%,
natomiast resorpcję materiału kościozastępczego pod siatką tytanową zaobserwowano tylko w 13,5%.5 Oznacza to, że samo wystąpienie
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 6 i 7_Widok powierzchni
zgryzowych zębów 23-26
po przykręceniu, zabezpieczonych
opatrunkiem tymczasowym
(po lewej) oraz materiałem
złożonym (po prawej).
implants
1_2017
17
implants_odbudowa implantoprotetyczna
ku bardzo trudnych warunków w jamie ustnej.
Również powikłania w leczeniu augmentacyjnym
w postaci dehiscencji nie zawsze muszą oznaczać
niepowodzenia. Badania ilościowe i jakościowe
wykonane za pomocą RT-PCR wykazały obecność w przeważającej liczbie bakterii kompleksu
pomarańczowego i czerwonego oraz brak najgroźniejszego patogenu – Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Mimo, iż wymienione drobnoustroje występowały w ilościach patogennych,
większość z nich była podatna na antybiotyki
pierwszego lub drugiego rzutu, takie jak amoksycylina, klindamycyna czy metronidazol._
Ryc. 8
Piśmiennictwo:
Ryc. 9
Ryc. 8_Widok en face odbudowy
implantoprotetycznej
zębów 23-26.
Ryc. 9_Wyniki badania RT-PCR
z powierzchni siatki tytanowej
YxOss®.
agresywnego zapalenia przyzębia, lecz występującej również u ok. 1/3 populacji.11
Opisany przypadek pokazuje, iż dzięki zaawansowanym technikom inżynierii tkankowej oraz
szczegółowemu i trójwymiarowemu planowaniu
leczenia implantoprotetycznego wraz z wykonaniem szablonów dla sterowanej regeneracji kości,
możliwe jest przywrócenie prawidłowej funkcji
układu stomatognatycznego, nawet w przypad-
_autorzy
Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Marcin Adamiec,
Dariusz Mateńko, Bartłomiej Iwańczyk
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz
18
implants
1_2017
1. Cawood JI, Howell RA. A classiication of the edentulous
jaws, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
vol. 17, no. 4, pp. 232-236, 1988.
2. Cawood JI, Stoelinga PJW, Blackburn TK. The evolution of
preimplant surgery from preprosthetic surgery. International
Journal of Oral andMaxillofacial Surgery, vol. 36, no. 5, pp.
377-385, 2007.
3. Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery.
I. Anatomical considerations. International Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, vol. 20, no. 2, pp. 75-82, 1991.
4. Moghadam HG. Vertical and horizontal bone augmentation
with the intraoral autogenous J-Graft. Implant Dentistry Volume 18, Number 3, 230-238.
5. Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J. Inżynieria tkankowa
w chirurgii stomatologicznej – przegląd nowych materiałów
i technik, Nowa Stomatologia 1/2002, s. 41-45.
6. Dominiak M, Zapała J, Gedrange T. Podstawy Chirurgii Stomatologicznej, Wrocław 2013. s. 260.
7. Singh P, Suresh DK. Clinical evaluation of GEM 21S® and
a collagen membrane with a coronally advanced lap as
a root coverage procedure in the treatment of gingival recession defects: A comparative study. J Indian Soc Periodontol2012;16:577-83.
8. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous
bone graft alone or associated with titanium mesh for vertical alveolar ridge augmentation: a controlled clinical trial.
Clin. Oral Impl. Res. 18, 2007; 286-294.
9. von Arx T, Kurt B, Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and a micro titanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants,
Clin Oral Impl Res 1999: 10:24-33.
10. Rasia dal Polo M, Poli PP, Rancitelli D, Beretta M, Maiorana C. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes:
A systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):639-46.
11. Lammel CW, Griffen AL, McClellan DL, Leys EJ: Acquisition
and colonization stability of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in children. J Clin
Microbiol 2000; 38: 1196-1199.