Biopsja mięśnia serca - Centre for Rare Cardiovascular Diseases

Artykuł*
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
Tytuł: Biopsja mięśnia serca – znaczenie,
wskazania, technika, wyniki, powikłania
RCD kod:
Autor:
Paweł Rubiś1,2,
Afiliacja:
1
Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Institute of Cardiology
2
Center for Rare Cardiovascular Diseases, John Paul II Hospital
Data: 30/April/2014
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
Rola biopsji (ang. endomyocardial biopsy – EMB) w leczeniu chorób sercowonaczyniowych została szczegółowo określona przez wspólne oświadczenie wiodących
kardiologicznych towarzystw naukowych – American Heart Association (AHA), American
Collage of Cardiology (ACC) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) [1].
Zgodnie z tym dokumentem, EMB należy stosować w jednym z czternastu możliwych
scenariuszy klinicznych, w których wartość prognostyczna i diagnostyczna z informacji
uzyskanych przewyższają ryzyko procedury. Chociaż EMB jest uważana za złoty standard w
diagnostyce in vivo zapalenia mięśnia serca, to inwazyjność i potencjalne poważne
powikłania znacznie ograniczają szerokie zastosowanie. Ponad dwie dekady temu na potrzeby
dużego badania randomizowango w zapaleniu mięśnia sercowego, opracowano zasady
histopatologicznej oceny i interpretacji próbek EMB, tzw. kryteria Dallas [2]. Jednakże
szybko okazało się, że ocena bioptatów oparta tylko histopatolgię jest niedokładna z czułością
około 35%. Liczne powody ograniczają wartość "klasycznej" oceny histopatologicznej, do
których należą m.in. ogniskowy i przejściowym charakter procesu zapalnego, biopsja
najczęściej dotyczy prawej komory z okolicy przegrody międzykomorowej, a wiadomo, że
zmiany dotyczą najczęściej okolicy nasierdziowej wolnej ściany lewej komory, ponadto błąd
próbki, a także różnice w interpretacji między doświadczonymi patologami [3].
Przed każdą procedurą EMB wskazania powinny zostać zweryfikowane zgodnie z
dokumentem źródłowym ACC/AHA/ESC. W przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej
najczęstszym wskazaniem jest scenariusz kliniczny 9, który opisuje nowe przypadki NS,
które pojawiły się w okresie 2 tygodni do 3 miesięcy i są związane z powiększeniem lewej
komory lub sytuacji klinicznej 10, która różni się od sytuacji 9 tylko dłuższym czasem
trwania procesu > 3 miesiące. Wytyczne przewidują, że w takich sytuacjach, EMB można
rozważać i podają relatywnie słabą siłę rekomendacji IIbB i IIbC, odpowiednio. Oczywiście,
pojawiają się także inne scenariusze kliniczne, zwłaszcza scenariusze 3, 4 i 5 (wszystkie mają
zalecenie klasy IiaC, czyli należy rozważyć).
Biopsja wykonywana jest pod kontrolą fluoroskopii przez żyłę udową przez
doświadczonych kardiologów interwencyjnych w pracowni z bezpośrednim dostępem do
kardiochirurgii. Wykorzystywane są długie (104 cm), elastyczne, jednorazowe bioptomy w
rozmiarach 6 lub 7 French (1 Fr=0,33 mm). W zależności od wielkości bioptomu,
jednorazowo można pobrać próbkę tkanki o wielkości około 1,85 mm na 2,46 mm3 dla 6Fr i
2,3 mm na 5,2 mm3 dla 7Fr. Głównym miejscem pobrania próbek jest zazwyczaj okolica
przegrody między-komorowej prawej komory. Podczas procedury pobiera się kilka próbek
mięśnia sercowego, które poddaje się dalszej ocenie: dwie próbki do „klasycznej” oceny
histopatologicznej w mikroskopie świetlnym zgodnie z kryteriami Dallas. Dwie inne próbki
poddane są ocenie immunohistologicznej, a z pozostałych ekstrahuje się DNA i RNA do
amplifikacji genomu wirusowego lub nie-wirusowych czynników zakaźnych. Przed i po
zabiegu wykonuje się badanie echokardiograficzne do oceny obecności/ilości wysięku
osierdziowego lub innych powikłań zabiegu.
Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii zapalnej oparte jest o
kryteria Dallas i potwierdzane metodą immunohistochemiczną. Badania biologii molekularnej
stosuje się do wykrywania obecności wirusów kardiotropowych.
Histologiczne rozpoznanie zapalenia mięśnia serca (kryteria Dallas):
1. aktywne zapalenie mięśnia sercowego – definiowane jako "naciek zapalny wraz z
martwicą mięśnia sercowego i/lub degeneracją sąsiednich miocytów , która jest
nietypowa dla niedokrwiennego uszkodzenia związanego z chorobą wieńcową i
zawałem mięśnia serca". W większości przypadków nacieki złożone są z komórek
jednojądrzastych ale mogą być także nacieki neutrofilowe lub eozynofilowe (w
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
rzadkich przypadkach eozynofilowego zapalenia mięśnia sercowego).
2. graniczne zapalenie mięśnia sercowego – rozpoznawane gdy naciek zapalny jest
niewielki i brak jest trwałego uszkodzenia kardiomiocytów (martwicy).
Immunohistochemiczne rozpoznanie zapalenia mięśnia serca:
1. nieprawidłowe wyniki badań – obecność ponad 2 CD3+ limfocyty T lub 7 na mm2,
stwierdzonych za pomocą mikroskopii świetlnej.
2. zapalenie mięśnia sercowego – obecność nacieku zapalnego z minimum 14
leukocytów na mm2.
3. aktywne zapalenie mięśnia sercowego – obecność ponad 14 leukocytów na mm2
i/lub ponad 2 CD3+ limfocytów T, które przylegają do kardiomiocytów oraz ogniska
martwicy komórek.
Mimo, że rzadkie powikłania EMB mogą wystąpić i są dzielone na podkategorie;
poważne powikłania obejmują tamponadę serca z destabilizacją hemodynamiczną,
wymagającą pilnej perikardiocentezy, hemo-/pneumopericardium, stały blok przedsionkowokomorowy wymagający implantacji stymulatora serca, zawał serca, przemijające
niedokrwienie mózgu czy udar mózgu, ciężkie uszkodzenie zastawki trójdzielnej. Do mniej
groźnych powikłań należą przejściowy ból w klatce piersiowej, niedokrwienne zmiany EKG,
przemijające zaburzenia zaburzenia rytmu, przemijająca hiopotonia czy niewielkie wysięki
osierdziowe [4]. Całkowita ilość powikłań waha się od poniżej 1 do 6% [4, 5]. Niedawno
przeprowadzone dwa badania dotyczące bezpieczeństwa EMB wskazuję na niższe wskaźniki
powikłań. Z ponad 755 pacjentów z zapaleniem mięśnia serca lub kardiomiopatią
rozstrzeniową poważne powikłania wystąpiły w 0,64% dla biopsji lewej komory, a dla biopsji
prawej komory 0,82%. Istotne, że w przeciwieństwie do wcześniejszych raportów, biopsja
lewej komory nie wiązała się z wyższym ryzykiem powikłań w porównaniu do biopsji prawej
komory. W innym większym badaniu obejmującym 6800 kolejnych pacjentów poddawanych
biopsji, całkowita ilość powikłań wynosiła 1,2%, a częstość zawałem lub perforacji jedynie
0,42%, a zgonu w zaledwie 0,03%.
Referencje
1. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the
management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart
Association, the American College of Cardiology, and the European Society of
Cardiology. Circulation 2007; 116: 2216.
2. Aretz HT. Myocarditis; the Dallas criteria. Hum Pathol 1987; 18: 619-24.
3. Holzman M, Nicko A, Kuhl U, et al. Complication rate of right ventricular
endomyocardial biopsy via the femoral approach: a retrospective and prospective study
analyzing 3048 diagnostic procedures over an 11-year period. Circulation 2008; 118:
1722.
4. Sekiguchi M, Take M. World survey of catheter biopsy of the heart. In: Cardiomyopathy:
Clinical, pathological and theoretical aspects, Sekiguchi M, Olsen EG (Eds), University
Park Press, Baltimore 1980. p. 217.
5. Baughman KL. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation 2006; 113:
593.
Paweł Rubiś
………………………………………..
Podpis autora**
[** Złożenie podpisu wiąże się z wyrażeniem zgody na publikację artykułu na stronie internetowej
www.crcd.eu]
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu