wywiad kliniczny z osobą chorą na schizofrenię

advertisement
Dominika Ustjan
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej
WYWIAD KLINICZNY Z OSOBĄ CHORUJĄCĄ NA SCHIZOFRENIĘ PRZED
PRZYJĘCIEM NA ODDZIAŁ DZIENNY SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO
1. Wprowadzenie
1.1. Definicja oddziału dziennego
Oddziały dzienne są specyficzną formą hospitalizacji, pośrednią pomiędzy oddziałami
całodobowymi a opieką ambulatoryjną (Meder, 2002). Przez kilka godzin dziennie prowadzony
jest w nich specjalistyczny program terapeutyczny, skierowany do osób chorych, aktualnie
przebywających w swoim własnym środowisku, najczęściej rodzinnym. Cechą wspólną
wszystkich oddziałów dziennych jest prowadzenie dwojakiego rodzaju terapii: farmakologicznej
i szeroko rozumianej psychologicznej (Cechnicki, 1992a). Oddziały dzienne i realizowane w nich
pozafarmakologiczne działania mogą w znaczny sposób różnić się od siebie (Rymaszewska i in.,
2003). Przykładowe, dokładne opisy funkcjonowania różnych oddziałów dziennych odnaleźć
można w literaturze (m.in. Cechnicki, 1992b; Jędrzejkiewicz, 1996). Elementami różnicującymi
specyfikę poszczególnych oddziałów może być zarówno rodzaj schorzenia pacjentów
korzystających z ich pomocy (oddziały dla osób np. uzależnionych, chorych na nerwicę,
schizofrenię czy z podwójną diagnozą, a także oddziały dla osób z różnymi diagnozami), jak
również powiązany z tym, realizowany w placówce, program terapeutyczny lub rehabilitacyjny
(Pietrzykowska, 2002; Słupczyńska-Kossobudzka i Wciórka, 2002). Szczegółowy opis funkcji,
celów oraz korzyści leczenia w oddziałach dziennych znajduje się w artykule Cechnickiego
(1992a).
1.2. Oddział dzienny dla osób chorujących na schizofrenię
1
Zaprezentowany zostanie schemat wywiadu przeprowadzanego z pacjentami przed
przyjęciem do jednego z warszawskich oddziałów dziennych, którego program nastawiony jest
na pomoc osobom chorującym na schizofrenię. Ponieważ służy on kwalifikacji pacjentów do
leczenia, nazywany jest on „rozmową kwalifikacyjną”. Znajomość specyfiki oddziału i
prowadzonych w nim zajęć ma znaczenie dla kryteriów diagnostycznych (kwalifikacyjnych),
zostaną więc one teraz pokrótce omówione (szersze informacje odnaleźć można w artykule
Muskat i in., 1994).
Zgłaszający się na rozmowę kwalifikacyjną pacjenci przynoszą ze sobą skierowanie od
lekarza psychiatry, w którym zawarte są zwięzłe dane o przebiegu choroby pacjenta, a także opis
powodów, dla których skierowanie zostało wydane. Pacjenci najczęściej kierowani są do
oddziału albo bezpośrednio po hospitalizacji całodobowej, albo przez lekarza psychiatrę z PZP
(Poradnia Zdrowia Psychicznego) lub ambulatorium. W pierwszym przypadku pobyt ma służyć
„łagodnemu”, stopniowemu powrotowi osoby chorej do jej środowiska, kontynuacji leczenia
farmakologicznego i złagodzeniu objawów chorobowych. W drugim przypadku celem pobytu
jest wsparcie pacjenta w trudnym dla niego okresie, zapobieżenie rozwojowi, bądź nasileniu
objawów choroby i tym samym hospitalizacji całodobowej.
Opisywany oddział funkcjonuje przez pięć dni w tygodniu, w godzinach 8.00 – 20.00.
Zajęcia dla pacjentów odbywają się w godzinach 9.00 – 14.30. Po zebraniu zespołu, od godziny
16.00, w oddziale pozostaje terapeuta dyżurny, którego zadaniem jest pomoc pacjentom w
ewentualnych sytuacjach kryzysowych. Pacjenci na zajęcia dojeżdżają we własnym zakresie. W
ciągu dnia uczestniczą w różnych formach grupowych zajęć terapeutycznych. Są to: zebrania
społeczności, relaks, muzykoterapia, arteterapia, choreoterapia, terapia zajęciowa, zajęcia
sportowe, spotkania z psychiatrą i psychologiem oraz różnorodne treningi (np. umiejętności
społecznych, budżetowy, czy kulinarny, w ramach którego przygotowują sobie samodzielnie dwa
posiłki: śniadanie i obiad). Dodatkowo prowadzone są indywidualne spotkania z terapeutą
prowadzącym - psychologiem. Wszystkie te działania mają na celu redukcję zaburzeń w zakresie
funkcji poznawczych (głównie pamięci i uwagi) i czynności motywacyjnych oraz zmniejszenie
nasilenia objawów deficytowych (takich jak: apatia, zubożenie treści i formy myślenia oraz
wypowiedzi, obniżenie spontanicznej aktywności, zmiany w reaktywności emocjonalnej). Duża
waga przywiązywana jest także do rehabilitacji społecznej, czyli redukowania postawy
autystycznej, lęków społecznych, koncentracji na sobie i własnych przeżyciach, wycofania z
2
życia społecznego i trudności w zakresie codziennego funkcjonowania. Ważnym realizowanym
celem terapeutycznym jest również dążenie do pogłębienia wglądu pacjentów (m.in. utrwalenie
nawyków związanych z leczeniem farmakologicznym, nauka rozpoznawania objawów
ostrzegawczych nawrotu choroby, ustalenie nowych, dostosowanych do aktualnej sytuacji i stanu
psychicznego, celów i planów życiowych).
Spotkania kwalifikacyjne odbywają się raz w tygodniu w siedzibie oddziału. Średni czas
trwania rozmowy z jednym kandydatem wynosi ok. 45 minut. Zespół kwalifikujący składa się z
psychologów i psychiatry. Ordynator oddziału (psycholog) prowadzi rozmowę, osoby
towarzyszące nie włączają się w jej przebieg, o ile nie zostaną o to poproszone. Po zakończeniu
spotkania zespół wspólnie podejmuje decyzję dotyczącą ewentualnego przyjęcia kandydata lub
skierowania go do innej placówki. Decyzja uzależniona jest od wielu różnorodnych czynników,
które zostaną szczegółowo omówione w paragrafie 4, poświęconym pytaniom diagnostycznym i
wskaźnikom.
1.3. Specyfika prezentowanego wywiadu
Prezentowana rozmowa kwalifikacyjna jest swoistego rodzaju wywiadem klinicznym,
traktowanym jako metoda poznawania dynamiki oraz nasilenia objawów chorobowych,
rozpoznawania podstawowych problemów pacjenta i ustalania jego aktualnych potrzeb. Ma ona
służyć zakwalifikowaniu osoby do leczenia w oddziale, bądź wybraniu innego, najbardziej
odpowiedniego w danej sytuacji, rodzaju pomocy. W praktyce określana jest terminem
„rozmowa kwalifikacyjna”, w artykule będą stosowane również określenia „rozmowa” i
„kwalifikacja”.
Jak zostało już wspomniane, oddziały dzienne różnią się pomiędzy sobą, co powoduje
zróżnicowanie prowadzonych rozmów kwalifikacyjnych, zarówno pod względem formy, jak i
tematyki. Opisywany schemat rozmowy nie jest więc uniwersalny, a jest jedynie jedną z wielu
możliwych propozycji przebiegu i tematyki takiego spotkania. Charakter i przebieg kwalifikacji
zależy również w dużej mierze od tego, czy pacjent po raz kolejny zgłasza się do oddziału (tzn.
personel posiada już pewne informacje na jego temat, zgromadzone podczas wcześniejszych
hospitalizacji), czy jest to kwalifikacja pierwszorazowa (tzn. pierwszy kontakt personelu z
chorym). Uzależniony jest również od tego, czy pacjent jest kierowany do oddziału bezpośrednio
3
po hospitalizacji całodobowej (tzn. pobyt ma utrwalić osiągnięte zmiany i przygotować pacjenta
do powrotu do codziennego życia), czy też jest kierowany przez lekarza z ambulatorium lub PZP
(tzn. pobyt ma zapobiec rozwinięciu się choroby i hospitalizacji całodobowej). W niniejszym
rozdziale opisany zostanie przebieg rozmowy z osobą skierowaną na rozmowę przez lekarza z
PZP, i po raz pierwszy kwalifikowaną do oddziału.
1.4. Specyfika rozmowy z pacjentem chorującym na schizofrenię
Nieporozumienia i zakłócenia komunikacji, powstające podczas konwersacji, są
zjawiskiem powszechnym i spotykanym podczas wielu codziennych rozmów (Docherty i in.,
2003; Swartz, 1992), jednak rozmowa z pacjentem chorującym na schizofrenię narażona jest na
znacznie większą ilość trudności komunikacyjnych, wynikających ze specyficznych objawów
chorobowych. Swartz (1992), opisując nieporozumienia, które mogą pojawić się podczas
wywiadu z pacjentem chorującym psychicznie, wyróżnia następujące, główne powody ich
występowania: specyficzne formy zaburzeń myślenia (np. splątanie myślenia), urojenia, omamy i
cechy nastroju (np. lęk czy obniżenie). Tego rodzaju objawy mogą stanowić oczywistą trudność
komunikacyjną i w znaczący sposób wpływać na przebieg kontaktu; jednak z drugiej strony
mogą być one rozpatrywane w kategoriach danych obserwacyjnych i są wykorzystywane jako
cenny wskaźnik w procesie diagnostycznym. W tym miejscu warto zaznaczyć, że podczas
rozmowy z pacjentem chorującym na schizofrenię obserwacja jego zachowania i sposobu
wypowiedzi może dostarczyć wielu informacji uzupełniających (lub czasami wręcz
zastępujących) dane uzyskane z treści wypowiedzi (Bilikiewicz, 2002; Sidorowicz, 1998;
Sikorski, 1999). Przykład może tu stanowić autyzm, , rozumiany jako „postawa przejawiająca się
brakiem gotowości i umiejętności nawiązywania kontaktu z ludźmi” (Jarosz, 1990, s. 109) i
obserwowany u wielu osób chorujących na schizofrenię. Oczywiście można zadać pacjentowi
pytania odnoszące się do jego postawy w stosunku do ludzi (np. „Czy woli Pan spędzać czas z
ludźmi czy samotnie?”), jednak o wiele więcej cennych informacji dostarczy obserwacja
zachowania pacjenta (jego zdolności do syntonii, sposobu udzielania odpowiedzi, czy sposobu
zachowywania się podczas rozmowy).
1.5. „Techniczna” strona rozmowy kwalifikacyjnej
4
Prezentowany wywiad różni się od najczęściej stosowanej formy psychologicznego
wywiadu diagnostycznego zakresem swobody wypowiedzi pozostawianej pacjentowi. Jest w
dużej mierze wywiadem dyrektywnym i kierowanym, a znaczną jego część stanowią pytania
zamknięte. Wynika to po pierwsze z faktu, że informacje które musi uzyskać są niekiedy bardzo
konkretne (np. czy pacjent ma myśli samobójcze bądź czy był już kiedyś hospitalizowany), a po
drugie z ograniczonego czasu rozmowy (po 45 minutach zespół musi mieć informacje niezbędne
do podjęcia decyzji o przyjęciu). Trzeci powód powiązany jest ze specyfiką choroby. Obok
opisywanych w poprzednim paragrafie problemów, mogących pojawić się podczas komunikacji,
osoby chorujące na schizofrenię często mają trudności w kontaktach społecznych i oczekiwanie
od nich dłuższych spontanicznych wypowiedzi może wywoływać u nich niepokój i poczucie
zagrożenia, a tym samym utrudnić przebieg kwalifikacji. Tak więc, im wyższy poziom lęku
przejawianego przez pacjenta tym bardziej kierowany powinien być wywiad i tym więcej
powinien on zawierać pytań zamkniętych (Toeplitz, 1998).
Cechą charakterystyczną prezentowanej rozmowy jest również to, że zadawane pytania
(operacjonalizacja) niekiedy odnoszą się wprost do wskaźników. Przykładowo, jednym ze
wskaźników jest stosowane leczenie farmakologiczne. Trafiający do oddziału pacjenci przyjmują
leki samodzielnie, powinni więc znać ich nazwy i stosowane dawki, nie ma więc przeciwwskazań
aby zapytać o to wprost (nota bene brak znajomości stosowanego leczenia może być również
bardzo cenną wskazówką diagnostyczną).
2. Cel rozmowy kwalifikacyjnej
Wyróżniane są dwa podstawowe cele wywiadu klinicznego: ocenienie i zdiagnozowanie
zaburzeń oraz zbudowanie relacji terapeutycznej (Swartz, 1992). W przypadku omawianej
rozmowy cele te można ująć jako: nawiązanie kontaktu z pacjentem i zebranie informacji, które
umożliwią ustalenie, czy pacjent kwalifikuje się do podjęcia leczenia w trybie dziennym.
2.1. Nawiązanie kontaktu
5
Kępiński (1978) twierdził, że pierwsze spotkanie lekarza i osoby chorej ma w psychiatrii
znaczenie podstawowe. Od tego, jaki kontakt zostanie nawiązany z pacjentem będzie zależała
rzetelność przeprowadzonej rozmowy np. czy pacjent udzieli informacji zgodnych z prawdą bądź
czy ich nie zatai lub celowo nie zniekształci (Jarosz, 1990). Uważa się, że już pierwsze spotkanie
z pacjentem jest początkiem jego terapii i w znaczący sposób będzie wpływało na przebieg
dalszego leczenia (Poseł, 1988; Jarosz, 1990, Kępiński, 1978). Atmosferę pierwszej rozmowy i
postawę osób ją prowadzących pacjent przeważnie traktuje jako „wizytówkę” instytucji i
pracujących w niej ludzi. Ocena, jakiej dokona podczas tego spotkania, może w znaczący sposób
wpływać na to, czy zdecyduje się na podjęcie leczenia oraz na jego nastawienie do późniejszych
oddziaływań terapeutycznych. W przypadku osób chorujących na schizofrenię, stworzenie
dobrej, życzliwej atmosfery spotkania ma szczególne znaczenie, bowiem u większości z nich
występuje lęk społeczny (Pallanti, Quercioli i Hollander, 2004) i brak poczucia bezpieczeństwa w
sytuacjach związanych z kontaktem interpersonalnym (Belin, 1998; Kępiński, 1972; Laing,
1999). Osoby chorujące na schizofrenię mogą być z tych powodów szczególnie nieufne i
podejrzliwe w stosunku do otoczenia, a tym samym osób prowadzących kwalifikację. Zadaniem
osób prowadzących rozmowę jest więc zdobycie ich zaufania i stworzenie takiej atmosfery, która
ułatwi otwarte mówienie o często bardzo intymnych przeżyciach związanych z chorobą.
Podstawą dobrego kontaktu jest uczciwość ze strony psychologa, czyli rzetelne i zgodne z
prawdą (nie zniekształcone) przedstawianie faktów. Ważne jest, aby pacjent był dokładnie
poinformowany o celu prowadzenia rozmowy i o tym, kto będzie w niej uczestniczył (Poseł.,
1988; Sidorowicz, 1998). Informacji tych, w omawianej tu sytuacji, udziela prowadzący
rozmowę, przedstawiając pozostałe osoby (podając imię, nazwisko i pełnioną funkcję), a także
pokrótce wyjaśniając cel spotkania (wzajemne poznanie i sprawdzenie, czy możliwe jest
udzielenie pacjentowi pomocy).
W kontekście kontaktu z pacjentem, kontrowersyjną kwestią jest notowanie przebiegu
rozmowy w trakcie jej trwania. Czasami bowiem sporządzanie notatek może wywołać
podejrzliwość i nieufność pacjenta, a tym samym utrudnić zbieranie informacji i stanowić barierę
w kontakcie (Grzegołowska-Klarkowska i Szustrowa, 1987; Poseł, 1988). Z drugiej strony,
konieczne jest zapisywanie pewnych istotnych faktów (np. daty hospitalizacji, czy stosowanego
leczenia farmakologicznego), czy cytatów z wypowiedzi pacjenta. Pacjenci są więc na początku
rozmowy informowani o konieczności sporządzania dokumentacji z przebiegu rozmowy. W
6
przypadku gdy pacjent wyraża zaniepokojenie tym faktem, zostaje dokładniej poinformowany
jaki jest cel prowadzenia tej dokumentacji i jakie informacje zostaną w niej zawarte. Dodatkowo
zwraca się uwagę na to, aby protokołu nie spisywała osoba prowadząca rozmowę, a inne osoby w
niej uczestniczące. Taka procedura pozwala w pewnym stopniu wyeliminować niepokój pacjenta.
2.2. Zebranie informacji
Podjęcie decyzji o przyjęciu pacjenta do oddziału dziennego wymaga zebrania informacji,
które pozwalają ocenić jego aktualny stan psychiczny, motywację do podjęcia terapii w takim
trybie oraz dają odpowiedź na pytanie, jaka forma pomocy jest dla niego w danym memencie
najbardziej odpowiednia.
2.2.1. Ocena stanu psychicznego pacjenta
Pomimo tego, że opisywany oddział dzienny jest przeznaczony dla osób chorujących na
schizofrenię, nie jest to równoznaczne z tym, że każda osoba zgłaszająca się z takim
rozpoznaniem automatycznie zostanie przyjęta. Schizofrenia jest bowiem chorobą o bardzo
różnorodnym obrazie klinicznym i jej specyfiką jest to, że w większości przypadków nasilenie
objawów występuje okresowo (Bilikiewicz i Cwynar, 1988). Tak więc w różnych okresach u
osoby chorej mogą dominować różnego rodzaju objawy, co powoduje, że nie na każdym etapie
choroby jest możliwe (lub konieczne) przyjęcie na oddział dzienny. Przykładowo, w okresie
ostrej psychozy najbardziej adekwatne jest leczenie całodobowe, natomiast w okresach
całkowitej lub prawie całkowitej remisji nie ma potrzeby hospitalizacji pacjenta i wystarcza
opieka PZP i innych organizacji oferujących wsparcie i organizację czasu wolnego (np. kluby
pacjentów). Tak więc, określenie jaki jest aktualny profil, nasilenie i dynamika objawów pozwala
na podjęcie decyzji, czy przyjęcie na oddział dzienny jest możliwe lub/i czy jest ono w danym
momencie konieczne.
2.2.2. Określenie adekwatnej formy pomocy
7
Wybór odpowiedniej formy pomocy uzależniony jest nie tylko od zakresu problemów
pacjenta, ale również jego możliwości i oczekiwań. W różnych okresach życia i w różnych
momentach choroby pacjent może potrzebować różnego rodzaju wsparcia, nie zawsze więc pobyt
na oddziale dziennym musi być najbardziej korzystny. Obok oddziałów dziennych istnieje szereg
innych placówek zajmujących się pomocą (w szerokim rozumieniu tego słowa) osobom
chorującym psychicznie. Różnią się one od siebie zakresem udzielanej pomocy i jej formami
(Meder, 2002; Pietrzykowska, 2002, Słubczyńska-Kossobudzka i Wciórka, 2002). Zaliczyć do
nich można:
-
oddziały całodobowe: przeznaczone dla osób w ostrej fazie choroby, w której dominują
objawy wytwórcze, znacznie utrudniające czy wręcz uniemożliwiające pacjentom
codzienne funkcjonowanie, a także osób, których zachowanie stanowi zagrożenie dla ich
życia lub życia i zdrowia otoczenia;
-
oddziały leczenia środowiskowego: przeznaczone dla osób mogących przebywać w
domu, pod warunkiem zapewnienia systematycznej opieki;.
-
hostele: przeznaczone dla chorych, dla których wskazana jest rehabilitacja w warunkach
zbliżonych do naturalnego środowiska społecznego;
-
domy pomocy społecznej: przeznaczone dla osób niezdolnych do samodzielnej
egzystencji (wynikającej z choroby lub trudnej sytuacji życiowej) i wymagających
całodobowej opieki kompleksowej;.
-
środowiskowe domy samopomocy: przeznaczone dla osób, które wymagają treningu
umiejętności życiowych i wsparcia w organizacji życia codziennego, a ze względu na
przebieg choroby mają trudności z uczestniczeniem w obowiązkowych zajęciach
terapeutycznych,
wymagających
dużej
samodyscypliny
(np.
punktualności)
i
dostosowania się do sztywnych, zewnętrznych reguł.
-
specjalistyczne usługi opiekuńcze: skierowane do osób, które - pomimo wielokrotnego
uczestnictwa w różnorodnych programach terapeutycznych - mają znaczne problemy w
codziennym życiu lub takich, które nie chcą podjąć leczenia w poradniach zdrowia
psychicznego lub szpitalach;
-
warsztaty terapii zajęciowej: ich oferta przeznaczona jest dla osób przewlekle chorych
psychicznie, które nie wymagają leczenia w placówkach opieki zdrowotnej, a które
kwalifikują się do pracy w ramach terapii zajęciowej;
8
-
poradnie zdrowia psychicznego: przeznaczone dla osób wymagających utrzymania
ciągłości leczenia farmakologicznego i monitorowania stanu psychicznego.
-
Organizacje samopomocowe (m.in. kluby pacjentów, stowarzyszenia pacjentów i ich
bliskich): skupiające osoby, zainteresowane szeroką i bardzo różnorodną działalnością na
rzecz poprawy jakości życia i zdrowia osób chorujących psychicznie.
-
pomoc społeczna: której oferta skierowana jest do osób potrzebujących pomocy w
zakresie sytuacji bytowo-ekonomicznej.
-
placówki interwencji kryzysowej: przeznaczone dla osób będących w trudnej, kryzysowej
sytuacji, wynikającej z zaostrzenia objawów choroby bądź też ze splotu wydarzeń
życiowych.
2.2.3. Ocena motywacji pacjenta do leczenia w trybie dziennym
Leczenie w trybie dziennym jest dobrowolne, co oznacza, że pacjent musi wyrazić zgodę
na przyjęcie. W przypadku każdego rodzaju terapii niezbędnym elementem jej podjęcia jest
odpowiednia motywacja pacjenta. Jest ona również jednym z podstawowych elementów
warunkujących jej przebieg (Kamiński, Letkiewicz i Lisiecka, 2001; Simon, Marchewka i Sala,
2002). Pacjenci, którzy zgłaszają się na rozmowę pod wpływem zewnętrznych nacisków (np.
lekarza lub rodziny), przeważnie nie są wystarczająco zmotywowani do podjęcia terapii i bardzo
szybko z niej rezygnują. Jeśli sam pacjent nie widzi potrzeby podjęcia leczenia w trybie
dziennym (np. z powodu braku poczucia choroby) lub nie ma na to chęci (np. po usłyszeniu
informacji o konieczności codziennego, punktualnego zgłaszania się na zajęcia), przyjmowanie
go na oddział jest kwestią kontrowersyjną, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że
szybko zrezygnuje z terapii. Tak więc motywacja stojąca za zgłoszeniem się pacjenta będzie
jednym z elementów determinujących decyzję o jego przyjęciu na leczenie.
3. Język, w jakim formułowane są wnioski
Ze względu na cele wywiadu wnioski diagnostyczne nie są formułowane w języku żadnej
konkretnej
teorii
psychologicznej.
Dominuje
opis
fenomenologiczny
(w
kategoriach
psychopatologicznych i objawowych, związanych specyficznie ze schizofrenią) oraz diagnoza
9
funkcjonalna (w języku psychologii zdroworozsądkowej). Ponieważ, dokładny opis kategorii
psychopatologicznych i objawowych przekroczyłby zakres niniejszego opracowania, kategorie te
zostaną omówione jedynie pokrótce.
Wciórka (2002a) wyróżnia trzy podstawowe grupy objawów psychopatologicznych:
zaburzenia czynności poznawczych, zaburzenia czynności emocjonalnych i motywacyjnych oraz
zaburzenia tych czynności psychicznych, które jednoznacznie nie mieszczą się w dwóch
poprzednich kategoriach.
-
czynności poznawcze: są to czynności, za pomocą których człowiek „uzyskuje,
porządkuje, przechowuje i wykorzystuje wiedzę o otaczającym go świecie i własnym
ciele” (str. 333). Do objawów psychopatologicznych w tym obszarze zaliczane są
zaburzenia: uwagi, pamięci, spostrzegania, myślenia, języka i porozumiewania się;
-
czynności emocjonalne i motywacyjne: są one związane z „procesami dynamizującymi i
ukierunkowującymi zachowanie” (str. 333). Patologia czynności z tego zakresu obejmuje:
zaburzenia uczuciowości i zaburzenia czynności motywacyjnych (w tym aktywności
ruchowej, impulsywnej i złożonej).
-
inne czynności psychiczne: grupa ta obejmuje szereg złożonych czynności psychicznych,
wpływających na zachowanie człowieka i jego sposób doświadczania rzeczywistości.
Można w tym zakresie wymienić zaburzenia: świadomości, orientacji, sprawności
intelektualnej i osobowości.
W literaturze opisywany jest szereg objawów chorobowych, przedstawianych jako
charakterystyczne dla schizofrenii (por. DSM-IV; ICD-10; Wciórka 2002b). Należą do nich:
urojenia, omamy, brak wglądu (na który składa się: brak krytycyzmu, brak poczucia choroby
oraz niechęć do leczenia), formalne zaburzenia myślenia, objawy katatoniczne, niedostosowanie,
autyzm, zaburzenia jaźni, zaburzenia nastroju, lęk oraz objawy deficytowe.
4. Pytania diagnostyczne, wskaźniki i ich operacjonalizacja
Obecnie przedstawione zostaną pytania diagnostyczne odpowiadające poszczególnym
(wyróżnionym w paragrafie 2.2.) celom zbierania informacji podczas rozmowy kwalifikacyjnej,
wskaźniki pozwalające na nie odpowiedzieć oraz przykładowe sposoby ich operacjonalizacji.
10
Tok wywodu nie uwzględnia dynamiki kontaktu i związanej z nią kolejności wprowadzania
tematów w trakcie rzeczywistej rozmowy kwalifikacyjnej.
4.1. Czy aktualny stan psychiczny pacjenta pozwala mu na podjęcie leczenia w trybie
dziennym?
Przyjęcie pacjenta do oddziału dziennego nie zawsze jest możliwe. Pacjenci nie są
przyjmowani w okresie dużego nasilenia objawów (głównie wytwórczych, takich jak m.in.
omamy i urojenia), kiedy to dzienny system opieki może być niewystarczający. Przyjęcie nie jest
możliwe również wtedy, gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala mu na dostosowanie się do
przyjętych w oddziale zasad i realizowanego programu terapeutycznego. Aby ustalić, czy pacjent
może korzystać z terapii w oddziale dziennym, zespół kwalifikujący musi znać odpowiedź na
następujące pytanie diagnostyczne:
-
Jaka jest aktualna charakterystyka objawów chorobowych pacjenta?
W tym szczególna uwaga zwracana jest na dwie kwestie:
-
Czy pacjent ma zachowaną prawidłową orientację w rzeczywistości?
-
Czy zachowanie pacjenta nie stanowi zagrożenia dla jego życia lub życia i zdrowia
otoczenia?
4.1.1. Charakterystyka aktualnie dominujących objawów chorobowych
Duże nasilenie objawów chorobowych (szczególnie wytwórczych) może uniemożliwić
pacjentowi funkcjonowanie w grupie terapeutycznej. Z jednej strony niektóre objawy chorobowe
mogą powodować, że dla pacjenta przebywanie przez kilka godzin dziennie w grupie innych
ludzi będzie zbyt trudne i on sam nie zdecyduje się na przyjęcie (np. osoby z urojeniami
prześladowczymi1 czy odnoszącymi 2). Z drugiej strony zespół kwalifikujący może odmówić
przyjęcia osoby, u której natężenie objawów jest tak duże, że utrudnia czy wręcz uniemożliwia
rzeczowy kontakt z pacjentem lub stanowi realne zagrożenie dla jego życia lub życia i zdrowia
1
Urojenia prześladowcze – urojenia w których osoba przekonana jest, że otoczenie zmierza do pozbawienia jej jakiś
ważnych dla niej dóbr (np. zdrowa, życia, własności).
2
Urojenia odnoszące – urojenia w których osoba zaprzecza swoim realnym związkom z otoczeniem lub spostrzega
je w sposób nierealny (np. piszą o mnie w gazetach, śmieją się ze mnie).
11
otoczenia (por. paragraf 4.4.2.). W opisanych przypadkach pacjenci namawiani są do podjęcia
leczenia w trybie całodobowym. Przedstawiane są im korzyści płynące z tego typu hospitalizacji
i są informowani, że w momencie poprawy stanu zdrowia będzie możliwa kontynuacja leczenia
w ramach oddziału dziennego.
Do wskaźników mówiących o aktualnym profilu objawów można zaliczyć: rodzaj
występujących objawów, ich nasilenie oraz treść urojeń. Podczas rozmowy zespół
kwalifikujący stara się ustalić jakie objawy aktualnie występują u pacjenta i na ile mogą mieć one
zaburzający wpływ jego na codzienne funkcjonowanie, a tym samym na możliwość
uczestniczenia w zajęciach terapeutycznych. Przykładowo, samo występowanie objawów
wytwórczych (np. urojeń) nie stanowi przeciwwskazania do tego typu hospitalizacji, jednak ich
duże nasilenie, czy zagrażająca tematyka, mogą znacznie utrudniać czy wręcz uniemożliwiać
pacjentowi korzystanie z terapii. Ze względu na ograniczony zakres niniejszego opracowania nie
jest możliwe dokładne przedstawienie szczegółowych konstelacji objawów różnicujących osoby
przyjmowane i nieprzyjmowane do oddziału. W tabeli 1 przedstawione są najważniejsze objawy,
na które zwracana jest uwaga podczas kwalifikacji, ponieważ mogą stanowić pośrednie
zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta i otoczenia (w tym innych pacjentów przebywających
na oddziale i zespołu), lub mogą uniemożliwiać korzystanie z oferowanych w oddziale działań
terapeutycznych.
Tabela 1.
RODZAJ OBJAWU
ISTOTNE ASPEKTY, NA KTÓRE ZWRACANA JEST
UWAGA PRZY KWALIFIKACJI
tematyka (np. „głosy” imperatywne
OMAMY SŁUCHOWE -
zagrażająca
mogą
I OMAMY RZEKOME
nakazywać pacjentowi zrobienie czegoś przeciwko sobie lub
otoczeniu)
-
zakres wpływu na zachowanie pacjenta (np. konieczność
podporządkowywania się ich treści może uniemożliwiać
funkcjonowanie w grupie)
-
pozytywny stosunek pacjenta do ich treści (np. pacjent może
dyssymulować objawy choroby)
wrogi stosunek pacjenta do ich treści (np. pacjent może
podejmować działania mające na celu ich „uciszenie”, np. poprzez
12
samookaleczenie)
UROJENIA
-
zagrażająca tematyka (np. poczucie zagrożenia ze strony innych
ludzi
może
uniemożliwiać
uczestniczenie
w
zajęciach
grupowych)
-
zakres wpływu na zachowanie pacjenta (np. pacjent może nie
przyjmować pokarmów, ponieważ ma wrażenie, że są one
INNE
ZABURZENIA -
MYŚLENIA
zatrute)
wpływ na kontakt z pacjentem (np. myślenie dereistyczne 3 czy
niekomunikatywne
uniemożliwia
nawiązanie
rzeczowego
kontaktu z pacjentem, i tym samym jego uczestniczenie w
ZABURZENIA
-
NASTROJU
zajęciach grupowych)
znaczne obniżenie (np.
może
prowadzić
do
myśli
rezygnacyjnych i zachowań samobójczych)
-
znaczne podwyższenie (np. może prowadzić do nierealistycznej
oceny rzeczywistości i podejmowania przez pacjenta działań
ZABURZENIA
-
AKTYWNOŚCI
RUCHOWEJ
nieprzewidywalnych i niebezpiecznych)
nadmierne zahamowanie (np. może znacznie utrudniać czy
uniemożliwiać wykonywanie codziennych czynności)
-
nadmierne pobudzenie (np. może uniemożliwiać uczestniczenie
w ustrukturalizowanych zajęciach terapeutycznych)
Przeżycia chorobowe są bardzo intymnym doświadczeniem, dlatego też rozmowa na ich
temat musi odbywać się w sposób delikatny, stopniowy i mało zagrażający dla pacjenta.
Ponieważ mówienie o aktualnym stanie psychicznym jest z reguły bardziej zagrażające niż
odwoływanie się do wydarzeń z przeszłości, zbieranie informacji przeważnie rozpoczyna się od
wydarzeń przeszłych i stopniowo przechodząc do sytuacji aktualnej. Przykładowa sekwencja
pytań może być następująca:
-
Od kiedy zaczęły się Pana problemy?
-
Co wtedy się działo?
3
Myślenie dereistyczne – myślenie, które jest oderwane od rzeczywistości, m.in. nie uwzględniające ustalonych
reguł i zasad rozumowania, nie uwzględniające realnej sytuacji, osadzone w tematach abstrakcyjnych.
13
-
W jakich okolicznościach trafił Pan pierwszy raz do szpitala?
-
Jak długo trwał ten pobyt?
-
Co Pan robił po opuszczeniu szpitala?
-
Czy później był Pan jeszcze leczony w szpitalu?
-
Ile razy?
-
Co takiego się działo w Pana życiu, że trafiał Pan na leczenie do szpitala?
-
Kiedy ostatni raz przebywał Pan w szpitalu?
-
Z jakich powodów?
-
Ile trwał ten pobyt?
-
Jak by Pan opisał swoje zachowanie w tamtym okresie?
-
Jak Pan się czuł po opuszczeniu szpitala?
-
Co się teraz dzieje niepokojącego w Pana życiu, że otrzymał Pan skierowanie do naszego
oddziału? (pytanie właściwe)
Poruszanie tematów związanych ze wcześniejszymi hospitalizacjami służy nie tylko
„łagodnemu” (progresywnemu) przejściu do tematu aktualnego stanu psychicznego. Taka
procedura umożliwia również otrzymanie informacji dotyczących różnych innych wskaźników.
Na przykład, podczas pytania o powody i przebieg przeszłych hospitalizacji otrzymuje się
informacje dotyczące tego, czy pacjent dostrzega potrzebę leczenia, czy jest krytyczny w
stosunku do choroby i czy ma poczucie choroby (czyli dane potrzebne do oceny poziomu wglądu
–
por.
paragraf
4.1.1.1.).
Dodatkowo
uzyskuje
się
także
informacje
dotyczące
charakterystycznych cech funkcjonowania pacjenta (np. zaprzestanie przyjmowania leków po
wyjściu ze szpitala lub w okresach dobrego samopoczucia), a także przebiegu i dynamiki samej
choroby (np. ilości hospitalizacji, czasu ich trwania, tempa narastania objawów itd.).
Operacjonalizacja
wskaźników
dotyczących
aktualnie
doświadczanych
objawów
chorobowych w znacznej mierze zależy od dynamiki rozmowy, poziomu kontaktu i
uzyskiwanych od pacjenta odpowiedzi, co sprawia, że przedstawienie spójnej chronologicznie
sekwencji pytań jest praktycznie niemożliwe. W tabeli 2 przedstawione zostały więc jedynie
przykładowe pytania, zadawane w celu uzyskania tych informacji, a także niektóre
charakterystyczne cechy zachowania pacjenta, które mogą świadczyć o występowaniu
poszczególnych objawów.
14
Tabela 2.
OBJAWY
OMAMY
PYTANIA
-
SŁUCHOWE I
OMAMY
Czy
zdarza
się
Panu
ZACHOWANIE
słyszeć
PACJENTA
jakieś Nasłuchiwanie; zatykanie
niecodzienne odgłosy?
-
RZEKOME
uszu; nieadekwatne przerwy w
Czy w sytuacji, gdy jest Pan sam, zdarza się wypowiedziach, podczas
że słyszy Pan jakieś głosy lub rozmowy?
-
których rozmówca odnosi
Skąd one pochodzą? (z zewnątrz czy też są wrażenie, że pacjent
umiejscowione gdzieś w ciele?).
koncentruje się na jakiś
-
Czy są to głosy męskie czy kobiece?
wewnętrznych przeżyciach;
-
Czy są to głosy osób znanych, czy takich wtrącanie w wypowiedź
osób,
których
nie
potrafi
Pan fragmentów (słów lub zdań)
zidentyfikować?
-
skierowanych do kogoś innego
Czy treść, tego co mówią, jest przyjemna niż osoby znajdujące się w
dla Pana czy przykra?
-
pomieszczeniu; prowadzenie
Jaki jest charakter tych głosów? Czy są to monologu „obok” głównego
głosy
komentujące
Pana
zachowanie, toku rozmowy
oceniające, czy może nakazujące zrobienie
UROJENIA
-
jakiś rzeczy?
Czy dostrzega Pan coś niecodziennego, Spontaniczne, niecodzienne w
niepokojącego w otoczeniu?
-
treści wypowiedzi pacjenta;
Czy aktualnie ma Pan poczucie, że ktoś lub specyficzne, dziwaczne cechy
coś może Panu zagrażać?
-
ubioru; niepokój;
Czy ma Pan poczucie, że inni ludzie w jakiś podejrzliwość w stosunku do
szczególny sposób zwracają na
Pana otoczenia
uwagę?
-
Mówił Pan o tym, że podczas ostatniego
pobytu
w
szpitalu
miał
Pan
takie
przeświadczenie, że ludzie znają Pan myśli.
A jak jest obecnie?
-
Czy ma Pan wrażenie, że otoczenie odnosi
15
ZABURZENIA -
się do Pana w jakiś szczególny sposób?
Jak by Pan opisał swoje samopoczucie?
NASTROJU
Czy Pana nastrój zmienił się w istotny spowolnienie psychoruchowe;
-
sposób w ostatnim okresie?
-
Obniżenie nastroju:
wolne tempo mówienia; skąpe
Czy czuje Pan przygnębienie, smutek wypowiedzi; zubożenie
pojawiający się bez wyraźnie określonej mimiki (twarz o smutnym
-
przyczyny?
wyrazie); zaniedbanie wyglądu
Co ostatnio sprawiło Panu radość?
zewnętrznego.
Podwyższenie nastroju:
skłonność do żartów; częsty
śmiech; przyspieszone tempo
wypowiedzi; nieadekwatna
mimika twarzy; wyzywające
ubranie (makijaż).
Informacje na temat formalnych zaburzeń myślenia oraz zaburzeń aktywności ruchowej
czerpane są jedynie z obserwacji zachowania pacjenta. O zaburzeniach myślenia wnioskuje się
na podstawie treści i formy wypowiedzi pacjenta. Jeśli niemożliwe jest uzyskanie od pacjenta
konkretnych, zrozumiałych informacji, na żaden poruszany temat, ponieważ jego wypowiedzi są
nieskładne (gramatycznie i logicznie), niekomunikatywne i nadmiernie rozkojarzone, oznacza to
taki stopień zaburzeń myślenia, który wyklucza możliwość korzystania z terapii w oddziale. Jeśli
w wypowiedziach występują zaburzenia myślenia, ale możliwa jest w miarę rzeczowa wymiana
informacji z pacjentem, nie ma przeciwskazań do przyjęcia go na oddział.
Zaburzenia aktywności ruchowej oceniane są na podstawie tego, jak pacjent wchodzi
do pokoju i jak się zachowuje podczas trwania rozmowy. Osoby z obniżonym tempem
motorycznym poruszają się w sposób znacznie spowolniony (mogą pojawiać się również
elementy zastygania), ich gestykulacja i mimika mogą być ubogie, sprawiają wrażenie „ciężkich”
i wykonywanych ze znacznym wysiłkiem, przez cały czas trwania rozmowy mogą pozostawać w
stałej, niezmienionej pozycji ciała. Z kolei osoby o wzmożonym napędzie ruchowym poruszają
się szybko, energicznie i zamaszyście, mogą mieć trudności z utrzymaniem jednej pozycji ciała
przez dłuższy czas (może występować u nich także niepokój psychoruchowy), ich mimika i
gestykulacja są zmienne i wyraziste. Spowolnienie ruchowe nie jest przeciwwskazaniem do
16
przyjęcia pacjenta, o ile nie uniemożliwia ono pacjentowi codziennego funkcjonowania. Osoby o
znacznym stopniu pobudzenia psychoruchowego nie są z reguły przyjmowane, ponieważ nie są
w stanie korzystać z ustrukturalizowanych zajęć terapeutycznych.
Ustalanie aktualnej charakterystyki objawów możne ułatwić odwołanie się do dwóch
wskaźników pośrednich: rozpoznania i stosowanego leczenia farmakologicznego. Wskaźniki te
są szczególnie istotne w sytuacji, gdy podczas rozmowy kwalifikacyjnej pacjent nie czuje się na
tyle bezpiecznie, aby szczerze opowiadać o swoich objawach chorobowych, albo gdy zespół
kwalifikujący odnosi wrażenie, że z jakiś powodów pacjent dyssymuluje objawy chorobowe.
Na podstawie stosowanego leczenia farmakologicznego można wnioskować o typie
objawów doświadczanych przez pacjenta, ponieważ stosowane leki odpowiadają ich specyfice
(przykładowo niektóre leki mają, obok działania przeciwytwórczego, silniejsze od innych
działanie przciwlękowe czy aktywizujące). Informację o stosowanym leczeniu można czerpać ze
skierowania wystawionego przez lekarza, lub informacji od pacjenta („Jakie leki aktualnie Pan
przyjmuje?”, „W jakiej dawce?”, „Czy kiedyś przyjmował Pan inne leki? Jakie?”).
Rozpoznanie zawiera w sobie zbiór pewnych objawów, charakterystycznych dla danej
jednostki chorobowej (przykładowo dla schizofrenii paranoidalnej typowe jest występowanie
zespołu paranoidalnego, a w przypadku schizofrenii katatonicznej – zespołu katatonicznego).
Może więc ono stanowić wskazówkę, jakich objawów pacjent doświadczał, a być może również
nadal doświadcza. Podobnie jak w przypadku stosowanego leczenia farmakologicznego,
informacje o tym, jakie jest rozpoznanie można uzyskać z dwóch źródeł. Po pierwsze z
bezpośredniej relacji pacjenta, a po drugie ze skierowania. Pacjenta można poprosić o to, aby
powiedział, czy wie, jakie jest jego rozpoznanie („Jak był Pan w szpitalu, lekarz z pewnością z
Panem rozmawiał na temat Pana problemów i powodów dla których znalazł się Pan w szpitalu.
Czy pamięta Pan jakiego określenia użył dla opisania Pana choroby?”). W przypadku korzystania
z rozpoznania zawartego w skierowaniu, można poprosić pacjenta o to, aby wytłumaczył w jaki
sposób je rozumie („Lekarz w skierowaniu napisał, że choruje Pan na schizofrenię. Jak Pan
przypuszcza, jakie Pana zachowania czy przeżycia skłoniły go do postawienia takiej diagnozy?”).
Ponieważ opisywany oddział nastawiony jest na pomoc osobom chorującym na
schizofrenię, proponowane w nim zajęcia nastawione są na specyfikę objawów związanych z tą
chorobą. Tak więc przyjmowanie osób o charakterystyce problemów (objawów) rozbieżnej z
programem oddziału jest raczej rzadkie. Najistotniejszą kwestią jest tu profil prowadzonych zajęć
17
terapeutycznych, czyli przewaga zajęć grupowych o charakterze treningów różnych umiejętności
(głównie społecznych) nad psychoterapią sensu stricte (grupową czy indywidualną).
Proponowane zajęcia mogą więc być niewystarczające (z terapeutycznego punktu widzenia) dla
osób cierpiących na nerwicę czy depresję, które wymagają głębszej psychoterapii. Specyficzną
grupę stanowią osoby z tzw. podwójną diagnozą (np. schizofrenia i uzależnienie), które ze
względu na specyficzny charakter swoich problemów przeważnie kierowane są do innych
ośrodków, w których terapia obejmuje obydwa typy problemów.
Podsumowując, do leczenia na oddziale kwalifikowane są głównie osoby z rozpoznaniem
schizofrenii z takim nasileniem objawów, który umożliwia im codzienne funkcjonowanie i
uczestniczenie w programie terapeutycznym.
4.1.2. Prawidłowa orientacja w rzeczywistości
Pobyt w oddziale dziennym wymaga od pacjenta nie tylko dużej samodzielności w
zakresie organizacji tej części dnia, którą spędza on poza oddziałem, ale również możliwości
załatwienia podstawowych spraw związanych z codziennym życiem (np. poruszanie się
komunikacją miejską, czy robienie zakupów). Z tych też powodów pacjent musi mieć zachowaną
prawidłową orientację autopsychiczną i allopsychiczną. Orientacja autopsychiczna dotyczy
własnej tożsamości, natomiast orientacja allopsychiczna dotyczy orientacji w czasie, miejscu,
przestrzeni i ogólnej, aktualnej sytuacji (Wciórka, 2002a). Dla sprawdzenia orientacji, pacjent
jest proszony o podanie swojego imienia i nazwiska, daty urodzenia oraz wieku, a także miejsca
zamieszkania i tytułu ubezpieczenia. Czasami pacjent proszony jest również o podanie dokładnej,
aktualnej daty i nazwy dnia tygodnia. Badanie orientacji przeważnie nie zajmuje wiele czasu i
jest przeprowadzane na samym początku konsultacji. Przebiegać może w taki, przykładowy,
sposób:
- Zaczniemy naszą rozmowę od ustalenia kilku podstawowych informacji na Pana temat, które są
nam potrzebne do wypełnienia karty konsultacji, czyli dokumentacji z naszego dzisiejszego
spotkania. Może Pan mi przypomnieć dzisiejszą datę? (orientacja allopsychiczna)
- A dzień tygodnia....? (orientacja allopsychiczna)
- Pan się nazywa....? (orientacja autopsychiczna)
18
- Potrzebna jest jeszcze data Pana urodzenia.... (orientacja autopsychiczna)
- Czyli Pan ma lat...? (orientacja autopsychiczna)
- Jeszcze jakby Pan mógł podać miejsce zamieszkania (orientacja allopsychiczna)
- ulica Kwiatków Polnych... a w jakim to jest miejscu Warszawy? (orientacja allopsychiczna)
- Ochota... czyli pewnie przyjechał Pan do nas autobusem 115? (orientacja allopsychiczna)
- Musimy jeszcze wiedzieć jaki jest tytuł Pana ubezpieczenia: czy Pan się uczy, pracuje, czy
może jest Pan na rencie (orientacja autopsychiczna i allopsychiczna)
- To już wszystkie „formalności”. Możemy teraz już przejść do powodów dla których przyszedł
Pan dzisiaj do nas na spotkanie.
Osoby mające poważne zaburzenia orientacji nie mogą zostać zakwalifikowane do
leczenia w trybie dziennym, ponieważ wymagają stałej, a nie częściowej, opieki.
4.1.3. Zagrożenie życia pacjenta lub życia i zdrowia otoczenia
W przypadku stwierdzenia takiego zagrożenia pacjent nie może zostać przyjęty do oddziału
dziennego i jest kierowany na oddział całodobowy. Zgodnie bowiem z art. 23 ust. 1 „Ustawy o
ochronie zdrowia psychicznego” przejawy takich zachowań stanowią przesłankę do hospitalizacji
całodobowej, nawet bez uzyskania zgody pacjenta (Dąbrowski, 2002). Odpowiedź na to pytanie
można uzyskać przez odwołanie się do następujących wskaźników: myśli samobójcze (aktualne i
występujące w przeszłości), próby samobójcze, tendencje agresywne oraz tendencje
autoagresywne. Istotne jest też sprawdzenie, czy u pacjenta nie występują zaburzenia w zakresie
podstawowych funkcji życiowych (sen, apetyt).
Poruszanie wyżej opisanych tematów jest trudną częścią wywiadu, niemniej bez zdobycia
tych informacji decyzja o przyjęciu może być obarczona bardzo dużym ryzykiem, ponieważ (w
zależności od przyjętych źródeł) od 3 do 13% pacjentów chorujących na schizofrenię popełnia
samobójstwa (Caldwell i Gottesman, 1990; Miles, 1977). Podczas kwalifikacji stwierdzenie, czy
pacjent ma aktualnie myśli samobójcze jest możliwe jedynie poprzez zapytanie się o to wprost.
Stosunkowo krótki czas przeznaczony na rozmowę uniemożliwia bowiem wystarczająco długą
obserwację pacjenta, pozwalającą na zdobycie informacji, mogących stanowić przesłankę do
wnioskowania o aktualnych przeżyciach pacjenta, w tym myślach samobójczych. Pytanie
19
dotyczące tego typu myśli musi być na tyle jasno sformułowane, żeby odpowiedź nie budziła
wątpliwości. Z drugiej strony, ze względu na bardzo intymną i trudną tematykę, należy je
zadawać w jak najbardziej łagodnej formie. Istotne jest przy tym również, aby osoba zadająca
pytanie dała pacjentowi do zrozumienia, że przeżywanie tego typu myśli nie jest dla niej czymś
zaskakującym, czy niepożądanym. Początkowo ustala się, czy pacjent kiedykolwiek miał tego
typu myśli, a dopiero później sprawdza się, czy występują one aktualnie (progresja). Konstrukcja
takiego pytania może być następująca: „Wielu ludziom w sytuacji, gdy przeżywają tak poważne
problemy jak Pan, przychodzą różne myśli do głowy, między innymi i takie, żeby zrobić coś
przeciwko sobie. Czy Panu zdarzyła się taka sytuacja?” lub „Czasami w takich trudnych
momentach życiowych czujemy się bezradni i mamy wrażenie, że jedynym sposobem poradzenia
sobie z trudnościami jest zrobienie czegoś przeciwko sobie. Czy i Panu przyszła kiedyś taka myśl
do głowy?”. Jeśli na tak zadane pytanie pacjent odpowiada twierdząco, ale w czasie przeszłym,
osoba prowadząca rozmowę zawsze pyta o sytuację aktualną („A jak jest obecnie? Zdarzają się
takie myśli?”). Aktualne myśli samobójcze są bezwzględnym przeciwwskazaniem do
hospitalizacji w trybie dziennym. W przypadku stwierdzenia takich myśli w przeszłości, ustalane
są wszelkie szczegóły dotyczące ich występowania (w jakich okolicznościach wystąpiły, jak
długo trwały, jaka była ich dokładna treść), które mogą pozwolić ocenić, na ile prawdopodobne
jest ich powtórne wystąpienie.
Kolejnym krokiem jest ustalenie czy pacjent kiedykolwiek podjął próbę samobójczą. Z
literatury wiadomo, że wcześniejsze próby samobójcze są czynnikiem zwiększającym ryzyko ich
powtórzenia (Badura-Madej i Dobrzyńska-Mesterhazy, 1999; Pużyński, 2002). Pacjent pytany
jest o to, przykładowo, w taki sposób: „Czy zdarzyło się, że podjął Pan próbę zrealizowania tych
myśli?”. Można również odwołać się do obserwacji, zwracając uwagę na ewentualne blizny na
nadgarstkach, przedramieniu i zgięciu łokciowym, a także na ślady na szyi pacjenta, które mogą
być wynikiem prób samouszkodzenia. W przypadku stwierdzenia w wywiadzie prób
samobójczych, powinno się ocenić ich powagę, a także czas, kiedy wystąpiły. Informacje
dotyczące sposobu oceny powagi próby samobójczej znajdują się m.in. w publikacji Brown,
Scott i Pullen (1994). Stwierdzone w przeszłości próby samobójcze, przy aktualnym braku
utrzymujących się myśli samobójczych, nie są przeciwwskazaniem do przyjęcia pacjenta na
leczenie w trybie dziennym, niemniej tego typu pacjenci w późniejszym procesie
rehabilitacyjnym otaczani są szczególną uwagą.
20
Oceny tendencji autoagresywnych dokonuje się najczęściej jedynie poprzez obserwację.
Zwraca się uwagę na wszelkiego rodzaju (szczególnie powstałe niedawno), blizny, rany,
skaleczenia, siniaki, ewentualne złamania itp. W przypadku ich dostrzeżenia pyta się pacjenta o
ich pochodzenie (np. „Widzę, że ma Pan rękę w gipsie. W jakich okolicznościach doszło do
urazu?”). Podobnie, czyli poprzez obserwację, ocenia się tendencje agresywne. Obserwuje się
sposób zachowania pacjenta (ewentualne zachowania dysforyczne, napastliwe, nieprzyjazne,
impulsywne itp.) oraz sposób jego wypowiedzi (arogancja, natarczywość, używane wulgaryzmy
itp.). Można również odwołać się do relacji pacjenta z członkami rodziny (np. „Jak układają się
Pana stosunki z bliskimi?”, „Niektórzy ludzie w momentach silnego zdenerwowania krzyczą i
rozładowują swoje napięcie na innych osobach, inni zamykają się w takiej sytuacji w sobie i
unikają kontaktu z ludźmi. A jak jest w Pana przypadku?”). Samo występowanie tendencji
agresywnych i autoagresywnych nie jest przeciwwskazaniem do przyjęcia. W przypadku ich
dużego nasilenia zespół kwalifikujący musi sobie odpowiedzieć na pytanie, na ile ich nasilenie
spełnia kryteria art. 23 Ustawy i ewentualnie kieruje pacjenta na leczenie do oddziału
całodobowego.
Sprawdzenie, czy pacjent nie ma zaburzeń związanych ze snem i/lub odżywianiem jest
istotne z kilku powodów. Po pierwsze, zakłócenie tych funkcji może prowadzić do poważnych
problemów zdrowotnych. Po drugie, zaliczane są one do objawów ostrzegawczych i mogą
stanowić sygnał zaostrzania się przebiegu choroby (Wciórka, 2002b). Trzecim powodem jest
fakt, że długotrwała bezsenność jest wymieniana jako jeden z czynników ryzyka próby
samobójczej (Badura-Madej i Dobrzyńska-Mesterhazy, 1999). Jeśli pacjent spontanicznie nie
zgłasza tego typu problemów, zawsze jest o to dopytywany przez prowadzącego rozmowę („Czy
ma Pan jakieś kłopoty ze snem?”, „A jak jest z apetytem?”, „Co Pan zjadł wczoraj na obiad?”,
„Czy w tym zakresie coś się ostatnio zmieniło?”, „O której godzinie chodzi Pan spać?”, „O jakiej
godzinie się Pan budzi?”, „Czy ma Pan problemy z zasypianiem?”, „Czy sen przynosi Panu
odpoczynek?” itd.). Zaburzenia snu i apetytu nie są przeciwwskazaniem do przyjęcia, jednak
informacje te zbierane są po to, aby podczas hospitalizacji uważnie monitorować zmiany w tym
zakresie, w celu ich uregulowania.
4.2. Czy oddział dzienny jest adekwatną formą pomocy?
21
Aby móc ustalić, jaka jest najbardziej adekwatna dla danego pacjenta forma pomocy, zespół
kwalifikujący musi odpowiedzieć sobie na następujące pytania:
-
Czy problemy pacjenta są zbieżne z programem terapeutycznym, który jest realizowany
w oddziale?
-
Czy to, czego pacjent oczekuje od pobytu w oddziale jest realne i możliwe do
osiągnięcia?
-
Czy sytuacja życiowa (rodzinna i ekonomiczna) pacjenta umożliwiają mu na podjęcie
leczenia w trybie dziennym?
Jeśli odpowiedzi na powyższe pytania są twierdzące, wówczas istnieje duże
prawdopodobieństwo, że hospitalizacja w trybie dziennym może być dla pacjenta korzystna, co
stanowi jedną z przesłanek do podjęcia decyzji o przyjęciu do oddziału.
4.2.1. Zbieżność pomiędzy programem terapeutycznym oddziału a problemami pacjenta
Zakres możliwości pomocy i oddziaływań terapeutycznych jest zawsze ograniczony i
uzależniony od specyficznego charakteru danego oddziału. W opisywanym oddziale,
proponowane zajęcia terapeutyczne nastawione są na pogłębienie wglądu oraz redukcję
konkretnych trudności dotyczących przede wszystkim funkcjonowania poznawczego i
społecznego, dlatego też podczas kwalifikacji sprawdzane jest funkcjonowanie pacjenta w tym
zakresie. Ustalenie zbieżności objawów chorobowych i/lub problemów doświadczanych przez
pacjenta ze specyfiką realizowanego w oddziale programu terapeutycznego jest jednym z
ważniejszych zadań rozmowy kwalifikacyjnej. Nie zawsze bowiem program terapeutyczny
obejmuje specyficzne trudności doświadczane przez pacjenta i w takim wypadku lepiej
skierować go do instytucji, która będzie bardziej odpowiednia (por. paragraf 2.2.1.).
Wskaźnikiem, który wprost pozwala uzyskać odpowiedź na pytanie o zgodność
problemów pacjenta z programem terapeutycznym jest rodzaj trudności subiektywnie
deklarowanych przez pacjenta. Operacjonalizacja tego wskaźnika jest łatwa, ponieważ można
zapytać „Co skłoniło Pana do przyjścia?”, „Co w chwili obecnej stanowi dla Pana największy
problem?”, „Co by Pan chciał zmienić w swoim codziennym funkcjonowaniu?”, „Jakiego
rodzaju trudności są najbardziej dla Pana dokuczliwe?” czy „Jakiego rodzaju trudności skłoniły
Pana do przyjścia na rozmowę?”. Jeśli problemy pacjenta odpowiadają specyfice oddziału,
22
wówczas sytuacja w tej kwestii jest na tyle oczywista, iż nie ma potrzeby odwoływania się do
innych wskaźników. W przypadku, kiedy przedstawiane przez pacjenta trudności są znacznie
rozbieżne z programem terapeutycznym oddziału, pacjent jest informowany, gdzie uzyska
pomoc, której oczekuje.
Jeśli jednak pacjent nie deklaruje żadnych istotnych problemów, zespół kwalifikacyjny
odwołuje się do innych wskaźników, przede wszystkim do poziomu wglądu. Aby zgłosić się na
rozmowę, pacjent musiał bowiem otrzymać skierowanie od lekarza. Oznacza to, że lekarz
dostrzegał powody, dla których w danej chwili hospitalizacja w trybie dziennym mogłaby
przynieść pacjentowi jakieś korzyści. Około 60-70% osób chorych charakteryzuje brak wglądu
(Wciórka, 2002b), istnieje więc duże prawdopodobieństwo, że otoczenie (m.in. lekarz
wystawiający skierowanie i zespół kwalifikujący) będzie bardziej adekwatnie oceniało wskazania
do podjęcia terapii niż sam pacjent. Celem oceny poziomu wglądu jest sprawdzenie czy to, że
pacjent nie deklaruje żadnych problemów oznacza, że ich faktycznie nie doświadcza, czy raczej,
że nie potrafi ich dostrzec i prawidłowo ocenić. Dodatkowo niski poziom wglądu sam w sobie
można traktować jako jeden z argumentów za tym, że terapia przyniosłaby pacjentowi korzyści, a
tym samym przemawiać za jego przyjęciem do oddziału (choć, z drugiej strony, pacjenci
pozostający niekrytyczni w stosunku do swojej choroby, rzadko są wystarczająco zmotywowani
do podjęcia leczenia – por. paragraf 4.3.1.).
Ocena poziomu wglądu dokonywana jest na podstawie różnorodnych pytań odnoszących
się do trzech aspektów: krytycyzmu, poczucia choroby i gotowości do leczenia. Krytycyzm ,
czyli zdolność do prawidłowej oceny rzeczywistości można ocenić pytając pacjenta o ocenę jego
sytuacji życiowej (np. „Czy uważa Pan, że jest Pan w tej chwili zdolny do podjęcia pracy
zarobkowej” czy „Jak Pan ocenia możliwość utrzymania się z 400 złotych renty?”). Poczucie
choroby oznacza, że pacjent dopuszcza do siebie możliwość, iż dokonywana przez niego ocena
rzeczywistości może być zniekształcona pod wpływem choroby. Pytania typu: „Czy zauważył
Pan ostatnio w swoim zachowaniu coś, co Pana zaniepokoiło?”, „Czy zauważył Pan, że coś
zmieniło się w ostatnim okresie w Pana życiu?”, „Jakie były powody, dla których trafił Pan
ostatnio do szpitala” czy „Czy ma Pan poczucie, że w Pana życiu dzieje się coś niecodziennego?”
pozwalają ustalić w jakim stopniu pacjent ma poczucie choroby. Oczywistym skutkiem braku
krytycyzmu i poczucia choroby może być brak dostrzegania konieczności poddawania się
leczeniu. Sprawdzić to można poprzez pytania typu: „Czy pobyt w szpitalu miał wpływ na
23
zmianę Pana samopoczucia?”, „Z jakiego powodu zgłosił się Pan do lekarza, który wystawił
Panu skierowanie do naszego oddziału?”, bądź „Czy widzi Pan konieczność przyjmowania
zapisanych leków?”.
Istnieje też inny możliwy sposób zbadania poziomu wglądu pacjenta. Pacjenci, zgłaszając
się na rozmowę kwalifikacyjną, przynoszą ze sobą skierowanie od lekarza psychiatry, w którym
opisuje on powody jego wydania. Ponieważ treść tego dokumentu jest znana pacjentowi, można
poprosić go o ustosunkowanie się do niej mówiąc: „Przeczytam na głos, co lekarz napisał w
skierowaniu; gdyby się Pan z czymś nie zgadzał, proszę to sprostować”. Takie postępowanie
pozwala ocenić, na ile zbieżny jest opis problemów dokonywany przez pacjenta i lekarza.
Umożliwia również dotarcie do bardziej skrywanego braku krytycyzmu, czyli takiego, którego
pacjent sam, spontanicznie, nie ujawnia. Są bowiem osoby, które od samego początku rozmowy
zaprzeczają chorobie i/lub potrzebie podjęcia leczenia i wyrażają to w zdaniach typu: „Jestem
zupełnie zdrowy i nie wiem po co mnie lekarz tutaj skierował”. Zdarzają się jednak osoby, które
nie składają tego rodzaju deklaracji, jednak w trakcie rozmowy na temat opinii lekarza, ujawniają
brak poczucia choroby. Podczas odczytywania treści skierowania należy zwrócić uwagę na
niewerbalne sygnały w zachowaniu pacjenta, które mogą sugerować, że nie zgadza się on z
odczytywaną treścią. Jeśli pojawią się, należy podjąć na ten temat rozmowę (np. „Widziałam, że
kręcił Pan przecząco głową, czy coś w tym opisie się nie zgadza?”). Możliwe jest również
odwoływanie się jedynie do wybranych fragmentów skierowania, np. „Lekarz w skierowaniu
napisał, że ma Pan myśli rezygnacyjne. Co Pan przez to rozumie?” albo „Jest tu napisane, że ma
Pan poczucie że ktoś Panu zagraża. Czy domyśla się Pan jakie wydarzenia z Pana życia miał na
myśli?”.
W przypadku, kiedy pacjent spontanicznie nie zgłasza żadnych problemów, sprawdza się,
czy w obiektywnej ocenie zachowanie pacjenta nie jest zmienione pod wpływem choroby.
Analizuje się dwie grupy wskaźników; pierwsza dotyczy funkcjonowania społecznego, druga funkcjonowania poznawczego.
Oceny trudności pacjenta w funkcjonowaniu społecznym, dokonuje się na podstawie
analizy jego postawy wobec otoczenia, zachowania w sytuacjach społecznych oraz rodzai
spontanicznie podejmowanej aktywności. Wskaźniki te są mocno ze sobą powiązane i dlatego
ich operacjonalizacja jest z reguły połączona. Przykładowe pytania, poruszające istotne tu
kwestie, mogą być następujące: „W jaki sposób spędza Pan czas wolny?”, „Jak wygląda Pana
24
dzień?”, „Czy ma Pan jakieś bliskie dla siebie osoby?”, „Jak często się Pan z nimi spotyka?”,
„Kiedy widział się Pan z nimi ostatnio?”, „Czy przebywanie wśród dużej grupy ludzi jest dla
Pana w jakiś sposób trudne?”, „Czy ma Pan jakieś zainteresowania?”, „Czy wykonywanie
codziennych czynności, gotowanie czy sprzątanie, przychodzi Panu z łatwością?”. Jeśli na
podstawie tego typu pytań okazuje się, że u pacjenta występują znaczne trudności w zakresie
organizacji czasu wolnego, kontaktów społecznych, spontanicznej aktywności, bądź też pacjent
ma tendencję do izolacji i wycofywania się z życia społecznego, oznacza to, że z obiektywnego
punktu widzenia pacjent ma problemy, które są zbieżne z ofertą terapeutyczną oddziału, co
stanowi przesłankę do przyjęcia pacjenta..
Wskaźniki dotyczące funkcjonowania poznawczego obejmują funkcje pamięci (zdolność
zapamiętywania, przechowywania i odtwarzania) oraz uwagi (selektywność, trwałość,
przerzutność, zakres, podzielność oraz zdolność skupiania uwagi). Podobnie jak w przypadku
poprzedniej grupy wskaźników, dokonywana jest ich łączna operacjonalizacja. Pytania dotyczące
tych kwestii mogą brzmieć następująco: „Czy sprawia Panu trudność czytanie?”, „Ile stron jest
Pan w stanie przeczytać za jednym razem?”, „Jaką książkę czytał Pan ostatnio?”, „Czy pamięta
Pan kto był jej autorem?”, „Czy sprawia Panu trudność śledzenie wątku oglądanego filmu?”,
„Czy nauka sprawia Panu obecnie większą trudność?”, „Czy zauważył Pan u siebie trudności
związane z zapamiętywaniem informacji?”. Jeśli pacjent odpowiada twierdząco na powyższe
pytania oznacza to, że występują u niego zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych i stanowi to
wskazanie do terapii.
Rozbieżność pomiędzy subiektywnie spostrzeganymi i definiowanymi przez pacjenta
problemami a trudnościami spostrzeganymi obiektywnie przez zespół kwalifikujący i/lub lekarza
wydającego skierowanie jest dodatkowo traktowana jako przejaw braku krytycyzmu, a tym jest
wskazaniem do terapii. W takiej sytuacji pacjenci są zachęcani do podjęcia leczenia.
Postępowanie, podejmowane w takich przypadkach, nie należy już do procedury
diagnostycznej, więc zostanie omówione jedynie skrótowo. W zaistniałej sytuacji (pacjent nie
dostrzega problemów, jednak dostrzega je zespół kwalifikujący) możliwe jest odwołanie się do
jednej z dwóch możliwości. Pierwszą z nich jest przeformułowanie celu przyjęcia do oddziału.
Polega ono na odwołaniu się do jakiejkolwiek deklarowanej przez pacjenta trudności
(niekoniecznie związanej z przeżyciami chorobowymi), np. „Rozumiemy, że nie dostrzega Pan
konieczności leczenia, jednak powiedział Pan, że trochę nudzi się w domu, gdy rodzice
25
wychodzą do pracy. Może więc było by dla Pana interesujące, gdyby zamiast ten czas spędzać
samotnie mógł Pan go spędzić w towarzystwie innych ludzi”. Innym przykładem może być
osoba, która zgłasza problemy natury finansowej. Pobyt w oddziale można w takiej sytuacji
przedstawić jako formę oszczędności („Rozumiemy, że ma Pan bardzo trudną sytuację
finansową, jednak nasze możliwości pomocy Panu w tym zakresie są dość ograniczone. Gdyby
jednak zdecydował się Pan na przyjęcie do oddziału, to miałby Pan zapewnione dwa posiłki
dziennie. Wydaje się to być sporą oszczędnością w Pana przypadku”). Druga możliwość to próba
„negocjowania” potrzeby leczenia. Jeśli pacjent zna ofertę oddziału jedynie pobieżnie, z
informacji od kierującego lekarza, można spróbować mu ją dokładnie przedstawić aby miał
większą szansę dostrzec w niej coś dla siebie interesującego. Interwencja taka może brzmieć:
„Rozumiem, że aktualnie nie dostrzega Pan jakiś istotnych problemów w swoim życiu. Skoro
jednak Pan przyszedł na spotkanie, może zastanowimy się wspólnie nad tym, czy oferta naszego
oddziału nie może być dla Pana interesująca. Opowiem Panu o tym, czym się tutaj zajmujemy i
zobaczymy, czy to się Panu spodoba”. Taka interwencja daje pacjentowi możliwość podjęcia
samodzielnej decyzji dotyczącej leczenia. Można również zaproponować pacjentowi przyjście do
oddziału na tak zwany „okres próbny”, podczas którego będzie on miał okazję zorientować się i
ocenić, czy w proponowanej przez oddział ofercie odnajdzie dla siebie coś korzystnego („Być
może trudno jest Panu podjąć decyzję jedynie na podstawie takich „suchych” informacji. Może
przyjdzie Pan do nas jutro i poprzygląda się temu, co się u nas dzieje, w jaki sposób spędzamy
tutaj czas”).
Jeśli pacjent stanowczo nie odnajduje w opisywanej mu ofercie nic ciekawego, nie jest
„zmuszany” do podjęcia terapii. Rozmowę kończy się w taki sposób, aby pacjent wiedział, że
aktualna decyzja nie „zamyka mu drogi” do proponowanej formy leczenia. Rozmowę więc
można zakończyć zdaniem: „Rozumiemy, że w chwili obecnej nie odnajduje Pan w naszej
ofercie niczego interesującego dla siebie. Może jednak kiedyś, w przyszłości, będzie Pan chciał
skorzystać z naszej pomocy. Zapiszę więc Panu numer telefonu, żeby w razie potrzeby mógł się
Pan z nami skontaktować”. Takie zakończenie rozmowy pozostawia pacjentowi „otwartą furtkę”
do ewentualnego powrotu, gdyby zmienił zdanie, lub gdyby w przyszłości będzie dostrzegł
potrzebę podjęcia leczenia.
Podsumowując, zbieżność problemów pacjenta z ofertą oddziału sprawdzana jest na
dwóch poziomach: subiektywnym i obiektywnym. W przypadku stwierdzenia zgodności na
26
poziomie subiektywnym, oczywistym staje się przyjęcie pacjenta. Jeśli zbieżność nie występuje
dalsza procedura diagnostyczna obejmuje odwołanie się do poziomu obiektywnego. Stwierdzenie
obiektywnej zbieżności trudności pacjenta z ofertą oddziału jest także traktowane jako przesłanka
do podjęcia decyzji o przyjęciu do oddziału.
4.2.2. Oczekiwania pacjenta a realna pomoc jaką może uzyskać w oddziale
Podczas rozmowy wstępnej sprawdzenie realności oczekiwań pacjenta i ich
zweryfikowanie jest niezwykle istotne, ponieważ może uchronić przed nieporozumieniami, czy
trudnymi sytuacjami (z „wypadnięciem z terapii” włącznie). W przypadku prezentowanego
oddziału do takich nierealnych oczekiwań należą m.in.: głęboka terapia indywidualna, poprawa
sytuacji finansowej lub bytowej, czy zapewnienie pracy zarobkowej. Tak więc ważnym
wskaźnikiem odnoszącym się do omawianego pytania diagnostycznego są deklarowane przez
pacjenta oczekiwania. Pyta się więc pacjenta wprost: „Czego Pan oczekuje po pobycie w
oddziale?”, „Co Pana zdaniem może zmienić się w Pana życiu dzięki pobytowi w oddziale” czy
„Jak Pan wyobraża sobie naszą pomoc?”. W przypadku, kiedy oczekiwania pacjenta nie mogą
być zrealizowane, jest on o tym informowany (np. „Przykro nam, ale w program naszego
oddziału nie są wpisane codzienne spotkania indywidualne”, czy „Rozumiemy, że chciałby Pan,
aby żona zmieniła swoją decyzję dotyczącą rozwodu, ale niestety nie mamy na to żadnego
wpływu”). Jeśli oczekiwania pacjenta są nieadekwatne do oferty oddziału, wskazuje się mu
alternatywne instytucje, w których oczekiwaną pomoc może otrzymać („Niestety nie jesteśmy w
stanie zapewnić Panu pracy. Wydaje nam się, że z problemem tym lepiej zgłosić się do urzędu
pracy. Jeżeli Pan jest zainteresowany, możemy podać adres”).
Innym wskaźnikiem mogą być plany na przyszłość pacjenta i rola pobytu w oddziale w
ich zrealizowaniu. Można zadać pytanie: „Przypuśćmy, że podejmie Pan u nas terapię, co
chciałby Pan robić po jej zakończeniu?”. Po udzieleniu odpowiedzi, dopytywany jest ewentualnie
o to, jak wyobraża sobie pomoc w tym zakresie: „Powiedział Pan, że chce wrócić do pracy. Jak
Pan sądzi, czy pobyt w oddziale może Panu w tym pomóc”. Taka forma interwencji „zmusza”
pacjenta do porównania swoich oczekiwań z ofertą oddziału. Może ona również być pomocna w
dotarciu do oczekiwań nie sprecyzowanych i/lub nie wyrażanych wprost i tym samym umożliwić
ich weryfikację. Przykładowo, w odpowiedzi na pytanie: „Powiedział Pan, że w przyszłości chce
27
Pan założyć rodzinę. Czy sądzi Pan, że pobyt u nas pomoże w realizacji tego celu?” mogą paść
odpowiedzi: „Chcę przełamać swoją nieśmiałość w stosunku do ludzi” lub „Mam nadzieję, że
poznam tutaj kogoś”. W pierwszym przypadku oczekiwania pacjenta dotyczą zmian
psychicznych, są więc realne i zgodne z tym, co może zaoferować pobyt w oddziale (trening
umiejętności społecznych). W drugim przypadku, pobyt w oddziale nie daje gwarancji realizacji
oczekiwań pacjenta, więc konieczne jest sprostowanie: „Przychodząc do oddziału będzie Pan
miał okazję do poznania wielu nowych osób, nie możemy jednak zapewnić, że uda się Panu
poznać kogoś, z kim będzie się Pan mógł związać na stałe”. Taka informacja daje pacjentowi
szansę do zweryfikowania i ewentualnego zmodyfikowania swoich oczekiwań. Jeśli jednak tak
się nie stanie i oczekiwania pacjenta nadal będą pozostawać w rozbieżności z tym, co może
zaoferować oddział, pacjenta nie przyjmuje się na terapię, przedstawiając mu takie miejsca, w
których jego oczekiwania będą miały większą szanse realizacji (w opisywanym przykładzie np.
biuro matrymonialne).
Podejmując decyzję o przyjęciu pacjenta, zespół kwalifikujący stara się mieć pewność, że
to, czego pacjent oczekuje od pobytu jest realne i możliwe do uzyskania w warunkach danego
oddziału.
4.2.3. Aktualna sytuacja życiowa pacjenta
Pytanie to, w porównaniu z wcześniejszymi, ma znacznie mniejszą wartość
diagnostyczną, niemniej jednak w niektórych przypadkach aktualna sytuacja życiowa (układ
relacji w rodzinie, podział ról i obowiązków domowych i związane z nimi ograniczenia czasowe)
może uniemożliwiać podjęcie leczenia w trybie dziennym. Zdarzają się na przykład sytuacje,
kiedy z powodu ograniczeń finansowych pacjent np. musi podjąć pracę zarobkową, aby utrzymać
rodzinę lub nie ma pieniędzy na dojazd na zajęcia. Z tego powodu sprawdza się więc sytuację
społeczno-ekonomiczną pacjenta i ustala się, czy może ona ograniczać możliwość korzystania
przez pacjenta z leczenia w trybie dziennym. Uzasadnione jest zatem odwołanie się do aktualnej
sytuacji rodzinnej. Pytania, poruszające tą kwestię, mogą być następujące: „Gdzie Pan
mieszka?”, „Z ilu osób składa się Pana rodzina?”, „Z kim Pan mieszka?”, „Czym zajmują się
rodzice?” „Jak Pan rodzina odnosi się do pomysłu, aby Pan się leczył w naszym oddziale?”,
„Jakie są Pana domowe obowiązki?”, „Czy nie ma Pan stałych zobowiązań w godzinach
28
przedpołudniowych?”, „Czy pobyt w oddziale nie będzie kolidował z jakimiś Pana
zobowiązaniami?”. W przypadku osób mieszkających daleko od oddziału szczególnie ważne jest
odwołanie się również do sytuacji ekonomicznej, np. „Jakie jest źródło Pana utrzymania?”, „Ile
Pana kosztuje bilet do Warszawy?”, „Wyliczyliśmy wspólnie, że codzienny dojazd do oddziału
będzie Pana kosztował ok. 200 złotych miesięcznie. Czy może Pan sobie pozwolić na taki
wydatek?”.
Jeśli aktualna sytuacja ekonomiczna lub rodzinna uniemożliwia przyjęcie do oddziału,
ustalane jest, w jakim innym miejscu pacjent znajdzie pomoc (np. czy nie istnieje oddział
dzienny bliżej miejsca zamieszkania pacjenta, lub miejsce gdzie, terapia odbywa się w bardziej
dogodnych dla pacjenta terminach).
4.3. Czy pacjent przejawia gotowość do podjęcia terapii w ramach oddziału dziennego?
Jak już zostało wcześniej wspomniane, leczenie w oddziale dziennym jest dobrowolne,
tak więc aby pacjent zdecydował się na terapię, sam musi dostrzegać potrzebę jej podjęcia. Jeśli
nie dostrzega konieczności terapii lub jeśli warunki określone w regulaminie oddziału uważa za
niemożliwe do spełnienia, nie jest przyjmowany, ponieważ wiąże się to z dużym ryzykiem
szybkiego porzucenia terapii. Podczas ustalania, czy pacjent jest gotowy do podjęcia terapii w
oddziale, zespół kwalifikujący odpowiada sobie na następujące pytania diagnostyczne:
-
Jaki rodzaj motywacji stoi za zgłoszeniem się pacjenta na terapię?
-
Czy pacjent wyraża gotowość do dostosowania się do warunków kontraktu?
4.3.1. Rodzaj motywacji do leczenia
Sposób, w jaki pacjent trafił na kwalifikację do oddziału, bardzo często implikuje jego
nastawienie do zarówno do samej rozmowy, jak i do przeprowadzającego ją zespołu. Lekarz,
kierujący pacjenta, wystawia skierowanie na leczenie w trybie dziennym albo na prośbę pacjenta,
albo gdy sam stwierdza, że taka forma leczenia w aktualnej sytuacji życiowej pacjenta może być
korzystna. Otrzymanie skierowania nie jest jednak równoznaczne z tym, że pacjent zgłosi się na
spotkanie lub, że będzie odpowiednio zmotywowany do podjęcia terapii.
29
Możemy mówić o trzech podstawowych rodzajach motywacji stojącej za zgłoszeniem się
pacjenta na rozmowę kwalifikacyjną. Pierwszym z nich jest zgłoszenie się pod wpływem sugestii
ze strony lekarza prowadzącego (ze szpitala lub poradni), drugim jest zgłoszenie się pod
wpływem osób z bliskiego otoczenia (najczęściej rodziny), a trzecim rodzajem jest motywacja
własna (Kamiński, Letkiewicz, Lisiecka, 2001).
Motywacja własna, czyli wewnętrzna, jest najbardziej korzystna, choć może wynikać z
bardzo różnorodnych powodów (Kamiński, Letkiewicz, Lisiecka, 2001). Oczywiście najlepiej,
jeśli powodem zgłoszenia się jest chęć dokonania zmian we własnym sposobie funkcjonowania,
czy pragnienie poradzenia sobie z chorobą. Jednak może ona również wypływać z oczekiwania
wtórnych korzyści z pobytu (np. otrzymanie renty) lub korzyści socjalnych (np. pomoc w
załatwieniu spraw urzędowych). W tych dwóch ostatnich przypadkach warto odwołać się do
omawianego w paragrafie 2.2.3. weryfikowania realności oczekiwań pacjenta. Przyjście pod
wpływem lekarza czy rodziny możemy określić mianem „motywacji zewnętrznej”. Ze względów
terapeutycznych, ten rodzaj motywacji jest znacznie mniej korzystny, ponieważ jeśli pacjent nie
dostrzega konieczności leczenia, proces jego terapii w warunkach oddziału dziennego staje się
praktycznie niemożliwy.
Opisany szczegółowo w paragrafie 4.1. poziom wglądu jest jednym z podstawowych
wskaźników dających odpowiedź na tak sformułowane pytanie diagnostyczne. Z jednej strony,
niski stopień wglądu stanowi przesłankę do przyjęcia pacjenta na terapię, jednak z drugiej strony,
osoba, która nie czuje się chora i która nie dostrzega w swoim funkcjonowaniu żadnych trudności
przeważnie nie jest wystarczająco zmotywowana do podjęcia leczenia, czyli z reguły jej
motywacja jest zewnętrzna. Znacznie bardziej korzystne jest, jeśli pacjent pozostaje krytyczny w
stosunku do własnej choroby, gdyż wtedy, z dużym prawdopodobieństwem, można stwierdzić, że
decyzja o zgłoszeniu się na rozmowę kwalifikacyjną wynikała z wewnętrznej motywacji do
podjęcia terapii.
Innym wskaźnikiem, mówiącym o rodzaju motywacji pacjenta, są okoliczności
otrzymania skierowania. Pacjentowi zadawane są pytania typu: „Z jakich powodów otrzymał
Pan skierowanie na leczenie?”, „Jak Pan sądzi, z jakich powodów lekarz zdecydował się
wystawić skierowanie do naszego oddziału”, bądź „Pan jest osobą, która najlepiej jest w stanie
ocenić swój aktualny stan psychiczny. Jak Pan sądzi, czy lekarz miał powody aby wystawić Panu
do nas skierowanie?”. Jeśli pacjent nie jest w stanie określić powodów wydania skierowania
30
(„nie wiem”) lub nie utożsamia się z powodami jego wydania podawanymi przez lekarza („lekarz
uważa, że gorzej się czuję”) oznacza to, że jego motywacja do przyjścia jest motywacja
zewnętrzną. Jeśli natomiast utożsamia się ze swoimi problemami („ostatnio gorzej się czuję”,
„mam kłopoty z zasypianiem”) możemy przypuszczać, że kierowany jest on motywacją
wewnętrzną.
Kolejny sprawdzany wskaźnik można określić jako „zainteresowanie programem
oddziału”. Wskaźnik ten pozwala określić, czy pacjent w proponowanej mu ofercie
terapeutycznej widzi dla siebie coś subiektywnie interesującego. Podczas rozmowy
przedstawiany jest w skrótowy sposób plan dnia osób przebywających na oddziale i pacjent
pytany jest o to, czy coś z tej oferty wydaje się mu być interesujące („Opowiem teraz Panu, czym
się tutaj zajmujemy i zobaczymy, czy znajdzie Pan w naszej ofercie coś dla siebie”, „W naszym
oddziale robimy wiele różnych rzeczy. Opowiem teraz Panu krótko, jak wygląda nasz plan dnia,
a Pan sam oceni, czy wyda się on Panu interesujący”). Jeśli przejawia on zainteresowanie
proponowanymi rodzajami aktywności, oczywiste jest, że będzie miał większą motywację do
uczestniczenia w nich, jeśli natomiast nie dostrzega dla siebie niczego ciekawego, jego
motywacja do przychodzenia na zajęcia będzie znacznie mniejsza.
Jeszcze innym wskaźnikiem jest informacja o tym, w jakich kategoriach pacjent
definiuje potrzebną mu pomoc. Jeśli pacjent oczekuje pomocy farmakologicznej i/lub
psychologicznej, jego motywacja do terapii będzie większa. Jeśli natomiast upatruje źródeł
pomocy w innych działaniach (np. podjęciu pracy czy otrzymaniu własnego mieszkania), pobyt
na oddziale szybko go rozczaruje. Informacje dotyczące tego wskaźnika czerpane są w dużej
mierze z odpowiedzi na pytania dotyczące oczekiwań pacjenta (np. „Opowiedział Pan nam o
swoich problemach. Jak Pan sądzi, co by było dla Pana pomocne w ich rozwiązaniu?”)
Dodatkowym wskaźnikiem obserwacyjnym, na podstawie którego można wnioskować o
motywacji pacjenta, jest obecność bliskich pacjentowi osób i ich zachowanie podczas
kwalifikacji. Pacjent czekający na rozmowę w towarzystwie kogoś innego zawsze pytany jest o
to, czy chce aby rozmowa odbyła się w towarzystwie tej osoby, czy nie. Sytuacja, w której
pacjentowi nie sprawia różnicy, czy osoba ta będzie obecna podczas rozmowy czy nie, może być
przesłanką do wnioskowania, że zachowanie pacjenta, treści które będzie przekazywał podczas
kwalifikacji, a także jego motywacja są uzależnione od otoczenia zewnętrznego w niedużym
stopniu (motywacja wewnętrzna). Natomiast sytuacje, kiedy pacjent stanowczo nie życzy sobie
31
towarzystwa innych osób, lub kiedy bardzo mu na tym towarzystwie zależy, mogą skłaniać do
przypuszczenia, że zarówno zachowanie, wypowiadane treści, jak i motywacja mogą pozostawać
w silnym związku z otoczeniem zewnętrznym (motywacja zewnętrzna).
Kamiński, Letkiewicz i Lisiecka (2001) twierdzą, że u pacjentów chorujących na
schizofrenię, ze względu na specyficzną symptopatologię, motywacja wewnętrzna mająca na celu
zmianę własnego sposobu funkcjonowania jest spotykana rzadko i najczęściej pojawia się
dopiero pod wpływem terapii (farmakologicznej i psychologicznej). Z tego powodu rozmowa
kwalifikacyjna często traktowana jest jako szansa do negocjowania z pacjentem konieczności
podjęcia leczenia. Przykładowo, pacjent może nie rozpatrywać swoich problemów w kategoriach
chorobowych, a opisywać ją w kategoriach społecznych, egzystencjalnych czy osobowościowych
(Wciórka, 1996, Wciórka i Muskat, 1996). Może więc nie zgadzać się ze zdaniem lekarza na
temat swojej choroby, informacjami dotyczącymi swego stanu zdrowia zawartymi w skierowaniu
i opinią o konieczności leczenia (Wciórka, 1996). Nie oznacza to jednak, że pacjent nie dostrzega
inaczej zdefiniowanych problemów, w rozwiązaniu których oczekiwałby pomocy. Jeśli więc
zostaje ustalone, że pacjent przyszedł ulegając naciskom zewnętrznym, podejmuje się próby
pobudzenia motywacji wewnętrznej. Podczas rozmowy próbuje się ustalić, czy pomimo faktu, że
nie zgadza się z opinią lekarza, pobyt w oddziale nie przyniesie mu korzyści. Stosowana w tym
przypadku procedura opisana została na zakończenie paragrafu 4.1.
4.3.2. Gotowość do dostosowania się do warunków kontraktu
Przyjęcie pacjenta do oddziału jest równoznaczne z wyrażeniem przez niego zgody na
pewne warunki (kontrakt). Do podstawowych należą:
-
codzienne uczestniczenie w zajęciach w godzinach 9.00 – 14.30;
-
zgoda na leczenie farmakologiczne i podporządkowanie się zaleceniom lekarza
oddziałowego (oczywiście formy leczenia są podczas pobytu wynikiem negocjacji
i ustaleń pomiędzy pacjentem i lekarzem);
-
nie przyjmowanie substancji psychoaktywnych.
W tym przypadku sprawdzany jest jeden, oczywisty wskaźnik, a mianowicie zgoda
pacjenta na proponowany kontrakt. Warunki kontraktu przedstawia się podczas rozmowy i
decyzja o przyjęciu zależy od tego, czy pacjent wyrazi zgodę na ich spełnienie. W szczególnych
32
przypadkach, kwestia godzin pobytu w oddziale może być indywidualnie ustalana (np. w
sytuacjach związanych z kontynuacją nauki, próbami podjęcia pracy czy jakimiś ważnymi
zobowiązaniami rodzinnymi). Jeśli pacjent nie wyraża zgody na proponowane warunki
uczestniczenia w terapii nie jest przyjmowany do oddziału.
5. Ostateczna decyzja o kwalifikacji - podsumowanie zebranych informacji
Po przeprowadzeniu rozmowy, informacje uzyskane zarówno z wypowiedzi pacjenta jak i
z obserwacji są rozważane pod kątem: wskazań do terapii w trybie dziennym, przeciwwskazań
do tej formy terapii oraz warunków, które musi spełniać pacjent, aby mógł zostać
zakwalifikowany do rozważanej formy leczenia. Tabela 3 zawiera zestawienie poszczególnych
pytań diagnostycznych rozpatrywanych przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu.
Tabela 3.
WSKAZANIA DO
PRZECIWWSKAZANIA
WARUNKI KONIECZNE
PRZYJĘCIA
- adekwatność oferty
DO PRZYJĘCIA
DO PRZYJĘCIA
- zachowania mogące stanowić - sytuacja życiowa i
terapeutycznej do problemów
zagrożenie dla życia pacjenta,
ekonomiczna umożliwiająca
i/lub objawów doświadczanych lub życia i zdrowia innych
leczenie w trybie dziennym
- zbieżność oczekiwań pacjenta osób
- odpowiedni poziom
z możliwościami pomocy w
- poważne zaburzenia
motywacji pacjenta do terapii
oddziale
orientacji autopsychicznej i
(najlepiej przewaga motywacji
allopsychicznej
wewnętrznej)
- duże nasilenie objawów
- zgoda na warunki kontraktu
chorobowych,
uniemożliwiające pacjentowi
codzienne funkcjonowanie
Podsumowując, do oddziału kwalifikowani są pacjenci, którzy mają wskazania do
podjęcia takiej formy terapii przy jednoczesnym braku w ich zachowaniu przeciwwskazań i
spełnieniu niezbędnych warunków. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań do hospitalizacji
33
w trybie dziennym, pacjenci są najczęściej kierowani na leczenie w trybie całodobowym, a ich
przyjęcie na leczenie dzienne jest powtórnie rozważane po jego zakończeniu. W sytuacji, gdy
zespół kwalifikujący nie dostrzega wskazań do takiej terapii w oddziale i/lub pacjent nie spełnia
warunków koniecznych do takiej formy leczenia, jest on kierowany do innych instytucji, których
profil jest bardziej dla niego adekwatny.
Literatura cytowana:
Badura-Madej, W., Dobrzyńska-Mesterhazy, A. (1999). Interwencja kryzysowa w przypadku
zachowań samobójczych. W: W. Badura-Madej (red.), Wybrane zagadnienia interwencji
kryzysowej. Poradnik dla pracowników socjalnych (s. 175-191). Katowice: Śląsk.
Belin, S. (1998). Schizofrenia. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Bilikiewicz, A. (2002). Badanie psychiatryczne. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski,
J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom I, s. 435-452). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban
& Partner.
Bilikiewicz, A., Cwynar, S. (1988). Psychozy schizofreniczne. W: M. Jarosz (red.), Podstawy
psychiatrii (s. 82-100). Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich.
Brown, T.M., Scott, A.I.F., Pullen, I.M. (1994). Stany nagłe w psychiatrii. Warszawa:
Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Caldwell, C.B.; Gottesman, I.I. (1990) Schizophrenics kill themselves too: a review of risk
factors for suicide. Schizophrenia Bulletin, 16, 571-589.
Cechnicki, A. (1992a). Wprowadzenie w problematykę lecznictwa dziennego. Psychoterapia, 4,
17-24.
Cechnicki, A. (1992b). Dziesięć lat oddziału dziennego dla chorych na schizofrenię – opis
programu terapeutycznego. Psychoterapia, 2, 39-54.
Dąbrowski, S. (2002). Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego i jej realizacja. W: A.
Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 385-399).
Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (4th ed.), DSM-IV, Washington D.C. 1994.
34
Docherty, N.M., Cohen, A.S., Nienow, T.M., Dinzeo, T.J., Dangelmaier, R.E. (2003). Stability of
formal thought disorder and referential communication disturbances in schizophrenia.
Journal of Abnormal Psychology, 112, 469-475.
Grzegołowska-Klarkowska, H., Szustrowa, T. (1987). Technika prowadzenia wywiadu. W: T.
Szustrowa (red.), Swobodne techniki diagnostyczne. Wywiad i obserwacja (s. 46-71).
Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego.
ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych.
Rewizja 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa, Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”- Instytut Psychiatrii i Neurologii. 1997.
Jarosz, M. (1990). Lekarz psychiatra i jego pacjent. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw
Lekarskich.
Jędrzejkiewicz, M. (1996). Tydzień Terapeutyczny – forma pracy terapeutycznej oddziału
dziennego. Psychoterapia, 3, 55-61.
Kamiński, R., Letkiewicz, M., Lisiecka, A. (2001). Motywacja do poddania się terapii na
oddziale dziennym – analiza przypadku. Psychoterapia, 3, 28 – 34.
Kępiński, A. (1972). Schizofrenia. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich.
Kępiński, A. (1978). Poznanie chorego. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich.
Laing, R.D. (1999). „Ja” i inni. Poznań: Dom Wydawniczy REBIS.
Meder, J. (2002). Rehabilitacja. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka
(red.), Psychiatria (tom III, s. 301-317). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban &
Partner.
Miles, C. (1977). Conditions predisposing to suicide: a review. Journal of Nervous and Mental
Diseases, 164, 231-246.
Muskat, K., Dymecka - Kühn, A., Krzyżanowska, J., Wciórka, J. (1994). Oddział dzienny w
kompleksowym
leczeniu
pacjentów
psychotycznych
-
założenia,
zasady
pracy,
doświadczenia. Psychiatria Polska, 28, 385 – 394.
Pallanti, S., Quercioli, L., Hollander, E. (2004). Social anxiety in outpatients with schizophrenia:
a relevant cause of disability. American Journal of Psychiatry, 161, 53-58.
Pietrzykowska, B. (2002). Organizacja i program rozwoju. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J.
Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 471-480). Wrocław: Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner.
35
Poseł, Z. (1988). Badanie psychiatryczne. W: M. Jarosz (red.), Podstawy psychiatrii (s. 278-298).
Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich.
Pużyński, S. (2002). Choroby afektywne nawracające. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J.
Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom II, s. 343-415). Wrocław: Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner.
Rymaszewska, J., Kiejna, A., Adamowski, T., Szurmińska, M., Hadryś, T., Małyszczak, K.,
Trypka, E., Zając, J., Jarosz, J. (2003). Charakterystyka psychiatryczna oddziałów dziennych
w Polsce – wyniki badania ankietowego. Psychiatria Polska, 37, 1037-1048.
Sidowowicz, S. (red.). (1995). Psychiatria Kliniczna. Wrocław: Urban i Partner.
Sikorski, W. (1999). Niewerbalne komunikowanie się w psychoterapii. Psychoterapia, 4, 37-48.
Simon, W., Marchewka, D., Sala, P. (2002). Motywacja a psychoterapia. Psychoterapia, 4, 5-22.
Słupczyńska-Kossobudzka, E. i Wciórka, J. (2002). Psychiatria środowiskowa. W: A.
Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 507-525).
Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Swartz, S. (1992). Sources of misunderstanding in interviews with psychiatric patients.
Professional Psychology: Research and Practice, 13, 24-29.
Toeplitz, Z. (1998). Test Niedokończonych Zdań Rottera jako metoda przygotowania wywiadu
diagnostycznego. W: Stemplewska-Żakowicz (red.), Nowe spojrzenie na Test Zdań
Niedokończonych Rottera (s. 38-50). Warszawa: PTP
Wciórka, J. (1996). Postawy chorych wobec przeżywanej choroby schizofrenicznej po pierwszej
hospitalizacji. Psychiatria Polska, 30, 5 – 15.
Wciórka J. i Muskat, K. (1996). Postawy chorych wobec przezywanej psychozy po wielu latach
jej trwania. Psychiatria Polska, 30, 17-29.
Wciórka, J. (2002a). Psychopatologia. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J.
Wciórka (red.), Psychiatria (tom I, s. 321-434). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban &
Partner.
Wciórka, J. (2002b). Schozofrenia. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka
(red.), Psychiatria (tom II, s. 213-298). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
36
Download