wywiad kliniczny z osobą chorą na schizofrenię
advertisement
Dominika Ustjan Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej WYWIAD KLINICZNY Z OSOBĄ CHORUJĄCĄ NA SCHIZOFRENIĘ PRZED PRZYJĘCIEM NA ODDZIAŁ DZIENNY SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO 1. Wprowadzenie 1.1. Definicja oddziału dziennego Oddziały dzienne są specyficzną formą hospitalizacji, pośrednią pomiędzy oddziałami całodobowymi a opieką ambulatoryjną (Meder, 2002). Przez kilka godzin dziennie prowadzony jest w nich specjalistyczny program terapeutyczny, skierowany do osób chorych, aktualnie przebywających w swoim własnym środowisku, najczęściej rodzinnym. Cechą wspólną wszystkich oddziałów dziennych jest prowadzenie dwojakiego rodzaju terapii: farmakologicznej i szeroko rozumianej psychologicznej (Cechnicki, 1992a). Oddziały dzienne i realizowane w nich pozafarmakologiczne działania mogą w znaczny sposób różnić się od siebie (Rymaszewska i in., 2003). Przykładowe, dokładne opisy funkcjonowania różnych oddziałów dziennych odnaleźć można w literaturze (m.in. Cechnicki, 1992b; Jędrzejkiewicz, 1996). Elementami różnicującymi specyfikę poszczególnych oddziałów może być zarówno rodzaj schorzenia pacjentów korzystających z ich pomocy (oddziały dla osób np. uzależnionych, chorych na nerwicę, schizofrenię czy z podwójną diagnozą, a także oddziały dla osób z różnymi diagnozami), jak również powiązany z tym, realizowany w placówce, program terapeutyczny lub rehabilitacyjny (Pietrzykowska, 2002; Słupczyńska-Kossobudzka i Wciórka, 2002). Szczegółowy opis funkcji, celów oraz korzyści leczenia w oddziałach dziennych znajduje się w artykule Cechnickiego (1992a). 1.2. Oddział dzienny dla osób chorujących na schizofrenię 1 Zaprezentowany zostanie schemat wywiadu przeprowadzanego z pacjentami przed przyjęciem do jednego z warszawskich oddziałów dziennych, którego program nastawiony jest na pomoc osobom chorującym na schizofrenię. Ponieważ służy on kwalifikacji pacjentów do leczenia, nazywany jest on „rozmową kwalifikacyjną”. Znajomość specyfiki oddziału i prowadzonych w nim zajęć ma znaczenie dla kryteriów diagnostycznych (kwalifikacyjnych), zostaną więc one teraz pokrótce omówione (szersze informacje odnaleźć można w artykule Muskat i in., 1994). Zgłaszający się na rozmowę kwalifikacyjną pacjenci przynoszą ze sobą skierowanie od lekarza psychiatry, w którym zawarte są zwięzłe dane o przebiegu choroby pacjenta, a także opis powodów, dla których skierowanie zostało wydane. Pacjenci najczęściej kierowani są do oddziału albo bezpośrednio po hospitalizacji całodobowej, albo przez lekarza psychiatrę z PZP (Poradnia Zdrowia Psychicznego) lub ambulatorium. W pierwszym przypadku pobyt ma służyć „łagodnemu”, stopniowemu powrotowi osoby chorej do jej środowiska, kontynuacji leczenia farmakologicznego i złagodzeniu objawów chorobowych. W drugim przypadku celem pobytu jest wsparcie pacjenta w trudnym dla niego okresie, zapobieżenie rozwojowi, bądź nasileniu objawów choroby i tym samym hospitalizacji całodobowej. Opisywany oddział funkcjonuje przez pięć dni w tygodniu, w godzinach 8.00 – 20.00. Zajęcia dla pacjentów odbywają się w godzinach 9.00 – 14.30. Po zebraniu zespołu, od godziny 16.00, w oddziale pozostaje terapeuta dyżurny, którego zadaniem jest pomoc pacjentom w ewentualnych sytuacjach kryzysowych. Pacjenci na zajęcia dojeżdżają we własnym zakresie. W ciągu dnia uczestniczą w różnych formach grupowych zajęć terapeutycznych. Są to: zebrania społeczności, relaks, muzykoterapia, arteterapia, choreoterapia, terapia zajęciowa, zajęcia sportowe, spotkania z psychiatrą i psychologiem oraz różnorodne treningi (np. umiejętności społecznych, budżetowy, czy kulinarny, w ramach którego przygotowują sobie samodzielnie dwa posiłki: śniadanie i obiad). Dodatkowo prowadzone są indywidualne spotkania z terapeutą prowadzącym - psychologiem. Wszystkie te działania mają na celu redukcję zaburzeń w zakresie funkcji poznawczych (głównie pamięci i uwagi) i czynności motywacyjnych oraz zmniejszenie nasilenia objawów deficytowych (takich jak: apatia, zubożenie treści i formy myślenia oraz wypowiedzi, obniżenie spontanicznej aktywności, zmiany w reaktywności emocjonalnej). Duża waga przywiązywana jest także do rehabilitacji społecznej, czyli redukowania postawy autystycznej, lęków społecznych, koncentracji na sobie i własnych przeżyciach, wycofania z 2 życia społecznego i trudności w zakresie codziennego funkcjonowania. Ważnym realizowanym celem terapeutycznym jest również dążenie do pogłębienia wglądu pacjentów (m.in. utrwalenie nawyków związanych z leczeniem farmakologicznym, nauka rozpoznawania objawów ostrzegawczych nawrotu choroby, ustalenie nowych, dostosowanych do aktualnej sytuacji i stanu psychicznego, celów i planów życiowych). Spotkania kwalifikacyjne odbywają się raz w tygodniu w siedzibie oddziału. Średni czas trwania rozmowy z jednym kandydatem wynosi ok. 45 minut. Zespół kwalifikujący składa się z psychologów i psychiatry. Ordynator oddziału (psycholog) prowadzi rozmowę, osoby towarzyszące nie włączają się w jej przebieg, o ile nie zostaną o to poproszone. Po zakończeniu spotkania zespół wspólnie podejmuje decyzję dotyczącą ewentualnego przyjęcia kandydata lub skierowania go do innej placówki. Decyzja uzależniona jest od wielu różnorodnych czynników, które zostaną szczegółowo omówione w paragrafie 4, poświęconym pytaniom diagnostycznym i wskaźnikom. 1.3. Specyfika prezentowanego wywiadu Prezentowana rozmowa kwalifikacyjna jest swoistego rodzaju wywiadem klinicznym, traktowanym jako metoda poznawania dynamiki oraz nasilenia objawów chorobowych, rozpoznawania podstawowych problemów pacjenta i ustalania jego aktualnych potrzeb. Ma ona służyć zakwalifikowaniu osoby do leczenia w oddziale, bądź wybraniu innego, najbardziej odpowiedniego w danej sytuacji, rodzaju pomocy. W praktyce określana jest terminem „rozmowa kwalifikacyjna”, w artykule będą stosowane również określenia „rozmowa” i „kwalifikacja”. Jak zostało już wspomniane, oddziały dzienne różnią się pomiędzy sobą, co powoduje zróżnicowanie prowadzonych rozmów kwalifikacyjnych, zarówno pod względem formy, jak i tematyki. Opisywany schemat rozmowy nie jest więc uniwersalny, a jest jedynie jedną z wielu możliwych propozycji przebiegu i tematyki takiego spotkania. Charakter i przebieg kwalifikacji zależy również w dużej mierze od tego, czy pacjent po raz kolejny zgłasza się do oddziału (tzn. personel posiada już pewne informacje na jego temat, zgromadzone podczas wcześniejszych hospitalizacji), czy jest to kwalifikacja pierwszorazowa (tzn. pierwszy kontakt personelu z chorym). Uzależniony jest również od tego, czy pacjent jest kierowany do oddziału bezpośrednio 3 po hospitalizacji całodobowej (tzn. pobyt ma utrwalić osiągnięte zmiany i przygotować pacjenta do powrotu do codziennego życia), czy też jest kierowany przez lekarza z ambulatorium lub PZP (tzn. pobyt ma zapobiec rozwinięciu się choroby i hospitalizacji całodobowej). W niniejszym rozdziale opisany zostanie przebieg rozmowy z osobą skierowaną na rozmowę przez lekarza z PZP, i po raz pierwszy kwalifikowaną do oddziału. 1.4. Specyfika rozmowy z pacjentem chorującym na schizofrenię Nieporozumienia i zakłócenia komunikacji, powstające podczas konwersacji, są zjawiskiem powszechnym i spotykanym podczas wielu codziennych rozmów (Docherty i in., 2003; Swartz, 1992), jednak rozmowa z pacjentem chorującym na schizofrenię narażona jest na znacznie większą ilość trudności komunikacyjnych, wynikających ze specyficznych objawów chorobowych. Swartz (1992), opisując nieporozumienia, które mogą pojawić się podczas wywiadu z pacjentem chorującym psychicznie, wyróżnia następujące, główne powody ich występowania: specyficzne formy zaburzeń myślenia (np. splątanie myślenia), urojenia, omamy i cechy nastroju (np. lęk czy obniżenie). Tego rodzaju objawy mogą stanowić oczywistą trudność komunikacyjną i w znaczący sposób wpływać na przebieg kontaktu; jednak z drugiej strony mogą być one rozpatrywane w kategoriach danych obserwacyjnych i są wykorzystywane jako cenny wskaźnik w procesie diagnostycznym. W tym miejscu warto zaznaczyć, że podczas rozmowy z pacjentem chorującym na schizofrenię obserwacja jego zachowania i sposobu wypowiedzi może dostarczyć wielu informacji uzupełniających (lub czasami wręcz zastępujących) dane uzyskane z treści wypowiedzi (Bilikiewicz, 2002; Sidorowicz, 1998; Sikorski, 1999). Przykład może tu stanowić autyzm, , rozumiany jako „postawa przejawiająca się brakiem gotowości i umiejętności nawiązywania kontaktu z ludźmi” (Jarosz, 1990, s. 109) i obserwowany u wielu osób chorujących na schizofrenię. Oczywiście można zadać pacjentowi pytania odnoszące się do jego postawy w stosunku do ludzi (np. „Czy woli Pan spędzać czas z ludźmi czy samotnie?”), jednak o wiele więcej cennych informacji dostarczy obserwacja zachowania pacjenta (jego zdolności do syntonii, sposobu udzielania odpowiedzi, czy sposobu zachowywania się podczas rozmowy). 1.5. „Techniczna” strona rozmowy kwalifikacyjnej 4 Prezentowany wywiad różni się od najczęściej stosowanej formy psychologicznego wywiadu diagnostycznego zakresem swobody wypowiedzi pozostawianej pacjentowi. Jest w dużej mierze wywiadem dyrektywnym i kierowanym, a znaczną jego część stanowią pytania zamknięte. Wynika to po pierwsze z faktu, że informacje które musi uzyskać są niekiedy bardzo konkretne (np. czy pacjent ma myśli samobójcze bądź czy był już kiedyś hospitalizowany), a po drugie z ograniczonego czasu rozmowy (po 45 minutach zespół musi mieć informacje niezbędne do podjęcia decyzji o przyjęciu). Trzeci powód powiązany jest ze specyfiką choroby. Obok opisywanych w poprzednim paragrafie problemów, mogących pojawić się podczas komunikacji, osoby chorujące na schizofrenię często mają trudności w kontaktach społecznych i oczekiwanie od nich dłuższych spontanicznych wypowiedzi może wywoływać u nich niepokój i poczucie zagrożenia, a tym samym utrudnić przebieg kwalifikacji. Tak więc, im wyższy poziom lęku przejawianego przez pacjenta tym bardziej kierowany powinien być wywiad i tym więcej powinien on zawierać pytań zamkniętych (Toeplitz, 1998). Cechą charakterystyczną prezentowanej rozmowy jest również to, że zadawane pytania (operacjonalizacja) niekiedy odnoszą się wprost do wskaźników. Przykładowo, jednym ze wskaźników jest stosowane leczenie farmakologiczne. Trafiający do oddziału pacjenci przyjmują leki samodzielnie, powinni więc znać ich nazwy i stosowane dawki, nie ma więc przeciwwskazań aby zapytać o to wprost (nota bene brak znajomości stosowanego leczenia może być również bardzo cenną wskazówką diagnostyczną). 2. Cel rozmowy kwalifikacyjnej Wyróżniane są dwa podstawowe cele wywiadu klinicznego: ocenienie i zdiagnozowanie zaburzeń oraz zbudowanie relacji terapeutycznej (Swartz, 1992). W przypadku omawianej rozmowy cele te można ująć jako: nawiązanie kontaktu z pacjentem i zebranie informacji, które umożliwią ustalenie, czy pacjent kwalifikuje się do podjęcia leczenia w trybie dziennym. 2.1. Nawiązanie kontaktu 5 Kępiński (1978) twierdził, że pierwsze spotkanie lekarza i osoby chorej ma w psychiatrii znaczenie podstawowe. Od tego, jaki kontakt zostanie nawiązany z pacjentem będzie zależała rzetelność przeprowadzonej rozmowy np. czy pacjent udzieli informacji zgodnych z prawdą bądź czy ich nie zatai lub celowo nie zniekształci (Jarosz, 1990). Uważa się, że już pierwsze spotkanie z pacjentem jest początkiem jego terapii i w znaczący sposób będzie wpływało na przebieg dalszego leczenia (Poseł, 1988; Jarosz, 1990, Kępiński, 1978). Atmosferę pierwszej rozmowy i postawę osób ją prowadzących pacjent przeważnie traktuje jako „wizytówkę” instytucji i pracujących w niej ludzi. Ocena, jakiej dokona podczas tego spotkania, może w znaczący sposób wpływać na to, czy zdecyduje się na podjęcie leczenia oraz na jego nastawienie do późniejszych oddziaływań terapeutycznych. W przypadku osób chorujących na schizofrenię, stworzenie dobrej, życzliwej atmosfery spotkania ma szczególne znaczenie, bowiem u większości z nich występuje lęk społeczny (Pallanti, Quercioli i Hollander, 2004) i brak poczucia bezpieczeństwa w sytuacjach związanych z kontaktem interpersonalnym (Belin, 1998; Kępiński, 1972; Laing, 1999). Osoby chorujące na schizofrenię mogą być z tych powodów szczególnie nieufne i podejrzliwe w stosunku do otoczenia, a tym samym osób prowadzących kwalifikację. Zadaniem osób prowadzących rozmowę jest więc zdobycie ich zaufania i stworzenie takiej atmosfery, która ułatwi otwarte mówienie o często bardzo intymnych przeżyciach związanych z chorobą. Podstawą dobrego kontaktu jest uczciwość ze strony psychologa, czyli rzetelne i zgodne z prawdą (nie zniekształcone) przedstawianie faktów. Ważne jest, aby pacjent był dokładnie poinformowany o celu prowadzenia rozmowy i o tym, kto będzie w niej uczestniczył (Poseł., 1988; Sidorowicz, 1998). Informacji tych, w omawianej tu sytuacji, udziela prowadzący rozmowę, przedstawiając pozostałe osoby (podając imię, nazwisko i pełnioną funkcję), a także pokrótce wyjaśniając cel spotkania (wzajemne poznanie i sprawdzenie, czy możliwe jest udzielenie pacjentowi pomocy). W kontekście kontaktu z pacjentem, kontrowersyjną kwestią jest notowanie przebiegu rozmowy w trakcie jej trwania. Czasami bowiem sporządzanie notatek może wywołać podejrzliwość i nieufność pacjenta, a tym samym utrudnić zbieranie informacji i stanowić barierę w kontakcie (Grzegołowska-Klarkowska i Szustrowa, 1987; Poseł, 1988). Z drugiej strony, konieczne jest zapisywanie pewnych istotnych faktów (np. daty hospitalizacji, czy stosowanego leczenia farmakologicznego), czy cytatów z wypowiedzi pacjenta. Pacjenci są więc na początku rozmowy informowani o konieczności sporządzania dokumentacji z przebiegu rozmowy. W 6 przypadku gdy pacjent wyraża zaniepokojenie tym faktem, zostaje dokładniej poinformowany jaki jest cel prowadzenia tej dokumentacji i jakie informacje zostaną w niej zawarte. Dodatkowo zwraca się uwagę na to, aby protokołu nie spisywała osoba prowadząca rozmowę, a inne osoby w niej uczestniczące. Taka procedura pozwala w pewnym stopniu wyeliminować niepokój pacjenta. 2.2. Zebranie informacji Podjęcie decyzji o przyjęciu pacjenta do oddziału dziennego wymaga zebrania informacji, które pozwalają ocenić jego aktualny stan psychiczny, motywację do podjęcia terapii w takim trybie oraz dają odpowiedź na pytanie, jaka forma pomocy jest dla niego w danym memencie najbardziej odpowiednia. 2.2.1. Ocena stanu psychicznego pacjenta Pomimo tego, że opisywany oddział dzienny jest przeznaczony dla osób chorujących na schizofrenię, nie jest to równoznaczne z tym, że każda osoba zgłaszająca się z takim rozpoznaniem automatycznie zostanie przyjęta. Schizofrenia jest bowiem chorobą o bardzo różnorodnym obrazie klinicznym i jej specyfiką jest to, że w większości przypadków nasilenie objawów występuje okresowo (Bilikiewicz i Cwynar, 1988). Tak więc w różnych okresach u osoby chorej mogą dominować różnego rodzaju objawy, co powoduje, że nie na każdym etapie choroby jest możliwe (lub konieczne) przyjęcie na oddział dzienny. Przykładowo, w okresie ostrej psychozy najbardziej adekwatne jest leczenie całodobowe, natomiast w okresach całkowitej lub prawie całkowitej remisji nie ma potrzeby hospitalizacji pacjenta i wystarcza opieka PZP i innych organizacji oferujących wsparcie i organizację czasu wolnego (np. kluby pacjentów). Tak więc, określenie jaki jest aktualny profil, nasilenie i dynamika objawów pozwala na podjęcie decyzji, czy przyjęcie na oddział dzienny jest możliwe lub/i czy jest ono w danym momencie konieczne. 2.2.2. Określenie adekwatnej formy pomocy 7 Wybór odpowiedniej formy pomocy uzależniony jest nie tylko od zakresu problemów pacjenta, ale również jego możliwości i oczekiwań. W różnych okresach życia i w różnych momentach choroby pacjent może potrzebować różnego rodzaju wsparcia, nie zawsze więc pobyt na oddziale dziennym musi być najbardziej korzystny. Obok oddziałów dziennych istnieje szereg innych placówek zajmujących się pomocą (w szerokim rozumieniu tego słowa) osobom chorującym psychicznie. Różnią się one od siebie zakresem udzielanej pomocy i jej formami (Meder, 2002; Pietrzykowska, 2002, Słubczyńska-Kossobudzka i Wciórka, 2002). Zaliczyć do nich można: - oddziały całodobowe: przeznaczone dla osób w ostrej fazie choroby, w której dominują objawy wytwórcze, znacznie utrudniające czy wręcz uniemożliwiające pacjentom codzienne funkcjonowanie, a także osób, których zachowanie stanowi zagrożenie dla ich życia lub życia i zdrowia otoczenia; - oddziały leczenia środowiskowego: przeznaczone dla osób mogących przebywać w domu, pod warunkiem zapewnienia systematycznej opieki;. - hostele: przeznaczone dla chorych, dla których wskazana jest rehabilitacja w warunkach zbliżonych do naturalnego środowiska społecznego; - domy pomocy społecznej: przeznaczone dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (wynikającej z choroby lub trudnej sytuacji życiowej) i wymagających całodobowej opieki kompleksowej;. - środowiskowe domy samopomocy: przeznaczone dla osób, które wymagają treningu umiejętności życiowych i wsparcia w organizacji życia codziennego, a ze względu na przebieg choroby mają trudności z uczestniczeniem w obowiązkowych zajęciach terapeutycznych, wymagających dużej samodyscypliny (np. punktualności) i dostosowania się do sztywnych, zewnętrznych reguł. - specjalistyczne usługi opiekuńcze: skierowane do osób, które - pomimo wielokrotnego uczestnictwa w różnorodnych programach terapeutycznych - mają znaczne problemy w codziennym życiu lub takich, które nie chcą podjąć leczenia w poradniach zdrowia psychicznego lub szpitalach; - warsztaty terapii zajęciowej: ich oferta przeznaczona jest dla osób przewlekle chorych psychicznie, które nie wymagają leczenia w placówkach opieki zdrowotnej, a które kwalifikują się do pracy w ramach terapii zajęciowej; 8 - poradnie zdrowia psychicznego: przeznaczone dla osób wymagających utrzymania ciągłości leczenia farmakologicznego i monitorowania stanu psychicznego. - Organizacje samopomocowe (m.in. kluby pacjentów, stowarzyszenia pacjentów i ich bliskich): skupiające osoby, zainteresowane szeroką i bardzo różnorodną działalnością na rzecz poprawy jakości życia i zdrowia osób chorujących psychicznie. - pomoc społeczna: której oferta skierowana jest do osób potrzebujących pomocy w zakresie sytuacji bytowo-ekonomicznej. - placówki interwencji kryzysowej: przeznaczone dla osób będących w trudnej, kryzysowej sytuacji, wynikającej z zaostrzenia objawów choroby bądź też ze splotu wydarzeń życiowych. 2.2.3. Ocena motywacji pacjenta do leczenia w trybie dziennym Leczenie w trybie dziennym jest dobrowolne, co oznacza, że pacjent musi wyrazić zgodę na przyjęcie. W przypadku każdego rodzaju terapii niezbędnym elementem jej podjęcia jest odpowiednia motywacja pacjenta. Jest ona również jednym z podstawowych elementów warunkujących jej przebieg (Kamiński, Letkiewicz i Lisiecka, 2001; Simon, Marchewka i Sala, 2002). Pacjenci, którzy zgłaszają się na rozmowę pod wpływem zewnętrznych nacisków (np. lekarza lub rodziny), przeważnie nie są wystarczająco zmotywowani do podjęcia terapii i bardzo szybko z niej rezygnują. Jeśli sam pacjent nie widzi potrzeby podjęcia leczenia w trybie dziennym (np. z powodu braku poczucia choroby) lub nie ma na to chęci (np. po usłyszeniu informacji o konieczności codziennego, punktualnego zgłaszania się na zajęcia), przyjmowanie go na oddział jest kwestią kontrowersyjną, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że szybko zrezygnuje z terapii. Tak więc motywacja stojąca za zgłoszeniem się pacjenta będzie jednym z elementów determinujących decyzję o jego przyjęciu na leczenie. 3. Język, w jakim formułowane są wnioski Ze względu na cele wywiadu wnioski diagnostyczne nie są formułowane w języku żadnej konkretnej teorii psychologicznej. Dominuje opis fenomenologiczny (w kategoriach psychopatologicznych i objawowych, związanych specyficznie ze schizofrenią) oraz diagnoza 9 funkcjonalna (w języku psychologii zdroworozsądkowej). Ponieważ, dokładny opis kategorii psychopatologicznych i objawowych przekroczyłby zakres niniejszego opracowania, kategorie te zostaną omówione jedynie pokrótce. Wciórka (2002a) wyróżnia trzy podstawowe grupy objawów psychopatologicznych: zaburzenia czynności poznawczych, zaburzenia czynności emocjonalnych i motywacyjnych oraz zaburzenia tych czynności psychicznych, które jednoznacznie nie mieszczą się w dwóch poprzednich kategoriach. - czynności poznawcze: są to czynności, za pomocą których człowiek „uzyskuje, porządkuje, przechowuje i wykorzystuje wiedzę o otaczającym go świecie i własnym ciele” (str. 333). Do objawów psychopatologicznych w tym obszarze zaliczane są zaburzenia: uwagi, pamięci, spostrzegania, myślenia, języka i porozumiewania się; - czynności emocjonalne i motywacyjne: są one związane z „procesami dynamizującymi i ukierunkowującymi zachowanie” (str. 333). Patologia czynności z tego zakresu obejmuje: zaburzenia uczuciowości i zaburzenia czynności motywacyjnych (w tym aktywności ruchowej, impulsywnej i złożonej). - inne czynności psychiczne: grupa ta obejmuje szereg złożonych czynności psychicznych, wpływających na zachowanie człowieka i jego sposób doświadczania rzeczywistości. Można w tym zakresie wymienić zaburzenia: świadomości, orientacji, sprawności intelektualnej i osobowości. W literaturze opisywany jest szereg objawów chorobowych, przedstawianych jako charakterystyczne dla schizofrenii (por. DSM-IV; ICD-10; Wciórka 2002b). Należą do nich: urojenia, omamy, brak wglądu (na który składa się: brak krytycyzmu, brak poczucia choroby oraz niechęć do leczenia), formalne zaburzenia myślenia, objawy katatoniczne, niedostosowanie, autyzm, zaburzenia jaźni, zaburzenia nastroju, lęk oraz objawy deficytowe. 4. Pytania diagnostyczne, wskaźniki i ich operacjonalizacja Obecnie przedstawione zostaną pytania diagnostyczne odpowiadające poszczególnym (wyróżnionym w paragrafie 2.2.) celom zbierania informacji podczas rozmowy kwalifikacyjnej, wskaźniki pozwalające na nie odpowiedzieć oraz przykładowe sposoby ich operacjonalizacji. 10 Tok wywodu nie uwzględnia dynamiki kontaktu i związanej z nią kolejności wprowadzania tematów w trakcie rzeczywistej rozmowy kwalifikacyjnej. 4.1. Czy aktualny stan psychiczny pacjenta pozwala mu na podjęcie leczenia w trybie dziennym? Przyjęcie pacjenta do oddziału dziennego nie zawsze jest możliwe. Pacjenci nie są przyjmowani w okresie dużego nasilenia objawów (głównie wytwórczych, takich jak m.in. omamy i urojenia), kiedy to dzienny system opieki może być niewystarczający. Przyjęcie nie jest możliwe również wtedy, gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala mu na dostosowanie się do przyjętych w oddziale zasad i realizowanego programu terapeutycznego. Aby ustalić, czy pacjent może korzystać z terapii w oddziale dziennym, zespół kwalifikujący musi znać odpowiedź na następujące pytanie diagnostyczne: - Jaka jest aktualna charakterystyka objawów chorobowych pacjenta? W tym szczególna uwaga zwracana jest na dwie kwestie: - Czy pacjent ma zachowaną prawidłową orientację w rzeczywistości? - Czy zachowanie pacjenta nie stanowi zagrożenia dla jego życia lub życia i zdrowia otoczenia? 4.1.1. Charakterystyka aktualnie dominujących objawów chorobowych Duże nasilenie objawów chorobowych (szczególnie wytwórczych) może uniemożliwić pacjentowi funkcjonowanie w grupie terapeutycznej. Z jednej strony niektóre objawy chorobowe mogą powodować, że dla pacjenta przebywanie przez kilka godzin dziennie w grupie innych ludzi będzie zbyt trudne i on sam nie zdecyduje się na przyjęcie (np. osoby z urojeniami prześladowczymi1 czy odnoszącymi 2). Z drugiej strony zespół kwalifikujący może odmówić przyjęcia osoby, u której natężenie objawów jest tak duże, że utrudnia czy wręcz uniemożliwia rzeczowy kontakt z pacjentem lub stanowi realne zagrożenie dla jego życia lub życia i zdrowia 1 Urojenia prześladowcze – urojenia w których osoba przekonana jest, że otoczenie zmierza do pozbawienia jej jakiś ważnych dla niej dóbr (np. zdrowa, życia, własności). 2 Urojenia odnoszące – urojenia w których osoba zaprzecza swoim realnym związkom z otoczeniem lub spostrzega je w sposób nierealny (np. piszą o mnie w gazetach, śmieją się ze mnie). 11 otoczenia (por. paragraf 4.4.2.). W opisanych przypadkach pacjenci namawiani są do podjęcia leczenia w trybie całodobowym. Przedstawiane są im korzyści płynące z tego typu hospitalizacji i są informowani, że w momencie poprawy stanu zdrowia będzie możliwa kontynuacja leczenia w ramach oddziału dziennego. Do wskaźników mówiących o aktualnym profilu objawów można zaliczyć: rodzaj występujących objawów, ich nasilenie oraz treść urojeń. Podczas rozmowy zespół kwalifikujący stara się ustalić jakie objawy aktualnie występują u pacjenta i na ile mogą mieć one zaburzający wpływ jego na codzienne funkcjonowanie, a tym samym na możliwość uczestniczenia w zajęciach terapeutycznych. Przykładowo, samo występowanie objawów wytwórczych (np. urojeń) nie stanowi przeciwwskazania do tego typu hospitalizacji, jednak ich duże nasilenie, czy zagrażająca tematyka, mogą znacznie utrudniać czy wręcz uniemożliwiać pacjentowi korzystanie z terapii. Ze względu na ograniczony zakres niniejszego opracowania nie jest możliwe dokładne przedstawienie szczegółowych konstelacji objawów różnicujących osoby przyjmowane i nieprzyjmowane do oddziału. W tabeli 1 przedstawione są najważniejsze objawy, na które zwracana jest uwaga podczas kwalifikacji, ponieważ mogą stanowić pośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta i otoczenia (w tym innych pacjentów przebywających na oddziale i zespołu), lub mogą uniemożliwiać korzystanie z oferowanych w oddziale działań terapeutycznych. Tabela 1. RODZAJ OBJAWU ISTOTNE ASPEKTY, NA KTÓRE ZWRACANA JEST UWAGA PRZY KWALIFIKACJI tematyka (np. „głosy” imperatywne OMAMY SŁUCHOWE - zagrażająca mogą I OMAMY RZEKOME nakazywać pacjentowi zrobienie czegoś przeciwko sobie lub otoczeniu) - zakres wpływu na zachowanie pacjenta (np. konieczność podporządkowywania się ich treści może uniemożliwiać funkcjonowanie w grupie) - pozytywny stosunek pacjenta do ich treści (np. pacjent może dyssymulować objawy choroby) wrogi stosunek pacjenta do ich treści (np. pacjent może podejmować działania mające na celu ich „uciszenie”, np. poprzez 12 samookaleczenie) UROJENIA - zagrażająca tematyka (np. poczucie zagrożenia ze strony innych ludzi może uniemożliwiać uczestniczenie w zajęciach grupowych) - zakres wpływu na zachowanie pacjenta (np. pacjent może nie przyjmować pokarmów, ponieważ ma wrażenie, że są one INNE ZABURZENIA - MYŚLENIA zatrute) wpływ na kontakt z pacjentem (np. myślenie dereistyczne 3 czy niekomunikatywne uniemożliwia nawiązanie rzeczowego kontaktu z pacjentem, i tym samym jego uczestniczenie w ZABURZENIA - NASTROJU zajęciach grupowych) znaczne obniżenie (np. może prowadzić do myśli rezygnacyjnych i zachowań samobójczych) - znaczne podwyższenie (np. może prowadzić do nierealistycznej oceny rzeczywistości i podejmowania przez pacjenta działań ZABURZENIA - AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ nieprzewidywalnych i niebezpiecznych) nadmierne zahamowanie (np. może znacznie utrudniać czy uniemożliwiać wykonywanie codziennych czynności) - nadmierne pobudzenie (np. może uniemożliwiać uczestniczenie w ustrukturalizowanych zajęciach terapeutycznych) Przeżycia chorobowe są bardzo intymnym doświadczeniem, dlatego też rozmowa na ich temat musi odbywać się w sposób delikatny, stopniowy i mało zagrażający dla pacjenta. Ponieważ mówienie o aktualnym stanie psychicznym jest z reguły bardziej zagrażające niż odwoływanie się do wydarzeń z przeszłości, zbieranie informacji przeważnie rozpoczyna się od wydarzeń przeszłych i stopniowo przechodząc do sytuacji aktualnej. Przykładowa sekwencja pytań może być następująca: - Od kiedy zaczęły się Pana problemy? - Co wtedy się działo? 3 Myślenie dereistyczne – myślenie, które jest oderwane od rzeczywistości, m.in. nie uwzględniające ustalonych reguł i zasad rozumowania, nie uwzględniające realnej sytuacji, osadzone w tematach abstrakcyjnych. 13 - W jakich okolicznościach trafił Pan pierwszy raz do szpitala? - Jak długo trwał ten pobyt? - Co Pan robił po opuszczeniu szpitala? - Czy później był Pan jeszcze leczony w szpitalu? - Ile razy? - Co takiego się działo w Pana życiu, że trafiał Pan na leczenie do szpitala? - Kiedy ostatni raz przebywał Pan w szpitalu? - Z jakich powodów? - Ile trwał ten pobyt? - Jak by Pan opisał swoje zachowanie w tamtym okresie? - Jak Pan się czuł po opuszczeniu szpitala? - Co się teraz dzieje niepokojącego w Pana życiu, że otrzymał Pan skierowanie do naszego oddziału? (pytanie właściwe) Poruszanie tematów związanych ze wcześniejszymi hospitalizacjami służy nie tylko „łagodnemu” (progresywnemu) przejściu do tematu aktualnego stanu psychicznego. Taka procedura umożliwia również otrzymanie informacji dotyczących różnych innych wskaźników. Na przykład, podczas pytania o powody i przebieg przeszłych hospitalizacji otrzymuje się informacje dotyczące tego, czy pacjent dostrzega potrzebę leczenia, czy jest krytyczny w stosunku do choroby i czy ma poczucie choroby (czyli dane potrzebne do oceny poziomu wglądu – por. paragraf 4.1.1.1.). Dodatkowo uzyskuje się także informacje dotyczące charakterystycznych cech funkcjonowania pacjenta (np. zaprzestanie przyjmowania leków po wyjściu ze szpitala lub w okresach dobrego samopoczucia), a także przebiegu i dynamiki samej choroby (np. ilości hospitalizacji, czasu ich trwania, tempa narastania objawów itd.). Operacjonalizacja wskaźników dotyczących aktualnie doświadczanych objawów chorobowych w znacznej mierze zależy od dynamiki rozmowy, poziomu kontaktu i uzyskiwanych od pacjenta odpowiedzi, co sprawia, że przedstawienie spójnej chronologicznie sekwencji pytań jest praktycznie niemożliwe. W tabeli 2 przedstawione zostały więc jedynie przykładowe pytania, zadawane w celu uzyskania tych informacji, a także niektóre charakterystyczne cechy zachowania pacjenta, które mogą świadczyć o występowaniu poszczególnych objawów. 14 Tabela 2. OBJAWY OMAMY PYTANIA - SŁUCHOWE I OMAMY Czy zdarza się Panu ZACHOWANIE słyszeć PACJENTA jakieś Nasłuchiwanie; zatykanie niecodzienne odgłosy? - RZEKOME uszu; nieadekwatne przerwy w Czy w sytuacji, gdy jest Pan sam, zdarza się wypowiedziach, podczas że słyszy Pan jakieś głosy lub rozmowy? - których rozmówca odnosi Skąd one pochodzą? (z zewnątrz czy też są wrażenie, że pacjent umiejscowione gdzieś w ciele?). koncentruje się na jakiś - Czy są to głosy męskie czy kobiece? wewnętrznych przeżyciach; - Czy są to głosy osób znanych, czy takich wtrącanie w wypowiedź osób, których nie potrafi Pan fragmentów (słów lub zdań) zidentyfikować? - skierowanych do kogoś innego Czy treść, tego co mówią, jest przyjemna niż osoby znajdujące się w dla Pana czy przykra? - pomieszczeniu; prowadzenie Jaki jest charakter tych głosów? Czy są to monologu „obok” głównego głosy komentujące Pana zachowanie, toku rozmowy oceniające, czy może nakazujące zrobienie UROJENIA - jakiś rzeczy? Czy dostrzega Pan coś niecodziennego, Spontaniczne, niecodzienne w niepokojącego w otoczeniu? - treści wypowiedzi pacjenta; Czy aktualnie ma Pan poczucie, że ktoś lub specyficzne, dziwaczne cechy coś może Panu zagrażać? - ubioru; niepokój; Czy ma Pan poczucie, że inni ludzie w jakiś podejrzliwość w stosunku do szczególny sposób zwracają na Pana otoczenia uwagę? - Mówił Pan o tym, że podczas ostatniego pobytu w szpitalu miał Pan takie przeświadczenie, że ludzie znają Pan myśli. A jak jest obecnie? - Czy ma Pan wrażenie, że otoczenie odnosi 15 ZABURZENIA - się do Pana w jakiś szczególny sposób? Jak by Pan opisał swoje samopoczucie? NASTROJU Czy Pana nastrój zmienił się w istotny spowolnienie psychoruchowe; - sposób w ostatnim okresie? - Obniżenie nastroju: wolne tempo mówienia; skąpe Czy czuje Pan przygnębienie, smutek wypowiedzi; zubożenie pojawiający się bez wyraźnie określonej mimiki (twarz o smutnym - przyczyny? wyrazie); zaniedbanie wyglądu Co ostatnio sprawiło Panu radość? zewnętrznego. Podwyższenie nastroju: skłonność do żartów; częsty śmiech; przyspieszone tempo wypowiedzi; nieadekwatna mimika twarzy; wyzywające ubranie (makijaż). Informacje na temat formalnych zaburzeń myślenia oraz zaburzeń aktywności ruchowej czerpane są jedynie z obserwacji zachowania pacjenta. O zaburzeniach myślenia wnioskuje się na podstawie treści i formy wypowiedzi pacjenta. Jeśli niemożliwe jest uzyskanie od pacjenta konkretnych, zrozumiałych informacji, na żaden poruszany temat, ponieważ jego wypowiedzi są nieskładne (gramatycznie i logicznie), niekomunikatywne i nadmiernie rozkojarzone, oznacza to taki stopień zaburzeń myślenia, który wyklucza możliwość korzystania z terapii w oddziale. Jeśli w wypowiedziach występują zaburzenia myślenia, ale możliwa jest w miarę rzeczowa wymiana informacji z pacjentem, nie ma przeciwskazań do przyjęcia go na oddział. Zaburzenia aktywności ruchowej oceniane są na podstawie tego, jak pacjent wchodzi do pokoju i jak się zachowuje podczas trwania rozmowy. Osoby z obniżonym tempem motorycznym poruszają się w sposób znacznie spowolniony (mogą pojawiać się również elementy zastygania), ich gestykulacja i mimika mogą być ubogie, sprawiają wrażenie „ciężkich” i wykonywanych ze znacznym wysiłkiem, przez cały czas trwania rozmowy mogą pozostawać w stałej, niezmienionej pozycji ciała. Z kolei osoby o wzmożonym napędzie ruchowym poruszają się szybko, energicznie i zamaszyście, mogą mieć trudności z utrzymaniem jednej pozycji ciała przez dłuższy czas (może występować u nich także niepokój psychoruchowy), ich mimika i gestykulacja są zmienne i wyraziste. Spowolnienie ruchowe nie jest przeciwwskazaniem do 16 przyjęcia pacjenta, o ile nie uniemożliwia ono pacjentowi codziennego funkcjonowania. Osoby o znacznym stopniu pobudzenia psychoruchowego nie są z reguły przyjmowane, ponieważ nie są w stanie korzystać z ustrukturalizowanych zajęć terapeutycznych. Ustalanie aktualnej charakterystyki objawów możne ułatwić odwołanie się do dwóch wskaźników pośrednich: rozpoznania i stosowanego leczenia farmakologicznego. Wskaźniki te są szczególnie istotne w sytuacji, gdy podczas rozmowy kwalifikacyjnej pacjent nie czuje się na tyle bezpiecznie, aby szczerze opowiadać o swoich objawach chorobowych, albo gdy zespół kwalifikujący odnosi wrażenie, że z jakiś powodów pacjent dyssymuluje objawy chorobowe. Na podstawie stosowanego leczenia farmakologicznego można wnioskować o typie objawów doświadczanych przez pacjenta, ponieważ stosowane leki odpowiadają ich specyfice (przykładowo niektóre leki mają, obok działania przeciwytwórczego, silniejsze od innych działanie przciwlękowe czy aktywizujące). Informację o stosowanym leczeniu można czerpać ze skierowania wystawionego przez lekarza, lub informacji od pacjenta („Jakie leki aktualnie Pan przyjmuje?”, „W jakiej dawce?”, „Czy kiedyś przyjmował Pan inne leki? Jakie?”). Rozpoznanie zawiera w sobie zbiór pewnych objawów, charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej (przykładowo dla schizofrenii paranoidalnej typowe jest występowanie zespołu paranoidalnego, a w przypadku schizofrenii katatonicznej – zespołu katatonicznego). Może więc ono stanowić wskazówkę, jakich objawów pacjent doświadczał, a być może również nadal doświadcza. Podobnie jak w przypadku stosowanego leczenia farmakologicznego, informacje o tym, jakie jest rozpoznanie można uzyskać z dwóch źródeł. Po pierwsze z bezpośredniej relacji pacjenta, a po drugie ze skierowania. Pacjenta można poprosić o to, aby powiedział, czy wie, jakie jest jego rozpoznanie („Jak był Pan w szpitalu, lekarz z pewnością z Panem rozmawiał na temat Pana problemów i powodów dla których znalazł się Pan w szpitalu. Czy pamięta Pan jakiego określenia użył dla opisania Pana choroby?”). W przypadku korzystania z rozpoznania zawartego w skierowaniu, można poprosić pacjenta o to, aby wytłumaczył w jaki sposób je rozumie („Lekarz w skierowaniu napisał, że choruje Pan na schizofrenię. Jak Pan przypuszcza, jakie Pana zachowania czy przeżycia skłoniły go do postawienia takiej diagnozy?”). Ponieważ opisywany oddział nastawiony jest na pomoc osobom chorującym na schizofrenię, proponowane w nim zajęcia nastawione są na specyfikę objawów związanych z tą chorobą. Tak więc przyjmowanie osób o charakterystyce problemów (objawów) rozbieżnej z programem oddziału jest raczej rzadkie. Najistotniejszą kwestią jest tu profil prowadzonych zajęć 17 terapeutycznych, czyli przewaga zajęć grupowych o charakterze treningów różnych umiejętności (głównie społecznych) nad psychoterapią sensu stricte (grupową czy indywidualną). Proponowane zajęcia mogą więc być niewystarczające (z terapeutycznego punktu widzenia) dla osób cierpiących na nerwicę czy depresję, które wymagają głębszej psychoterapii. Specyficzną grupę stanowią osoby z tzw. podwójną diagnozą (np. schizofrenia i uzależnienie), które ze względu na specyficzny charakter swoich problemów przeważnie kierowane są do innych ośrodków, w których terapia obejmuje obydwa typy problemów. Podsumowując, do leczenia na oddziale kwalifikowane są głównie osoby z rozpoznaniem schizofrenii z takim nasileniem objawów, który umożliwia im codzienne funkcjonowanie i uczestniczenie w programie terapeutycznym. 4.1.2. Prawidłowa orientacja w rzeczywistości Pobyt w oddziale dziennym wymaga od pacjenta nie tylko dużej samodzielności w zakresie organizacji tej części dnia, którą spędza on poza oddziałem, ale również możliwości załatwienia podstawowych spraw związanych z codziennym życiem (np. poruszanie się komunikacją miejską, czy robienie zakupów). Z tych też powodów pacjent musi mieć zachowaną prawidłową orientację autopsychiczną i allopsychiczną. Orientacja autopsychiczna dotyczy własnej tożsamości, natomiast orientacja allopsychiczna dotyczy orientacji w czasie, miejscu, przestrzeni i ogólnej, aktualnej sytuacji (Wciórka, 2002a). Dla sprawdzenia orientacji, pacjent jest proszony o podanie swojego imienia i nazwiska, daty urodzenia oraz wieku, a także miejsca zamieszkania i tytułu ubezpieczenia. Czasami pacjent proszony jest również o podanie dokładnej, aktualnej daty i nazwy dnia tygodnia. Badanie orientacji przeważnie nie zajmuje wiele czasu i jest przeprowadzane na samym początku konsultacji. Przebiegać może w taki, przykładowy, sposób: - Zaczniemy naszą rozmowę od ustalenia kilku podstawowych informacji na Pana temat, które są nam potrzebne do wypełnienia karty konsultacji, czyli dokumentacji z naszego dzisiejszego spotkania. Może Pan mi przypomnieć dzisiejszą datę? (orientacja allopsychiczna) - A dzień tygodnia....? (orientacja allopsychiczna) - Pan się nazywa....? (orientacja autopsychiczna) 18 - Potrzebna jest jeszcze data Pana urodzenia.... (orientacja autopsychiczna) - Czyli Pan ma lat...? (orientacja autopsychiczna) - Jeszcze jakby Pan mógł podać miejsce zamieszkania (orientacja allopsychiczna) - ulica Kwiatków Polnych... a w jakim to jest miejscu Warszawy? (orientacja allopsychiczna) - Ochota... czyli pewnie przyjechał Pan do nas autobusem 115? (orientacja allopsychiczna) - Musimy jeszcze wiedzieć jaki jest tytuł Pana ubezpieczenia: czy Pan się uczy, pracuje, czy może jest Pan na rencie (orientacja autopsychiczna i allopsychiczna) - To już wszystkie „formalności”. Możemy teraz już przejść do powodów dla których przyszedł Pan dzisiaj do nas na spotkanie. Osoby mające poważne zaburzenia orientacji nie mogą zostać zakwalifikowane do leczenia w trybie dziennym, ponieważ wymagają stałej, a nie częściowej, opieki. 4.1.3. Zagrożenie życia pacjenta lub życia i zdrowia otoczenia W przypadku stwierdzenia takiego zagrożenia pacjent nie może zostać przyjęty do oddziału dziennego i jest kierowany na oddział całodobowy. Zgodnie bowiem z art. 23 ust. 1 „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” przejawy takich zachowań stanowią przesłankę do hospitalizacji całodobowej, nawet bez uzyskania zgody pacjenta (Dąbrowski, 2002). Odpowiedź na to pytanie można uzyskać przez odwołanie się do następujących wskaźników: myśli samobójcze (aktualne i występujące w przeszłości), próby samobójcze, tendencje agresywne oraz tendencje autoagresywne. Istotne jest też sprawdzenie, czy u pacjenta nie występują zaburzenia w zakresie podstawowych funkcji życiowych (sen, apetyt). Poruszanie wyżej opisanych tematów jest trudną częścią wywiadu, niemniej bez zdobycia tych informacji decyzja o przyjęciu może być obarczona bardzo dużym ryzykiem, ponieważ (w zależności od przyjętych źródeł) od 3 do 13% pacjentów chorujących na schizofrenię popełnia samobójstwa (Caldwell i Gottesman, 1990; Miles, 1977). Podczas kwalifikacji stwierdzenie, czy pacjent ma aktualnie myśli samobójcze jest możliwe jedynie poprzez zapytanie się o to wprost. Stosunkowo krótki czas przeznaczony na rozmowę uniemożliwia bowiem wystarczająco długą obserwację pacjenta, pozwalającą na zdobycie informacji, mogących stanowić przesłankę do wnioskowania o aktualnych przeżyciach pacjenta, w tym myślach samobójczych. Pytanie 19 dotyczące tego typu myśli musi być na tyle jasno sformułowane, żeby odpowiedź nie budziła wątpliwości. Z drugiej strony, ze względu na bardzo intymną i trudną tematykę, należy je zadawać w jak najbardziej łagodnej formie. Istotne jest przy tym również, aby osoba zadająca pytanie dała pacjentowi do zrozumienia, że przeżywanie tego typu myśli nie jest dla niej czymś zaskakującym, czy niepożądanym. Początkowo ustala się, czy pacjent kiedykolwiek miał tego typu myśli, a dopiero później sprawdza się, czy występują one aktualnie (progresja). Konstrukcja takiego pytania może być następująca: „Wielu ludziom w sytuacji, gdy przeżywają tak poważne problemy jak Pan, przychodzą różne myśli do głowy, między innymi i takie, żeby zrobić coś przeciwko sobie. Czy Panu zdarzyła się taka sytuacja?” lub „Czasami w takich trudnych momentach życiowych czujemy się bezradni i mamy wrażenie, że jedynym sposobem poradzenia sobie z trudnościami jest zrobienie czegoś przeciwko sobie. Czy i Panu przyszła kiedyś taka myśl do głowy?”. Jeśli na tak zadane pytanie pacjent odpowiada twierdząco, ale w czasie przeszłym, osoba prowadząca rozmowę zawsze pyta o sytuację aktualną („A jak jest obecnie? Zdarzają się takie myśli?”). Aktualne myśli samobójcze są bezwzględnym przeciwwskazaniem do hospitalizacji w trybie dziennym. W przypadku stwierdzenia takich myśli w przeszłości, ustalane są wszelkie szczegóły dotyczące ich występowania (w jakich okolicznościach wystąpiły, jak długo trwały, jaka była ich dokładna treść), które mogą pozwolić ocenić, na ile prawdopodobne jest ich powtórne wystąpienie. Kolejnym krokiem jest ustalenie czy pacjent kiedykolwiek podjął próbę samobójczą. Z literatury wiadomo, że wcześniejsze próby samobójcze są czynnikiem zwiększającym ryzyko ich powtórzenia (Badura-Madej i Dobrzyńska-Mesterhazy, 1999; Pużyński, 2002). Pacjent pytany jest o to, przykładowo, w taki sposób: „Czy zdarzyło się, że podjął Pan próbę zrealizowania tych myśli?”. Można również odwołać się do obserwacji, zwracając uwagę na ewentualne blizny na nadgarstkach, przedramieniu i zgięciu łokciowym, a także na ślady na szyi pacjenta, które mogą być wynikiem prób samouszkodzenia. W przypadku stwierdzenia w wywiadzie prób samobójczych, powinno się ocenić ich powagę, a także czas, kiedy wystąpiły. Informacje dotyczące sposobu oceny powagi próby samobójczej znajdują się m.in. w publikacji Brown, Scott i Pullen (1994). Stwierdzone w przeszłości próby samobójcze, przy aktualnym braku utrzymujących się myśli samobójczych, nie są przeciwwskazaniem do przyjęcia pacjenta na leczenie w trybie dziennym, niemniej tego typu pacjenci w późniejszym procesie rehabilitacyjnym otaczani są szczególną uwagą. 20 Oceny tendencji autoagresywnych dokonuje się najczęściej jedynie poprzez obserwację. Zwraca się uwagę na wszelkiego rodzaju (szczególnie powstałe niedawno), blizny, rany, skaleczenia, siniaki, ewentualne złamania itp. W przypadku ich dostrzeżenia pyta się pacjenta o ich pochodzenie (np. „Widzę, że ma Pan rękę w gipsie. W jakich okolicznościach doszło do urazu?”). Podobnie, czyli poprzez obserwację, ocenia się tendencje agresywne. Obserwuje się sposób zachowania pacjenta (ewentualne zachowania dysforyczne, napastliwe, nieprzyjazne, impulsywne itp.) oraz sposób jego wypowiedzi (arogancja, natarczywość, używane wulgaryzmy itp.). Można również odwołać się do relacji pacjenta z członkami rodziny (np. „Jak układają się Pana stosunki z bliskimi?”, „Niektórzy ludzie w momentach silnego zdenerwowania krzyczą i rozładowują swoje napięcie na innych osobach, inni zamykają się w takiej sytuacji w sobie i unikają kontaktu z ludźmi. A jak jest w Pana przypadku?”). Samo występowanie tendencji agresywnych i autoagresywnych nie jest przeciwwskazaniem do przyjęcia. W przypadku ich dużego nasilenia zespół kwalifikujący musi sobie odpowiedzieć na pytanie, na ile ich nasilenie spełnia kryteria art. 23 Ustawy i ewentualnie kieruje pacjenta na leczenie do oddziału całodobowego. Sprawdzenie, czy pacjent nie ma zaburzeń związanych ze snem i/lub odżywianiem jest istotne z kilku powodów. Po pierwsze, zakłócenie tych funkcji może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych. Po drugie, zaliczane są one do objawów ostrzegawczych i mogą stanowić sygnał zaostrzania się przebiegu choroby (Wciórka, 2002b). Trzecim powodem jest fakt, że długotrwała bezsenność jest wymieniana jako jeden z czynników ryzyka próby samobójczej (Badura-Madej i Dobrzyńska-Mesterhazy, 1999). Jeśli pacjent spontanicznie nie zgłasza tego typu problemów, zawsze jest o to dopytywany przez prowadzącego rozmowę („Czy ma Pan jakieś kłopoty ze snem?”, „A jak jest z apetytem?”, „Co Pan zjadł wczoraj na obiad?”, „Czy w tym zakresie coś się ostatnio zmieniło?”, „O której godzinie chodzi Pan spać?”, „O jakiej godzinie się Pan budzi?”, „Czy ma Pan problemy z zasypianiem?”, „Czy sen przynosi Panu odpoczynek?” itd.). Zaburzenia snu i apetytu nie są przeciwwskazaniem do przyjęcia, jednak informacje te zbierane są po to, aby podczas hospitalizacji uważnie monitorować zmiany w tym zakresie, w celu ich uregulowania. 4.2. Czy oddział dzienny jest adekwatną formą pomocy? 21 Aby móc ustalić, jaka jest najbardziej adekwatna dla danego pacjenta forma pomocy, zespół kwalifikujący musi odpowiedzieć sobie na następujące pytania: - Czy problemy pacjenta są zbieżne z programem terapeutycznym, który jest realizowany w oddziale? - Czy to, czego pacjent oczekuje od pobytu w oddziale jest realne i możliwe do osiągnięcia? - Czy sytuacja życiowa (rodzinna i ekonomiczna) pacjenta umożliwiają mu na podjęcie leczenia w trybie dziennym? Jeśli odpowiedzi na powyższe pytania są twierdzące, wówczas istnieje duże prawdopodobieństwo, że hospitalizacja w trybie dziennym może być dla pacjenta korzystna, co stanowi jedną z przesłanek do podjęcia decyzji o przyjęciu do oddziału. 4.2.1. Zbieżność pomiędzy programem terapeutycznym oddziału a problemami pacjenta Zakres możliwości pomocy i oddziaływań terapeutycznych jest zawsze ograniczony i uzależniony od specyficznego charakteru danego oddziału. W opisywanym oddziale, proponowane zajęcia terapeutyczne nastawione są na pogłębienie wglądu oraz redukcję konkretnych trudności dotyczących przede wszystkim funkcjonowania poznawczego i społecznego, dlatego też podczas kwalifikacji sprawdzane jest funkcjonowanie pacjenta w tym zakresie. Ustalenie zbieżności objawów chorobowych i/lub problemów doświadczanych przez pacjenta ze specyfiką realizowanego w oddziale programu terapeutycznego jest jednym z ważniejszych zadań rozmowy kwalifikacyjnej. Nie zawsze bowiem program terapeutyczny obejmuje specyficzne trudności doświadczane przez pacjenta i w takim wypadku lepiej skierować go do instytucji, która będzie bardziej odpowiednia (por. paragraf 2.2.1.). Wskaźnikiem, który wprost pozwala uzyskać odpowiedź na pytanie o zgodność problemów pacjenta z programem terapeutycznym jest rodzaj trudności subiektywnie deklarowanych przez pacjenta. Operacjonalizacja tego wskaźnika jest łatwa, ponieważ można zapytać „Co skłoniło Pana do przyjścia?”, „Co w chwili obecnej stanowi dla Pana największy problem?”, „Co by Pan chciał zmienić w swoim codziennym funkcjonowaniu?”, „Jakiego rodzaju trudności są najbardziej dla Pana dokuczliwe?” czy „Jakiego rodzaju trudności skłoniły Pana do przyjścia na rozmowę?”. Jeśli problemy pacjenta odpowiadają specyfice oddziału, 22 wówczas sytuacja w tej kwestii jest na tyle oczywista, iż nie ma potrzeby odwoływania się do innych wskaźników. W przypadku, kiedy przedstawiane przez pacjenta trudności są znacznie rozbieżne z programem terapeutycznym oddziału, pacjent jest informowany, gdzie uzyska pomoc, której oczekuje. Jeśli jednak pacjent nie deklaruje żadnych istotnych problemów, zespół kwalifikacyjny odwołuje się do innych wskaźników, przede wszystkim do poziomu wglądu. Aby zgłosić się na rozmowę, pacjent musiał bowiem otrzymać skierowanie od lekarza. Oznacza to, że lekarz dostrzegał powody, dla których w danej chwili hospitalizacja w trybie dziennym mogłaby przynieść pacjentowi jakieś korzyści. Około 60-70% osób chorych charakteryzuje brak wglądu (Wciórka, 2002b), istnieje więc duże prawdopodobieństwo, że otoczenie (m.in. lekarz wystawiający skierowanie i zespół kwalifikujący) będzie bardziej adekwatnie oceniało wskazania do podjęcia terapii niż sam pacjent. Celem oceny poziomu wglądu jest sprawdzenie czy to, że pacjent nie deklaruje żadnych problemów oznacza, że ich faktycznie nie doświadcza, czy raczej, że nie potrafi ich dostrzec i prawidłowo ocenić. Dodatkowo niski poziom wglądu sam w sobie można traktować jako jeden z argumentów za tym, że terapia przyniosłaby pacjentowi korzyści, a tym samym przemawiać za jego przyjęciem do oddziału (choć, z drugiej strony, pacjenci pozostający niekrytyczni w stosunku do swojej choroby, rzadko są wystarczająco zmotywowani do podjęcia leczenia – por. paragraf 4.3.1.). Ocena poziomu wglądu dokonywana jest na podstawie różnorodnych pytań odnoszących się do trzech aspektów: krytycyzmu, poczucia choroby i gotowości do leczenia. Krytycyzm , czyli zdolność do prawidłowej oceny rzeczywistości można ocenić pytając pacjenta o ocenę jego sytuacji życiowej (np. „Czy uważa Pan, że jest Pan w tej chwili zdolny do podjęcia pracy zarobkowej” czy „Jak Pan ocenia możliwość utrzymania się z 400 złotych renty?”). Poczucie choroby oznacza, że pacjent dopuszcza do siebie możliwość, iż dokonywana przez niego ocena rzeczywistości może być zniekształcona pod wpływem choroby. Pytania typu: „Czy zauważył Pan ostatnio w swoim zachowaniu coś, co Pana zaniepokoiło?”, „Czy zauważył Pan, że coś zmieniło się w ostatnim okresie w Pana życiu?”, „Jakie były powody, dla których trafił Pan ostatnio do szpitala” czy „Czy ma Pan poczucie, że w Pana życiu dzieje się coś niecodziennego?” pozwalają ustalić w jakim stopniu pacjent ma poczucie choroby. Oczywistym skutkiem braku krytycyzmu i poczucia choroby może być brak dostrzegania konieczności poddawania się leczeniu. Sprawdzić to można poprzez pytania typu: „Czy pobyt w szpitalu miał wpływ na 23 zmianę Pana samopoczucia?”, „Z jakiego powodu zgłosił się Pan do lekarza, który wystawił Panu skierowanie do naszego oddziału?”, bądź „Czy widzi Pan konieczność przyjmowania zapisanych leków?”. Istnieje też inny możliwy sposób zbadania poziomu wglądu pacjenta. Pacjenci, zgłaszając się na rozmowę kwalifikacyjną, przynoszą ze sobą skierowanie od lekarza psychiatry, w którym opisuje on powody jego wydania. Ponieważ treść tego dokumentu jest znana pacjentowi, można poprosić go o ustosunkowanie się do niej mówiąc: „Przeczytam na głos, co lekarz napisał w skierowaniu; gdyby się Pan z czymś nie zgadzał, proszę to sprostować”. Takie postępowanie pozwala ocenić, na ile zbieżny jest opis problemów dokonywany przez pacjenta i lekarza. Umożliwia również dotarcie do bardziej skrywanego braku krytycyzmu, czyli takiego, którego pacjent sam, spontanicznie, nie ujawnia. Są bowiem osoby, które od samego początku rozmowy zaprzeczają chorobie i/lub potrzebie podjęcia leczenia i wyrażają to w zdaniach typu: „Jestem zupełnie zdrowy i nie wiem po co mnie lekarz tutaj skierował”. Zdarzają się jednak osoby, które nie składają tego rodzaju deklaracji, jednak w trakcie rozmowy na temat opinii lekarza, ujawniają brak poczucia choroby. Podczas odczytywania treści skierowania należy zwrócić uwagę na niewerbalne sygnały w zachowaniu pacjenta, które mogą sugerować, że nie zgadza się on z odczytywaną treścią. Jeśli pojawią się, należy podjąć na ten temat rozmowę (np. „Widziałam, że kręcił Pan przecząco głową, czy coś w tym opisie się nie zgadza?”). Możliwe jest również odwoływanie się jedynie do wybranych fragmentów skierowania, np. „Lekarz w skierowaniu napisał, że ma Pan myśli rezygnacyjne. Co Pan przez to rozumie?” albo „Jest tu napisane, że ma Pan poczucie że ktoś Panu zagraża. Czy domyśla się Pan jakie wydarzenia z Pana życia miał na myśli?”. W przypadku, kiedy pacjent spontanicznie nie zgłasza żadnych problemów, sprawdza się, czy w obiektywnej ocenie zachowanie pacjenta nie jest zmienione pod wpływem choroby. Analizuje się dwie grupy wskaźników; pierwsza dotyczy funkcjonowania społecznego, druga funkcjonowania poznawczego. Oceny trudności pacjenta w funkcjonowaniu społecznym, dokonuje się na podstawie analizy jego postawy wobec otoczenia, zachowania w sytuacjach społecznych oraz rodzai spontanicznie podejmowanej aktywności. Wskaźniki te są mocno ze sobą powiązane i dlatego ich operacjonalizacja jest z reguły połączona. Przykładowe pytania, poruszające istotne tu kwestie, mogą być następujące: „W jaki sposób spędza Pan czas wolny?”, „Jak wygląda Pana 24 dzień?”, „Czy ma Pan jakieś bliskie dla siebie osoby?”, „Jak często się Pan z nimi spotyka?”, „Kiedy widział się Pan z nimi ostatnio?”, „Czy przebywanie wśród dużej grupy ludzi jest dla Pana w jakiś sposób trudne?”, „Czy ma Pan jakieś zainteresowania?”, „Czy wykonywanie codziennych czynności, gotowanie czy sprzątanie, przychodzi Panu z łatwością?”. Jeśli na podstawie tego typu pytań okazuje się, że u pacjenta występują znaczne trudności w zakresie organizacji czasu wolnego, kontaktów społecznych, spontanicznej aktywności, bądź też pacjent ma tendencję do izolacji i wycofywania się z życia społecznego, oznacza to, że z obiektywnego punktu widzenia pacjent ma problemy, które są zbieżne z ofertą terapeutyczną oddziału, co stanowi przesłankę do przyjęcia pacjenta.. Wskaźniki dotyczące funkcjonowania poznawczego obejmują funkcje pamięci (zdolność zapamiętywania, przechowywania i odtwarzania) oraz uwagi (selektywność, trwałość, przerzutność, zakres, podzielność oraz zdolność skupiania uwagi). Podobnie jak w przypadku poprzedniej grupy wskaźników, dokonywana jest ich łączna operacjonalizacja. Pytania dotyczące tych kwestii mogą brzmieć następująco: „Czy sprawia Panu trudność czytanie?”, „Ile stron jest Pan w stanie przeczytać za jednym razem?”, „Jaką książkę czytał Pan ostatnio?”, „Czy pamięta Pan kto był jej autorem?”, „Czy sprawia Panu trudność śledzenie wątku oglądanego filmu?”, „Czy nauka sprawia Panu obecnie większą trudność?”, „Czy zauważył Pan u siebie trudności związane z zapamiętywaniem informacji?”. Jeśli pacjent odpowiada twierdząco na powyższe pytania oznacza to, że występują u niego zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych i stanowi to wskazanie do terapii. Rozbieżność pomiędzy subiektywnie spostrzeganymi i definiowanymi przez pacjenta problemami a trudnościami spostrzeganymi obiektywnie przez zespół kwalifikujący i/lub lekarza wydającego skierowanie jest dodatkowo traktowana jako przejaw braku krytycyzmu, a tym jest wskazaniem do terapii. W takiej sytuacji pacjenci są zachęcani do podjęcia leczenia. Postępowanie, podejmowane w takich przypadkach, nie należy już do procedury diagnostycznej, więc zostanie omówione jedynie skrótowo. W zaistniałej sytuacji (pacjent nie dostrzega problemów, jednak dostrzega je zespół kwalifikujący) możliwe jest odwołanie się do jednej z dwóch możliwości. Pierwszą z nich jest przeformułowanie celu przyjęcia do oddziału. Polega ono na odwołaniu się do jakiejkolwiek deklarowanej przez pacjenta trudności (niekoniecznie związanej z przeżyciami chorobowymi), np. „Rozumiemy, że nie dostrzega Pan konieczności leczenia, jednak powiedział Pan, że trochę nudzi się w domu, gdy rodzice 25 wychodzą do pracy. Może więc było by dla Pana interesujące, gdyby zamiast ten czas spędzać samotnie mógł Pan go spędzić w towarzystwie innych ludzi”. Innym przykładem może być osoba, która zgłasza problemy natury finansowej. Pobyt w oddziale można w takiej sytuacji przedstawić jako formę oszczędności („Rozumiemy, że ma Pan bardzo trudną sytuację finansową, jednak nasze możliwości pomocy Panu w tym zakresie są dość ograniczone. Gdyby jednak zdecydował się Pan na przyjęcie do oddziału, to miałby Pan zapewnione dwa posiłki dziennie. Wydaje się to być sporą oszczędnością w Pana przypadku”). Druga możliwość to próba „negocjowania” potrzeby leczenia. Jeśli pacjent zna ofertę oddziału jedynie pobieżnie, z informacji od kierującego lekarza, można spróbować mu ją dokładnie przedstawić aby miał większą szansę dostrzec w niej coś dla siebie interesującego. Interwencja taka może brzmieć: „Rozumiem, że aktualnie nie dostrzega Pan jakiś istotnych problemów w swoim życiu. Skoro jednak Pan przyszedł na spotkanie, może zastanowimy się wspólnie nad tym, czy oferta naszego oddziału nie może być dla Pana interesująca. Opowiem Panu o tym, czym się tutaj zajmujemy i zobaczymy, czy to się Panu spodoba”. Taka interwencja daje pacjentowi możliwość podjęcia samodzielnej decyzji dotyczącej leczenia. Można również zaproponować pacjentowi przyjście do oddziału na tak zwany „okres próbny”, podczas którego będzie on miał okazję zorientować się i ocenić, czy w proponowanej przez oddział ofercie odnajdzie dla siebie coś korzystnego („Być może trudno jest Panu podjąć decyzję jedynie na podstawie takich „suchych” informacji. Może przyjdzie Pan do nas jutro i poprzygląda się temu, co się u nas dzieje, w jaki sposób spędzamy tutaj czas”). Jeśli pacjent stanowczo nie odnajduje w opisywanej mu ofercie nic ciekawego, nie jest „zmuszany” do podjęcia terapii. Rozmowę kończy się w taki sposób, aby pacjent wiedział, że aktualna decyzja nie „zamyka mu drogi” do proponowanej formy leczenia. Rozmowę więc można zakończyć zdaniem: „Rozumiemy, że w chwili obecnej nie odnajduje Pan w naszej ofercie niczego interesującego dla siebie. Może jednak kiedyś, w przyszłości, będzie Pan chciał skorzystać z naszej pomocy. Zapiszę więc Panu numer telefonu, żeby w razie potrzeby mógł się Pan z nami skontaktować”. Takie zakończenie rozmowy pozostawia pacjentowi „otwartą furtkę” do ewentualnego powrotu, gdyby zmienił zdanie, lub gdyby w przyszłości będzie dostrzegł potrzebę podjęcia leczenia. Podsumowując, zbieżność problemów pacjenta z ofertą oddziału sprawdzana jest na dwóch poziomach: subiektywnym i obiektywnym. W przypadku stwierdzenia zgodności na 26 poziomie subiektywnym, oczywistym staje się przyjęcie pacjenta. Jeśli zbieżność nie występuje dalsza procedura diagnostyczna obejmuje odwołanie się do poziomu obiektywnego. Stwierdzenie obiektywnej zbieżności trudności pacjenta z ofertą oddziału jest także traktowane jako przesłanka do podjęcia decyzji o przyjęciu do oddziału. 4.2.2. Oczekiwania pacjenta a realna pomoc jaką może uzyskać w oddziale Podczas rozmowy wstępnej sprawdzenie realności oczekiwań pacjenta i ich zweryfikowanie jest niezwykle istotne, ponieważ może uchronić przed nieporozumieniami, czy trudnymi sytuacjami (z „wypadnięciem z terapii” włącznie). W przypadku prezentowanego oddziału do takich nierealnych oczekiwań należą m.in.: głęboka terapia indywidualna, poprawa sytuacji finansowej lub bytowej, czy zapewnienie pracy zarobkowej. Tak więc ważnym wskaźnikiem odnoszącym się do omawianego pytania diagnostycznego są deklarowane przez pacjenta oczekiwania. Pyta się więc pacjenta wprost: „Czego Pan oczekuje po pobycie w oddziale?”, „Co Pana zdaniem może zmienić się w Pana życiu dzięki pobytowi w oddziale” czy „Jak Pan wyobraża sobie naszą pomoc?”. W przypadku, kiedy oczekiwania pacjenta nie mogą być zrealizowane, jest on o tym informowany (np. „Przykro nam, ale w program naszego oddziału nie są wpisane codzienne spotkania indywidualne”, czy „Rozumiemy, że chciałby Pan, aby żona zmieniła swoją decyzję dotyczącą rozwodu, ale niestety nie mamy na to żadnego wpływu”). Jeśli oczekiwania pacjenta są nieadekwatne do oferty oddziału, wskazuje się mu alternatywne instytucje, w których oczekiwaną pomoc może otrzymać („Niestety nie jesteśmy w stanie zapewnić Panu pracy. Wydaje nam się, że z problemem tym lepiej zgłosić się do urzędu pracy. Jeżeli Pan jest zainteresowany, możemy podać adres”). Innym wskaźnikiem mogą być plany na przyszłość pacjenta i rola pobytu w oddziale w ich zrealizowaniu. Można zadać pytanie: „Przypuśćmy, że podejmie Pan u nas terapię, co chciałby Pan robić po jej zakończeniu?”. Po udzieleniu odpowiedzi, dopytywany jest ewentualnie o to, jak wyobraża sobie pomoc w tym zakresie: „Powiedział Pan, że chce wrócić do pracy. Jak Pan sądzi, czy pobyt w oddziale może Panu w tym pomóc”. Taka forma interwencji „zmusza” pacjenta do porównania swoich oczekiwań z ofertą oddziału. Może ona również być pomocna w dotarciu do oczekiwań nie sprecyzowanych i/lub nie wyrażanych wprost i tym samym umożliwić ich weryfikację. Przykładowo, w odpowiedzi na pytanie: „Powiedział Pan, że w przyszłości chce 27 Pan założyć rodzinę. Czy sądzi Pan, że pobyt u nas pomoże w realizacji tego celu?” mogą paść odpowiedzi: „Chcę przełamać swoją nieśmiałość w stosunku do ludzi” lub „Mam nadzieję, że poznam tutaj kogoś”. W pierwszym przypadku oczekiwania pacjenta dotyczą zmian psychicznych, są więc realne i zgodne z tym, co może zaoferować pobyt w oddziale (trening umiejętności społecznych). W drugim przypadku, pobyt w oddziale nie daje gwarancji realizacji oczekiwań pacjenta, więc konieczne jest sprostowanie: „Przychodząc do oddziału będzie Pan miał okazję do poznania wielu nowych osób, nie możemy jednak zapewnić, że uda się Panu poznać kogoś, z kim będzie się Pan mógł związać na stałe”. Taka informacja daje pacjentowi szansę do zweryfikowania i ewentualnego zmodyfikowania swoich oczekiwań. Jeśli jednak tak się nie stanie i oczekiwania pacjenta nadal będą pozostawać w rozbieżności z tym, co może zaoferować oddział, pacjenta nie przyjmuje się na terapię, przedstawiając mu takie miejsca, w których jego oczekiwania będą miały większą szanse realizacji (w opisywanym przykładzie np. biuro matrymonialne). Podejmując decyzję o przyjęciu pacjenta, zespół kwalifikujący stara się mieć pewność, że to, czego pacjent oczekuje od pobytu jest realne i możliwe do uzyskania w warunkach danego oddziału. 4.2.3. Aktualna sytuacja życiowa pacjenta Pytanie to, w porównaniu z wcześniejszymi, ma znacznie mniejszą wartość diagnostyczną, niemniej jednak w niektórych przypadkach aktualna sytuacja życiowa (układ relacji w rodzinie, podział ról i obowiązków domowych i związane z nimi ograniczenia czasowe) może uniemożliwiać podjęcie leczenia w trybie dziennym. Zdarzają się na przykład sytuacje, kiedy z powodu ograniczeń finansowych pacjent np. musi podjąć pracę zarobkową, aby utrzymać rodzinę lub nie ma pieniędzy na dojazd na zajęcia. Z tego powodu sprawdza się więc sytuację społeczno-ekonomiczną pacjenta i ustala się, czy może ona ograniczać możliwość korzystania przez pacjenta z leczenia w trybie dziennym. Uzasadnione jest zatem odwołanie się do aktualnej sytuacji rodzinnej. Pytania, poruszające tą kwestię, mogą być następujące: „Gdzie Pan mieszka?”, „Z ilu osób składa się Pana rodzina?”, „Z kim Pan mieszka?”, „Czym zajmują się rodzice?” „Jak Pan rodzina odnosi się do pomysłu, aby Pan się leczył w naszym oddziale?”, „Jakie są Pana domowe obowiązki?”, „Czy nie ma Pan stałych zobowiązań w godzinach 28 przedpołudniowych?”, „Czy pobyt w oddziale nie będzie kolidował z jakimiś Pana zobowiązaniami?”. W przypadku osób mieszkających daleko od oddziału szczególnie ważne jest odwołanie się również do sytuacji ekonomicznej, np. „Jakie jest źródło Pana utrzymania?”, „Ile Pana kosztuje bilet do Warszawy?”, „Wyliczyliśmy wspólnie, że codzienny dojazd do oddziału będzie Pana kosztował ok. 200 złotych miesięcznie. Czy może Pan sobie pozwolić na taki wydatek?”. Jeśli aktualna sytuacja ekonomiczna lub rodzinna uniemożliwia przyjęcie do oddziału, ustalane jest, w jakim innym miejscu pacjent znajdzie pomoc (np. czy nie istnieje oddział dzienny bliżej miejsca zamieszkania pacjenta, lub miejsce gdzie, terapia odbywa się w bardziej dogodnych dla pacjenta terminach). 4.3. Czy pacjent przejawia gotowość do podjęcia terapii w ramach oddziału dziennego? Jak już zostało wcześniej wspomniane, leczenie w oddziale dziennym jest dobrowolne, tak więc aby pacjent zdecydował się na terapię, sam musi dostrzegać potrzebę jej podjęcia. Jeśli nie dostrzega konieczności terapii lub jeśli warunki określone w regulaminie oddziału uważa za niemożliwe do spełnienia, nie jest przyjmowany, ponieważ wiąże się to z dużym ryzykiem szybkiego porzucenia terapii. Podczas ustalania, czy pacjent jest gotowy do podjęcia terapii w oddziale, zespół kwalifikujący odpowiada sobie na następujące pytania diagnostyczne: - Jaki rodzaj motywacji stoi za zgłoszeniem się pacjenta na terapię? - Czy pacjent wyraża gotowość do dostosowania się do warunków kontraktu? 4.3.1. Rodzaj motywacji do leczenia Sposób, w jaki pacjent trafił na kwalifikację do oddziału, bardzo często implikuje jego nastawienie do zarówno do samej rozmowy, jak i do przeprowadzającego ją zespołu. Lekarz, kierujący pacjenta, wystawia skierowanie na leczenie w trybie dziennym albo na prośbę pacjenta, albo gdy sam stwierdza, że taka forma leczenia w aktualnej sytuacji życiowej pacjenta może być korzystna. Otrzymanie skierowania nie jest jednak równoznaczne z tym, że pacjent zgłosi się na spotkanie lub, że będzie odpowiednio zmotywowany do podjęcia terapii. 29 Możemy mówić o trzech podstawowych rodzajach motywacji stojącej za zgłoszeniem się pacjenta na rozmowę kwalifikacyjną. Pierwszym z nich jest zgłoszenie się pod wpływem sugestii ze strony lekarza prowadzącego (ze szpitala lub poradni), drugim jest zgłoszenie się pod wpływem osób z bliskiego otoczenia (najczęściej rodziny), a trzecim rodzajem jest motywacja własna (Kamiński, Letkiewicz, Lisiecka, 2001). Motywacja własna, czyli wewnętrzna, jest najbardziej korzystna, choć może wynikać z bardzo różnorodnych powodów (Kamiński, Letkiewicz, Lisiecka, 2001). Oczywiście najlepiej, jeśli powodem zgłoszenia się jest chęć dokonania zmian we własnym sposobie funkcjonowania, czy pragnienie poradzenia sobie z chorobą. Jednak może ona również wypływać z oczekiwania wtórnych korzyści z pobytu (np. otrzymanie renty) lub korzyści socjalnych (np. pomoc w załatwieniu spraw urzędowych). W tych dwóch ostatnich przypadkach warto odwołać się do omawianego w paragrafie 2.2.3. weryfikowania realności oczekiwań pacjenta. Przyjście pod wpływem lekarza czy rodziny możemy określić mianem „motywacji zewnętrznej”. Ze względów terapeutycznych, ten rodzaj motywacji jest znacznie mniej korzystny, ponieważ jeśli pacjent nie dostrzega konieczności leczenia, proces jego terapii w warunkach oddziału dziennego staje się praktycznie niemożliwy. Opisany szczegółowo w paragrafie 4.1. poziom wglądu jest jednym z podstawowych wskaźników dających odpowiedź na tak sformułowane pytanie diagnostyczne. Z jednej strony, niski stopień wglądu stanowi przesłankę do przyjęcia pacjenta na terapię, jednak z drugiej strony, osoba, która nie czuje się chora i która nie dostrzega w swoim funkcjonowaniu żadnych trudności przeważnie nie jest wystarczająco zmotywowana do podjęcia leczenia, czyli z reguły jej motywacja jest zewnętrzna. Znacznie bardziej korzystne jest, jeśli pacjent pozostaje krytyczny w stosunku do własnej choroby, gdyż wtedy, z dużym prawdopodobieństwem, można stwierdzić, że decyzja o zgłoszeniu się na rozmowę kwalifikacyjną wynikała z wewnętrznej motywacji do podjęcia terapii. Innym wskaźnikiem, mówiącym o rodzaju motywacji pacjenta, są okoliczności otrzymania skierowania. Pacjentowi zadawane są pytania typu: „Z jakich powodów otrzymał Pan skierowanie na leczenie?”, „Jak Pan sądzi, z jakich powodów lekarz zdecydował się wystawić skierowanie do naszego oddziału”, bądź „Pan jest osobą, która najlepiej jest w stanie ocenić swój aktualny stan psychiczny. Jak Pan sądzi, czy lekarz miał powody aby wystawić Panu do nas skierowanie?”. Jeśli pacjent nie jest w stanie określić powodów wydania skierowania 30 („nie wiem”) lub nie utożsamia się z powodami jego wydania podawanymi przez lekarza („lekarz uważa, że gorzej się czuję”) oznacza to, że jego motywacja do przyjścia jest motywacja zewnętrzną. Jeśli natomiast utożsamia się ze swoimi problemami („ostatnio gorzej się czuję”, „mam kłopoty z zasypianiem”) możemy przypuszczać, że kierowany jest on motywacją wewnętrzną. Kolejny sprawdzany wskaźnik można określić jako „zainteresowanie programem oddziału”. Wskaźnik ten pozwala określić, czy pacjent w proponowanej mu ofercie terapeutycznej widzi dla siebie coś subiektywnie interesującego. Podczas rozmowy przedstawiany jest w skrótowy sposób plan dnia osób przebywających na oddziale i pacjent pytany jest o to, czy coś z tej oferty wydaje się mu być interesujące („Opowiem teraz Panu, czym się tutaj zajmujemy i zobaczymy, czy znajdzie Pan w naszej ofercie coś dla siebie”, „W naszym oddziale robimy wiele różnych rzeczy. Opowiem teraz Panu krótko, jak wygląda nasz plan dnia, a Pan sam oceni, czy wyda się on Panu interesujący”). Jeśli przejawia on zainteresowanie proponowanymi rodzajami aktywności, oczywiste jest, że będzie miał większą motywację do uczestniczenia w nich, jeśli natomiast nie dostrzega dla siebie niczego ciekawego, jego motywacja do przychodzenia na zajęcia będzie znacznie mniejsza. Jeszcze innym wskaźnikiem jest informacja o tym, w jakich kategoriach pacjent definiuje potrzebną mu pomoc. Jeśli pacjent oczekuje pomocy farmakologicznej i/lub psychologicznej, jego motywacja do terapii będzie większa. Jeśli natomiast upatruje źródeł pomocy w innych działaniach (np. podjęciu pracy czy otrzymaniu własnego mieszkania), pobyt na oddziale szybko go rozczaruje. Informacje dotyczące tego wskaźnika czerpane są w dużej mierze z odpowiedzi na pytania dotyczące oczekiwań pacjenta (np. „Opowiedział Pan nam o swoich problemach. Jak Pan sądzi, co by było dla Pana pomocne w ich rozwiązaniu?”) Dodatkowym wskaźnikiem obserwacyjnym, na podstawie którego można wnioskować o motywacji pacjenta, jest obecność bliskich pacjentowi osób i ich zachowanie podczas kwalifikacji. Pacjent czekający na rozmowę w towarzystwie kogoś innego zawsze pytany jest o to, czy chce aby rozmowa odbyła się w towarzystwie tej osoby, czy nie. Sytuacja, w której pacjentowi nie sprawia różnicy, czy osoba ta będzie obecna podczas rozmowy czy nie, może być przesłanką do wnioskowania, że zachowanie pacjenta, treści które będzie przekazywał podczas kwalifikacji, a także jego motywacja są uzależnione od otoczenia zewnętrznego w niedużym stopniu (motywacja wewnętrzna). Natomiast sytuacje, kiedy pacjent stanowczo nie życzy sobie 31 towarzystwa innych osób, lub kiedy bardzo mu na tym towarzystwie zależy, mogą skłaniać do przypuszczenia, że zarówno zachowanie, wypowiadane treści, jak i motywacja mogą pozostawać w silnym związku z otoczeniem zewnętrznym (motywacja zewnętrzna). Kamiński, Letkiewicz i Lisiecka (2001) twierdzą, że u pacjentów chorujących na schizofrenię, ze względu na specyficzną symptopatologię, motywacja wewnętrzna mająca na celu zmianę własnego sposobu funkcjonowania jest spotykana rzadko i najczęściej pojawia się dopiero pod wpływem terapii (farmakologicznej i psychologicznej). Z tego powodu rozmowa kwalifikacyjna często traktowana jest jako szansa do negocjowania z pacjentem konieczności podjęcia leczenia. Przykładowo, pacjent może nie rozpatrywać swoich problemów w kategoriach chorobowych, a opisywać ją w kategoriach społecznych, egzystencjalnych czy osobowościowych (Wciórka, 1996, Wciórka i Muskat, 1996). Może więc nie zgadzać się ze zdaniem lekarza na temat swojej choroby, informacjami dotyczącymi swego stanu zdrowia zawartymi w skierowaniu i opinią o konieczności leczenia (Wciórka, 1996). Nie oznacza to jednak, że pacjent nie dostrzega inaczej zdefiniowanych problemów, w rozwiązaniu których oczekiwałby pomocy. Jeśli więc zostaje ustalone, że pacjent przyszedł ulegając naciskom zewnętrznym, podejmuje się próby pobudzenia motywacji wewnętrznej. Podczas rozmowy próbuje się ustalić, czy pomimo faktu, że nie zgadza się z opinią lekarza, pobyt w oddziale nie przyniesie mu korzyści. Stosowana w tym przypadku procedura opisana została na zakończenie paragrafu 4.1. 4.3.2. Gotowość do dostosowania się do warunków kontraktu Przyjęcie pacjenta do oddziału jest równoznaczne z wyrażeniem przez niego zgody na pewne warunki (kontrakt). Do podstawowych należą: - codzienne uczestniczenie w zajęciach w godzinach 9.00 – 14.30; - zgoda na leczenie farmakologiczne i podporządkowanie się zaleceniom lekarza oddziałowego (oczywiście formy leczenia są podczas pobytu wynikiem negocjacji i ustaleń pomiędzy pacjentem i lekarzem); - nie przyjmowanie substancji psychoaktywnych. W tym przypadku sprawdzany jest jeden, oczywisty wskaźnik, a mianowicie zgoda pacjenta na proponowany kontrakt. Warunki kontraktu przedstawia się podczas rozmowy i decyzja o przyjęciu zależy od tego, czy pacjent wyrazi zgodę na ich spełnienie. W szczególnych 32 przypadkach, kwestia godzin pobytu w oddziale może być indywidualnie ustalana (np. w sytuacjach związanych z kontynuacją nauki, próbami podjęcia pracy czy jakimiś ważnymi zobowiązaniami rodzinnymi). Jeśli pacjent nie wyraża zgody na proponowane warunki uczestniczenia w terapii nie jest przyjmowany do oddziału. 5. Ostateczna decyzja o kwalifikacji - podsumowanie zebranych informacji Po przeprowadzeniu rozmowy, informacje uzyskane zarówno z wypowiedzi pacjenta jak i z obserwacji są rozważane pod kątem: wskazań do terapii w trybie dziennym, przeciwwskazań do tej formy terapii oraz warunków, które musi spełniać pacjent, aby mógł zostać zakwalifikowany do rozważanej formy leczenia. Tabela 3 zawiera zestawienie poszczególnych pytań diagnostycznych rozpatrywanych przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu. Tabela 3. WSKAZANIA DO PRZECIWWSKAZANIA WARUNKI KONIECZNE PRZYJĘCIA - adekwatność oferty DO PRZYJĘCIA DO PRZYJĘCIA - zachowania mogące stanowić - sytuacja życiowa i terapeutycznej do problemów zagrożenie dla życia pacjenta, ekonomiczna umożliwiająca i/lub objawów doświadczanych lub życia i zdrowia innych leczenie w trybie dziennym - zbieżność oczekiwań pacjenta osób - odpowiedni poziom z możliwościami pomocy w - poważne zaburzenia motywacji pacjenta do terapii oddziale orientacji autopsychicznej i (najlepiej przewaga motywacji allopsychicznej wewnętrznej) - duże nasilenie objawów - zgoda na warunki kontraktu chorobowych, uniemożliwiające pacjentowi codzienne funkcjonowanie Podsumowując, do oddziału kwalifikowani są pacjenci, którzy mają wskazania do podjęcia takiej formy terapii przy jednoczesnym braku w ich zachowaniu przeciwwskazań i spełnieniu niezbędnych warunków. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań do hospitalizacji 33 w trybie dziennym, pacjenci są najczęściej kierowani na leczenie w trybie całodobowym, a ich przyjęcie na leczenie dzienne jest powtórnie rozważane po jego zakończeniu. W sytuacji, gdy zespół kwalifikujący nie dostrzega wskazań do takiej terapii w oddziale i/lub pacjent nie spełnia warunków koniecznych do takiej formy leczenia, jest on kierowany do innych instytucji, których profil jest bardziej dla niego adekwatny. Literatura cytowana: Badura-Madej, W., Dobrzyńska-Mesterhazy, A. (1999). Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych. W: W. Badura-Madej (red.), Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej. Poradnik dla pracowników socjalnych (s. 175-191). Katowice: Śląsk. Belin, S. (1998). Schizofrenia. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Bilikiewicz, A. (2002). Badanie psychiatryczne. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom I, s. 435-452). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Bilikiewicz, A., Cwynar, S. (1988). Psychozy schizofreniczne. W: M. Jarosz (red.), Podstawy psychiatrii (s. 82-100). Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Brown, T.M., Scott, A.I.F., Pullen, I.M. (1994). Stany nagłe w psychiatrii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Caldwell, C.B.; Gottesman, I.I. (1990) Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide. Schizophrenia Bulletin, 16, 571-589. Cechnicki, A. (1992a). Wprowadzenie w problematykę lecznictwa dziennego. Psychoterapia, 4, 17-24. Cechnicki, A. (1992b). Dziesięć lat oddziału dziennego dla chorych na schizofrenię – opis programu terapeutycznego. Psychoterapia, 2, 39-54. Dąbrowski, S. (2002). Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego i jej realizacja. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 385-399). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (4th ed.), DSM-IV, Washington D.C. 1994. 34 Docherty, N.M., Cohen, A.S., Nienow, T.M., Dinzeo, T.J., Dangelmaier, R.E. (2003). Stability of formal thought disorder and referential communication disturbances in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 112, 469-475. Grzegołowska-Klarkowska, H., Szustrowa, T. (1987). Technika prowadzenia wywiadu. W: T. Szustrowa (red.), Swobodne techniki diagnostyczne. Wywiad i obserwacja (s. 46-71). Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego. ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”- Instytut Psychiatrii i Neurologii. 1997. Jarosz, M. (1990). Lekarz psychiatra i jego pacjent. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Jędrzejkiewicz, M. (1996). Tydzień Terapeutyczny – forma pracy terapeutycznej oddziału dziennego. Psychoterapia, 3, 55-61. Kamiński, R., Letkiewicz, M., Lisiecka, A. (2001). Motywacja do poddania się terapii na oddziale dziennym – analiza przypadku. Psychoterapia, 3, 28 – 34. Kępiński, A. (1972). Schizofrenia. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Kępiński, A. (1978). Poznanie chorego. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Laing, R.D. (1999). „Ja” i inni. Poznań: Dom Wydawniczy REBIS. Meder, J. (2002). Rehabilitacja. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 301-317). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Miles, C. (1977). Conditions predisposing to suicide: a review. Journal of Nervous and Mental Diseases, 164, 231-246. Muskat, K., Dymecka - Kühn, A., Krzyżanowska, J., Wciórka, J. (1994). Oddział dzienny w kompleksowym leczeniu pacjentów psychotycznych - założenia, zasady pracy, doświadczenia. Psychiatria Polska, 28, 385 – 394. Pallanti, S., Quercioli, L., Hollander, E. (2004). Social anxiety in outpatients with schizophrenia: a relevant cause of disability. American Journal of Psychiatry, 161, 53-58. Pietrzykowska, B. (2002). Organizacja i program rozwoju. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 471-480). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. 35 Poseł, Z. (1988). Badanie psychiatryczne. W: M. Jarosz (red.), Podstawy psychiatrii (s. 278-298). Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Pużyński, S. (2002). Choroby afektywne nawracające. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom II, s. 343-415). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Rymaszewska, J., Kiejna, A., Adamowski, T., Szurmińska, M., Hadryś, T., Małyszczak, K., Trypka, E., Zając, J., Jarosz, J. (2003). Charakterystyka psychiatryczna oddziałów dziennych w Polsce – wyniki badania ankietowego. Psychiatria Polska, 37, 1037-1048. Sidowowicz, S. (red.). (1995). Psychiatria Kliniczna. Wrocław: Urban i Partner. Sikorski, W. (1999). Niewerbalne komunikowanie się w psychoterapii. Psychoterapia, 4, 37-48. Simon, W., Marchewka, D., Sala, P. (2002). Motywacja a psychoterapia. Psychoterapia, 4, 5-22. Słupczyńska-Kossobudzka, E. i Wciórka, J. (2002). Psychiatria środowiskowa. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom III, s. 507-525). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Swartz, S. (1992). Sources of misunderstanding in interviews with psychiatric patients. Professional Psychology: Research and Practice, 13, 24-29. Toeplitz, Z. (1998). Test Niedokończonych Zdań Rottera jako metoda przygotowania wywiadu diagnostycznego. W: Stemplewska-Żakowicz (red.), Nowe spojrzenie na Test Zdań Niedokończonych Rottera (s. 38-50). Warszawa: PTP Wciórka, J. (1996). Postawy chorych wobec przeżywanej choroby schizofrenicznej po pierwszej hospitalizacji. Psychiatria Polska, 30, 5 – 15. Wciórka J. i Muskat, K. (1996). Postawy chorych wobec przezywanej psychozy po wielu latach jej trwania. Psychiatria Polska, 30, 17-29. Wciórka, J. (2002a). Psychopatologia. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom I, s. 321-434). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wciórka, J. (2002b). Schozofrenia. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (tom II, s. 213-298). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. 36
