BIP - Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w Szczecinie
advertisement
................................................................... …………..……………………, data.................... imię i nazwisko lekarza ................................................................... adres zamieszkania, ................................................................... telefon, adres e-mail ................................................................... Numer prawa wykonywania zawodu Zachodniopomorski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny ul. Wały Chrobrego 4 70-502 Szczecin Wniosek o przydział zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi receptyna leki posiadające kategorię dostępności „Rpw” Na podstawie § 9 ust. 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z2012 r., poz. 260 i Dz. U. z 2012 r. poz. 1506 ) wnoszę o wydanie zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”. Oświadczam, że nie zawarłem/am umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane. W przypadku zawarcia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia zaprzestanę wystawiania druków recept oraz zawiadomię Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w Szczecinie o pozostałych niewykorzystanych numerach. Oświadczam jednocześnie, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres, nr prawa wykonywania zawodu) na potrzeby wydania przez Zachodniopomorskiego Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.). Ilość wnioskowanych numerów recept ……………………………… ............................................................................................. (czytelny podpis wnioskodawcy i pieczęć lekarska) Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. ........................................................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy Dane osobowe zgodne na podstawie dowody osobistego seria i numer ………………………………. wydany dnia …………..…………. przez ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… podpis osoby potwierdzającej UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię prawa wykonywania zawodu lekarza oraz okazać oryginał dokumentu do wglądu.
