podstawy umiejętności klinicznych – skrypt dla studentów
advertisement
PODSTAWY UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNYCH – SKRYPT DLA STUDENTÓW Redakcja: lek. Ewa Domańska-Glonek Redakcja naukowa: dr hab. med. Kamil Torres dr med. Łukasz Pietrzyk lek. Ewa Domańska-Glonek lek. Magdalena Szukała mgr Katarzyna Naylor mgr Grzegorz Witkowski SPIS TREŚCI: Parametry życiowe……………………………………………………………………………..2 Iniekcje podskórne i domięśniowe..…………………………………………………………..10 Cewnikowanie żył obwodowych……………………………………………………………..21 Cewnikowanie pęcherza moczowego……………………………………………………...…29 Mycie higieniczne i chirurgiczne……………………………………………………………..33 Bibliografia……………………………………………………………………………….......41 1 PARAMETRY ŻYCIOWE (ang. VITAL SIGNS) Są wyrazem podstawowych funkcji życiowych najważniejszych organów ciała. Należą do nich: 1. PULS (TĘTNO) 2. CZĘSTOŚĆ ODDECHU 3. CIŚNIENIE TĘTNICZE 4. TEMPERATURA CIAŁA 5. SATURACJA Ocena parametrów życiowych stanowi podstawowy i nieodzowny element badania fizykalnego. Głównymi założeniami ewaluacji tych parametrów są: Wstępna ocena stanu klinicznego pacjenta Systematyczne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta w oparciu o ocenę wyjściową Obiektywizacja objawów zgłaszanych przez pacjenta (np.: duszność) Ustalenie sposobu dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego PULS (TĘTNO) Puls definiujemy jako falisty ruch tętnic generowany przez skurcze lewej komory serca, zależny w dużej mierze od stopnia elastyczności ścian naczyń tętniczych. Badanie tętna stanowi integralną część oceny układu sercowo-naczyniowego. Podczas oceny tętna na tętnicach obwodowych badamy obustronnie puls na tętnicach: szyjnych, ramiennych, promieniowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy, skupiając się przede wszystkim na symetrii, miarowości, amplitudzie i napięciu tętna. Jeżeli zachodzi podejrzenie istnienia patologii w obrębie tętnic kończyn dolnych, badanie tętna należy rozszerzyć o ocenę tętna na tętnicach podkolanowych. W czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (ang. cardiopulmonary resuscitation, CPR), Europejska Rada Resuscytacji (ang. European Resuscitation Council, ERC) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. American Heart Association, AHA) rekomendują sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych (podyktowane jest to zjawiskiem centralizacji krążenia podczas CPR, w wyniku którego tętno na tętnicach obwodowych staje się niewyczuwalne). 2 Tętno należy badać poprzez uciśnięcie tętnicy do kości w miejscu, gdzie leży ona powierzchownie pod skórą. Badając tętno używamy opuszek II i III palca. Do oceny pulsu nie należy używać kciuka, ze względu na ryzyko zinterpretowania własnego tętna jako tętna osoby badanej (wyj.: ocena tętna na tętnicy ramiennej). Częstość tętna u zdrowej osoby dorosłej prawidłowo wynosi ok. 70/min. i zwykle zawiera się w przedziale 60-100 uderzeń na minutę (ang. BPM = beats per minute) Tętno > 100 uderzeń na minutę = tachykardia Tętno < 60 uderzeń na minutę = bradykardia U pacjentów, u których występuje arytmia z szybką czynnością komór (np. migotanie przedsionków, liczne pobudzenia dodatkowe komorowe), można zaobserwować zjawisko deficytu tętna. Jest to niezgodność tętna badanego na tętnicach obwodowych z częstością akcji serca, spowodowana brakiem hemodynamicznej efektywności niektórych skurczów lewej komory (skutkuje to „wypadaniem“ pojedynczych fal tętna podczas jego oceny na obwodzie). Zjawisko to można łatwo wykryć podczas osłuchiwania serca połączonego z jednoczesnym badaniem pulsu na tętnicy obwodowej. Innym ważnym zjawiskiem jest elektryczna aktywność bez tętna (ang. pulseless electrical activity, PEA). Jest to stan, w którym zachowana pozostaje czynność elektryczna serca, ale równocześnie nie stwierdza się obecności wyczuwalnego pulsu na tętnicach obwodowych. Jest to w istocie jedna z postaci zatrzymania krążenia i wymaga podjęcia niezwłocznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. MIEJSCA BADANIA TĘTNA 1) Tętnice szyjne wspólne: - ok. 1,5 cm bocznie od wyniosłości krtaniowej - badanie przeprowadzamy u pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej - tętno badamy w jednym miejscu, unikając ruchu masującego (gdyż może to spowodować stymulację baroreceptorów zatoki szyjnej i odruchową bradykardię) - nie należy badać jednocześnie obu tętnic szyjnych, gdyż może to wywołać przemijające niedokrwienie mózgu i omdlenie pacjenta. 2) Tętnice pachowe: 3 - badamy na bocznej ścianie dołu pachowego, po lekkim uciśnięciu tętnicy do kości ramiennej 3) Tętnice ramienne: - możliwe jest przeprowadzenie badania w dwóch lokalizacjach: 1. w połowie ramienia na przyśrodkowym brzegu kości ramiennej 2. w obrębie dołu łokciowego (przyśrodkowo od ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia) 4) Tętnice promieniowe: - 2-3 cm powyżej nadgarstka (bocznie od ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka) - tętno promieniowe wyczuwalne jest również w tabakierce anatomicznej 5) Tętnice łokciowe: przyśrodkowo, 2-3 cm powyżej nadgarstka 6) Tętnice udowe: - w obrębie trójkąta udowego, nieco poniżej więzadła pachwinowego, w połowie dystansu pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym 7) Tętnice podkolanowe: - tętno badamy oburącz uciskając struktury w obrębie dołu podkolanowego, polecając pacjentowi aby w czasie badania utrzymywał kolano w lekkim zgięciu 8) Tętnice piszczelowe tylne: - są dobrze wyczuwalne za kostką przyśrodkową 9) Tętnice grzbietowe stopy: - niekiedy trudne do oceny, ze względu na dużą zmienność anatomiczną - zwykle zlokalizowane pomiędzy I i II kością śródstopia (bocznie od ścięgna prostownika palucha) 4 Dokładny opis przebiegu procedury badania tętna na tętnicach obwodowych znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. OSŁUCHIWANIE ZASTAWEK SERCA Do osłuchiwania serca oraz innych narządów wewnętrznych służy stetoskop. Większość stetoskopów dostępnych w sprzedaży wyposażonych jest w lejek i membranę: lejek służy do osłuchiwania dźwięków o niższej częstotliwości membrana służy do osłuchiwania dźwięków o wyższej częstotliwości Podczas osłuchiwania serca słyszalne są zwykle dwa tony serca: I ton serca – spowodowany jest zamknięciem zastawki mitralnej i trójdzielnej II ton serca – spowodowany jest zamknięciem zastawki aortalnej i zastawki tętnicy płucnej Zastawki serca osłuchujemy w następujących lokalizacjach: Zastawka dwudzielna (mitralna): lewa linia środkowo-obojczykowa w V przestrzeni międzyżebrowej Zastawka trójdzielna: IV przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka Zastawka półksiężycowata aorty: II przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka Zastawka półksiężycowata pnia płucnego: II przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka Dokładny opis przebiegu procedury osłuchiwania zastawek serca znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. CZĘSTOŚĆ ODDECHU Oddychanie, wraz z krążeniem krwi i aktywnością centralnego układu nerwowego jest czynnością ustroju bezpośrednio decydującą o życiu. Proces oddychania polega na dostarczaniu tlenu komórkom ustroju oraz wydalaniu na zewnątrz dwutlenku węgla. Na całość procesu oddychania składa się: 5 oddychanie zewnętrzne - zależne od wentylacji płuc, dyfuzji gazów: tlenu i dwutlenku węgla pomiędzy pęcherzykami płucnymi i krwią kapilar płucnych oraz perfuzji płuc oddychanie wewnętrzne (tkankowe) - odbywające się przy udziale enzymów oddechowych. Oddychanie jest czynnością składającą się z dwóch faz: wdechu i wydechu. Pomiar częstości oddechu należy przeprowadzać u osoby pozostającej w spoczynku, poprzez obserwację ruchów klatki piersiowej i obliczenie liczby tych ruchów w ciągu 1 minuty. Prawidłowa częstość oddychania (eupnoe) u ludzi zdrowych wynosi 12-18 oddechów na 1 minutę. Częstość oddechu < 12 oddechów/minutę = bradypnoe. Częstość oddechu > 18 oddechów/minutę = tachypnoe. Stany wpływające na przyspieszenie częstości oddechu to: emocje wysiłek fizyczny gorączka infekcje płuc upośledzona perfuzja tkanek (niewydolność krążenia) ból (urazy, zabiegi operacyjne) Stany wpływające na zwolnienie częstości oddechu to: schorzenia ośrodkowego układu nerwowego zatrucia wewnątrzpochodne (np.: mocznica, śpiączka cukrzycowa) zatrucia zewnątrzpochodne (substancje działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy np.: alkohol etylowy, benzodiazepiny, morfina) CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI Jest ono definiowane jako ciśnienie wywierane przez strumień krążącej krwi na ściany naczyń tętniczych. Wartości ciśnienia tętniczego podajemy w mmHg (np.: 120/70 mmHg; ang. blood pressure, BP). 6 W polskich placówkach służby zdrowia, do opisu tego parametru rutynowo używa się skrótu RR. Pochodzi on od nazwiska włoskiego pediatry Scipione Riva–Rocci, wynalazcy pierwszego mankietu uciskowego na ramię (1895 r.). Wartości prawidłowe ciśnienia tętniczego krwi: Ciśnienie skurczowe (ciśnienie pod koniec skurczu serca): 90 – 139 mmHg Ciśnienie rozkurczowe (ciśnienie pod koniec rozkurczu serca): 60 – 89 mmHg Nadciśnienie tętnicze definiujemy jako wartości ciśnienia tętniczego ≥ 140 i/lub 90 mmHg. Pomiarów ciśnienia tętniczego najczęściej dokonuje się nieinwazyjną metodą Korotkowa (wymagającą użycia sfigmomanometru i stetoskopu). Zwykle pomiarów dokonujemy na kończynie górnej (na tętnicy ramiennej), rzadziej na kończynie dolnej (na tętnicy podkolanowej lub piszczelowej tylnej). Rodzaje aparatów do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi: sfigmomanometr rtęciowy („złoty standard”) – używany w większości badań klinicznych sfigmomanometr sprężynowy aparat automatyczny Typowy mankiet sfigmomanometru ma następujące wymiary: 12-13 cm szerokości i 35 cm długości. Należy pamiętać, iż dobiera się odpowiednie niestandardowe mankiety dla osób otyłych, osób bardzo szczupłych i dzieci. TECHNIKA POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO NA TĘTNICY RAMIENNEJ pacjent w miarę możliwości powinien pozostawać w pozycji siedzącej (po przynajmniej kilkuminutowym odpoczynku) mankiet sfigmomanometru należy umieścić na ramieniu pacjenta tak, aby dolna jego krawędź znajdowała się 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego ramię pacjenta należy umieścić stabilnie na poziomie serca (niezależnie od pozycji) 7 należy palpacyjnie odnaleźć tętno na tętnicy promieniowej, a następnie napompować mankiet sfigmomanometru do momentu, aż tętno przestanie być wyczuwalne następnie należy dopompować mankiet tak, aby podnieść w nim ciśnienie o kolejne 20-30 mmHg kolejnym krokiem jest powolne wypuszczanie powietrza z mankietu (ok. 2-5 mm/s) z jednoczesnym osłuchiwaniem tętnicy ramiennej w dole łokciowym należy zapamiętać wartość ciśnienia w mmHg, przy jakiej słyszalny jest pierwszy dźwięk (I faza Korotkowa). Jest to wartość ciśnienia skurczowego. Kolejne fazy: II i III przebiegają stopniowo, a w fazie IV następuje nagłe ściszenie i stłumienie szmerów. należy zapamiętać wartość ciśnienia w mmHg, przy jakiej zanika ostatni dźwięk (V faza Korotkowa). Jest to wartość ciśnienia rozkurczowego. następnie należy wypuścić całkowicie powietrze z mankietu sfigmomanometru i zanotować wynik pomiaru Dokładny opis przebiegu procedury pomiaru ciśnienia tętniczego znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. Pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego u pacjenta wykonujemy na obu kończynach górnych (!). Kolejne pomiary przeprowadza się na kończynie, gdzie stwierdzono wyższe wartości ciśnienia. Dopuszczalna różnica ciśnień między kończynami: RR skurczowe < 20mmHg RR rozkurczowe < 10mmHg ZAFAŁSZOWANE WYNIKI POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO W niektórych okolicznościach można uzyskać fałszywe wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego: 1) zaniżone: zbyt szeroki mankiet zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu ramię powyżej poziomu serca zbyt mocne przyciśnięcie stetoskopu 8 2) zawyżone: zbyt wąski i krótki mankiet zbyt krótki odpoczynek przed pomiarem ramię poniżej poziomu serca brak podparcia ramienia TEMPERATURA CIAŁA Normalna temperatura ludzkiego ciała zmienia się w ciągu dnia, pozostając pod ścisłą kontrolą ośrodka termoregulacji znajdującego się w przedniej części podwzgórza. Prawidłowo ciało ludzkie jest zdolne do utrzymywania względnie stałej temperatury, ponieważ ośrodek termoregulacji wyrównuje nadmierne wytwarzanie ciepła (pochodzące z aktywności metabolicznej mięśni i wątroby), jednoczesnym odprowadzaniem ciepła (przez skórę i płuca). W 1992 r. przeprowadzono badanie na 148 zdrowych ochotnikach uzyskując wynik pomiaru prawidłowej temperatury ciała mierzonej w jamie ustnej zawierający się w przedziale: 36.8 ± 0.4oC. Na podstawie tego badania, poranny odczyt >37.2oC oraz popołudniowy odczyt >37.7oC powinien być traktowany jak gorączka. Należy pamiętać, że temperatury mierzone w odbycie są zwykle 0.6oC wyższe niż odczyty z jamy ustnej. Pomiar temperatury ciała można przeprowadzać w obrębie: jamy ustnej przewodu słuchowego zewnętrznego dołu pachowego odbytnicy pochwy SATURACJA Saturacja definiowana jest jako wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej. Nieinwazyjnego pomiaru saturacji dokonuje się za pomocą pulsoksymetru. 9 Hipoksemia jest ważną i potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną zachorowalności i śmiertelności wewnątrzszpitalnej, w tym w OIT, SOR i TO. Dlatego szybkie wykrywanie przyczyn niedotlenienia, pozwala uniknąć poważnych powikłań – w tym zgonu. Należy pamiętać, iż badanie fizykalne nie jest skuteczną metodą wczesnego wykrywania hipoksemii - sinica pojawia się przy nasyceniu tlenem krwi tętniczej/SaO2 ok. 67%. Pulsoksymetria umożliwia nieinwazyjny pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (bez ryzyka związanego z nakłuciem tętnicy). W ciągu ostatnich 30 lat metoda ta stała się standardem postępowania we wszystkich placówkach służby zdrowia, dzięki czemu saturacja określana jest obecnie mianem „piątego parametru życiowego”. Urządzenia do nieinwazyjnego pomiaru saturacji noszą nazwę pulsoksymetrów. Składają się one z dwóch świecących diod (jedna emituje światło w czerwonym zakresie widma – 660 nm, absorbowanym przez dezoksyhemoglobinę; druga – światło w paśmie podczerwieni – 940 nm, absorbowane przez oksyhemoglobinę) oraz fotodetektora. Względna absorpcja w tych dwóch długościach fal używana jest do oszacowania saturacji. Pomiaru saturacji można dokonywać w różnych miejscach: U dorosłych sondy umieszcza się najczęściej w obrębie palców i płatków uszu. U niemowląt sondy umieszcza się ponadto na: dłoniach, palcach stóp, stopach, ramionach, policzkach, języku, prąciu, nosie, przegrodzie nosa. Obecnie nie wypracowano jednoznacznego konsensusu, co do prawidłowych wartości saturacji. Uważa się, że spoczynkowa saturacja ≤95% lub wysiłkowy spadek saturacji o ≥5% jest wynikiem nieprawidłowym. Wartości te należy jednak rozpatrywać w kontekście klinicznym. INIEKCJE PODSKÓRNE I DOMIĘŚNIOWE ZALETY LECZENIA ZA POMOCĄ WSTRZYKNIĘĆ Dzięki wstrzyknięciom podskórnym i domięśniowym możliwe jest: - podawanie leków chorym z zaburzeniami świadomości np. pacjentom nieprzytomnym 10 - precyzyjne dawkowanie leku (niezależne od czynników wpływających na procesy wchłaniania w przewodzie pokarmowym), - uzyskanie znacznie szybszego początku działania leku, w porównaniu z drogą doustną (szczególnie w przypadku podania dożylnego), - w razie potrzeby przedłużenie uwalniania substancji czynnej z podanego preparatu – (są to tzw. preparaty retard, np. insulina depot), - zastosowanie efektu psychologicznego, tzw. efektu placebo (bardziej skutecznego, niż po podaniu substancji w postaci tabletek). WADY LECZENIA ZA POMOCĄ WSTRZYKNIĘĆ UWAGA! Każda iniekcja narusza integralność pacjenta – jej użycie jest uzasadnione tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia nie pozwalają uzyskać porównywalnego efektu (!). Istotne wady leczenia za pomocą wstrzyknięć, które należy wziąć pod uwagę, to: - brak możliwości szybkiej eliminacji leku z organizmu w razie zaistnienia pomyłki przy jego podawaniu, - istnienie zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań, takich jak m.in.: infekcja, krwawienie, uszkodzenie nerwów, - wyższe koszty terapii (ze względu na sprzęt, czasochłonność, konieczność zatrudnienia odpowiednio przeszkolonego personelu), - pozostawianie potencjalnie zakaźnego materiału po zakończeniu procedury, zwiększające ryzyko zakażenia i generujące koszty (utylizacja), - zwiększone ryzyko skaleczenia i infekcji dla personelu medycznego. ZAKAŻENIA DROGĄ KRWIOPOCHODNĄ Należy pamiętać, iż nawet niewielkie zakłucie się igłą posiadającą wewnętrzne światło, grozi przezskórnym przeniesieniem małej ilości krwi potencjalnie skażonej wirusami, bakteriami bądź grzybami (ok. 20 różnych patogenów). Są to m.in.: Wirus zapalenia wątroby typu B Wirus zapalenia wątroby typu C Ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV) Zarodziec malarii 11 Krętek kiły Prątek gruźlicy Toksoplazma Pałeczki Brucella Wirus opryszczki Maczugowiec błonicy Drożdże Blastomyces Wirus dengi Riketsje gorączki plamistej Gór Skalistych i inne. OCHRONA PERSONELU PRZED ZAKAŻENIEM Zakładanie rękawiczek przed każdorazowym przewidywanym kontaktem z płynami ustrojowymi chorego. Zakładanie odzieży ochronnej. Zachowywanie ostrożności przy pracy, w celu zminimalizowania ryzyka skaleczeń. Zakładanie maski ochronnej i okularów ochronnych, gdy istnieje ryzyko powstania zakażonych aerozoli (np. podczas odsysania). Przestrzeganie zakazu spożywania posiłków w pomieszczeniach przeznaczonych do pracy. Stosowanie czynnej lub biernej immunizacji. ZLECENIE WYKONANIA WSTRZYKNIĘCIA Zlecenie wykonania wstrzyknięcia powinno być sformułowane pisemnie i powinno zawierać informacje takie jak: 1. Dane dotyczące leku: - Nazwa handlowa - Stężenie - Ilość leku przypadająca na dawkę 2. Droga podania (np. s.c., i.m., i.v.) - Czas i częstotliwość podawania 12 - Konieczne czynności kontrolne (np. pomiar temperatury ciała, pomiar ciśnienia tętniczego) - Autoryzacja zlecenia przez podpis osoby zlecającej ! W przypadku stosowania wlewu kroplowego (infuzji), w zleceniu należy umieścić informację o szybkości przepływu (np. w ml na min.) i czasie trwania infuzji (np. 30 min.) LEKARZ jest odpowiedzialny za udzielenie pacjentowi informacji dotyczących: iniekcji, infuzji (wlewów kroplowych), przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych, pobierania krwi do badań. WSTRZYKNIĘCIA (INIEKCJE) PODSKÓRNE PRZECIWWSKAZANIA DO INIEKCJI PODSKÓRNEJ Przeciwwskazania do wykonania iniekcji podskórnej obejmują następujące sytuacje: Centralizacja krążenia w przebiegu wstrząsu. Obrzęk, cechy zakażenia lub zapalenia w planowanym miejscu iniekcji. Zwiększona skłonność do krwawień lub aktualnie trwające leczenie przeciwkrzepliwe. Brak dostatecznych kwalifikacji osoby wykonującej iniekcję. Brak zgody pacjenta (!) ZASADY WYKONANIA INIEKCJI PODSKÓRNEJ Do wykonywania wstrzyknięć podskórnych preferuje się igły w rozmiarze 8 (zielonym). Najczęściej wybierane okolice ciała, wykorzystywane do iniekcji, to: 1. Skóra brzucha, szczególnie pomiędzy grzebieniem biodrowym i pępkiem (należy pamiętać, aby pozostawić wolną powierzchnię w postaci koła o promieniu 2 cm dookoła pępka). 2. Zewnętrzna strona uda (należy pozostawić wolny obszar szerokości dłoni powyżej kolana). 13 3. Zewnętrzna strona ramienia. Podczas wykonywania iniekcji podskórnej należy wykonać następujące czynności: zdezynfekować planowane miejsce wkłucia, podnieść ręką fałd skóry o grubości 2-3 cm, wprowadzić krótką i cienką igłę do iniekcji podskórnych od razu prostopadle w fałd skórny, a następnie, uprzednio aspirując wstrzyknąć lek, jednoczasowo z wyjęciem igły należy puścić fałd skórny (w celu zamknięcia kanału wkłucia). POWIKŁANIA INIEKCJI PODSKÓRNEJ Powikłania występują rzadko i najczęściej dotyczą miejscowego zakażenia i reakcji uczuleniowych na podany lek, jak też przyspieszonego działania leku w przypadku niezamierzonego podania domięśniowego. Iniekcje podskórne wymagające długotrwałego stosowania (np. insulinoterapia), obligują do codziennego zmieniania miejsca wkłucia, w celu profilaktyki powstawania blizn łącznotkankowych, wpływających na wchłanianie leku. WSTRZYKNIĘCIA (INIEKCJE) DOMIĘŚNIOWE Wstrzyknięcie domięśniowe jest to podanie leku do tkanki mięśniowej z zachowaniem zasad aseptyki. U osoby prawidłowo umięśnionej, największą objętość leku (do 5 ml) można wstrzyknąć w okolicę pośladkową tylną. Jeżeli istnieje konieczność podania objętości leku przekraczającej 5 ml lub konieczność jednoczesnego podania dwóch leków, wtedy drugi lek należy wstrzyknąć przez tę samą igłę, ale po uprzedniej zmianie jej kierunku. W taki sposób możliwe jest wstrzyknięcie maksymalnie do 10 ml leku. U osoby prawidłowo umięśnionej, można podać maksymalnie do 5 ml leku do mięśnia czworogłowego uda i mięśnia średniego pośladka po stronie brzusznej (przedniej) oraz maksymalnie do 2 ml leku do mięśnia naramiennego. Jeżeli pacjent ma zbyt małą masę mięśniową, należy rozważyć redukcję objętości podawanego preparatu lub alternatywną drogę podania. 14 Noworodki i niemowlęta do trzeciego miesiąca życia, nie powinny mieć podawanych iniekcji domięśniowych, ze względu na brak dostatecznie wykształconej tkanki mięśniowej i istniejące w związku z tym zwiększone ryzyko uszkodzenia tej tkanki. Czas wchłaniania leku po podaniu domięśniowym: - zwykle wynosi 10-15 minut, - jest zależny od wstrzykniętej objętości leku (im mniejsza objętość, tym łatwiejsze wchłaniane), - jest zależny od stopnia ukrwienia mięśnia (im jest ono lepsze, tym szybsze wchłanianie leku), - jest zależny od postaci leku oraz jego właściwości fizykochemicznych. Podczas wykonywania wstrzyknięcia domięśniowego należy zadbać o czystość i odpowiednie odkażenie skóry w miejscu iniekcji. Czystą skórę należy spryskać środkiem odkażającym w sprayu z odległości ok. 10 cm, a następnie przetrzeć ją gazikiem (stosując ucisk) ruchem z góry na dół, powtarzając ten ruch z obu stron. Jeżeli zachodzi konieczność powtórzenia czynności, można także przetrzeć skórę zataczając okręgi odśrodkowo. Na tak przygotowane miejsce wkłucia rozpyla się mgiełkę środka odkażającego w sprayu (z dystansu ok. 30 cm) i pozostawia skórę do wyschnięcia (na ok. 60 sek.). Igłę należy wprowadzić pod kątem 90o w stosunku do skóry, która w tym czasie powinna być rozciągana pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym (pozwala to uzyskać najkrótszą drogę do mięśnia). Igłę należy wkłuć na głębokość niezbędną do wprowadzenia ścięcia igły do mięśnia, ale bez przekraczania ¾ jej długości. NIE należy wkłuwać igły aż do jej nasadki, ze względu na groźbę złamania igły (najczęściej łamie się ona przy nasadce). Podczas wbijania igły, cylinder strzykawki należy trzymać kciukiem i przeciwstawnie do niego ustawionymi palcami: serdecznym i środkowym, natomiast mały palec powinien znajdować się na nasadce igły, zaś palec wskazujący na boku tłoka, chroniąc go przed przemieszczeniem. Lek należy podawać bardzo powoli, aby podczas wstrzyknięcia nie powodować rozrywania tkanek i nie narażać pacjenta na niepotrzebny ból. Jeżeli planowane jest podanie objętości leku większej niż 5 ml lub zastosowanie dwóch różnych leków, należy zmienić kierunek igły w celu wstrzyknięcia następnego leku lub objętości przekraczającej 5 ml. Po podaniu początkowej porcji leku należy użyć lewej ręki aby rozciągnąć skórę, a ręką prawą niecałkowicie wycofać igłę z miejsca wkłucia (do ¼ jej 15 długości), zmodyfikować kąt iniekcji o ok. 20o i ponownie wprowadzić igłę do mięśnia, dołączyć strzykawkę z następnym lekiem i zaaspirować. RODZAJE LEKÓW PODAWANYCH DOMIĘŚNIOWO Leki przeciwbólowe Leki przeciwzapalne Leki rozkurczowe Leki przeciwalergiczne Antybiotyki Leki uspokajające Leki przeciwkrwotoczne Witaminy Inne WSKAZANIA DO WYKONANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ Istnieją dwa główne wskazania do wykonania iniekcji domięśniowej. Są to: Konieczność wstrzyknięcia leku ze względu na jego postać. Brak możliwości podania leku inną drogą. PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE, ELIMINUJĄCE domięśniową drogę podania leku, to: Brak zgody pacjenta Centralizacja krążenia, np.: w przebiegu wstrząsu, u pacjentów wychłodzonych Zwiększona skłonność do krwawień np. skaza krwotoczna Terapia preparatami przeciwzakrzepowymi Podejrzenie zawału serca (ze względu na ewentualne leczenie fibrynolityczne) PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE, które nakazują wybór miejsca wkłucia innego niż najbardziej optymalne lub poszukiwanie dróg alternatywnych, to: 16 Zmiany chorobowe w miejscu wkłucia (np. zaczerwienienie, obrzęk, wysypka, znamię, blizna, naciek, ropień, rany, zwłóknienie tkanki mięśniowej po poprzednich iniekcjach i inne) Brak dostępu do miejsca wkłucia z powodu np. przykrycia opatrunkiem gipsowym Brak dostatecznych umiejętności osoby wykonującej wkłucie POWIKŁANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ Najczęściej spotykane powikłania iniekcji domięśniowej obejmują: spowodowanie infekcji np. przez brak dostatecznej higieny rąk, złe odkażenie skóry, zakażony lek lub używany sprzęt medyczny, omyłkowe podanie leku, złamanie się igły w tkankach pacjenta, rozerwanie tkanek pod ciśnieniem wstrzykiwanego leku, na skutek zbyt gwałtownego podania, włóknienie, twardnienie i bolesność tkanek spowodowane zbyt częstymi wstrzyknięciami w to samo miejsce, uraz w wyniku upadku z pozycji stojącej podczas przyjmowania leku, nieprawidłowe połączenie leków w jednej strzykawce, prowadzące do niezgodności natury fizycznej, chemicznej i terapeutycznej preparatów, nakłucie nerwów prowadzące do ich uszkodzenia, utrudnione wchłanianie leku i groźba wytworzenia jałowego nacieku lub martwicy tkanek, w wyniku omyłkowego podania leku do tkanki tłuszczowej (np.: przez wybór zbyt krótkiej igły lub zbyt płytkie wkłucie), omyłkowe wstrzyknięcie leku do naczynia krwionośnego. WYBÓR MIEJSCA WKŁUCIA Podczas wyboru miejsca wkłucia należy pamiętać, iż leki wchłaniają się najlepiej z mięśni: - dobrze rozwiniętych, - o dużej masie, - dobrze ukrwionych, - pozostających w pewnej odległości od dużych naczyń krwionośnych i nerwów. 17 Kolejność dokonywania wyboru miejsca iniekcji: Mięsień pośladkowy po stronie tylnej (grzbietowej) Mięsień czworogłowy uda Mięsień pośladkowy średni po stronie przedniej (brzusznej) Mięsień naramienny ZESTAW DO INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ Typowy zestaw do wykonania iniekcji domięśniowej powinien zawierać: Środek odkażający w sprayu Pojemnik na igły Kosz na odpady skażone Nożyczki Przylepiec Sterylne gaziki Ampułki z lekami Igłę do nabrania leku Igłę do iniekcji domięśniowych Strzykawkę WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ POŚLADKOWY WIELKI METODA KWADRANTÓW Jest nadal uznawana za metodę bezpieczną i dozwoloną do stosowania (pomimo braku kostnego punktu odniesienia), ale tylko u chorych bez nadwagi, u których pośladki nie są przerośnięte. Granice pośladka wyznacza się: w pionie: przyśrodkowo przez linię kręgosłupa wzdłuż szpary pośladkowej i bocznie przez linię pachową środkową, w poziomie: od góry przez linię na wysokości łuku grzebienia talerza kości biodrowej i od dołu przez linię na wysokości fałdu pośladka. 18 Uzyskany w ten sposób czworokąt obejmujący pośladek, należy podzielić na cztery równe części. Do iniekcji należy wykorzystać górny zewnętrzny czworokąt, w miejscu, w którym przecinają się jego przekątne. Jest to bezpieczna lokalizacja, ze względu na pewną odległość od nerwu kulszowego. WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA Do iniekcji należy użyć zewnętrznej części uda, w środkowym odcinku jego długości. Pacjent leży na plecach, na boku lub siedzi. Jedną rękę należy umieścić na krętarzu większym, zaś drugą powyżej rzepki. Następnie należy zlokalizować linię pomiędzy odwiedzionymi kciukami. Iniekcję wykonuje się w środkowej 1/3 tej linii. Iniekcje w mięsień czworogłowy uda wykonuje się w sytuacji, gdy: - brak dostępu do mięśnia pośladkowego po stronie tylnej (grzbietowej), np.: gdy pośladek jest przykryty opatrunkiem - na pośladku znajduje się jakakolwiek zmiana chorobowa WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI PO STRONIE PRZEDNIEJ (BRZUSZNEJ) Mięsień pośladkowy średni po stronie brzusznej to trzeci co do wielkości mięsień używany do iniekcji domięśniowych (po mięśniu pośladka po stronie grzbietowej i mięśniu czworogłowym uda). Poniżej zaprezentowano sposoby wyznaczania miejsca iniekcji, oparte na kostnych punktach odniesienia (kolec biodrowy przedni górny, grzebień talerza kości biodrowej oraz krętarz większy kości udowej) i dłoni osoby wykonującej wstrzyknięcie. METODA BRZUSZNO-POŚLADKOWA WG VON HOCHSTETTERA Należy umieścić rozluźnionego pacjenta w pozycji leżącej na boku lub na plecach (kolana pacjenta powinny być lekko ugięte). Opuszkę lewego palca wskazującego należy położyć na prawy kolec biodrowy przedni górny, a następnie odsunąć palec środkowy tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej do tyłu, tak aby palce były maksymalnie rozsunięte. W metodzie Hochstettera lewej ręki używa się do iniekcji w prawy pośladek i odwrotnie. 19 W kolejnym etapie należy przesunąć rękę (ze wskazicielem na kolcu biodrowym jako punkcie obrotu) do przodu, do momentu znalezienia się kłębu na krętarzu większym. Palec środkowy znajduje się wtedy kilka centymetrów poniżej grzebienia kości biodrowej. Iniekcję należy wykonać w dolnej 1/3 trójkąta utworzonego przez palec wskazujący i środkowy. METODA WG SACHTLEBENA Pacjent powinien znajdować się w rozluźnionej pozycji bocznej lub na plecach, a jego kolana powinny być lekko ugięte. Punktami orientacyjnymi są grzebień kości biodrowej i krętarz większy. Jeżeli osoba wykonująca zastrzyk stoi za pacjentem, to kładzie ona palec wskazujący (lewej ręki w ułożeniu na lewym boku) na grzebieniu kości biodrowej w taki sposób, aby czubek palca spoczywał na kolcu biodrowym przednim górnym. Jeżeli osoba wykonująca zastrzyk stoi przed pacjentem, przy ułożeniu pacjenta na lewym boku, to wtedy kładzie ona palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej tak, aby kolec biodrowy przedni górny znajdował się w „C” utworzonym przez palec wskazujący i kciuk. Miejsce iniekcji zlokalizowane jest na linii między środkowym stawem wskaziciela i krętarzem większym poniżej grzebienia kości biodrowej na szerokość 3 palców (ok. 7,5 cm) u dorosłych. Metoda von Hochstettera i Sachtlebena, pomimo odniesienia do punktu kostnego, stwarza duże ryzyko braku standaryzacji miejsc wkłucia u tego samego pacjenta, spowodowanej różnicami w wielkości dłoni i długości palców różnych pracowników medycznych. Dlatego iniekcje domięśniowe w mięsień średni pośladka z zastosowaniem powyższych metod, nie powinny być wykonywane rutynowo, lecz jedynie z konieczności i z dużą ostrożnością. WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ NARAMIENNY Iniekcję należy wykonywać po zewnętrznej stronie ramienia ok. 3-5 cm poniżej wyrostka barkowego łopatki. Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej na plecach lub boku, względnie w pozycji siedzącej. Bark powinien być rozluźniony poprzez swobodne ułożenie kończyny górnej z podparciem, bez wywierania nacisku na podłoże i bez podnoszenia jej ciężaru siłą napiętych mięśni. Iniekcje w mięsień naramienny wykonuje się wyjątkowo rzadko i tylko w przypadku stosowania jednorazowo małych objętości leku (do 2 ml), ze względu na małą masę tego 20 mięśnia. Z tej przyczyny nie nadaje się on także do iniekcji powtarzanych w krótkich odstępach czasu. Dokładny opis przebiegu procedury iniekcji domięśniowej znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. CEWNIKOWANIE (KANIULACJA) ŻYŁ OBWODOWYCH http://www.uptodate.com/contents/peripheral-venous-access-inadults?source=search_result&search=peripheral+access&selectedTitle=1%7E150 (znajomość treści artykułu obowiązuje do części testowej zaliczenia) Kaniulacja żył obwodowych jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur medycznych, która zrewolucjonizowała praktykę kliniczną. Dzięki zastosowaniu obwodowych cewników żylnych, możliwa jest obecnie bezpieczna infuzja: - leków, - płynów nawadniających, - produktów krwiopochodnych, - suplementów odżywczych. Aktualnie najważniejszymi wskazaniami do zastosowania cewnika do żył obwodowych są: • konieczność stosowania leczenia, które nie może być podane w inny sposób lub będzie mniej skuteczne, jeżeli poda się je alternatywnymi drogami • konieczność zwiększenia efektywności działania wybranych leków (np.: szybszy początek działania lub większa biodostępność po podaniu dożylnym) • konieczność leczenia za pomocą leków podawanych drogą dożylną w wybranych sytuacjach klinicznych (np.: zatrzymanie akcji serca) • konieczność przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych • konieczność podawania leków drogą dożylną przez dłuższy okres czasu (również z przerwami), np. długotrwałe leczenie antybiotykami • w przypadku zagrażającego pogorszenia stanu pacjenta 21 Przeciwwskazania do założenia obwodowego dostępu żylnego dzielimy na dwie grupy: a) przeciwwskazania bezwzględne (kiedy nie wolno wykonać procedury): - brak zgody pacjenta - możliwość zastosowania równie skutecznego leczenia drogą mniej inwazyjną (np. doustnie) b) przeciwwskazania względne (kiedy wolno wykonać procedurę, ale z zachowaniem szczególnej ostrożności): - dominująca kończyna górna (np. prawa u osób praworęcznych) - należy unikać jej używania do uzyskania obwodowego dostępu żylnego ze względu na ryzyko uszkodzenia cewnika podczas licznych czynności codziennych wykonywanych przez pacjenta ręką dominującą - miejsca położone nad stawami (np. nad stawem łokciowym) - ze względu na zwiększone ryzyko przemieszczenia lub złamania cewnika i wynikającą z tego konieczność unieruchomieniu stawu w celu minimalizacji tych zagrożeń. Wyjątkiem od tej reguły są cewniki obwodowe stosowane do resuscytacji po urazach, rutynowo umieszczane w obrębie większych żył zgięcia łokciowego. - obecność przetoki tętniczo-żylnej (stosowanej do terapii nerkozastępczej) - cewnik może zaburzyć przepływ krwi żylnej lub uszkodzić przetokę - kończyna górna znajdująca się po tej samej stronie, co przebyta mastektomia lub usunięcie węzłów chłonnych - cewnik może dodatkowo pogorszyć i tak już upośledzony drenaż limfatyczny - umieszczanie cewnika żylnego w miejscu, które może kolidować z przewidywaną procedurą medyczną (np. w obrębie złamanej kończyny, która wymaga leczenia operacyjnego) - żyły, które są niepodatne w badaniu palpacyjnym - gdyż mogą być stwardniałe (np. z powodu dożylnego nadużywania narkotyków) - żyły z objawami zapalenia lub zakrzepicy - miejsca, gdzie poprzednio umieszczono cewnik żylny lub podejmowano próby jego umieszczenia, zwłaszcza, jeżeli po poprzedniej próbie doszło do powstania krwiaka - zakładanie cewnika dożylnego przez zainfekowaną tkankę, ze względu na ryzyko doprowadzenia do krwiopochodnej infekcji ogólnoustrojowej - wprowadzanie cewników do żył przez tkanki oparzone - kaniulacja żył kończyn z masywnym obrzękiem 22 W razie wystąpienia trudności w uzyskaniu obwodowego dostępu naczyniowego, wskazane jest rozważenie zastosowania dostępu alternatywnego, którym może być: - obwodowy cewnik żylny założony pod kontrolą USG (w zależności od sytuacji klinicznej i dostępnego sprzętu) - centralny cewnik żylny (ponieważ procedura zakładania takiego cewnika i jego utrzymanie jest obarczone dużym ryzykiem powikłań, powinien on być stosowany tylko wtedy, kiedy dostęp obwodowy jest niewystarczający, bądź niemożliwy do uzyskania) - cewnik doszpikowy ZESTAW DO KANIULACJI ŻYŁ OBWODOWYCH Sprzęt niezbędny do uzyskania dostępu do żył obwodowych obejmuje: • cewniki do żył obwodowych (wenflony) odpowiedniej wielkości • opaskę uciskową (stazę) • preparat do dezynfekcji skóry • opatrunki • przylepce w celu zabezpieczenia cewnika • strzykawkę z roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl) • przewód łączący i płyn infuzyjny • rękawiczki jednorazowego użytku i ochronę oczu Niekiedy dodatkowo konieczne są inne materiały, które mogą być potrzebne podczas uzyskiwania dostępu do żył obwodowych, takie jak: • środek miejscowo znieczulający w celu zminimalizowania bólu nakłucia, • podgrzewacze płynów, • pompy infuzyjne. OBWODOWE CEWNIKI ŻYLNE Obwodowe cewniki żylne (wenflony) należą do cewników jednorazowego użytku typu „over-the-needle” i występują w różnych rozmiarach. Wielkość kaniuli podaje się w jednej z dwóch głównych skal: 23 • SWG (Standard Wire Gauge) = standardowa skala wielkości G (gdzie średnica kaniuli zwiększa się w miarę, jak zmniejsza się liczba jednostek na opakowaniu), stosowana w Polsce • FG (French Gauge) = skala francuska (gdzie średnica kaniuli zwiększa się wraz ze wzrostem liczby oznaczającej rozmiar) UWAGA! Biorąc pod uwagę sytuację kliniczną, należy zastosować najmniejszy odpowiedni rozmiar igły, który spełni swoje zadanie. Jest to podyktowane faktem, iż mniejsze cewniki powodują mniej mechanicznych uszkodzeń żył i mniej powikłań zakrzepowych. Dla ułatwienia orientacji rozmiary kaniul kodowane są odpowiednimi kolorami, które określają średnicę plastikowej rurki: • fioletowy – rozmiar 26 G (śr. zewnętrzna 0,6 mm, śr. wewnętrzna 0,3 mm) • żółty – rozmiar 24 G (śr. zewnętrzna 0,7 mm, śr. wewnętrzna 0,4 mm) • niebieski - rozmiar 22 G (śr. zewnętrzna 0,8-0,9 mm, śr. wewnętrzna 0,6 mm) • różowy - rozmiar 20 G (śr. zewnętrzna 1,0-1,1 mm, śr. wewnętrzna 0,8 mm) • zielony - rozmiar 18 G (śr. zewnętrzna 1,2-1,3 mm, śr. wewnętrzna 1,0 mm) • biały - rozmiar 17 G (śr. zewnętrzna 1,4-1,5 mm, śr. wewnętrzna 1,2 mm) • szary - rozmiar 16 G (śr. zewnętrzna 1,6-1,8 mm, śr. wewnętrzna 1,4 mm) • pomarańczowy/czerwony/brązowy - rozmiar 14 G (śr. zewnętrzna 1,9-2,2 mm, śr. wewnętrzna 1,7 mm) WYBÓR MIEJSCA WKŁUCIA Wybór miejsca wkłucia zależy od sytuacji klinicznej pacjenta, przewidywanego czasu leczenia oraz stanu kończyn. W pierwszej kolejności wykorzystuje się dystalne części kończyn, oszczędzając miejsca położone bardziej proksymalnie dla potrzeb kolejnych kaniulacji. Należy unikać zakładania wkłucia do żyły położonej dystalnie do miejsca poprzedniego nakłucia, gdyż może to prowadzić do wynaczynienia płynów i powstawania krwiaka. Podczas uzyskiwania obwodowego dostępu żylnego należy wybierać większe żyły, gdyż zwykle są łatwiejsze do cewnikowania. 24 W porównaniu do kaniulacji żył kończyn dolnych, do uzyskania obwodowego dostępu żylnego preferuje się żyły kończyny górnej, z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań w postaci zakrzepicy oraz zakrzepowego zapalenia żył. Podczas uzyskiwania dostępu obwodowego, należy pamiętać o kilku istotnych faktach: • żyły grzbietu dłoni są często najbardziej dostępnym miejscem do kaniulacji żył obwodowych (zazwyczaj są widoczne i dobrze wyczuwalne) • żyła odpromieniowa (vena cephalica), która biegnie wzdłuż bocznej dalszej części przedramienia, zazwyczaj jest również widoczna i wyczuwalna • dół łokciowy, pomimo że nie jest podstawowym miejscem uzyskiwania obwodowego dostępu żylnego (wyj.: sytuacje nagłe), zawiera kilka dostępnych żył, w tym żyłę odpromieniową, żyłę pośrodkową łokcia (vena mediana cubiti), żyłę odłokciową (vena basilica). Żyły te są zazwyczaj duże i łatwo dostępne, dlatego są miejscem z wyboru, gdy istnieje konieczność szybkiego założenia kaniuli obwodowej. • zakładanie cewnika do żył bliższej części ramienia jest bezpieczniejsze pod kontrolą USG. Dotyczy to położonych bardziej proksymalnie odcinków żyły odłokciowej, żyły odpromieniowej i żyły ramiennej. Próby cewnikowania w/w odcinków żył bez kontroli USG, stwarzają zwiększone ryzyko nakłucia tętnic i uszkodzenia nerwów. Podobnie jak w przypadku ramienia, do uzyskania obwodowego dostępu żylnego mogą być użyte żyły szyi, a w ostateczności żyły kończyny dolnej: • żyła szyjna zewnętrzna, która odprowadza krew do żyły podobojczykowej, jest dużą żyłą szyi, łatwo dostępną do kaniulacji, nawet u pacjentów z ciężką hipowolemią lub ograniczonym dostępem do kończyn. Cewnikowanie można dodatkowo ułatwić umieszczając łóżko pacjenta w pozycji z obniżonym wezgłowiem (tj. Trendelenburga) lub przez polecenie pacjentowi wykonywania próby Valsalvy, co skutkuje jeszcze lepszym uwidocznieniem żyły, czyniąc jej cewnikowanie łatwiejszym. • w obrębie żył kończyny dolnej, dostępne są m.in. żyła odpiszczelowa (vena saphena magna) na poziomie kostki przyśrodkowej i grzbietowe żyły śródstopia. UWAGA! Żyły kończyn dolnych powinny być cewnikowane tylko wtedy, gdy nie można wykonać kaniulacji żył kończyn górnych (!) 25 UWAGI PRAKTYCZNE Niektórzy pacjenci mogą czuć obawę przed założeniem obwodowego cewnika żylnego - w przypadkach, które nie są pilne, należy poświęcić czas, aby wyjaśnić choremu przyczynę cewnikowania, ryzyko, korzyści i alternatywy, spodziewany czas trwania leczenia oraz jakiego bólu należy oczekiwać podczas wykonania procedury. Uzyskanie dostępu do żyły u pacjentów niewspółpracujących, bywa trudne. Jeżeli pacjent nie posiada zdolności do podejmowania świadomych decyzji medycznych, a jego stan wymaga pilnej interwencji, może okazać się konieczne zastosowanie środków przymusu (farmakologicznych lub fizycznych). U niektórych pacjentów nadmierne owłosienie wokół miejsca cewnikowania, można przyciąć dla ułatwienia kaniulacji i poprawy przylegania opatrunku. Nie należy golić włosów, ponieważ zwiększa to ryzyko infekcji. Jeżeli bezpośrednio przed kaniulacją został zastosowany lek miejscowo znieczulający, należy przeznaczyć wystarczająco dużo czasu na to, aby lek zadziałał. Podczas wykonywania procedury zarówno lekarz, jak i pacjent, powinni czuć się wygodnie i komfortowo: • jeżeli jest to możliwe, należy umieszczać pacjentów w pozycji leżącej, aby uniknąć zawrotów głowy lub innych reakcji na widok krwi • należy umieścić kończynę z miejscem, w którym planujemy założyć cewnik, na stabilnej powierzchni, poniżej poziomu serca ZABIEGI ZWIĘKSZAJĄCE POSZERZENIE ŻYLNE Dla lepszego uwidocznienia naczyń żylnych, przed kaniulacją można zastosować kilka zabiegów zwiększających poszerzenie żylne. Należą do nich: • umieszczenie przewidywanego miejsca kaniulacji poniżej poziomu serca (manewr ten wykorzystuje siłę grawitacji w celu zmniejszenia powrotu żylnego, co powoduje gromadzenie się krwi i rozciąganie żył) • lekkie oklepywanie żyły wzdłuż jej długości w kierunku od końca bliższego do dalszego • naprzemienne zaciskanie i rozluźnianie pięści przez pacjenta 26 • miejscowe podniesienie temperatury skóry od 39°C do 42 °C w miejscu kaniulacji żył (np. poprzez umieszczenie miejsca wkłucia w ciepłej wodzie lub zastosowanie ciepłego kompresu) • zastosowanie kompresji, najczęściej za pomocą cienkiej gumowej opaski uciskowej, umieszczonej od 5 do 10 cm proksymalnie do przewidywanego miejsca wkłucia (utrudnia ona powrót żylny i powoduje poszerzenie żył). Ciśnienie generowane przez opaskę uciskową powinno być większe od ciśnienia żylnego, ale niższe od ciśnienia tętniczego, aby umożliwić swobodny przepływ krwi tętniczej. Można użyć innych przyrządów o działaniu podobnym do opaski uciskowej, takich jak mankiet ciśnieniomierza lub bandaż Esmarcha. Należy unikać nadmiernego ciśnienia i przedłużonego stosowania opaski uciskowej, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia żyły i tworzenia krwiaka, zwłaszcza u osób starszych. • zastosowanie maści nitroglicerynowej na skórę nad planowanym miejscem nakłucia żyły i pozostawienie jej przez dwie minuty (powoduje to rozszerzenie żył i wydaje się być zabiegiem bezpiecznym nawet u pacjentów z niedociśnieniem). ZNIECZULENIE Zastosowanie znieczulenia pozwala zwykle zmniejszyć ból i lęk związany z zakładaniem cewnika dożylnego. Istnieje kilka metod znieczulenia przed nakłuciem żyły, należą do nich m.in.: • iniekcje śródskórne, • miejscowe powierzchowne podawanie leku (np.: EMLA, LMX, tetracaina – preparaty te wymagają odczekania ok. 30-60 minut przed procedurą, aby mogły rozwinąć pełne działanie znieczulające (!). • jontoforeza (z lidokainą, efekt po ok.10-20 minutach) • sonoforeza. Do znieczulenia nie należy używać leków zawierających epinefrynę (adrenalinę), gdyż może ona powodować skurcz naczyń żylnych. UTRZYMANIE DROŻNOŚCI CEWNIKÓW OBWODOWYCH Obwodowe cewniki żylne stosowane do prowadzenia terapii przerywanej (np.: antybiotykoterapia), wymagają od czasu do czasu przepłukiwania, aby utrzymać ich 27 drożność. Liczne badania udowodniły, że okresowe przepłukiwanie cewnika izotonicznym roztworem soli jest równie skuteczne w utrzymaniu drożności cewników stosowanych do terapii przerywanej, jak rozcieńczony roztwór heparyny, a nie powoduje komplikacji związanych z użyciem heparyny. Powszechnie stosuje się 2 do 10 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej co 4 do 12 godzin i po każdym dożylnym podaniu leków. Dokładny opis przebiegu procedury kaniulacji żyły obwodowej znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. Jeżeli po założeniu wkłucia występuje obrzęk i podejrzewamy wynaczynienie płynu infuzyjnego do otaczających tkanek, należy usunąć cewnik i uciskać miejsce wkłucia, aby zmniejszyć ryzyko powstania krwiaka, a następnie umieścić opatrunek na miejscu nakłucia. Przypadkowe umieszczenie cewnika w tętnicy, zazwyczaj powoduje pulsacyjny wypływ jasnoczerwonej krwi – należy usunąć cewnik i stosować stały ucisk w miejscu wkłucia przez około 10 minut. Po pomyślnej kaniulacji żyły, lekarz powinien okresowo dokonywać ponownej oceny cewnika, w celu sprawdzenia jego prawidłowego położenia i drożności. Należy dokładnie badać miejsce wkłucia pod kątem ewentualnego zaczerwienienia, obrzęku, bolesności, tkliwości lub problemów z podaniem wlewu. Można stosować badanie ultradźwiękami w celu sprawdzenia położenia cewnika. Wynaczynienie płynu zwykle manifestuje się jako obrzęk i ból wokół miejsca wkłucia i zmniejszenie szybkości infuzji. Jeżeli płyny infuzyjne nie przemieszczają się pod wpływem siły ciężkości, a cewnika nie można łatwo przepłukać, należy przypuszczać, iż w cewniku utworzył się skrzep. Nie wolno przepłukiwać cewnika używając siły, ponieważ może to spowodować przesunięcie skrzepu do krwiobiegu. POWIKŁANIA PO ZAŁOŻENIU OBWODOWEGO CEWNIKA ŻYLNEGO Zwykle źródłem powikłań są cewniki zakładane w sytuacjach nagłych. Do najczęstszych powikłań zalicza się: • zakrzepowe zapalenie żył, • wynaczynienie płynów dożylnych, 28 • podbiegnięcia krwawe i tworzenie się krwiaków. Zakrzepowe zapalenie żył występuje u ok. 15% pacjentów z obwodowymi cewnikami żylnymi. Ryzyko wystąpienia takiego powikłania można zmniejszyć poprzez: - unikanie zakładania wkłucia dożylnego w obrębie kończyny dolnej - minimalizowanie ruchów cewnika w obrębie żyły - stosowanie do kaniulacji najmniejszej odpowiedniej średnicy cewnika - usuwanie cewnika tak szybko, jak to jest możliwe. Rzadziej spotykane powikłania to: • żylny zator powietrzny, • odma, • zakrzepica żył głębokich, • martwica skóry, • bakteriemia, • zespół kompartmentalny, • uszkodzenie nerwów, • uszkodzenia tętnic, • uszkodzenie ścięgien, • utworzenie tętniaka żylnego. Dokładny opis przebiegu procedury kaniulacji żyły obwodowej znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO http://www.uptodate.com/contents/placement-and-management-of-urinary-bladdercatheters?source=search_result&search=urinary+catheterization&selectedTitle=1%7E150 (znajomość treści artykułu obowiązuje do części testowej zaliczenia) 29 CEWKA MOCZOWA ŻEŃSKA Jest krótkim, prostym przewodem o długości 3-5 cm i średnicy 5-7 mm. Rozpoczyna się ujściem wewnętrznym na dnie pęcherza moczowego, biegnie równolegle do pochwy, do przodu od niej i kończy się ujściem zewnętrznym w przedsionku pochwy. Służy wyłącznie (w przeciwieństwie do męskiej cewki moczowej) do wyprowadzania moczu z pęcherza moczowego na zewnątrz. Anatomicznie cewkę moczową żeńską dzielimy na następujące części: • część śródścienną (biegnącą w ścianie pęcherza moczowego) • część miedniczną • część przeponową • część podprzeponową. CEWKA MOCZOWA MĘSKA Jest przewodem o długości od 15 do 20 cm. Rozpoczyna się ujściem wewnętrznym w pęcherzu moczowym i kończy ujściem zewnętrznym na szczycie żołędzi prącia. Służy do wyprowadzania moczu oraz nasienia na zewnątrz. Cewka moczowa męska ma dwie krzywizny i anatomicznie dzielimy ją na następujące części: • część śródścienną (biegnącą w ścianie pęcherza moczowego) • część sterczową (przebiegającą przez gruczoł krokowy) • część błoniastą (przebijającą przeponę moczowo-płciową) • część gąbczastą (biegnącą pod spojeniem łonowym przez ciało gąbczaste prącia) Przeprowadzenie procedury cewnikowania pęcherza moczowego u chorych z rozrostem gruczołu krokowego może być utrudnione, ze względu na zwężenie cewki moczowej w części sterczowej, spowodowane uciskiem z zewnątrz przez powiększoną prostatę. Część błoniasta cewki moczowej, ze względu na delikatną strukturę i brak elementów podporowych może ulec uszkodzeniu przy zbyt forsownym wprowadzaniu cewnika do cewki moczowej i fakt ten należy uwzględnić podczas przeprowadzania procedury. CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO 30 Procedura cewnikowania pęcherza moczowego polega na założeniu cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową, aby umożliwić swobodny odpływ moczu z pęcherza. Do tego celu używa się specjalnych cewników, dostępnych w różnych rozmiarach oraz wykonanych z różnych materiałów, takich jak np.: lateks, silikon, Teflon®. Ze względu na niski koszt, w praktyce najczęściej używane są cewniki lateksowe – mogą one jednak sprzyjać infekcjom dróg moczowych oraz powodować alergie. Długość cewników dla mężczyzn wynosi 400 mm, dla kobiet 180 mm (co związane jest z różną długością cewki moczowej u obu płci). Większość cewników posiada przewód z podwójnym światłem (służącym do odprowadzania moczu i do napełnienia balonu cewnika). Pierwszy cewnik balonowy został zaprojektowany w latach 30-tych XX wieku przez chirurga Frederica Foley’a , dlatego najczęściej stosowane cewniki zyskały nazwę pochodzącą od jego nazwiska. W praktyce klinicznej dostępne są cewniki o różnych rozmiarach. Jednostką wielkości cewnika jest 1 French (F; 1 F = 1 Charriere [Ch] = 1/3 mm). Należy pamiętać, iż zastosowanie zbyt grubego cewnika spowoduje dyskomfort pacjenta i narazi go na powikłania np.: zapalenie cewki moczowej, dlatego rozmiar cewnika powinien być dobrany do rozmiaru cewki moczowej. U mężczyzn najczęściej stosuje się cewnik Foley'a w rozmiarze 18 F, a u kobiet – 16 F (średnica 5,33 mm). W przypadku krwiomoczu (hematurii) używane są cewniki większego kalibru (20-24F), zwykle o rozmiarze 22 F. WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO PĘCHERZA MOCZOWEGO Wskazania do założenia cewnika do pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: a) wskazania diagnostyczne: • cystografia • cystografia mikcyjna • cystouretrografia mikcyjna (do oceny struktur anatomicznych dolnych dróg moczowych oraz uwidocznienia wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego) • pobranie próbki moczu w celu wykonania posiewu • badanie urodynamiczne (do oceny stanu czynnościowego pęcherza moczowego i cewki moczowej) b) wskazania lecznicze: • znaczne utrudnienie odpływu moczu 31 • ostre zatrzymanie moczu (niezależnie od przyczyny wywołującej) • krwiomocz i konieczność wypłukania skrzepów krwi z pęcherza moczowego • chemioterapia lub immunoterapia dopęcherzowa • konieczność monitorowania ilości wydzielanego moczu – diurezy • pacjenci po zabiegach urologicznych • pacjenci z wodonerczem obustronnym w przebiegu częściowego zatrzymania moczu (z zaleganiem po mikcji ponad 100 ml) • chorzy w ciężkim stanie klinicznym PRZECIWWSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO PĘCHERZA MOCZOWEGO Przeciwwskazania bezwzględne do założenia cewnika do pęcherza moczowego obejmują: 1) podejrzenie uszkodzenia (przerwania ciągłości) cewki moczowej. Taką sytuację należy wziąć pod uwagę w przypadku: - urazu krocza - urazu miednicy - tępego urazu brzucha 2) krwiomocz o nieznanym miejscu pochodzenia 3) brak zgody pacjenta POWIKŁANIA PROCEDURY CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO Podczas procedury zakładania cewnika do pęcherza moczowego może dojść do powikłań, takich jak m.in.: - uszkodzenie cewki moczowej pacjenta, - uszkodzenie gruczołu krokowego, - uszkodzenie zwieracza pęcherza moczowego, - zakażenie dróg moczowych. ZESTAW DO CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO Przed rozpoczęciem procedury należy przygotować zestaw, który powinien zawierać: • cewnik Foley'a 32 • środek dezynfekcyjny (np.: jodopowidon, Octanisept do śluzówek lub 3% kwas borny) • 2% jałowy żel z lidokainą • 10 ml strzykawkę • wodę do iniekcji • jałowe rękawiczki • jałowe serwety • worek do zbierania moczu Balon cewnika, podczas procedury cewnikowania pęcherza moczowego, wypełniamy jałową wodą do iniekcji (unikamy stosowania soli fizjologicznej, gdyż może ona formować kryształy utrudniające opróżnienie balonu podczas procedury usunięcia cewnika). UWAGA! Podczas wykonywania procedury cewnikowania pęcherza moczowego należy zachowywać zasady aseptyki. Dokładny opis przebiegu procedury cewnikowania pęcherza moczowego znajduje się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy instruktażowe. MYCIE HIGIENICZNE I CHIRURGICZNE Jeszcze w XIX w. przetarty szmatką skalpel był już gotowy do operacji, fartuch chirurgiczny prano raz w miesiącu (i to nie zawsze), a praktyka mycia rąk przed każdym zabiegiem spotykała się, delikatnie rzecz ujmując, z dezaprobatą personelu medycznego. Kiedy 15 maja 1847 roku Ignacy Filip Semmelweis (1815-1865), dwudziestodziewięcioletni wówczas lekarz, umieścił na bramie szpitala w Wiedniu rozporządzenie o konieczności mycia rąk w chlorowanej wodzie przed wejściem na sale położnicze („Lekarze winni dokładnie myć ręce, i to nie tylko mydłem, ale także z użyciem silnych środków chemicznych np. chlorku (wapna chlorowanego).”), niewielu kolegów potraktowało poważnie jego zalecenie. „Fanatyczny czyścioch” zmuszony był osobiście pilnować personelu pielęgniarskiego i studentów, nie dostrzegających sensu w takim postępowaniu. Nie pomogły również dowody w postaci statystyk, które w oddziale 33 Semmelweisa odnotowały wyraźny spadek śmiertelności kobiet z powodu gorączki popołogowej. Do czasu Semmelweisa nie myślano o możliwości zakażenia drogą bezpośredniego kontaktu, uważając że wszystkie powstałe w szpitalu zakażenia są wynikiem działania szkodliwych czynników pochodzących z powietrza. Infekcje nazywano „gorączką szpitalną”. W tym czasie po zabiegach umierało 60- 80% hospitalizowanych chorych. Twórcą przełomowego wynalazku dla świata chirurgii i aseptyki był William Stewart Halsted (1852 - 1922), który na przełomie lat 1889/90 stworzył projekt rękawiczek gumowych, wyprodukowanych następnie przez firmę GoodYear. Współtwórcami tego przełomowego odkrycia były miłość i alergia. Halsted, zakochany w pielęgniarce Karolinie Hampton, która miała alergię na środki antyseptyczne, nie wyobrażał sobie pracy w szpitalu bez ukochanej przy boku. Postanowił więc jakoś temu zaradzić… W 1844 r. Charles Goodyear opatentował proces wulkanizacji (przerabiania naturalnie występującego kauczuku w gumę) i zastosował go do produkcji rękawic ochronnych dla pracowników służby zdrowia. Początkowo rękawice te były, podobnie jak i inne wyroby gumowe, czarne i grubościenne, a więc mało funkcjonalne, co zniechęcało lekarzy do ich szerokiego używania. Obecnie rękawice zapewniają znacznie większy komfort podczas noszenia, a do ich produkcji używa się różnych materiałów. Należy pamiętać, że rękawice nie są wystarczającą barierą dla drobnoustrojów. Warunki panujące w ich wnętrzu (ciepło, wilgoć) sprzyjają namnażaniu się szczepów bakteryjnych. Użycie rękawic w połączeniu z myciem i dezynfekcją rąk stanowi dodatkową ochronę przed infekcją. Po ściągnięciu rękawic i przed założeniem sterylnych rękawic należy umyć i zdezynfekować ręce. Rękawice muszą być zmieniane: • przed kontaktem z kolejnym pacjentem; • przy wykonywaniu różnych procedur u tego samego pacjenta; • niedopuszczalne jest zastąpienie zmiany rękawic myciem i/lub dezynfekcją tych aktualnie założonych. RĘKAWICZKI CHIRURGICZNE: Rękawiczki chirurgiczne są sterylną postacią rękawiczek medycznych. Podczas zakładania tego typu rękawiczek, należy stosować jedną z kilku technik, opracowanych w 34 celu zachowania jałowości zewnętrznej powierzchni rękawic. Używa się ich m.in. w następujących sytuacjach: - w czasie zabiegów operacyjnych - przy zmianach opatrunków - podczas wykonywania biopsji - w czasie wykonywania blokad przewodowych - w czasie zakładania cewników centralnych do naczyń żylnych - w czasie zakładania cewnika do pęcherza moczowego - w czasie badania ginekologicznego przy porodzie OGÓLNE ZASADY HIGIENY RĄK • Obciąć krótko paznokcie (drobnoustroje chętnie kolonizują obszar pod paznokciami). • Nie wycinać skórek (mogą powstać uszkodzenia skóry sprzyjające kolonizacji i namnażaniu się drobnoustrojów). • Nie zakładać w pracy pierścionków i obrączki (stanowią schronienie dla drobnoustrojów, utrudniają dostęp środków myjących do wszystkich obszarów skóry i zatrzymują wilgoć, co ułatwia namnażanie się zwłaszcza Gram-ujemnych bakterii, ponadto utrudniają zakładanie rękawic) • Nie nosić sztucznych lub lakierowanych paznokci (aby chronić je przed zniszczeniem podświadomie ograniczysz częstość i energiczność mycia rąk). • Nie pracować w odzieży z długim rękawem (utrudnia to umycie i dezynfekcję nadgarstków i przedramion w przypadku ich skażenia podczas pracy). • Nie zakładać w pracy zegarka lub bransoletki (utrudnia to umycie i dezynfekcję nadgarstków i przedramion w przypadku ich skażenia podczas pracy). • Myć ręce bieżącą wodą (woda bieżąca usuwa mechanicznie florę przejściową łatwiej niż woda stojąca). • Zmoczyć ręce przed nałożeniem preparatu myjącego (zmniejsza to ryzyko wystąpienia podrażnień skóry rąk, ułatwia rozprowadzenie preparatu). • Myć dokładnie wszystkie powierzchnie rąk szczególną uwagę zwracając na zakończenia palców, kciuki i przestrzenie między palcowe • Spłukać dokładnie ręce wodą (pozostałości preparatu myjącego mogą uszkadzać skórę, co sprzyja kolonizacji szczepami szpitalnymi) 35 • Dokładnie osuszyć ręce przed dezynfekcją! (preparat dezynfekujący nałożony na mokre ręce podlega rozcieńczeniu i staje się nieskuteczny !) • Po dezynfekcji nie dotykać brudnych przedmiotów i powierzchni (zakręcić kurek przy użyciu suchego ręcznika jednorazowego – zapobiega to ponownej dekontaminacji rąk) ANTYSEPTYKA SKÓRY RĄK Florę bakteryjną powierzchni skóry rąk, możemy podzielić na następujące grupy drobnoustrojów: 1. Flora przejściowa (powierzchniowa) – stanowią ją drobnoustroje znajdujące się na powierzchni skóry. Skład flory przejściowej: 1. wszystkie drobnoustroje z jakimi styka się skóra 2. drobnoustroje wydzielane z głębi skóry Florę powierzchniowa można łatwo usunąć przy pomocy mycia mydłem lub detergentem. 2. Flora osiadła – stanowią ją drobnoustroje bytujące w głębi skóry i jej przydatkach. Skład flory osiadłej : 1. gronkowce (bardzo często metycylinooporne = niewrażliwe na wszystkie β-laktamy) 2. maczugowce grupy JK (oporne na wiele antybiotyków) 3. pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aureginosa) 4. Candida 5. Acinetobacter Flory osiadłej nie można usunąć poprzez mycie i szorowanie. 3. Flora infekcyjna – stanowią ją drobnoustroje bytujące w otwartych, zakażonych ranach skóry. Flory infekcyjnej nie można usunąć poprzez mycie i szorowanie, dlatego obecność jakichkolwiek zranień w obrębie skóry, uniemożliwia chirurgowi uczestniczenie w zabiegu operacyjnym. Podczas długiej operacji, wewnątrz rękawic ochronnych drobnoustroje osiadłe wraz z potem wydostają się na powierzchnię skóry. Tylko antyseptyki dwufazowe (np. Manusan lub 36 Dishand zawierające chloroheksydynę) niszczą florę przejściową i część flory osiadłej. Bakterie uwalniane z potem są niszczone przez nagromadzoną w skórze chloroheksydynę. KIEDY NALEŻY MYĆ RĘCE? 1) Mycie rąk higieniczne: • przed przystąpieniem do pracy • przed założeniem rękawiczek i po ich zdjęciu • przed wykonaniem zabiegów aseptycznych i inwazyjnych • przed pielęgnacją pacjentów • po kaszlu i kichaniu • po potencjalnym skażeniu materiałem biologicznym • po opuszczeniu izolatki • po zakończeniu czynności medycznych 2) Mycie rąk chirurgiczne: • przed i po każdej procedurze inwazyjnej HIGIENICZNE (SOCJALNE, ZWYKŁE) MYCIE RĄK Ma na celu mechaniczne usunięcie zanieczyszczeń przy użyciu wody bieżącej i mydła kosmetycznego. Pozwala na obniżenie liczby drobnoustrojów na powierzchni skóry rąk od 60 do 90%. Etapy higienicznego mycia rąk zawarte są w schemacie wg Ayliffe’a. 37 Higieniczne mycie rąk powinno trwać ok. 90 sekund: • przez 15−30 sekund należy nanosić odpowiednią ilość środka myjącego (4−5 ml) • ręce należy myć przez 60 sekund • płukanie powinno trwać 15 sekund Do higienicznego mycia rąk rekomenduje się stosowanie mydeł płynnych o pH 5,5. Po zakończeniu procedury należy osuszyć ręce ręcznikami jednorazowymi lub suszarką elektryczną. 38 CHIRURGICZNE MYCIE RĄK UWAGA! Czepek oraz maskę ochronną należy założyć przed przystąpieniem do procedury chirurgicznego mycia rąk. Chirurgiczne mycie rąk trwa od 3-5 minut i ma na celu szybkie pozbycie się flory przejściowej oraz obniżenie liczby drobnoustrojów bytujących stale w warstwach i przydatkach skóry, a także utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów na rękach w ciągu co najmniej trzech godzin po nałożeniu jednorazowych rękawic ochronnych. Zgodnie z wymaganiami norm europejskich, preparaty do chirurgicznego mycia rąk powinny co najmniej 1000-krotnie redukować liczbę drobnoustrojów występujących na skórze. W pierwszym etapie należy rozpocząć mycie z użyciem bieżącej wody i mydła. Początkowo myjemy ręce do wysokości zgięć łokciowych, w drugim etapie do połowy przedramion, na końcu tylko ręce – za każdym razem stosując schemat wg Ayliffe’a. Chirurgiczną dezynfekcję rąk metodą wcierania powinno się wykonywać po umyciu dłoni i przedramion, aż do zgięcia łokciowego. W przypadku dezynfekcji rąk metodą wcierania stosuje się preparaty antyseptyczne o aktywności bakteriobójczej przedłużonej do kilku godzin. Czas wcierania preparatu wynosi od 30-60 s. Środek dezynfekcyjny zawsze stosuje się na suche ręce. Należy nanieść około 3 ml preparatu i pozostawić ręce wilgotne przez 30−60 sekund. Czynność tę powtarza się pięć razy. Preparaty do chirurgicznej dezynfekcji rąk powinny co najmniej 100 000-krotnie redukować liczbę drobnoustrojów występujących na skórze. BŁĘDY ZWIĄZANE Z HIGIENICZNYM MYCIEM I DEZYNFEKCJĄ RĄK Najczęstsze błędy dotyczące higienicznego mycia rąk oraz ich dezynfekcji, popełniane przez pracowników ochrony zdrowia, to: • zbyt rzadkie mycie rąk; • niedokładne mycie; • zbyt krótki czas mycia; 39 • uszkodzone skórki wałów paznokciowych; • brak bezkontaktowych kranów; • nieprzestrzeganie mycia i dezynfekcji pojemników na mydło płynne; • stosowanie ręczników wielokrotnego użycia; • niedokładne osuszanie rąk przed ich dezynfekcją; • źle przeprowadzana dezynfekcja rąk; • zakładanie rękawic na wilgotne dłonie; • przystępowanie do pracy z czynnymi stanami zapalnymi rąk; • niewłaściwy stan paznokci (zbyt długie, polakierowane); • osłonięcie przedramion odzieżą; • stałe noszenie biżuterii, zegarków, bransolet; • nie mycie rąk przed i po zdjęciu rękawiczek; • używanie niewłaściwych środków i przyborów do mycia rąk; • nieodpowiednie wyposażenie stanowiska do mycia rąk; • niedostateczna pielęgnacja rąk. 40 Bibliografia: Allegranzi Benedetta, Nejad Sepideh Bagheri, Chraiti Marie-Noelle, Engineer Cyrus, Castillejos Gabriela Garcia, Graafmans Wilco, Kilpatrick Claire, Mathai Elizabeth, Pittet Didier, Resal Lucile, Richet Hervé, Sudan Rosemary (2009) „Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie”, World Health Organization; WHO/IER/PSP/2009.07 Azeemuddin Ahmed, Mark A Graber (2015), Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> Barrisford Glen, Steele Graeme (2015), Acute urinary retention. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> Bienias P., Irzyk K. „Badanie obwodowego układu krążenia”, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM z Centrum Leczenia Żylnej Choroby ZakrzepowoZatorowej, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie. Drake Richard, Vogl Wayne, Mitchell Adam (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013 Dzirba Alina (2010), „Wstrzyknięcia domięśniowe. Podręcznik dla studiów medycznych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Frank Robert (2015), Peripheral venous access in adults. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> Hildebrand Nikolaus (2001), „Iniekcje, infuzje, pobieranie krwi”, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław <http://www.bezpiecznalinianaczyniowa.pl> 41 Kaplan Norman, Thomas George, Pohl Marc (2015) Blood pressure measurement in the diagnosis and management of hypertension in adults. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> Praca zbiorowa (2015) Interna Szczeklika 2015, pod red. Piotra Gajewskiego, Medycyna Praktyczna Rojek Grażyna, Chirurgiczne i higieniczne mycie rąk. [pdf] Dostępne na stronie <http://www.poloznictwo.cba.pl/download/IIrok/ppp_inne/higieniczne_i_chirurgiczne_mycie _rak.pdf> Schaeffer Anthony (2015), Placement and management of urinary bladder catheters. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> Sivilotti Marco (2015), Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> 42
