RACHUNEK

ANKIETA DOTYCZĄCA SPOSOBU OGRZEWANIA BUDYNKU I ŹRÓDŁA CIEPŁA
na potrzeby opracowania PLANU GOSPODARKI NISKOEMISYNEJ
A. CZĘŚĆ INFORMACYJNA
Zapraszamy do wypełnienia ankiety, która posłuży do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej (PGN) dla
Miasta Zamość. Dokument ten pozwoli zaplanować w najbliższych latach działania na rzecz ochrony i poprawy
jakości powietrza. Dzięki PGN właściciele nieruchomości będą mogli uzyskać w latach 2015-2020
dofinansowanie zarówno dla indywidualnych budynków jak i obiektów użyteczności publicznej - na działania
związane z wymianą starych pieców i kotłów węglowych na wysokosprawne kotły węglowe nowszej generacji
oraz ekologiczne źródła ogrzewania (w tym np. podłączenie do geotermii, sieci gazowej, montaż pomp ciepła),
termomodernizację budynków, modernizację oświetlenia ulicznego, itp. Przekazane informacje zostaną
wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych i nie będą udostępniane
publicznie. Opracowania będą zawierać jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji.
A.1. DANE ADRESOWE OBIEKTU
Ulica: ……………………………………………………….....................................................................................
B. DANE OBIEKTU – STAN ISTNIEJĄCY
B.1.TYP OBIEKTU
jednorodzinny
budynek wielorodzinny
budynek inny ............................................................
B.2. FUNKCJA OBIEKTU
wyłącznie mieszkalny
wyłącznie pod wynajem
mieszkalny wraz z pokojami pod wynajem
Ogrzewana powierzchnia
budynku:
Liczba mieszkańców:
Liczba miejsc noclegowych
(dot. budynków pod wynajem)
Wiek budynku:
………................ m2
…………………………
…………………………….
……….................. lat
B.3.DANE OBIEKTU
B.4.STOSOWANE PALIWO DO OGRZEWANIA BUDYNKU
ciepło systemowe
węgiel (
energia elektryczna
ekogroszek,
miał ),
gaz sieciowy
biomasa (m.in. drewno, pellet)
olej opałowy
gaz płynny
inne ....................................*
*w przypadku stosowania więcej niż jednego paliwa należy je zaznaczyć
B.5. INFORMACJE DOTYCZĄCE ŹRÓDŁA CIEPŁA (KOTŁA / WYMIENNIKA GEOTERMALNEGO)
Rok produkcji: ......................
Moc: ....................[KW/GJ]
Ilość zużywanego paliwa lub energii na rok ................... [kWh lub
GJ/ tony]
Koszt zużycia paliwa lub energii na rok ………………………….zł
Czy kocioł/wymiennik
służy do
przygotowania ciepłej
wody:
tak
nie
Stan techniczny
kotła/wymiennika:
dobry
zły
B.6.INNE UŻYTKOWANE ŹRÓDŁA CIEPŁA (ogrzewanie budynku, przygotowanie ciepłej wody)
piec kuchenny
kominek
pompa ciepła
przepływowy ogrzewacz wody
kolektory słoneczne
bojler elektryczny
inne ....................................................................
B.7. DANE DOTYCZĄCE IZOLACJI TERMICZNEJ BUDYNKU
Określenie obecnego stanu izolacji termicznej budynku (podać w skali do 0 do 5, gdzie 0 oznacza brak izolacji)
ściany zewnętrzne ……………
okna …………………
strop ……………………
drzwi ………………….
poszycie dachowe …………………
B.6.INFORMACJE DOTYCZĄCE ZUŻYCIA/ KOSZTÓW MEDIÓW
Roczne zużycie energii elektrycznej: ………………………… [kWh] koszty zużycia en. elektrycznej: …………………………………zł
C. DANE OBIEKTU – STAN PLANOWANY
C.1.DEKLARACJA
Czy planują Państwo przeprowadzenie modernizacji polegającej na zmianie systemu grzewczego?
tak
nie
Planowany termin modernizacji?
2015
2016
2017
później
Czy planują Państwo przeprowadzenie termomodernizacji budynku?
tak
nie
Czy podczas wykonywania ww. prac chcieliby Państwo skorzystać z pomocy udzielonej w ramach Planu Gospodarki
Niskoemisyjnej dla Miasta Zamość.
tak
nie
C.3.PLANOWANY SPOSÓB OGRZEWANIA BUDYNKU
węgiel - ekogroszek,
gaz sieciowy
olej opałowy
energia elektryczna
biomasa (m.in. drewno, pelety)
gaz płynny
inne ............................................
Ankieta przygotowana została przez Centrum Doradztwa Energetycznego Sp. z o.o. W razie pytań prosimy o kontakt:
[email protected] lub pod nr tel.: (32) 326 78 16, (18) 20 20 413