"Restrukturyzacja wybranych SPZOZ korzystających z pomocy
advertisement
LKR.410.023.04.2015 P/15/092 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/15/092 – Restrukturyzacja wybranych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej korzystających z pomocy ze środków publicznych1 Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie Kontrolerzy 1. Marta Wojnarska, specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 97825 z 21 września 2005 r. 2. Monika Gruszeczka-Jasińska, specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 97818 z 8 września 2015 r. (dowód: akta kontroli str. 1-4) Jednostka kontrolowana Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ (Szpital) Kierownik jednostki kontrolowanej Marek Wierzba, Dyrektor Szpitala (dowód: akta kontroli str. 5) II. Ocena kontrolowanej działalności Ocena ogólna2 Najwyższa Izba Kontroli ocenia, że Szpital prawidłowo realizował zadania w zakresie prowadzonej w latach 2005-2014 restrukturyzacji. Działania restrukturyzacyjne, w tym prowadzone z wykorzystaniem pomocy ze środków publicznych, doprowadziły do poprawy sytuacji finansowej Szpitala i jego płynności. W kontrolowanym okresie Szpital realizował działania restrukturyzacyjne i naprawcze określone w opracowanych programach restrukturyzacji z 2005, 2007, 2009 i 2010 r., które miały na celu zwiększenie przychodów Szpitala, jak również ograniczenie kosztów jego działalności. Zrealizowane działania pozwoliły odzyskać płynność i stabilność finansową Szpitala. W ciągu dziesięciu lat wynik finansowy uległ znacznej poprawie. W 2005 r. Szpital odnotował ujemny wynik finansowy na poziomie -11 403,8 tys. zł, natomiast w 2014 r. – dodatni wynik finansowy w wysokości 2 197,8 tys. zł. Realizując działania restrukturyzacyjne i naprawcze Szpital uzyskał pomoc finansową ze środków publicznych, w szczególności w postaci pożyczek Skarbu Państwa w łącznej wysokości 11 547,3 tys. zł (umorzono 9 403,3 tys. zł) z przeznaczeniem m.in. na sfinansowanie zobowiązań z tytułu roszczeń pracowników wynikających z art. 4a ustawy z dnia 16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw3. Umorzone zostały również zobowiązania publicznoprawne Szpitala w łącznej wysokości 2 703,8 tys. zł. Ponadto Szpital zaciągnął trzy kredyty bankowe poręczone przez Radę Powiatu Nowotarskiego, z których jeden w wysokości 6 000 tys. zł został spłacony przez Powiat Nowotarski. W kontrolowanym zakresie stwierdzono nieprawidłowości dotyczące nieterminowego regulowania zobowiązań, wykazania w sprawozdaniach w zakresie operacji finansowych Rb-Z o stanie zobowiązań za IV kwartał 2010, 2011 i 2012 r. w kwocie zobowiązań wymagalnych naliczonych odsetek oraz niesporządzenia korekt tych sprawozdań po dokonaniu zmian stanu faktycznego w ewidencji księgowej w zakresie zobowiązań wymagalnych. Kontrolowany okres obejmował lata 2005-2014. Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie. W niniejszym wystąpieniu pokontrolnym zastosowano ocenę opisową. 3 Dz. U. z 1995 r. Nr 1, poz. 2 ze zm., zwana dalej ustawą o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców. 1 2 2 III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. Opis stanu faktycznego Przygotowanie działań restrukturyzacyjnych przez Szpital 1.1. W latach 2005-2007 Szpital funkcjonował jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstały z połączenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rabce-Zdrój z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Nowym Targu4. W latach 2005-2014 Szpital udzielał świadczeń zdrowotnych realizowanych w 19 oddziałach: Chorób Wewnętrznych, Kardiologicznym, Nefrologicznym (lata 20052008), Neurologicznym, Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Pediatrycznym, Neurochirurgicznym (2009 i 2010 r.), Neonatologicznym, Ginekologiczno-Położniczym, Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Medycyny Paliatywnej (lata 20112014), Przewlekle Chorych (lata 2005-2009), Psychiatrycznym, Detoksykacji, Terapii Uzależnień od Alkoholu (lata 2006-2014), Rehabilitacji Dziennej (lata 2012-2014), Rehabilitacji Neurologicznej (lata 2008-2014) oraz Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.5 Poradnie udzielały świadczeń zdrowotnych w zakresie: diabetologii, kardiologii, nefrologii (lata 2005-2007), dermatologii, neurologii, onkologii, gruźlicy i chorób płuc, reumatologii, neonatologii, ginekologii, chirurgii ogólnej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, leczenia zeza, okulistyki, otolaryngologii, urologii, rehabilitacji, medycyny paliatywnej, zdrowia psychicznego, terapii uzależnienia od alkoholu. W Szpitalu funkcjonowała również Pracownia Tomografii Komputerowej oraz Pracownia Endoskopii. Ponadto w kontrolowanym okresie Szpital świadczył usługi z zakresu fizjoterapii oraz ratownictwa medycznego, a w latach 2005-2008 z zakresu hemodializoterapii (stacja dializ). W latach 2010-2014 w Szpitalu funkcjonował Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, a w 2014 r. Hospicjum Domowe. (dowód: akta kontroli str. 14-21, 30-32, 455-457, 1858-1869) W kontrolowanym okresie Szpital zaprzestał udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie nefrologii (Oddział Nefrologiczny i Stacja Dializ funkcjonowały do 2008 r., a Poradnia Nefrologiczna do 2007 r.), co było efektem zawarcia przez Szpital w 2007 r. umowy o współpracy z firmą Fresenius NephoreCare Polska Sp. z o. o. Umowa ta dotyczyła m.in. wybudowania i wyposażenia budynku stacji dializ. W ramach umowy o przeniesieniu praw i obowiązków z 28 czerwca 2008 r. Szpital przekazał kontrakt z NFZ do realizacji spółce Fresenius. Ponadto od 1 stycznia 2010 r. Szpital nie udzielał świadczeń zdrowotnych w zakresie Oddziału Przewlekle Chorych w związku z zaprzestaniem finansowania świadczeń w tym zakresie przez NFZ (sytuacja ta dotyczyła całego kraju). (dowód: akta kontroli str. 14-21, 1645, 1651-1652, 1706-1714) W kontrolowanym okresie Szpital zmniejszył liczbę łóżek w: Oddziale Pediatrycznym z 38 łóżek w 2005 r. do 25 łóżek w latach 2006-2014, przy czym stopień wykorzystania łóżek wynosił 41% w 2005 r., a w latach 2006-2014 od 65,7% do 89,5%, Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z 67 łóżek w 2005 r. do 54 łóżek w latach 20062012 i 60 łóżek w latach 2013-2014, przy czym stopień wykorzystania łóżek wynosił odpowiednio: 49% w 2005 r., od 62,4% do 77,7% w latach 2006-2012, 78% w 2013 r. i 71,7% w 2014. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że zmniejszenie liczby łóżek w ww. oddziałach wynikało z konieczności dostosowania bazy do wysokości kontraktu na realizację świadczeń w tym zakresie, jakim wówczas dysponował Szpital. Działanie takie skutkowało zmniejszeniem Uchwała nr 173/XXVIII/2005 Rady Powiatu Nowotarskiego z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie połączenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rabce-Zdrój z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Nowym Targu, a następnie uchwała nr 72/IX/2007 Rady Powiatu Nowotarskiego z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie reorganizacji poprzez wydzielenie ze struktur Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Nowym Targu komórek organizacyjnych SP ZOZ w Nowym Targu usytuowanych w RabceZdroju celem przekazania ich Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej z/s w Rabce Zdrój. 5 Dodatkowo w 2012 r. Szpital posiadał kontrakt na udzielanie świadczeń w Oddziale Chirurgii Jednego Dnia, którego podwykonawcą był podmiot zewnętrzny realizujący zabiegi okulistyczne w procedurze jednodniowej. 4 3 kosztów funkcjonowania tych oddziałów. Zwiększenie łóżek w Oddziale GinekologicznoPołożniczym w 2013 r. było efektem ustaleń kontroli Urzędu Wojewódzkiego, w wyniku której liczba łóżek wykazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą została dostosowana do faktycznego stanu na oddziale. (dowód: akta kontroli str. 14-21, 1645, 1651, 1663-1668) Liczba łóżek na oddziałach szpitalnych wynosiła od 393 w 2005 r. do 489 łóżek w 2014 r.6, a stopień ich wykorzystania wzrastał i wynosił w 2005 r. średnio 72% (od 41% w Oddziale Pediatrycznym do 134,3% w Oddziale Chorób Wewnętrznych), a w 2014 r. średnio 78,7% (od 58,7% w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej do 100,5% w Oddziale Detoksykacji). Najniższy poziom wykorzystania łóżek w latach 2010-2014 wystąpił: w 2010 r. w Oddziale: Neurochirurgicznym, który funkcjonował w 2009 i 2010 r. (58,3%) i Chirurgii Ogólnej (64,5%), w 2011 r. w Oddziale: Medycyny Paliatywnej oraz Psychiatrycznym (po 72,7%), w 2012 r. w Oddziale: Pediatrycznym (66,8%) i Chirurgii Ogólnej (71,5%), w 2013 r. w Oddziale: Chirurgii Ogólnej (66,3%) i Chorób Wewnętrznych (67%), w 2014 r. w Oddziale: Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej (58,7%) i Chirurgii Ogólnej (63,5%). (dowód: akta kontroli str. 14-21) 1.2. Przychody wynikające z umów zawartych z Małopolskim Wojewódzkim Oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (MOW NFZ) sukcesywnie wzrastały z 32 788,2 tys. zł w 2005 r. do 110 255,4 tys. zł w 2014 r., a wraz z przychodami z tytułu zawartych ugód wzrosły z 34 115,5 tys. zł w 2005 r. do 111 877,8 tys. zł w 2014 r. Stopień realizacji umów zawartych z MOW NFZ wynosił przeciętnie 103,5% (najniższy na poziomie 97% odnotowano w 2005 r., a najwyższy na poziomie 116% w 2009 r.). W kontrolowanym okresie największe przychody generowało udzielanie świadczeń w oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, z tytułu których w latach 2005-2014 uzyskano przychody (wraz z ugodami) w wysokości łącznej 72 068,7 tys. zł (przychody z tytułu tych świadczeń wzrosły z 2 501,5 tys. zł w 2005 r. do 10 801,2 tys. zł w 2014 r.). Ponadto Szpital uzyskał wysokie przychody z tytułu umów na funkcjonowanie zespołów ratownictwa medycznego, które w latach 2006-2014 wyniosły łącznie 97 765,5 tys. zł (przychody z tytułu tych umów wzrosły z 4 907,4 tys. zł w 2006 r. do 33 617,7 tys. zł w 2014 r.). W latach 2010-2014 zdarzały się przypadki udzielania przez Szpital większej ilości świadczeń niż wielkość zakontraktowana w poszczególnych latach, co było przedmiotem wniosku do MOW NFZ o zapłatę. Dyrektor Szpitala wskazał, że świadczenia te w każdym przypadku były częściowo wypłacane na podstawie zawartych ugód z MOW NFZ, a w 2010 r. należności z tytułu nadwykonań powstałych w 2009 r. (13 643,6 tys. zł) dochodzono na drodze postępowań sądowych. Wskazał również, że ówczesny Dyrektor nie zawarł żadnej ugody z MOW NFZ, oraz że w połowie 2010 r., po objęciu funkcji Dyrektora Szpitala i zapoznaniu się z tym problemem, podjął negocjacje z MOW NFZ co do wypłaty tej kwoty w całości. Niestety MOW NFZ nie wykazał woli zawarcia porozumienia co do wypłaty tej kwoty w całości. Dyrektora Szpitala wyjaśnił, że sytuacja ekonomiczna Szpitala w tym okresie była bardzo trudna i perspektywa kontynuowania sporu z MOW NFZ co do zapłaty tej kwoty w całości była w jego ocenie złym rozwiązaniem. Po wielokrotnych konsultacjach z Zarządem Powiatu Nowotarskiego i Komisją Zdrowia Rady Powiatu ostatecznie została zawarta ugoda sądowa z MOW NFZ na wypłatę nadwykonań za 2009 r. w wysokości 6 058,4 tys, zł. (dowód: akta kontroli str. 14-21, 1568-1579, 1605, 1682, 1693-1694, 1762-1765) 1.3. W badanym okresie przewidziane zostały do realizacji działania restrukturyzacyjne objęte Programem Restrukturyzacji SPZOZ w Nowym Targu7, opracowanym w 2005 r. na Liczba łóżek w latach 2005-2014 wynosiła odpowiednio: 393 łóżka w 2005 r. (w 13 oddziałach), po 382 łóżka w 2006 i 2007 r. (w 14 oddziałach), 441 łóżek w 2008 r. (w 15 oddziałach), 445 łóżek w 2009 r. (w 14 oddziałach), 436 łóżek w 2010 r. (w 14 oddziałach), 442 łóżka w 2011 r. (w 14 oddziałach), 454 łóżka w 2012 r. (w 14 oddziałach), 493 łóżek w 2013 r. (w 14 oddziałach) i 489 łóżek w 2014 r. (w 14 oddziałach). 7 Program Restrukturyzacji opracowany został dla SPZOZ w Nowym Targu, który powstał z połączenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rabce-Zdroju i Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Nowym Targu, na mocy uchwały Rady Powiatu Nowotarskiego z 30 marca 2005 r. 6 4 podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej8. Ponadto Szpital zaplanował działania restrukturyzacyjne objęte programami naprawczymi z 2007, 2009 i 2010 r., tj.: Programem Naprawczym SPZOZ w Nowym Targu ze stycznia 2007 r., stanowiącym korektę istniejącego Programu Restrukturyzacji, Programem Stabilizacyjnym Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Nowym Targu z kwietnia 2009 r., pozytywnie zaopiniowanym przez Radę Społeczną Szpitala9, opracowaniem pn. Analiza stanu organizacyjnego i ekonomicznego. Propozycje i kierunki działań naprawczych z grudnia 2010 r., przedstawionym przez Dyrektora Szpitala na posiedzeniu Zarządu Powiatu Nowotarskiego 18 stycznia 2011 r. W programie restrukturyzacji, opracowanym na podstawie ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, wskazano w szczególności na następujące działania mające na celu poprawę sytuacji Szpitala: 1) pozyskanie kredytu bankowego poręczonego przez Radę Powiatu budżetem Powiatu w wysokości 18 mln zł z przeznaczeniem na sfinansowanie zobowiązań, 2) zapewnienie kompleksowej diagnostyki poprzez pozyskanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach działania 1.3.2/020/05 ZPORR z przeznaczeniem na zakup rezonansu magnetycznego w Nowym Targu, 3) wdrażanie prawidłowych zasad gospodarki lekami i badaniami diagnostycznymi, które dotyczyły m.in. kontroli i monitorowania kosztów, dostępności leków i badań oraz sposobu zamawiania leków i odczynników, 4) zagospodarowanie zbędnego majątku trwałego10, 5) restrukturyzacja usług Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR)11, 6) zmiana sposobu zarządzania energetyką cieplną12, 7) restrukturyzacja usług w zakresie utrzymania czystości i dezynfekcji na terenie SPZOZ Nowy Targ13, 8) rezygnacja z usług świadczonych przez podmiot zewnętrzny w zakresie obsługi technicznej zakładu i utworzenie własnej grupy, 9) zmiana systemu ochrony obiektów na firmę zewnętrzną, 10) przekazanie firmie zewnętrznej usług pralniczych w Nowym Targu, 11) wystąpienie do Burmistrza Miasta Rabka-Zdrój i Burmistrza Miasta Nowy Targ o umorzenie podatku od nieruchomości, 12) optymalizacja zatrudnienia (dostosowanie liczby zatrudnionych oraz liczby łóżek do rzeczywistych potrzeb oraz wysokości kontraktu), Dz. U. Nr 78, poz. 684 ze zm., zwana dalej ustawą o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. 9 Uchwała nr 7/2009 z 8 czerwca 2009 r. przekazana Dyrektorowi Szpitala do wykonania i Zarządowi Powiatu Nowotarskiego do wiadomości i wykorzystania służbowego. 10 Poprzez: uzyskanie pełnomocnictwa organu prowadzącego na sprzedaż budynku "Primavera" znajdującego się w Rabce-Zdroju przy ul. Słowackiego i jego sprzedaż, przekazanie budynku Ośrodka Zdrowia w Skomielnej Białej na rzecz SPZOZ Myślenice (powiat myślenicki), przekazanie budynku głównego starego szpitala w Nowym Targu organowi prowadzącemu. 11 Początkowo poprzez podzlecenie od września 2005 r. nierentownych usług SOR ratownictwa medycznego i transportu sanitarnego podmiotowi zewnętrznemu (przekazanie 120 pracowników, wydzierżawienie posiadanych karetek wraz z wyposażeniem oraz infrastruktury towarzyszącej, ograniczenie kosztów). W związku z brakiem zgody NFZ na podzlecenie usług SOR zmieniono realizację tego zadania na restrukturyzację stacjonarnej części SOR (opracowanie programu restrukturyzacji SOR, kalkulacja i określenie warunków funkcjonowania stacjonarnej części SOR jako jednostki samobilansującej się, restrukturyzacja osobowa). 12 Początkowo koncepcja polegająca na przekazaniu wytwarzania i dystrybucji ciepła podmiotowi zewnętrznemu. Z powodu trwałego uszkodzenia wytwornicy pary w połowie września 2005 r. zmieniono koncepcję na wykonanie na koszt użytkownika pary (wykonawca usług cateringowych) lokalnej wytwornicy zasilanej gazem propan-butan ze zbiornika. 13 Początkowo koncepcja podzlecenia podmiotowi zewnętrznemu świadczenia usług w zakresie utrzymania czystości i dezynfekcji (przekazanie 88 pracowników oraz obniżenie kosztów), zmieniona następnie na utworzenie własnej grupy osób zajmujących się utrzymywaniem czystości na terenie SPZOZ bez przypisywania osób do oddziałów oraz wyodrębnienie grupy osób zajmujących się "transportem wewnętrznym" (leki, sprzęt jednorazowy, badania laboratoryjne, wyniki diagnostyczne itp.). 8 5 13) optymalizacja realizacji kontraktów (w tym opracowanie systemu monitorowania kosztów, wykonania kontraktów), 14) zmiany w systemie zatrudnienia lekarzy (także na dyżurach medycznych) poprzez przejście z umów o pracę na umowy cywilnoprawne, 15) promocja jednostki np. poprzez uruchomienie strony internetowej, kreowanie wizerunku instytucji świadczącej usługi na wysokim poziomie. Dla planowanych działań określono harmonogram ich realizacji, nie wskazano jednak sposobu pomiaru ich skuteczności. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że nie zna powodów, dla których w Programie Restrukturyzacji z 2005 r. nie określono mierników służących do realizacji działań restrukturyzacyjnych. Planowane działania objęte tym programem zostały pozytywnie zaopiniowane przez Radę Społeczną Szpitala oraz Radę Powiatu Nowotarskiego. Brak było w Szpitalu dokumentów wskazujących na konsultowanie i opiniowanie tych działań przez załogę Szpitala, NFZ, czy też innych interesariuszy. (dowód: akta kontroli str. 22-29, 30-72, 73-187, 1643, 1649, 1657, 1870) W styczniu 2007 r. nowowybrany wówczas Dyrektor Szpitala przedstawił Radzie Społecznej Szpitala Program Naprawczy, który jak wskazano w jego treści, stanowił korektę istniejącego i zaawansowanego w realizacji Programu Restrukturyzacji z 2005 r. W opracowaniu tym wskazano, m.in. że o ile zakres zaangażowania merytorycznego realizacji Programu Restrukturyzacji z 2005 r. był znaczny, to osiągnięte wówczas efekty ekonomiczne były odmienne od oczekiwanych, co skutkowało dramatyczną sytuacją ekonomiczno-finansową Szpitala, tj. postępującym gwałtownie zadłużeniem, bardzo niskimi wskaźnikami płynności bieżącej i krótkoterminowej, bardzo niskim wskaźnikiem pokrycia gotówki na płatności wystawionych faktur, ujemną rentownością i niską produktywnością. W Programie Naprawczym określono cele i zadania operacyjne, mające na celu poprawę sytuacji Szpitala w ramach trzech celów strategicznych, tj.: 1) w ramach restrukturyzacji zadłużenia: wydłużenie okresu karencji spłacanego komercyjnego kredytu bankowego, uzyskanie nowego komercyjnego kredytu bankowego w celu konsolidacji zadłużenia oraz uzyskania środków finansowych przeznaczonych na uruchomienie nowotworzonych oddziałów szpitalnych14; 2) w ramach racjonalizacji struktury kosztów: wydzielenie ze struktury organizacyjnej SPZOZ w Nowym Targu Szpitala w RabceZdroju (alternatywa I – przekazanie samorządowi Miasta i Gminy w Rabce-Zdroju pod określonymi warunkami; alternatywa II – w przypadku nieprzyjęcia określonych warunków wydzielenie Szpitala do odrębnej osoby prawnej), przekazanie na podstawie art. 23’ Kodeksu Pracy15 do wydzielonego Szpitala w Rabce-Zdroju pracowników SPZOZ w Nowym Targu (242,9 etatu); 3) w ramach zwiększenia przychodów: zwiększenie ilościowe, rodzajowe i kwotowe wartości kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia16, efektywne gospodarowanie posiadanymi powierzchniami – wydzierżawienie wolnych powierzchni szpitalnych, w tym ok. 750 m2 na zadania związane z wykonywaniem świadczeń z dziedziny kardiologii inwazyjnej i porównywalną powierzchnię na zadania związane z hemodializami, W wysokości 28,5 mln zł, na który składałyby się kwoty: 18 mln zł (kredyt uzyskany z BGK w 2005 r., 7 mln zł (powstałe w okresie realizowanego programu restrukturyzacyjnego zadłużenia wobec dostawców towarów i usług) i 3,5 mln zł (minimalna kwota pozwalająca na uruchomienie dodatkowych oddziałów szpitalnych). 15 Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, dalej Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 ze zm.). 16 W ramach którego przewidywano: zwiększenie bazy łóżkowej oddziału chorób wewnętrznych do 62 łóżek wraz ze zwiększeniem kontraktu o wartość 200.000 punktów (2 mln zł); zwiększenie bazy łóżkowej oddziału chirurgii ogólnej do 45 łóżek; utworzenie szpitalnego oddziału rehabilitacji stacjonarnej liczącego 24 łóżka wraz z uzyskaniem kontraktu na jego działalność o wartości 550.000 punktów (550 tys. zł); utworzenie Dziennego Ośrodka Okulistycznego wykonującego zabiegi okulistyczne w procedurze jednodniowej wraz z uzyskaniem kontraktu na jego działalność; dokończenie tworzenia oddziału neurotraumatologii liczącego 24 łóżka wraz z uzyskaniem kontraktu na jego działalność o wartości punktowej 120.000 (1 260 tys. zł). 14 6 uzyskanie wzrostu sprzedaży świadczeń zdrowotnych dla podmiotów gospodarczych współpracujących z SPZOZ w Nowym Targu. Dla planowanych działań nie określono harmonogramu ich realizacji, jak również nie wskazano sposobu pomiaru ich skuteczności. Wskazano natomiast, że przedstawione działania operacyjne miały doprowadzić do zahamowania niebezpiecznych trendów zagrażających dalszemu funkcjonowaniu SPZOZ w Nowym Targu, oraz że dla powodzenia zaplanowanych działań niezbędnym było wypracowanie szybkich metod konsultacyjnych z organem założycielskim, mających na celu umożliwienie szybkiego reagowania na zmieniającą się w trakcie jego realizacji sytuację. Program Naprawczy został pozytywnie zaopiniowany przez Radę Społeczną Szpitala. (dowód: akta kontroli str. 22-29, 188-214) W kwietniu 2009 r. został opracowany Program Stabilizacyjny Szpitala. W Programie tym dokonano analizy przyczyn zewnętrznych i wewnętrznych mających wpływ na sytuację finansową Szpitala oraz określono w szczególności proponowane kierunki działań krótko i średnioterminowych. Wskazano, m.in. że Szpital po przeprowadzeniu procesów restrukturyzacyjnych oraz zrealizowaniu programu naprawczego osiągał w 2007 i 2008 r. dodatnie wyniki finansowe. Jednak rachunek wyników pierwszego kwartału 2009 r. ujawnił nierównowagę finansową i przy utrzymującym się trendzie zaplanowany wynik finansowy 2009 r. należało uznać za nierealny, a poziom niezrównoważenia mógł zagrozić nie tylko bieżącej płynności finansowej, ale również spowodowałby utratę osiągniętych w dwóch poprzednich latach efektów. W Programie Stabilizacyjnym wskazano działania mające na celu poprawę sytuacji Szpitala, w tym: 1) działania krótkoterminowe poprawiające strukturę i wysokość przychodów w 2009 r.: wnioskowanie o przesunięcie w ramach zawartej umowy z MOW NFZ rezerwy limitów miesięcznych z niewykonanych świadczeń zdrowotnych na rzecz nadwykonań, poprawa efektywności działań w zakresie poradni specjalistycznych w celu uzyskania 100% asymilacji kontraktu, zwiększenie efektywności w obszarach nielimitowanych świadczeń zdrowotnych, tj. w zakresie położnictwa oraz intensywnej terapii, wnioskowanie o zwiększenie kwoty kontraktu w zakresie neurochirurgii; 2) działania średnioterminowe racjonalizujące strukturę kosztów: wprowadzenie mechanizmów ograniczających zatrudnienie przy jednoczesnym ograniczeniu kosztów wypłat godzin nadliczbowych, dokonanie uzgodnień w zakresie zwolnień pracowniczych, tj. ustalenie ze związkami zawodowymi akceptowalnych kryteriów stosowanych w trakcie prowadzenia procesów restrukturyzacji pracowniczej i/lub zastosowania alternatywnych sposobów uzyskania oszczędności, zmniejszenie kosztów eksploatacyjnych Szpitala w zakresach: odstępowania od użytkowania i eksploatacji zbędnych z punktu widzenia działań statutowych nieruchomości, wnioskowania o zwolnienie w odprowadzaniu podatku od nieruchomości, zmniejszenie kosztów eksploatacji ambulansów. Dla planowanych działań nie określono harmonogramu ich realizacji, jak również nie wskazano sposobu pomiaru ich skuteczności. W Programie Stabilizacyjnym wskazano, że jego podstawowym celem jest ustabilizowanie sytuacji finansowej Szpitala, przywrócenie podstawowych parametrów bezpieczeństwa finansowego oraz utrwalenie i wzmocnienie efektów kolejnych programów rozwojowych i oszczędnościowych dwóch wcześniejszych lat (2007-2008). Program Stabilizacyjny został pozytywnie zaopiniowany przez Radę Społeczną Szpitala. (dowód: akta kontroli str. 215-229) W grudniu 2010 r. opracowano program naprawczy pn. Analiza stanu organizacyjnego i ekonomicznego. Propozycje i kierunki działań naprawczych. W opracowaniu tym przedstawiono m.in. analizę przyczyn niekorzystnej sytuacji finansowej i ekonomicznej Szpitala oraz aktualne i planowane działania mające na celu zbilansowanie bieżącej działalności zakładu, w szczególności: 7 1) w zakresie zatrudnienia i kadry: docelowe dostosowanie stanu zatrudnienia lekarzy do potrzeb wynikających z kontraktu z NFZ (zmiana zatrudnienia lekarzy z umów o pracę na umowy kontraktowe), ewentualna zmiana stosunku pracy na niektórych stanowiskach personelu pielęgniarskiego i średniego poprzez wprowadzenie rozwiązań kontraktowych, wdrożenie dwuosobowej obsady w karetkach wyjazdowych innych niż „S”, co miało pozwolić na uzyskanie około 23-25 etatów oszczędności, likwidacja znacznych przerostów kadrowych w zakresie personelu technicznego i logistycznego (co było efektem przejęcia pracowników byłego MORO17 i gwarancją ich zatrudnienia do końca 2010 r.) poprzez wypowiedzenie w grudniu 2010 r. umów o pracę i jednoczesne wprowadzenie zmian organizacyjnych, które pozwoliłyby na zapewnienie niezbędnego nadzoru i obsługi urządzeń przy zmniejszonym stanie osobowym; 2) w zakresie struktury organizacyjnej: dostosowanie możliwości i potencjału Szpitala do realizacji zadań w ilości i cenie wynikającej z kontraktu z NFZ (m.in. obniżenie kosztów realizacji kontraktu internistycznego poprzez połączenie w jeden dwóch oddziałów, tj. wewnętrznego i internistyczno-kardiologicznego), zmniejszenie kosztów procedur i badań realizowanych przez komórki pomocnicze takie jak: laboratorium analityczne, laboratorium bakteriologiczne, sekcja sprzątająca, pracownia patomorfologii, a w przypadku braku zmniejszenia tych kosztów – likwidacja części działalności i pozyskanie potrzebnych usług metodą outsourcingu, opracowanie nowych regulaminów (organizacyjnych i wynagradzania) w celu ujednolicenia i uproszczenia systemu płacowego i wyeliminowania zapisów skutkujących pełzającym wzrostem płac poza kontrolą pracodawcy; 3) w zakresie struktury przychodów: w ramach procesu kontraktowania usług na lata 2011-2015 pozyskanie kontraktu z NFZ na wykonywanie nowych świadczeń, a na dotychczasowe – w jak najlepszej cenie i w większej ilości, pozyskanie wyższych przychodów z tytułu umów zawartych z kontrahentami prowadzącymi działalność gospodarczą na terenie Szpitala, urządzenie płatnego parkingu i podjęcie inicjatywy pozyskania inwestora na budowę pawilonów na cele komercyjne, realizacja projektu inwestycyjnego dotyczącego kogeneracji i termomodernizacji obiektów Szpitala, który został zaakceptowany przez Zarząd Województwa Małopolskiego; 4) w zakresie optymalizacji kosztów stałych – wprowadzenie nowych rozwiązań po uzyskaniu danych z przeprowadzanego wówczas na zlecenie Szpitala audytu, obejmującego wszystkie obszary działalności, procesy zarządcze, ośrodki tworzenia kosztów oraz przychodów. Dla planowanych działań nie określono harmonogram ich realizacji, jak również nie wskazano sposobu pomiaru ich skuteczności. Program działań naprawczych został pozytywnie zaopiniowany przez Radę Społeczną Szpitala i przedstawiony na posiedzeniu Zarządu Powiatu Nowotarskiego. (dowód: akta kontroli str. 230-250, 1656) 1.4. Opracowując kolejne programy obejmujące działania restrukturyzacyjne i naprawcze każdorazowo analizowano sytuację ekonomiczno-finansową Szpitala z uwzględnieniem przyczyn niekorzystnej sytuacji finansowej. Proponowane do realizacji działania miały przyczynić się do poprawy i stabilizacji sytuacji finansowej Szpitala. Małopolski Ośrodek Rehabilitacyjno-Opiekuńczy w Nowym Targu – Kowańcu, który wszedł w struktury Szpitala w wyniku cesji praw i obowiązków wynikających z umowy na udzielanie świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych ze skutkiem od 1 stycznia 2010 r. 17 8 W Programie Restrukturyzacji z 2005 r. określono dane dotyczące: organizacji SPZOZ w Nowym Targu (podstawy działalności, majątek, struktura organizacyjna, w tym liczba łóżek w oddziałach szpitalnych), polityki rachunkowej, zatrudnienia w latach 1999-2005 (wielkość, struktura według stażu i wieku, poziomu wykształcenia i kwalifikacji personelu według stanu na 31 maja 2005 r.) oraz szczegółowy opis sytuacji ekonomiczno-finansowej w latach 1999-2004. Analiza efektywności finansowej SPZOZ w Nowym Targu i SPZOZ w Rabce-Zdrój jako jednostek samodzielnych do 30 czerwca 2005 r. była prowadzona przez pryzmat finansów. Przeprowadzając analizy finansowe posługiwano się: analizą porównawczą (do zbadania dynamiki i struktury poszczególnych pozycji bilansu, rachunku zysków i strat), analizą przyczynową, za pomocą której ustalono wpływ poszczególnych pozycji rachunku zysków i strat na generowane przez jednostkę wyniki oraz analizą wskaźnikową. Podstawę przeprowadzenia analizy stanowiły dane finansowe za lata 19992004. Dokonano oceny struktury majątkowo-kapitałowej oraz dochodowo-kosztowej. Do analizy wskaźnikowej wykorzystano wskaźniki: rentowności, płynności, sprawności finansowej, zadłużenia i produktywności (sprawności działania) oraz wskaźnik Altmana18. W Programie Restrukturyzacji przedstawiono również analizę przyczyn wystąpienia trudnej sytuacji ekonomiczno-finansowej i wskazano kierunki działań na lata 2005-2010 wraz z określeniem sytuacji ekonomicznej po zakończeniu postępowania restrukturyzacyjnego. Określono cele strategiczne (społeczne, marketingowe i finansowe) oraz działania służące ich realizacji. Przedstawiono również sytuację ekonomiczną zakładu możliwą do osiągnięcia po zakończeniu postępowania restrukturyzacyjnego i prognozy finansowe. Przygotowując projekcję sprawozdań finansowych na lata 2005-2010 przyjęto określone w Programie Restrukturyzacji założenia dotyczące: przychodów (w tym oddanie do eksploatacji i zwiększenie liczby łóżek na wskazanych oddziałach, umorzenie zobowiązań publicznoprawnych na podstawie ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej), kosztów (w tym zmiany w zużyciu materiałów i energii oraz usług obcych, wypłaty zaległych wynagrodzeń z tytułu ustawy 203, zmniejszenie zatrudnienia) i zobowiązań (w tym spłata zobowiązań wobec pracowników ze środków pożyczki z budżetu państwa, zobowiązań publicznoprawnych i cywilnoprawnych ze środków zaciągniętego kredytu w wysokości 18 mln zł). Założono również wprowadzenie budżetowania oddziałów. (dowód: akta kontroli str. 74-124) W Programie Naprawczym z 2007 r. wskazano niekorzystną sytuację finansową SPZOZ w Nowym Targu oraz określono efekty finansowe do osiągnięcia w wyniku realizacji zadań polegających m.in. na wydzieleniu ze struktury SPZOZ Szpitala w Rabce-Zdroju i przekazania pracowników na podstawie art. 23’ Kodeksu Pracy, zwiększenia kontraktu z MOW NFZ (w związku ze zwiększeniem bazy łóżkowej, utworzeniem nowych oddziałów), wydzierżawienia wolnych powierzchni szpitalnych. (dowód: akta kontroli str. 188-207) W Programie Stabilizacyjnym Szpitala z 2009 r. przedstawiono analizę przyczyn zewnętrznych i wewnętrznych niekorzystnej sytuacji finansowej, prognozę uzyskiwanych wyników finansowych na podstawie trendu wyznaczonego przez wyniki pierwszych miesięcy roku oraz wizualizację wyników w związku z realizowanym programem. Wskazano, m.in. że Szpital po przeprowadzeniu procesów restrukturyzacyjnych oraz zrealizowaniu programu naprawczego osiągał przez dwa lata (2007-2008) dodatnie wyniki finansowe, natomiast rachunek wyników pierwszego kwartału 2009 r. ujawnił nierównowagę finansową. Na ujawniony wynik finansowy miał wpływ niski poziom przychodów, nieadekwatny do wykonanych świadczeń zdrowotnych oraz związanych z nimi poniesionych kosztów. Niskie przychody związane były z wystawieniem MOW NFZ faktur na dużo niższe kwoty niż w porównywalnych okresach roku wcześniejszego, co miało związek z opóźnieniami tzw. wgrania warunków umów do systemu informatycznego obsługującego realizację umów (ograniczenie możliwości prowadzenia sprawozdawczości wobec MOW NFZ, dokumentowania zdarzeń zdrowotnych, a w konsekwencji prawidłowego wystawienia faktur). Ponadto zwrócono uwagę na pojawienie się niekorzystnych dla świadczeniodawców Analiza przeprowadzona na podstawie pięciu wybranych wskaźników najbardziej przydatnych do oceny przewidywanej zdolności płatniczej, a więc zagrożenia firm upadłością. Rzeczywiste wielkości tych wskaźników pomnożone przez odpoweidnie wagi dają globalny wskaźnik Z służący ocenie sytuacji. 18 9 zmian w tzw. algorytmie grupera, które spowodowały klasyfikowanie zdarzeń zdrowotnych po cenach niższych od zakładanych na podstawie wcześniej obowiązujących algorytmów. Wskazano, że opóźnienie w wystawianiu faktur miało charakter epizodyczny, jednak stanowiło punkt startowy niekorzystnych zjawisk ekonomicznych, natomiast zmiany algorytmu miały charakter utrwalony i należało się liczyć z dalszym niekorzystnym działaniem w tym zakresie. W zakresie przyczyn wewnętrznych niekorzystnej sytuacji Szpitala wskazano m.in. nieuzyskanie kwot przychodów z NFZ z powodu niewykonań w I kwartale 2009 r. (średniomiesięcznie 338,1 tys. zł, z czego 120 tys. zł podlegało procedurze przebudowy kontraktu w zakresie lecznictwo szpitalne), nieotrzymania wynagrodzenia za nadwykonania w tym okresie (3 682,2 tys. zł) oraz gwałtowny wzrost cen nośników energii (gaz i prąd). (dowód: akta kontroli str. 216-229) W opracowaniu Analiza stanu organizacyjnego i ekonomicznego. Propozycje i kierunki działań naprawczych wskazano podstawy prawne funkcjonowania Szpitala, formę organizacyjno-prawną, stan zatrudnienia, przedstawiono charakterystykę sytuacji finansowej, identyfikację i charakterystykę przyczyn ówczesnej sytuacji ekonomicznej Szpitala. Jako czynniki niezależne od osób i procesów zarządczych (w latach 2006-2010) wskazano m.in. wzrost cen nośników energii, leków i materiałów medycznych, zmiany w zakresie wymogów formalno-prawnych19, ograniczenia wielkości kontraktów w stosunku do rzeczywistych potrzeb rejonu, opóźnienia w płatnościach za procedury wykonane ponad limit określone w umowie z płatnikiem oraz żądania płacowe pracowników. Jako czynniki zależne wskazano: nieodpowiednią politykę kadrową, niewłaściwą politykę płacową, brak właściwych działań zapobiegawczych i wyprzedzających wobec zdarzeń gospodarczych mających negatywny wpływ na kondycję ekonomiczną zakładu oraz rozluźnienie dyscypliny finansowej w procesie bieżącego zarządzania jednostką. W opracowanym programie działań naprawczych wskazano również, że sytuacja finansowa Szpitala wymagała podjęcia zdecydowanych działań mających na celu odzyskanie płynności finansowej oraz doprowadzenie do bilansowania się działalności bieżącej zakładu. Proponowane działania miały być pochodną wyników analizy przyczyn sytuacji finansowej jednostki. I tak w celu poprawy płynności finansowej miał zostać zakończony proces negocjacji z NFZ w sprawie zapłaty nadwykonań i uzyskanie jak najwyższej kwoty za wykonane ponad plan procedury, podjęte próby uzyskania poręczenia przez Radę Powiatu do zaciągnięcia kredytu długoterminowego z przeznaczeniem na spłatę pożyczki bankowej oraz pozyskanie środków na spłatę cywilno i publicznoprawnych zobowiązań wymagalnych lub sprzedaż tych wierzytelności na jak najkorzystniejszych warunkach. Obok działań o charakterze doraźnym należało podjąć systematyczne działania restrukturyzacyjne i naprawcze o charakterze długoterminowym, które skutkowałyby spadkiem kosztów działalności bieżącej we wszystkich obszarach działalności Szpitala. W programie tym podkreślono, że konieczne działania należało prowadzić z uwzględnieniem specyfiki jednostki oraz przy założeniu, że wypracowane i wdrażane rozwiązania organizacyjne, kadrowe i finansowe miałyby możliwie najmniejszy wpływ na poziom i ilość udzielanych świadczeń medycznych. (dowód: akta kontroli str. 230-246) W Szpitalu prowadzono analizę przychodów, kosztów i wyniku uzyskiwanego przez poszczególne komórki organizacyjne, w których udzielane były świadczenia zdrowotne. Wyniki działalności poszczególnych komórek organizacyjnych Szpitala w latach 2010-2014 przedstawiały się następująco: przychody wyższe od kosztów bezpośrednich i pośrednich uzyskiwały oddziały: noworodków i wcześniaków, chirurgii ogólnej (lata 2011-2013), urazowo-ortopedyczny, wewnętrzny (2011 i 2014 r.), neurologiczny (lata 2011-2014), internistycznokardiologiczny (2011, 2013 i 2014 r.), dziecięcy, psychiatrii (2013 r.), detoksykacyjny (lata 2012-2014), leczenia uzależnień, anestezjologii i intensywnej terapii (lata 2010W szczególności dotyczyło to wprowadzonych od 2008 r. zmian w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. – uchylona z dniem 30 czerwca 2011 r.) na mocy ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 176, poz. 1240), dotyczących stosowania do wynagradzania lekarzy za pracę w ramach pełnienia dyżuru medycznego zasad dotyczących pracy w godzinach nadliczbowych (opt-out). 19 10 2011), neurochirurgii (2010 r.), rehabilitacji (poza 2012 r.), medycyny paliatywnej (2011 i 2013 r.), chirurgii jednego dnia – okulistyka (funkcjonujący w 2012 r.), zespoły ratownictwa medycznego, opieka całodobowa (funkcjonująca w 2014 r.) oraz poradnie: chirurgii urazowo-ortopedycznej, chirurgii ogólnej, urologiczna, chirurgii dziecięcej (funkcjonująca w 2010 r.), patologii noworodka, gruźlicy i chorób płuc (2012 i 2014 r.), psychiatryczna (poza 2010 r.), odwykowa (poza 2014 r.), okulistyczna (lata 2012-2014), laryngologiczna, kardiologiczna (poza 2014 r.), dermatologiczna, diabetologiczna, neurologiczna, reumatologiczna, paliatywna, rehabilitacyjna (2010 r.), onkologiczna (2014 r.), poradnia K (lata 2012-2014), neurochirurgii (funkcjonująca w 2010 r.), leczenia zeza (funkcjonująca w latach 2012-2014), hospicjum domowe (funkcjonujące w 2014 r.). Łączny wynik finansowy oddziałów w poszczególnych latach wyniósł odpowiednio: 5 754,2 tys. zł w 2010 r., 5 503,5 tys. zł w 2011 r., 7 410,4 tys. zł w 2012 r., 9 913,4 tys. zł w 2013 r. i 7 444,2 tys. zł w 2014 r., poradni i pozostałych jednostek odpowiednio: 2 295,0 tys. zł, 2 711,8 tys. zł, 4 493,1 tys. zł, 4 776,6 tys. zł i 4 806,6 tys. zł (w tym zespoły ratownictwa medycznego odpowiednio: 1 566,1 tys. zł, 1 965,8 tys. zł, 3 131,6 tys. zł, 2 850,5 tys. zł i 2 930,4 tys. zł). Największa dodatnia różnica pomiędzy przychodami i kosztami dotyczyła Oddziału Neonatologicznego i mieściła się w przedziale od 2 582,2 tys. zł w 2010 r. do 3 563,5 tys. zł w 2014 r. oraz zespołów wyjazdowych, która mieściła się od 1 566,1 tys. zł w 2010 r. do 2 930,4 tys. zł w 2014 r.; przychody niższe od kosztów bezpośrednich i pośrednich uzyskiwało odpowiednio: osiem (47,1%) w 2010 r., pięć (29,4%) w 2011 r., siedem (41,2%) w 2012 r., cztery (26,7%) w 2013 r. i sześć (40%) oddziałów w 2014 r.20, a ich łączny ujemny wynik finansowy wyniósł łącznie odpowiednio: -6 397,7 tys. zł, -3 175,9 tys. zł, -1 618,2 tys. zł, -1 524,5 tys. zł i -3 034,3 tys. zł; siedem (29,2%) w 2010 r., osiem (36,4%) w 2011 r., pieć (21,7%) w 2012 r., dziewięć (36%) w 2013 r. i siedem (26,9%) w 2014 r. poradni i innych jednostek medycznych, a ich łączny ujemny wynik finansowy wyniósł odpowiednio: -361,0 tys. zł, -537,2 tys. zł, -464,0 tys. zł, -920,1 tys. zł i 1 389,6 tys. zł. Największa ujemna różnica pomiędzy przychodami i kosztami dotyczyła SOR i mieściła się w przedziale od -2 194,6 tys. zł w 2010 r. do -500,6 tys. zł w 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 251-255) 1.5. W ramach prowadzonych analiz potrzeb związanych z realizacją planowanych działań restrukturyzacyjnych i naprawczych, przewidziano konieczność uzyskania pomocy ze źródeł zewnętrznych. W Programie Restrukturyzacji z 2005 r. określono źródła uzyskania środków finansowych z pomocy publicznej w postaci zaciągnięcia pożyczki z budżetu państwa w wysokości 7 728,1 tys. zł oraz zaciągnięcia kredytu bankowego w wysokości 18 000 tys. zł poręczonego przez Radę Powiatu Nowotarskiego (art. 34 ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej). Ponadto do projekcji sprawozdań finansowych na lata 2005-2010 przyjęto założenia dotyczące m.in. umorzenia zobowiązań publicznoprawnych na podstawie ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz zawarcie ugód z wierzycielami zobowiązań cywilnoprawnych. W Programie Naprawczym z 2007 r., stanowiącym korektę ww. programu restrukturyzacyjnego, wskazano na konieczność uzyskania nowego kredytu komercyjnego w celu konsolidacji zadłużenia i uzyskania środków finansowych przeznaczonych na uruchomienie nowotworzonych oddziałów szpitalnych w wysokości 28 500 tys. zł, z tego: 18 000 tys. zł na spłatę zaciągniętego w listopadzie 2005 r. kredytu bankowego, którego okres karencji kończył się 31 stycznia 2007 r., 7 000 tys. zł na spłatę zadłużenia wobec dostawców towarów i usług, powstałego w okresie realizacji Programu Restrukturyzacji z 2005 r. i 3 500 tys. zł stanowiące minimalną kwotę pozwalającą na uruchomienie dodatkowych oddziałów szpitalnych. (dowód: akta kontroli str. 74-124, 188-207) 1.6. W latach 2005-2014 Szpital zawarł jedną umowę (25 listopada 2010 r.) na opracowanie koncepcji działań restrukturyzacyjnych. Umowa ta dotyczyła również realizacji usług polegających na: W 2014 r. dotyczyło to oddziałów: Ginekologiczno-Położniczego, Chirurgii Ogólnej, Psychiatrycznego, Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Medycyny Paliatywnej i SOR (bez Zespołów Ratownictwa Medycznego). 20 11 doradztwie w zarządzaniu działalnością podstawową Szpitala, monitorowaniu kosztów oraz podjęciu wraz ze Szpitalem niezbędnych działań zmierzających do zbilansowania bieżącej działalności, doradztwie w zarządzaniu wymagalnymi i niewymagalnymi zobowiązaniami publiczno i cywilnoprawnymi Szpitala, nadzorze, podejmowaniu i prowadzeniu negocjacji w zakresie możliwości restrukturyzacji finansowej, współplanowaniu comiesięcznych wydatków Szpitala mających na celu jak najefektywniejsze wykorzystanie otrzymywanych środków finansowych z NFZ oraz innych źródeł, pośredniczeniu w poszukiwaniu źródeł finansowania niezbędnych do realizacji programów inwestycyjnych i modernizacyjnych Szpitala, w szczególności zapewniających pokrycie wkładu własnego niezbędnego do realizacji programów unijnych. Koszty poniesione na realizację tej umowy wyniosły 125,3 tys. zł. Przedłożone opracowanie obszarów restrukturyzacyjnych obejmowało m.in. analizę struktury zatrudnienia Szpitala, przychodów i kosztów oferowanych usług, outsourcingu jako metody redukcji kosztów, funkcjonowania gospodarki lekowej oraz zarządzania zobowiązaniami. W czerwcu 2011 r. Szpital zawarł z tym samym podmiotem kolejną umowę, której przedmiotem była usługa doradztwa w zarządzaniu Szpitalem, a koszty poniesione na realizację tej umowy wyniosły 62,7 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 263-276, 1776-1855) Ustalone nieprawidłowości W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Uwagi dotyczące badanej działalności Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że opracowanie mierników w programach działań restrukturyzacyjnych i naprawczych mogło usprawnić bieżące monitorowanie stanu realizacji podejmowanych działań. 2. 2.1. Opis stanu faktycznego Prowadzenie działań i monitorowanie jego efektów restrukturyzacyjnych Prowadzenie działań restrukturyzacyjnych 2.1.1. Z zaplanowanych działań restrukturyzacyjnych ujętych w Programie Restrukturyzacji z 2005 r. w kontrolowanym okresie zrealizowano 14 (93,3%) działań, w tym jedno częściowo21, a jednego (6,7%) działania22 nie zrealizowano. Zrealizowane działania dotyczyły: pozyskania kredytu bankowego poręczonego przez Radę Powiatu, który wykorzystano na sfinansowanie zobowiązań cywilnoprawnych, na które zawarto ugody, wdrożenia prawidłowych zasad gospodarki lekami i badaniami diagnostycznymi, zmiany sposobu zarządzania energetyką cieplną, utworzenia komórki organizacyjnej, która realizowała zadania z zakresu utrzymania czystości i dezynfekcji, rezygnacji z usług świadczonych przez podmiot zewnętrzny w zakresie obsługi technicznej zakładu, przekazania firmie zewnętrznej usług pralniczych, wprowadzenia wewnętrznego systemu rozliczania jednostek organizacyjnych Szpitala (tzw. budżetowanie). Wystąpiono do Burmistrza Miasta Rabka-Zdrój oraz Miasta Nowy Targ i uzyskano umorzenie podatku od nieruchomości. Przekazano również organowi prowadzącemu zbędne dla działalności Szpitala budynki (budynek główny starego szpitala i budynek Primavera), natomiast budynek Ośrodka Zdrowia w Skomielnej Białej, do czasu zakończenia kontroli NIK, figurował w ewidencji księgowej Szpitala. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że budynek ten według jego wiedzy stał się własnością Gminy Lubień albo Powiatu Myślenickiego w wyniku postępowania sądowego o zasiedzenie tej nieruchomości. Wskazał również, że polecił merytorycznym pracownikom Szpitala uzyskanie potrzebnych informacji w tym zakresie W zakresie zagospodarowania zbędnego majątku nie przekazano formalnie budynku w Skomielnej Białej, którego Szpital nie użytkował, ale który znajdował się w jego ewidencji księgowej. 22 Dotyczyło to zlecenia firmie zewnętrznej ochrony obiektów, którego nie zrealizowano ze względów ekonomicznych. 21 12 w celu podjęcia działań zmierzających do doprowadzenia do zgodności ewidencji księgowej Szpitala ze stanem faktycznym w tym zakresie. Szpital realizował również zadanie dotyczące optymalizacji zatrudnienia. Z wyliczeń przedstawionych w opracowaniu Szpitala z 29 sierpnia 2005 r. wynikało, że z ekonomicznego punktu widzenia zasadna byłaby redukcja zatrudnienia o około 195 etatów, jednak, jak wskazano w tym opracowaniu, należało się spodziewać dużego oporu ze strony związków zawodowych i personelu medycznego odnoszących się do zapewnienia bezpieczeństwa i dobra pacjentów. W opracowaniu tym wskazano również, że był to materiał otwarty, który miały być uzupełniany w miarę przygotowywania nowych rozwiązań i aktualizowania ujętych w tym opracowaniu, oraz że każda decyzja miały być podejmowana po dokonaniu dogłębnej analizy. Wskazano również na planowane wdrożenie budżetowania oddziałów, co miało się przyczynić do zmiany sposobu myślenia i działania kierowników jednostek medycznych. W sprawozdaniu z realizacji celów Programu Restrukturyzacji przedstawionym Wojewodzie Małopolskiemu według stanu na 4 lipca 2006 r. wskazano, m.in. że proces dostosowywania wielkości zatrudnienia w oddziałach jest realizowany w sposób ciągły, prowadzone są rozmowy z ordynatorami na temat możliwości wprowadzenia oszczędności na poziomie jednostek zadaniowych. Wskazano również, że w okresie od lipca 2005 do czerwca 2006 r. zmniejszono zatrudnienie per saldo o 69,95 etatu, a oszczędności uzyskane z przeprowadzonej restrukturyzacji osobowej zostały przeznaczone na wzrost wynagrodzeń szczególnie w grupie lekarzy, z którymi podpisano umowy na prowadzenie poradni specjalistycznych. Wskazano również, że w lipcu 2006 r. podjęte zostaną dalsze działania restrukturyzacyjne. Z przedłożonych w trakcie kontroli NIK danych wynikało, że w lipcu 2006 r. zawiadomiono zakładową organizację związkową o konieczności zmniejszenia zatrudnienia wynikającego m.in. z konieczności realizacji zatwierdzonego przez Wojewodę Małopolskiego Programu Restrukturyzacji. Zwolnienia te miały dotyczyć maksymalnie 149 pracowników. Opracowano regulamin rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy w ramach zwolnienia grupowego z przyczyn niedotyczących pracowników (z 21 sierpnia 2006 r.), do stosowania którego zobowiązano wszystkich ordynatorów i kierowników jednostek organizacyjnych SPZOZ (zarządzeniem z 21 sierpnia 2006 r.). Zgodnie z postanowieniami tego regulaminu nie później niż z upływem dwóch dni kalendarzowych od otrzymania regulaminu oraz wykazu zawierającego listę pracowników przewidzianych do zwolnienia przełożony winien był ustalić listę pracowników przewidzianych w pierwszej kolejności do zwolnienia, a dział kadr – zawiadomić na piśmie reprezentującą pracownika zakładową organizację związkową o zamiarze wypowiedzenia pracownikowi umowy o pracę, wskazując przyczyny uzasadniające rozwiązanie umowy. Po rozważeniu stanowiska organizacji związkowej Dyrektor miał podjąć decyzję w sprawie wypowiedzenia. Pismem z 11 września 2006 r. poinformowano jednak Powiatowy Urząd Pracy o podjętej decyzji wstrzymania zwolnień grupowych do 30 listopada 2006 r. Według dokumentacji Szpitala w okresie od lipca do grudnia 2006 r. z przyczyn niedotyczących pracowników zwolniono 29 osób, a w latach 2007-2014 z tych samych przyczyn zwolniono 88 osób. Ponadto w 2007 r., w związku z wydzieleniem ze struktury Szpitala jednostek usytuowanych w Rabce-Zdrój, w trybie art. 23’ Kodeksu pracy, przekazano 223 pracowników zatrudnionych na 217,1 etatu do nowotworzonego zakładu. Spośród zadań określonych w Programie Restrukturyzacji z 2005 r. wprowadzono również budżetowanie jednostek organizacyjnych. W październiku 2005 r. powołano zespół do opracowania zasad wdrożenia i nadzoru budżetowania Szpitala, a zarządzeniem z 30 listopada 2005 r. wprowadzono wewnętrzny system rozliczania jednostek organizacyjnych Szpitala, obowiązujący od 2006 r. Po zakończeniu każdego miesiąca w dziale finansowym rozliczane były poszczególne oddziały w zakresie przychodów i kosztów na podstawie ewidencji księgowej, a następnie zestawienie tych danych w formie tabelarycznej przesyłane było pocztą elektroniczną do dyrekcji Szpitala, ordynatorów i kierowników oddziałów. Dyrektor Szpitala wskazał, że analiza przychodów i kosztów poszczególnych oddziałów jest omawiana w trakcie tzw. odpraw z ordynatorami, które odbywają się raz w tygodniu. Informacje na ten temat dokumentowane były w protokołach z narad z ordynatorami, w których zwracano uwagę na aspekty finansowe funkcjonowania oddziałów (realizowanie planu) lub ograniczenie tzw. nadwykonań. Ponadto Dyrektor 13 Szpitala wskazał, że spotykał się również indywidualnie z ordynatorami i kierownikami poszczególnych komórek w celu analizy danych przygotowanych przez dział finansowoksięgowy i uzyskania wyjaśnień we wskazanych przypadkach. W zakresie zmiany zatrudnienia lekarzy z umów o pracę na umowy cywilnoprawne (tzw. kontrakty) zadanie to realizowano sukcesywnie. Według stanu na koniec 2014 r. umowy cywilnoprawne zawarto z 166 lekarzami, przy 32 lekarzach zatrudnionych na umowy o pracę. W ocenie Dyrektora Szpitala, biorąc pod uwagę wysokie koszty ponoszone przez pracodawcę przy zatrudnianiu lekarzy w ramach umowy o pracę oraz obowiązujące ograniczenia czasu pracy, zmiana formy zatrudnienia na umowę kontraktową pozwalała niższym kosztem zabezpieczyć wymaganą obsadę lekarską oddziałów. W Szpitalu brak było dokumentacji dotyczącej planu restrukturyzacji SOR, opracowanego przez ówczesnego ordynatora tego oddziału w 2006 r. W sprawozdaniu złożonym do Starostwa Powiatowego 1 grudnia 2006 r. wskazano, m.in. że nie dokonano restrukturyzacji osobowej na SOR. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że restrukturyzacja SOR została przeprowadzona w latach 2012-2014, w ramach której przebudowano i dosprzętowiono oddział, dostosowując go do obowiązujących w tym zakresie wymogów. Działania te przeprowadzono w ramach projektu Poprawa standardów działania systemu ratownictwa medycznego przez modernizację i zakup niezbędnych urządzeń medycznych dla SOR Szpitala w Nowym Targu, dofinansowanego z Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (Działanie 12.1 Rozwój systemu ratownictwa medycznego, Priorytet XII Bezpieczeństwo zdrowotne i poprawa efektywności systemu ochrony zdrowia). W latach 2012-2014 uzyskano również znaczną poprawę warunków finansowania SOR w ramach umowy zawartej z MOW NFZ, tj. ryczałt dobowy dla SOR w latach 2010-2011 wyniósł odpowiednio 7,2 tys. zł i 7,4 tys. zł, natomiast w 2012 r. wyniósł 14,0 tys. zł. W kolejnych latach kwota ryczałtu uległa dalszemu podwyższeniu: w 2013 r. wniosła 15,4 tys. zł, a w 2014 r. – 16,1 tys. zł. Zwiększenie kwoty ryczałtu dobowego w 2012 r. związane było z ustaleniami przeprowadzonego w Szpitalu w 2011 r. audytu wewnętrznego przez pracowników Szpitala w zakresie sprawozdawczości wykonywanych świadczeń na SOR. Ustalono wówczas, że ryczałt za funkcję, stanowiący obok ryczałtu za strukturę składową ryczałtu dobowego dla SOR, był zaniżony z powodu niesprawozdawania wszystkich procedur medycznych realizowanych na SOR, zgodnie z wytycznymi NFZ w tym zakresie. Od 2012 r. MOW NFZ uwzględniał realizację tych świadczeń w ustaleniu stawki ryczałtu dobowego. Zadanie to zostało zrealizowane w ramach działań naprawczych określonych w programie z 2011 r. przez Dyrektora Szpitala. Spośród działań restrukturyzacyjnych określonych w Programie Restrukturyzacji z 2005 r. nie zrealizowano zadania związanego z pozyskaniem środków zewnętrznych na zakup rezonansu magnetycznego. W Szpitalu brak było dokumentów dotyczących złożonego wniosku i przyczyn nieuzyskania dofinansowania. Szpital zakupił w 2014 r. rezonans magnetyczny w ramach leasingu finansowego. Szpital nie zlecił usług ochrony obiektów Szpitala podmiotowi zewnętrznemu z powodów ekonomicznych (zwiększenie kosztów). Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że aktualnie wdrażane jest powierzenie realizacji tych zadań pracownikom Sekcji Utrzymania Czystości i Transportu Wewnętrznego, którym sfinansowano wymagane kursy i szkolenia. Zadania z zakresu ochrony obiektów będą realizowane w ramach obowiązków tych pracowników, po ukończeniu ww. kursów. (dowód: akta kontroli str. 277-453,1609-1629,1746-1761,1643-1644,1649-1651,1871-1877) Postępowanie restrukturyzacyjne prowadzone w Szpitalu na podstawie ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej zostało zakończone przez Wojewodę Małopolskiego decyzją z 28 lutego 2007 r. Warunki restrukturyzacji określone w decyzji Wojewody Małopolskiego z 31 października 2005 r. zostały spełnione, tj. zostały umorzone wszystkie zobowiązania publicznoprawne (wobec ZUS, PFRON, Małopolskiego Urzędu Skarbowego oraz Urzędu Miasta Nowego Targu i Rabka-Zdrój), zaspokojono wierzytelności cywilnoprawne zgodnie z zawartymi ugodami oraz indywidualne roszczenia pracownicze wynikające z art. 4a ustawy o negocjacyjnym kształtowaniu przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców, zgodnie z harmonogramem spłat. 14 Na realizację ww. zadań Szpital pozyskał środki finansowe z kredytu bankowego poręczonego przez Radę Powiatu Nowotarskiego oraz pożyczek Skarbu Państwa. (dowód: akta kontroli str. 70-71, 444-453, 491-617) Spośród działań restrukturyzacyjnych ujętych w Programie Naprawczym z 2007 r. zrealizowano 10 (90,9%) działań, a nie zrealizowano jednego (9,1%) działania23. Zrealizowane działania dotyczyły: uzyskania kredytu bankowego w celu konsolidacji zadłużenia i uzyskania środków finansowych na uruchomienie nowotworzonych oddziałów w wysokości 28,5 mln zł, wydzielenie ze struktury organizacyjnej Szpitala komórek organizacyjnych usytuowanych w Rabce-Zdroju i przekazanie ich Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej, utworzonemu jako jednoosobowa spółka Gminy Rabka-Zdrój działająca pod nazwą Szpital Miejski w Rabce-Zdrój Sp. z o.o. oraz przekazanie w trybie art. 23’ Kodeksu Pracy 223 pracowników, zatrudnionych na 217,1 etatu do wydzielonego Szpitala w Rabce-Zdroju. Realizowano również działania w zakresie zwiększenia przychodów Szpitala. W szczególności w październiku 2007 r. uruchomiono oddział rehabilitacji i uzyskano kontrakt na świadczenia w tym zakresie. W latach 2008-2010 na działalność tego oddziału Szpital posiadał dwa kontrakty, tj. w zakresie rehabilitacji ogólnoustrojowej stacjonarnej i rehabilitacji neurologicznej, a od 2011 r. na tej samej bazie łóżkowej zakontraktowane były świadczenia z zakresu rehabilitacji neurologicznej. Wynikało to przede wszystkim z potrzeb Szpitala w tym zakresie, związanych z jednoczesnym udzielaniem świadczeń medycznych z zakresu leczenia udarów na Oddziale Neurologicznym. W 2007 r. funkcjonował w Szpitalu Oddział Chorób Wewnętrznych oraz Oddział Kardiologiczny (łącznie 58 łóżek). W lutym 2008 r. przekształcono Oddział Kardiologiczny w Oddział Internistyczno-Kardiologiczny (z kodem resortowym jak dla chorób wewnętrznych). W ten sposób liczba łóżek na oddziale klasyfikowanym jako oddział chorób wewnętrznych wyniosła 72 łóżka. Od marca 2007 r. Szpital wynajmował podmiotowi zewnętrznemu pomieszczenia w celu realizacji świadczeń z zakresu kardiologii i kardiologii inwazyjnej. W związku z tym, że NFZ nie dopuszczał możliwości funkcjonowania na terenie jednego świadczeniodawcy dwóch podmiotów realizujących świadczenia medyczne z tego samego zakresu (kardiologia), jak również w związku z koniecznością dostosowania infrastruktury Szpitala do wymogów świadczenia usług kardiologii inwazyjnej, które spełniał podmiot zewnętrzny, Szpital zrezygnował z kontraktu kardiologicznego. Ponadto zwiększono bazę łóżkową Oddziału Chirurgii Ogólnej (z 45 do 69 łóżek w 2008 r., którą z kolei w związku z małym obłożeniem od 2011 r. zmniejszono do 50 łóżek). Dokończono również tworzenie oddziału neurotraumatologii (neurochirurgii). W 2009 r. utworzono 24-łóżkowy Oddział Neurochirurgii, jednak nie udało się uzyskać wystarczającej wysokości kontraktu na realizację świadczeń w tym zakresie. Kontrakt ten w 2009 r. miał wartość symboliczną (720 tys. zł) i obejmował tylko część rzeczywistych kosztów poniesionych przez Szpital na jego funkcjonowanie. W 2010 r. uzyskano kontrakt na świadczenia w Oddziale Neurochirurgii w wysokości 4 mln zł. Od 2011 r. Szpital nie posiadał kontraktu na świadczenia medyczne w tym zakresie, pomimo że przystąpił do konkursu ofert na 2011 r., a w kolejnych latach wnioskował do NFZ o ogłoszenie konkursu i zakontraktowanie tych świadczeń, mając na uwadze przede wszystkim duże zapotrzebowanie na realizację procedur medycznych i świadczeń w tym zakresie. W Szpitalu nie utworzono Dziennego Ośrodka Okulistycznego. Świadczenia medyczne obejmujące zabiegi okulistyczne w procedurze jednodniowej realizowane były przez podmiot zewnętrzny, który wynajmował od Szpitala pomieszczenia Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, jedną salę operacyjną i pomieszczenia gabinetów lekarskich.24 W 2012 r. Dotyczyło to utworzenia Dziennego Ośrodka Okulistycznego wykonującego zabiegi w procedurze jednodniowej wraz z uzyskaniem kontraktu na jego działalność. Świadczenia medyczne z tego zakresu realizowane były przez podmiot zewnętrzny, który wynajmował od Szpitala niezbędne pomieszczenia. 24 W tym zakresie obowiązywały umowy: z 24 października 2005 r. (do 2 stycznia 2008 r.), w której ustalono odpłatność w postaci stawki ryczałtowej w wysokości 85 zł za jeden zabieg; z lutego 2008 r. (od 1 stycznia 2008 r. do 9 września 2009 r.), w której ustalono odpłatność w jako 10% wartości wykonanych procedur zgodnie ze stawkami umowy z MOW NFZ; z 10 września 2009 r. (do 9 września 2024 r.), w której ustalono odpłatność w postaci stawki za wykonany zabieg w wysokości 360 zł brutto. 23 15 podmiot ten był podwykonawcą Szpitala w zakresie kontraktu na realizację ww. świadczeń medycznych. W zakresie efektywnego gospodarowania powierzchniami Szpitala, w 2007 r. wydzierżawiono pomieszczenia podmiotowi realizującemu świadczenia medyczne z zakresu kardiologii inwazyjnej (umowa z 19 marca 2007 r. na okres 10 lat) oraz podmiotowi realizującemu świadczenia medyczne z zakresu nefrologii i hemodializoterapii (umowa z 7 lipca 2007 r. na okres 15 lat). Dyrektor Szpitala wskazał, że po 2010 r. podejmowano działania w celu zwiększenia przychodów z tytułu świadczeń realizowanych na zewnątrz, dotyczących w szczególności zwiększenia ilość wykonywanych badań laboratoryjnych dla gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej na terenie powiatu nowotarskiego, zwiększenia ilości badań tzw. komercyjnych w zakresie USG, RTG i RM dzięki modernizacji bazy sprzętowej w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej. Ponadto Szpital wykonywał, w oparciu o umowę z Komendą Wojewódzką Policji, badania osób zatrzymanych do dyspozycji prokuratury oraz badania poborowych na zlecenie Wojskowej Komendy Uzupełnień. (dowód: akta kontroli str. 277-285,454-483,618-633,1681,1687-1688,1706-1731,1856-1869) Spośród działań restrukturyzacyjnych (krótko i średnioterminowych), ujętych w Programie Stabilizacyjnym z 2009 r. zrealizowano jedynie jedno działanie (14,3%) dotyczące przesunięcia w ramach zawartej umowy z MOW NFZ rezerwy limitów miesięcznych z niewykonanych świadczeń zdrowotnych na rzecz nadwykonań. Nie udało się natomiast zrealizować sześciu (85,7%) działań, w tym trzech działań wyznaczonych do realizacji na 2009 r., dotyczących poprawy efektywności w zakresie poradni specjalistycznych, zwiększenia efektywności w obszarach nielimitowanych świadczeń zdrowotnych (w zakresie położnictwa oraz intensywnej terapii) oraz zwiększenia kwoty kontraktu w zakresie neurochirurgii. Wprowadzenie mechanizmów ograniczających zatrudnienie przy jednoczesnym ograniczeniu kosztów wypłat godzin nadliczbowych, polegające na zawarciu umowy z firmą zewnętrzną, w ramach której lekarze mieli zabezpieczać dyżury lekarskie, zmniejszając tym samym koszty w tym zakresie, w związku z koniecznością odprowadzania składek ZUS od tych umów nie przyniosło spodziewanych oszczędności. W latach 20072010 nie przeprowadzono restrukturyzacji osobowej – w okresie tym z przyczyn niedotyczących pracowników rozwiązano umowy o pracę z łącznie dziewięcioma osobami. Brak było natomiast w Szpitalu dokumentów dotyczących realizacji działań związanych ze zmniejszeniem kosztów eksploatacyjnych Szpitala, w tym odstępowania od użytkowania i eksploatacji zbędnych z punktu widzenia działań statutowych nieruchomości oraz zmniejszenie kosztów eksploatacji ambulansów. (dowód: akta kontroli str. 277-285, 1645-1646, 1652) Spośród działań naprawczych ujętych w Analizie stanu organizacyjnego i ekonomicznego. Propozycje i kierunki działań naprawczych z grudnia 2010 r. zrealizowano dziesięć (83,3%) działań mających na celu zbilansowanie bieżącej działalności Szpitala w zakresie zatrudnienia i kadr, struktury organizacyjnej oraz struktury przychodów, natomiast nie zrealizowano dwóch (16,7%) działań25. Dyrektor Szpitala wskazał, że z początkiem 2011 roku zostały podjęte kroki w kierunku restrukturyzacji i naprawy w tych obszarach działalności Szpitala, które generowały największe straty finansowe oraz gdzie organizacja pracy nie przystawała do obowiązujących standardów. I tak w zakresie restrukturyzacji osobowej podjęto decyzję o zmianie w składzie osobowym karetek wyjazdowych oraz wycofaniu z pracy w zespołach wyjazdowych personelu pielęgniarskiego. Podjęte działania skutkowały zmniejszeniem obsady na karetkach typu S z czterech do trzech osób, a na karetkach typu P z trzech do dwóch osób. W wyniku tego, zatrudnienie w obszarze SOR oraz Zespołów Ratownictwa Medycznego zostało znacznie zredukowane oraz dodatkowo znacznie obniżono koszty Z tego jedno działanie dotyczyło realizacji projektu inwestycyjnego w zakresie termomodernizacji obiektów Szpitala, które nie zostało wykonane w związku z niskim dofinansowaniem tego projektu (Szpital złożył kolejny wniosek o dofinansowanie projektu inwestycyjnego w tym zakresie i oczekuje na decyzję o jego dofinansowaniu), a drugie działanie dotyczyło optymalizacji kosztów stałych, które nie zostało zrealizowane w związku ze stwierdzeniem braku możliwości ograniczenia tych kosztów bez znaczącego obniżenia standardów. 25 16 pracy poprzez zastąpienie pielęgniarek ratownikami medycznymi. W 2011 r. z przyczyn niedotyczących pracowników rozwiązano umowy z 20 kierowcami zespołów wyjazdowych, w 2012 r. – z sześcioma osobami zatrudnionymi na tych stanowiskach, a w 2013 – z trzema osobami. Dyrektor Szpitala wskazał również, że w zakresie obniżenia kosztów funkcjonowania pionu technicznego i logistycznego wprowadzono zmiany w organizacji pracy, które pozwoliły wyeliminować pracę personelu w godzinach nadliczbowych, jak również nie przedłużono umów czasowych kilku pracownikom. Liczba lekarzy, z którymi zawarto umowy kontraktowe sukcesywnie wzrastała i według stanu na koniec 2014 r. wyniosła 166 osób (w tym lekarze zatrudnieni równocześnie na umowę o pracę), natomiast na podstawie umowy o pracę według stanu na koniec 2014 r. zatrudnionych było 32 lekarzy. Na podstawie umów kontraktowych w Szpitalu zatrudnionych było, według stanu na 31 grudnia 2014 r., dziewięć pielęgniarek i położnych. W zakresie organizacji pracy w laboratorium analitycznym i bakteriologicznym oraz pracowni patomorfologii wprowadzono zmiany w celu uniknięcia generowania godzin nadliczbowych oraz dostosowano zatrudnienie w laboratoriach do rzeczywistych potrzeb Szpitala wynikających z umowy z NFZ. Zmiana regulaminu organizacyjnego, polegająca w szczególności na zmianach w zakresie organizacji funkcjonowania administracji w Szpitalu (ograniczających ilość stanowisk kierowniczych) została ustalona zarządzeniem Dyrektora Szpitala z 24 czerwca 2011 r. i zatwierdzona przez Radę Społeczną Szpitala 22 sierpnia 2011 r. Natomiast podjęte próby wprowadzenia nowego regulaminu wynagradzania nie zostały zrealizowane w latach 20102014, głównie z uwagi na negatywne stanowisko związków zawodowych, które odrzucały propozycje zmian w regulaminie wynagrodzeń. Nowy regulamin wynagrodzeń został wprowadzony zarządzeniem z 9 października 2014 r. Określa on precyzyjnie zasady finansowania szkoleń pracowniczych i eliminuje wcześniejsze problemy związane z żądaniem dodatku za uzyskanie stopnia magistra (250 zł), dodatku za ukończenie kursu kwalifikacyjnego i specjalistycznego, co skutkowało automatycznym dodatkiem do pensji w wysokości 100 zł, przy czym pracodawca w żaden sposób nie decydował o potrzebie i kierunku kursu specjalistycznego. W Szpitalu nie utworzono natomiast jednego oddziału internistycznego. W 2013 r. podejmowano próby ograniczenia kosztów tych oddziałów poprzez ulokowanie ich na jednym piętrze w celu umożliwienia sprawowania łączonego dyżuru na obu oddziałach. Zmieniono decyzję w tym zakresie, ponieważ takie rozwiązanie okazało się trudne w realizacji i mogło spowodować obniżenie standardów opieki nad pacjentami (72 osoby). W latach 2011-2014 odnotowano znaczny wzrost kontraktu z MOW NFZ. Od 2011 r. uzyskano kontrakt i utworzono Oddział Paliatywny. Ponadto, po wyeliminowaniu nieprawidłowości w zakresie sprawozdawczości stwierdzonych w wyniku przeprowadzonego audytu wewnętrznego SOR, uzyskano wyższą stawkę ryczałtu za funkcję, która stanowiła obok ryczałtu za strukturę składową ryczałtu dobowego dla SOR (w 2011 r. ryczałt dobowy wyniósł 7,4 tys. zł, a w 2012 r. – 14,0 tys. zł). Renegocjowano umowy z kontrahentami prowadzącymi działalność gospodarczą na terenie Szpitala, co przyczyniło się do uzyskania wyższych przychodów z tytułu czynszów. Przykładowo w 2013 r., po przeprowadzeniu przetargu na dzierżawę pomieszczeń na aptekę szpitalną wzrosła stawka czynszu, a w związku z reorganizacją powierzchni biurowej Szpitala (przeniesienie biur administracji), wydzierżawiono ok. 120 m2 na cele komercyjne, tj. ogólnodostępny sklep-kawiarnia uzyskując dodatkowe przychody. W celu urządzenia płatnego parkingu przygotowano koncepcję funkcjonowania płatnej strefy parkowania i w wyniku postępowania przetargowego w 2011 r. wyłoniono wykonawcę. Roczne przychody z tego tytułu do budżetu Szpitala wynoszą 200-250 tys. zł (55,1% przychodów uzyskanych w ramach prowadzonego parkingu). Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że z uwagi na niewielkie dofinansowanie ze środków unijnych projektu inwestycyjnego dotyczącego kogeneracji i termomodernizacji obiektów Szpitala (ok. 20%) projekt, o którym mowa w programie działań naprawczych, nie został zrealizowany. Kolejny wniosek w celu pozyskania środków na termomodernizację obiektów Szpitala oraz modernizację infrastruktury technicznej został przygotowany w latach 20142015 i Szpital oczekuje na decyzję o dofinansowaniu tego projektu ze środków unijnych. 17 Dyrektor Szpitala wyjaśnił również, że przeprowadzona analiza wykazała, że nie jest możliwe obniżenie kosztów stałych Szpitala bez znaczącego obniżenia standardów, a także potencjalnego pogorszenia warunków hospitalizacji pacjentów. Znaczna kubatura obiektów Szpitala, wysoki stopień skomplikowania infrastruktury technicznej oraz konieczność jej bieżącej konserwacji nie pozwala na uzyskanie istotnych oszczędności w tym zakresie. (dowód: akta kontroli str. 277-285, 1646-1647, 1652-1654, 1671-1679) 2.1.2. Szpital nie określił mierników służących do oceny stopnia ich realizacji w odniesieniu do działań naprawczych i restrukturyzacyjnych ujętych w opracowanych programach restrukturyzacyjnych. W programach tych wskazywano, że proponowane do realizacji działania miały przyczynić się do poprawy i stabilizacji sytuacji finansowej Szpitala. Realizacja działań mających na celu w szczególności zbilansowanie bieżącej działalności Szpitala (w zakresie zatrudnienia, struktury organizacyjnej i struktury przychodów) ujętych w programach restrukturyzacyjnych pozwoliła na: poprawę płynności finansowej Szpitala, m.in. poprzez zamianę zobowiązań krótkoterminowych na długoterminowe, prowadzenie racjonalnej gospodarki lekami i badaniami diagnostycznymi (brak odpisów z tytułu utraty ważności leków), optymalizację funkcjonowania jednostek medycznych w związku z wprowadzeniem ich budżetowania, zatrudnianiem lekarzy głównie na umowy cywilnoprawne (tzw. kontrakty), zmniejszenie kosztów działalności pomocniczej, m.in. w zakresie usług pralniczych, wyżywienia chorych oraz utrzymania czystości i dezynfekcji, zwiększenie przychodów Szpitala z tytułu kontraktu z MOW NFZ w związku z utworzeniem i zakontraktowaniem nowych oddziałów, zwiększenie przychodów Szpitala z tytułu wydzierżawienia wolnych powierzchni szpitalnych, urządzenia płatnego parkingu, jak również z tytułu realizowanych świadczeń medycznych dla podmiotów zewnętrznych. Do realizacji zaplanowanych celów przyczyniły się w szczególności działania podejmowane po 2010 r. W latach 2011-2014 nastąpił największy wzrost przychodów z tytułu kontraktu z MOW NFZ, Szpital odzyskał płynność finansową (w 2014 r. z tytułu kredytów Szpital posiadał jedno zobowiązanie, którego bieżąca regulacja zmniejszała zobowiązania z tego tytułu o 5 089,3 tys. zł rocznie). Dyrektor Szpitala wskazał, że wszystkie realizowane działania mające na celu poprawę sytuacji ekonomicznej Szpitala podejmowane były przy założeniu, że nie mogą one w żaden sposób wpłynąć na obniżenie standardu udzielanych świadczeń medycznych, jak również doprowadzić do zmniejszenia ilości udzielanych świadczeń medycznych, muszą być prowadzone w taki sposób, aby koszty społeczne (zmniejszenie ilości stanowisk pracy) były jak najniższe szczególnie w tych grupach zawodowych, które w sposób bezpośredni realizują udzielanie świadczeń medycznych (lekarze, pielęgniarki, położne) i nie mogą doprowadzić do obniżenia wynagrodzenia zasadniczego pracowników. Dyrektor Szpitala stwierdził, że z perspektywy pięciu lat pełnienia tej funkcji, założone cele udało się zrealizować w zdecydowanej większości. W tym czasie, przy ogromnym zaangażowaniu całej załogi Szpitala, dokonano dużego postępu w wielu obszarach, w szczególności w zakresie rozwoju instytucjonalnego i optymalizacji procesów zarządczych, opracowano i wdrożono szereg procedur, dzięki którym wzrosła jakość i efektywność zarządzania. Zostało to potwierdzone uzyskaniem certyfikatów, takich jak Szpital Bez Bólu (01.06.2015) i ISO 9001:2008 (07.01.2013). Obecnie wdrażane są procedury w celu uzyskania akredytacji Ministerstwa Zdrowia oraz nad uzyskaniem certyfikatu ISO 27001:2013 w obszarze zarządzania bezpieczeństwem informacji. Realizując cele statutowe Szpital stara się wychodzić naprzeciw potrzebom pacjentów m.in. poprzez poszerzanie oferowanej gamy możliwości terapeutycznych i diagnostycznych. Przykładowo całkowicie zreformowano sposób rejestracji pacjentów do poradni specjalistycznych poprzez wprowadzenie Centralnej Rejestracji Pacjentów. Zmodernizowano i doposażono Zakład Diagnostyki Obrazowej o tomograf komputerowy. Obecne prowadzone są starania o uzyskanie akredytacji do celów szkoleniowych lekarzy radiologów w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej. Dyrektor Szpitala wskazał również, że osiągnięte efekty wpłynęły na zmianę opinii o Szpitalu i zwiększyły jego wiarygodność w oczach partnerów i firm kooperujących. Potwierdzeniem tego faktu jest pełnienie przez Szpital funkcji strony 18 kontraktu i koordynatora Systemu Ratownictwa Medycznego na obszarze Karpackiego Rejonu Operacyjnego. Zadanie to jest realizowane we współpracy ze Szpitalami Powiatowymi w Myślenicach, Suchej Beskidzkiej, Limanowej, Gorlicach, Zakopanem oraz Nowym Sączu. Dyrektor Szpitala podkreślił również, że wzrosła wiarygodność finansowa Szpitala, czego przejawem jest rosnące zainteresowanie banków obsługą finansową oraz ich pozytywna ocena możliwości kredytowej Szpitala. Obecne proporcje kwoty zobowiązań ogółem do wartości kontraktu różnią się diametralnie od tych z 2010 r. Zobowiązania Szpitala w 2010 r. stanowiły 68% wartości kontraktów zawartych z MOW NFZ, a w I połowie 2015 r. – 19% wartości tych kontraktów. W ocenie Dyrektora Szpitala podjęte na przełomie 2010 i 2011 r. działania restrukturyzacyjne i naprawcze przyniosły pozytywny efekt, co ma odzwierciedlenie w obecnym stanie organizacyjnym i ekonomicznym Szpitala. (dowód: akta kontroli str. 277-285, 1630-1631, 1766-1772) 2.1.3. W latach 2005-2014 Szpital otrzymał pomoc ze środków publicznych od Skarbu Państwa, organu założycielskiego oraz innych jednostek. Pomoc udzielona przez Skarb Państwa obejmowała: udzielenie dwóch pożyczek (w 2005 i 2008 r.) w łącznej wysokości 11 547,3 tys. zł, które zostały umorzone w łącznej wysokości 9 403,3 tys. zł, z przeznaczeniem na sfinansowanie zobowiązań z tytułu roszczeń pracowników wynikających z art. 4a ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców, spłatę zobowiązań publicznoprawnych niepodlegających umorzeniu oraz spłatę kredytu obrotowego zaciągniętego na uregulowanie zobowiązań Szpitala; umorzenie zobowiązań publicznoprawnych (wobec ZUS, PFRON, Małopolskiego Urzędu Skarbowego) w łącznej wysokości 2 703,8 tys. zł, których podstawą umorzenia była decyzja Wojewody Małopolskiego o zakończeniu postępowania restrukturyzacyjnego; dotacje Ministra Zdrowia w łącznej wysokości 663,6 tys. zł, z tego na realizację programu wieloletniego Wzmocnienie bezpieczeństwa obywateli, w ramach którego środki zostały przeznaczone na spłatę zobowiązań cywilnoprawnych w wysokości 600 tys. zł oraz na realizację programów zdrowotnych w ramach Narodowego Programu Wyrównywania Dostępności do Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu SercowoNaczyniowego POLKARD w łącznej wysokości 63,6 tys. zł. Pomoc udzielona przez organ założycielski obejmowała w szczególności: przekazanie sprzętu pierwszego wyposażenia zakupionego w ramach zadania inwestycyjnego pn. Budowa Szpitala im. Jana Pawła II w Nowym Targu w łącznej wysokości 14 318,9 tys. zł, przekazanie nakładów inwestycyjnych w łącznej wysokości 106 093,6 tys. zł, w tym poniesionych na realizację zadania pn. Budowa Szpitala im. Jana Pawła II w Nowym Targu (w całym okresie realizacji tego zadania) w wysokości 97 176,2 tys. zł, dotacje celowe na zadania inwestycyjne i remontowe w łącznej wysokości 704,9 tys. zł, poręczenie trzech kredytów w łącznej wysokości 52 800 tys. zł (środki z kredytu zaciągniętego w wysokości 28 500 tys. zł były przeznaczone m.in. na spłatę wcześniej zaciągniętego kredytu w wysokości 18 000 tys. zł) oraz spłata jednego z ww. kredytów w wysokości 6 000 tys. zł (poręczone w wysokości 6 300 tys. zł). W kontrolowanym okresie organ założycielski nie pokrywał ujemnego wyniku finansowego Szpitala. Pomoc udzielona przez inne jednostki i podmioty w łącznej wysokości 4 941,1 tys. zł obejmowała w szczególności: umorzenie zobowiązań publicznoprawnych z tytułu podatku od nieruchomości (1 080,4 tys. zł), darowizny leków od firm farmaceutycznych (1 991,7 tys. zł), darowizny sprzętu medycznego i elektronicznego (884,1 tys. zł), darowizny środków pieniężnych od osób fizycznych i firm (479,6 tys. zł) oraz umorzenie odsetek od zobowiązań cywilnoprawnych, na spłatę których zawarto ugody (456,4 tys. zł). Nie stwierdzono przypadków wykorzystania udzielonej pomocy niezgodnie z przeznaczeniem. (dowód: akta kontroli str. 484-490, 491-658) 19 2.1.4. W kontrolowanym okresie wynik finansowy Szpitala uległ znacznej poprawie. W 2005 r. Szpital wykazywał ujemny wynik finansowy w wysokości -11 403,8 tys. zł, natomiast w 2014 r. – dodatni wynik finansowy w wysokości 2 197,8 tys. zł, przy czym: w 2006 Szpital nadal wykazał stratę, jednak w niższej wysokości (-7 264,2 tys. zł), a w 2007 r. odnotowano dodatni wynik finansowy w wysokości 1 133,6 tys. zł, w latach 2008-2010 wynik finansowy Szpitala ulegał pogorszeniu i wyniósł odpowiednio: 262 tys. zł w 2008 r., 0,6 tys. zł w 2009 r., -3 693,1 tys. zł w 2010 r., w latach 2011-2014 wynik finansowy Szpitala ulegał poprawie i wynosił odpowiednio: -3 611,8 tys. zł, 612,2 tys. zł, 847,2 tys. zł i 2 197,8 tys. zł. Na poprawę wyniku finansowego w 2007 i 2008 r. miały wpływ zdarzenia gospodarcze ujęte w wyniku zdarzeń nadzwyczajnych dotyczące umorzenia pożyczek Skarbu Państwa, zobowiązań publicznoprawnych i odsetek od zobowiązań cywilnoprawnych, na spłatę których zawarto ugody (odpowiednio: 11 390,5 tys. zł i 2 253,5 tys. zł). Zwiększona kwota pozostałych przychodów operacyjnych począwszy od 2012 r. wynikała ze zmiany sposobu ujęcia w ewidencji księgowej zdarzeń gospodarczych polegających na otrzymaniu dotacji na zakup środków trwałych lub nieodpłatnym otrzymaniu środków trwałych. Pozostałe przychody operacyjne z tego tytułu wyniosły odpowiednio: 609,3 tys. zł w 2012 r., 2 007,3 tys. zł w 2013 r. i 3 189,2 tys. zł w 2014 r. W kontrolowanym okresie przychody roczne uzyskane z MOW NFZ zwiększyły się o 199,8%, tj. z 37 758,6 tys. zł w 2005 r. do 113 214,0 tys. zł w 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 659, 1351, 1353, 1463-1511, 1522-1525, 1526-1535) 2.1.5. Według stanu na koniec roku zobowiązania Szpitala wyniosły odpowiednio: 38 952,1 tys. zł w 2005 r.26, 41 384,5 tys. zł w 2006 r.27, 36 943,1 tys. zł w 2007 r.28, 36 434,6 tys. zł w 2008 r.29, 44 462,9 tys. zł w 2009 r.30, 46 801,4 tys. zł w 2010 r.31, 41 315,2 tys. zł w 2011 r.32, 34 304,8 tys. zł w 2012 r.33, 26 227,6 tys. zł w 2013 r.34 i 23 156,5 tys. zł w 2014 r.35 Stan zobowiązań wymagalnych na koniec roku zmniejszył się z 8 678,2 tys. zł w 2005 r. (59,6% dotyczyło zobowiązań z tytułu dostaw i usług, a w pozostałej części zobowiązań z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń) do 25,4 tys. zł w 2014 r. (zobowiązania z tytułu dostaw i usług).36 W latach 2010-2014 stan zobowiązań wymagalnych z tytułu należności głównej, według stanu na koniec roku, wyniósł odpowiednio: 14 264,6 tys. zł, 6 414,9 tys. zł, 2 773,7 tys. zł, 1 102,4 tys. zł i 1,4 tys. zł, a naliczone odsetki wyniosły odpowiednio: 256 tys. zł, 402,3 tys. zł, 126,8 tys. zł, 94,3 tys. zł i 24 tys. zł. W tym 23 796,1 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowych), 8 356,7 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 4 978,4 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 27 W tym 25 916,9 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (długoterminowe), 12 138,6 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 1 705,0 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 28 W tym 28 500,0 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (długoterminowe), 5 541,6 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 1 274,6 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 29 W tym 25 387,4 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowe), 7 444,1 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 1 739,9 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 30 W tym 30 058,0 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowych), 9 582,5 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 3 131,5 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 31 W tym 26 364,2 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowych), 11 843,9 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 7 067,8 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 32 W tym 24 937,5 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (długoterminowe), 9 753,2 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 5 032,1 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 33 W tym 21 544,7 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowe), 7 481,4 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 3 785,3 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 34 W tym 16 455,4 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowe), 5 731,2 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 2 329,7 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 35 W tym 11 366,1 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek (krótko i długoterminowe), 6 428,7 tys. zł z tytułu dostaw i usług i 1 587,7 tys. zł z tytułu podatków, ceł ubezpieczeń i innych świadczeń. 36 Zobowiązania wymagalne wyniosły: 7 288,8 tys. zł w 2006 r., 2 412,7 tys. zł w 2007 r., 3 071,0 tys. zł w 2008 r., 7 651,9 tys. zł w 2009 r., 14 520,6 tys. zł w 2010 r., 6 817,2 tys. zł w 2011 r., 2 900,5 tys. zł w 2012 r. i 1 196,7 tys. zł w 2013 r. W latach 2006-2008 oraz 2012-2013 zobowiązania te w całości dotyczyły zobowiązań z tytułu dostaw i usług, a w 2009, 2010 i 2011 r. odpowiednio w: 76,9%, 60,9% i 98,3% zobowiązań z tego tytułu. 26 20 Stan zobowiązań wobec pięciu największych wierzycieli37 w poszczególnych latach wyniósł: w 2010 r. – 2 955 tys. zł, w tym 2 707,5 tys. zł zobowiązania wymagalne, w 2011 r. – 2 187,5 tys. zł, w tym 1 797,5 tys. zł zobowiązania wymagalne, w 2012 r. – 1 080,8 tys. zł, w tym 441,5 tys. zł zobowiązania wymagalne, w 2013 r. – 758,0 tys. zł, w tym 470,0 tys. zł zobowiązania wymagalne, w 2014 r. – 1 205,7 tys. zł stanowiące w całości zobowiązania niewymagalne. Z czterema wierzycielami ww. zobowiązań zawarto porozumienia, w których określono terminy i sposób spłaty wierzytelności (tj. w ustalonych ratach). Kwota zobowiązań objętych ugodą z tymi wierzycielami wyniosła 2 429,4 tys. zł. Zawarte porozumienia były realizowane zgodnie z ich treścią. W kontrolowanym okresie Szpital podejmował również działania w celu zamiany zobowiązań krótkoterminowych na zobowiązania długoterminowe w szczególności poprzez zaciągnięcie długoterminowego kredytu w 2005 r., który z kolei skonsolidowano długoterminowym kredytem zaciągniętym w 2008 r. Sprawozdania z wykonania operacji finansowych Rb-Z za IV kwartał w latach 2010-2014 były sporządzane na podstawie ewidencji księgowej Szpitala. W tym zakresie jednak w sprawozdaniach za IV kwartał 2010, 2011 i 2012 r. w stanie zobowiązań wymagalnych omyłkowo wykazano kwoty odsetek, a po zmianie stanu zobowiązań wymagalnych w ewidencji księgowej, dokonanej po sporządzeniu tych sprawozdań, nie sporządzono ich korekt, co zostało przedstawione na str. 30 niniejszego wystąpienia. (dowód: akta kontroli str. 660-858, 1647, 1655) 2.1.6. W kontrolowanym okresie Szpital podejmował działania w celu ograniczenia kosztów działalności pomocniczej w zakresie usług pralniczych i wyżywienia chorych. Realizację usług pralniczych powierzono podmiotowi zewnętrznemu od 27 września 2005 r., a usługi w zakresie żywienia chorych w całym kontrolowanym okresie realizowane były przez podmiot zewnętrzny. W latach 2010-2014 na realizację usług pralniczych wydatkowano odpowiednio: 412,6 tys. zł, 478,7 tys. zł, 460,8 tys. zł, 399,9 tys. zł i 510,3 tys. zł, a na realizację w zakresie żywienia chorych odpowiednio: 2 175,0 tys. zł, 2 289,3 tys. zł, 2 144,4 tys. zł, 1 906,8 tys. zł i 1 892,7 tys. zł. Wyboru wykonawców usług pralniczych oraz w zakresie żywienia chorych w latach 2010-2014 dokonano z zachowaniem zasady konkurencyjności. Usługi w zakresie sprzątania realizowane były przez pracowników Sekcji Utrzymania Czystości i Transportu Wewnętrznego Szpitala. W latach 2010-2014 koszty sprzątania wyniosły łącznie 9 856,2 tys. zł (wzrosły z 2 058,5 tys. zł w 2010 r. do 2 993,5 tys. zł w 2014 r.). Zadanie polegające na utworzeniu własnej grupy osób realizujących usługi sprzątania w Szpitalu było ujęte w Programie Restrukturyzacji z 2005 r. (dowód: akta kontroli str. 859, 877-1039) 2.1.7. Dyrektor Szpitala wskazał, że w celu optymalizacji kosztów zużycia energii podejmowano działania w kierunku zmniejszenia zużycia energii, czego przykładem był zakup i instalacja kotła CO o zmiennej regulacji mocy w 2012 r. Dzięki zmniejszeniu ilości zużywanego gazu uzyskano oszczędności w wysokości około 70 tys. zł rocznie. Innym przykładem była sukcesywna wymiana tzw. kurtyn powietrznych, tj. urządzeń, które generując duże ilości ciepła przy intensywnym nadmuchu tworzą tzw. kurtynę przy wejściach do budynku Szpitala. Funkcjonujące urządzenia wymieniono na urządzenia o mniejszym zapotrzebowaniu na energię elektryczną, w wyniku czego udało się zmniejszyć zużycie energii elektrycznej w okresach szczytowych i uzyskano oszczędności szacowane na kwotę 50 tys. zł rocznie. Ponadto Dyrektor Szpitala wskazał, że podejmowane były przedsięwzięcia mające na celu obniżenie kosztów funkcjonowania obiektów szpitala. W tym celu przygotowano program termomodernizacji, który w 2010 r. był przedmiotem wniosku o dofinansowanie ze środków unijnych i został zaakceptowany przez Zarząd Województwa Małopolskiego, jednak z uwagi na niewielkie dofinansowanie tego projektu ze środków unijnych (około 20%) projekt ten nie Najwięksi wierzyciele byli dostawcami towarów i usług z tytułu: zakupu leków, krwi, materiałów ortopedycznych, sprzętu jednorazowego użytku, żywienia chorych, mediów, zakupu ambulansów, świadczeń RTM. 37 21 został wówczas zrealizowany. W tym zakresie podjęto (w latach 2014-2015) kolejną próbę pozyskania środków zewnętrznych na termomodernizację obiektów Szpitala oraz modernizację infrastruktury technicznej i obecnie Szpital oczekuje na decyzję o dofinansowaniu tego projektu ze środków unijnych. (dowód: akta kontroli str. 1647, 1654, 1671-1679) 2.1.8. Na zakup leków, materiałów medycznych i sprzętu medycznego jednorazowego i wielokrotnego użytku w latach 2010-2014 poniesiono roczne koszty w wysokości od 9 490,7 tys. zł (2010 r.) do 10 575,4 tys. zł (2014 r.). W 2014 r. koszty: leków wyniosły 5 367,7 tys. zł i wzrosły o 9,6% w stosunku do kosztów 2010 r., materiałów diagnostycznych i laboratoryjnych wyniosły 1 331,2 tys. zł i wzrosły o 6,4% w stosunku do kosztów 2010 r., materiałów ortopedycznych wyniosły 2 151,4 tys. zł i wzrosły o 38,7% w stosunku do kosztów 2010 r. materiałów jednorazowego użytku i włókienniczych wyniosły 1 725,1 tys. zł i zmniejszyły się o 3,6% w stosunku do kosztów 2010 r. W latach 2010-2014 nie stwierdzono przypadków poniesienia kosztów na zakup leków, materiałów i sprzętu medycznego, które nie zostały wykorzystane w okresie ich przydatności do użycia. Dyrektor Szpitala wskazał, że stosowane mechanizmy mające na celu optymalizację wykorzystania w terminie ważności zakupionych leków i materiałów medycznych polegały w szczególności na: rotacji leków między oddziałami szpitalnymi oraz między aptekami, informowaniu ordynatorów o krótkich datach ważności leków (przez aptekę i oddziałowe) wraz z zaleceniem wykorzystania tych leków w pierwszej kolejności, zapisy w umowach przetargowych o co najmniej rocznych terminach ważności dostarczanych leków, jak również realizacja zakupów w oparciu o Receptariusz Szpitalny. Wskazał również, że zgodnie ze stosowanym Receptariuszem Szpitalnym, służącym racjonalizacji farmakoterapii, antybiotyki III grupy wydawane były na specjalny wniosek ordynatora wymagający akceptacji Dyrektora ds. Lecznictwa, po załączeniu antybiogramu i konsultacji z apteką w sprawie ceny wrażliwych na dany patogen antybiotyków. Wybierano najtańszy wrażliwy antybiotyk. Leki kupowane były w ramach umów przetargowych. Produkty lecznicze spoza Receptariusza Szpitalnego kupowano po akceptacji Dyrektora ds. Lecznictwa, wybierając najtańsze odpowiedniki dostępne na rynku. W Szpitalu stosowano receptariusz szpitalny, który w latach 2005-2014 był siedmiokrotnie aktualizowany i zatwierdzony przez Dyrektora ds. Lecznictwa w 2005, 2006, 2010, 2012, 2013 i 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 394-438, 859, 1680, 1684) 2.1.9. Przeciętna liczba pielęgniarek i położnych zatrudnionych w ramach umowy o pracę w przeliczeniu na etat wyniosła w poszczególnych latach: 401,54 etatu w 2010 r., 387,02 w 2011 r., 367,34 w 2012 r., 354,32 w 2013 r. i 354,94 w 2014 r. W 2011 r. opracowane zostały przez Naczelną pielęgniarkę minimalne normy zatrudnienia, które jednak nie zostały wprowadzone w życie. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że normy te nie zostały zatwierdzone ze względu na rozbieżność danych w zakresie liczby etatów podanych w opracowaniu norm a stanem faktycznym, oraz że wprowadzenie błędnie opracowanych minimalnych norm zatrudnienia spowodowałoby znaczący wzrost liczby etatów pielęgniarskich na dwóch oddziałach i miałoby znaczący wpływ na i tak złą sytuację finansową Szpitala. Dyrektor Szpitala, stosownie do dyspozycji art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej38 określił minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych w poszczególnych oddziałach i zakładach zarządzeniem z 1 marca 2012 r., a następnie zarządzeniem z 29 grudnia 2014 r. Ponadto w latach 2011-2014 pielęgniarki i położne były zatrudnione na tzw. kontraktach, a ich przeciętna liczba w przeliczeniu na 12 miesięcy wyniosła odpowiednio: 0,66 w 2011 r., 3,04 w 2012 r., 4,7 w 2013 r. i 8,5 w 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 1040-1045, 1046-1091, 1092-1093) 38 Dz. U. z 2015 r., poz. 618 ze zm., zwana dalej ustawą o działalności leczniczej. 22 Faktyczne zatrudnienie pielęgniarek i położnych było istotnie wyższe (powyżej 10%) od minimalnego zatrudnienia w następujących oddziałach: w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii odpowiednio o: 58,9% (13,61 etatu) w 2011 r. (normy opracowane przez Naczelną pielęgniarkę), 38,6% (9,26 etatu) w 2012 r., 36,3% (8,71 etatu) w 2013 r. i 44,7% (10,27 etatu) w 2014 r.39, w SOR wraz z Zespołami Ratownictwa Medycznego odpowiednio o: 99,5% (22,92 etatu) w 2011 r. (normy opracowane przez Naczelną pielęgniarkę), 81,5% (13,85 etatu) w 2012 r., 31,9% (5,42 etatu) w 2013 r. i 20,4% (3,46 etatu) w 2014 r.40, w Oddziale Rehabilitacyjnym odpowiednio o: 20,3% (1,04 etatu) w 2011 r. (normy opracowane przez Naczelną pielęgniarkę), 17% (1,02 etatu) w 2012 r.41, w Oddziale Opieki Paliatywnej odpowiednio o: 12,9% (1,55 etatu) w 2012 r., 15,8% (1,89 etatu) w 2013 r. i 11,6% (1,53 etatu) w 2014 r.42 w Oddziale Terapii Uzależnień o 14,4% (0,72 etatu) w 2013 r.43 Dyrektor Szpitala wskazał, że w latach 2011-2014 nie nastąpił wzrost zatrudnienia pielęgniarek i położnych w stosunku do ustalonych minimalnych norm zatrudnienia. Wyższe, w stosunku do ustalonych norm, zatrudnienie w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii wynikało z organizacji pracy tego oddziału, gdyż pielęgniarki zatrudnione na tym oddziale świadczyły również usługi na Bloku Operacyjnym w zakresie procedur znieczuleń do zabiegów operacyjnych. W strukturach Bloku Operacyjnego na wyodrębnionej sali wybudzeń codziennie w godzinach od 700 do 1435 swoją pracę wykonywała jedna z pielęgniarek anestezjologicznych, zatrudnionych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Należy przyjąć, że liczba etatów pielęgniarek anestezjologicznych pracujących na Bloku Operacyjnym wynosiła około dziesięć. Wyższe zatrudnienie w Oddziale: Rehabilitacji Neurologicznej, Medycyny Paliatywnej i Terapii Uzależnień, w stosunku do ilości etatów ustalonych w minimalnych normach, wynikało z konieczności zatrudnienia na zastępstwo pielęgniarek w związku z długotrwałymi zwolnieniami lekarskimi pielęgniarek. Z kolei minimalne normy zatrudnienia w SOR dotyczyły tylko ambulatoriów, tj. chirurgicznego i internistycznego i rzeczywista liczba etatów była zgodna z ustaloną liczbą etatów podaną w opracowaniach w kolejnych latach. Pozostałe pielęgniarki przypisane do SOR pracowały w zespołach wyjazdowych i nie zostały ujęte w minimalnych normach zatrudnienia. (dowód: akta kontroli str. 1040-1045, 1681-1682, 1688-1689) Przeciętne wynagrodzenie pielęgniarek i położnych wyniosło odpowiednio: 18,45 zł brutto za godzinę w 2010 r., 19,03 zł w 2011 r., 20,07 zł w 2012 r., 21,50 zł w 2013 r. i 21,12 zł w 2014 r. Najwyższe przeciętne wynagrodzenie 2014 r. wynoszące 30,10 zł/godzinę odnotowano w Komórce ds. Zakażeń Szpitalnych, a 25,32 zł/godzinę w SOR (wraz z Zespołami Ratownictwa Medycznego), a najniższe w Poradni Chirurgii Ogólnej (14,68 zł/godzinę) oraz w Pracowni Endoskopowej (15,89 zł/godzinę). W odniesieniu do ewentualnego wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych uzyskanego w wyniku presji wywieranej na kierownictwie zakładu, Dyrektor Szpitala wskazał, że w 2007 r. rozpoczął się protest pielęgniarek, które 15 czerwca 2007 r. przedstawiły Dyrektorowi żądania i jak wynika z dokumentacji Szpitala były prowadzone wówczas rozmowy dotyczące podwyżek płac w grupie pielęgniarek i położnych, które trwały aż do 2008 r. Początkowo spełniano te żądania poprzez przyznanie dodatków do wynagrodzeń uzależnionych od stażu pracy (od 130-520 zł), a w 2008 r. zwiększono Przeciętne zatrudnienie wyniosło: 36,73 etatu w 2011 r., 33,26 etatu w 2012 r., 32,71 etatu w 2013 r. i 33,27 etatu w 2014 r., natomiast norma zatrudnienia opracowana w 2011 r. wyniosła 23,12 etatu, ustalona przez Dyrektora w latach 2012-2013 – 24 etaty, a w 2014 r. 23 etaty. 40 Przeciętne zatrudnienie wyniosło: 45,96 etatu w 2011 r., 30,85 etatu w 2012 r., 22,42 w 2013 r. i 20,46 etatu w 2014 r., natomiast norma zatrudnienia opracowana w 2011 r. wyniosła 23,04 etatu, a ustalona w latach 2012-2013 i w 2014 r. – 17 etatów. 41 Przeciętne zatrudnienie wyniosło: 6,17 etatu w 2011 r., 7,02 etatu w 2012 r. i 6,16 etatu w 2013 r., natomiast norma zatrudnienia opracowana w 2011 r. wyniosła 5,13 etatu, a ustalona w latach 2012-2013 – 6 etatów. 42 Przeciętne zatrudnienie wyniosło: 13,55 etatu w 2012 r., 13,89 etatu w 2013 r. i 14,73 etatu w 2014 r., natomiast norma zatrudnienia ustalona w latach 2012-2013 wyniosła 12 etatów, a w 2014 r. – 13,2 etatu. 43 Przeciętne zatrudnienie w 2013 r. wyniosło 5,72 etatu, a norma zatrudnienia 5 etatów. 39 23 wynagrodzenie zasadnicze od 1 700 do 2 120 zł (w zależności od stażu pracy) oraz przyznano różnego rodzaju dodatki np. za kurs kwalifikacyjny (100 zł), licencjat (150 zł), specjalizację i wykształcenie wyższe (250 zł), jak również za pracę w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz na Bloku Operacyjnym (20% do podstawy pensji). Również inne grupy zawodowe jak np. technicy elektroradiologii wystosowali do Dyrekcji żądania w zakresie wzrostu wynagrodzeń i w tym zakresie 9 kwietnia 2008 r. podpisano porozumienie. Dyrektor wskazał również, że w okresie po 2010 r. pielęgniarki i położne, jak i technicy laboratoryjni sukcesywnie zgłaszali żądania wzrostu wynagrodzenia, jednak poprzez negocjacje z przedstawicielami związków zawodowych we wszystkich przypadkach udało się dojść do porozumienia bez zwiększania wynagrodzenia. (dowód: akta kontroli str. 1680, 1684, 1698-1705) 2.1.10. W latach 2010-2014 przeciętne zatrudnienie personelu niemedycznego wyniosło od 139,25 etatu (z tego 54,25 etatu pracownicy administracji i 85 etatu pracownicy obsługi) w 2010 r. do 79,5 etatu (z tego 51,5 etatu pracownicy administracji i 28 etatu pracownicy obsługi) w 2014 r. Koszty wynagrodzeń tej grupy pracowników zmniejszyły się z 4 678,8 tys. zł (2010 r.) do 3 779,0 tys. zł (2014 r.). Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto pracowników administracji natomiast wzrosło z 3,8 tys. zł w 2010 r. do 4,8 tys. zł 2014 r., a pracowników obsługi z 2,2 tys. zł w 2010 r. do 2,4 tys. zł w 2014 r. Dyrektor Szpitala wskazał, że proces restrukturyzacji osobowej dotyczył wszystkich obszarów i aspektów funkcjonowania Szpitala, w tym części techniczno-logistycznej. Przeprowadzono analizę zasadności stanu zatrudnienia w tym obszarze, z uwzględnieniem kwalifikacji i stażu pracy pracowników. Jednocześnie poniesiono nakłady inwestycyjne na zakup specjalistycznego sprzętu i narzędzi dzięki czemu możliwe było zmniejszenie zatrudnienia w tym obszarze. Wprowadzone zmiany organizacyjne w latach 2010-2014 pozwoliły zmniejszyć zatrudnienie z 85 do 28 osób, a uzyskany efekt ekonomiczny to spadek kosztów o blisko 1,4 mln zł. (dowód: akta kontroli str. 1094, 1647, 1654) 2.1.11. W latach 2010-2014 poziom zatrudnienia lekarzy (na podstawie umów o pracę) wynosił od 76,4 etatu (w tym 2,04 etatu stażyści) w 2010 r. do 49,24 etatu (w tym 3,08 etatu stażyści) w 2014 r. Koszty wynagrodzeń tej grupy pracowników mieściły się w przedziale od 3 224,5 tys. zł w 2010 r. do 1 738,6 tys. zł w 2014 r., a przeciętne wynagrodzenie brutto miesięcznie (i za godzinę) wyniosło odpowiednio: dla ordynatorów i ich zastępców od 15,7 tys. zł (74,94 zł/godzinę) w 2010 r. do 10,8 tys. zł (55,06 zł/godzinę) w 2014 r., dla specjalistów II stopnia od 7,9 tys. zł (38,89 zł/godzinę) w 2010 r. do 8,2 tys. zł (41,20 zł.godzinę) w 2014 r., dla specjalistów I stopnia od 4,2 tys. zł (26,47 zł/godzinę) w 2010 r. do 5,2 tys. zł (32,65 zł/godzinę) w 2014 r., dla lekarzy bez specjalizacji od 7,1 tys. zł (33,97 zł/godzinę) w 2010 r. do 6,2 tys. zł (30,48 zł/godzinę) w 2014 r. dla stażystów od 1,9 tys. zł (11,63 zł/godzinę) w 2010 r. do 2,6 tys. zł (16,26 zł/godzinę) w 2014 r. Przeciętna liczba lekarzy, z którymi w latach 2010-2014 zawarto umowy cywilnoprawne (tzw. kontrakty) w przeliczeniu na 12 miesięcy wyniosła od 89,33 w 2010 r. do 155,33 w 2014 r., a według faktycznie zrealizowanych umów (złożonych rachunków) – od 84,58 w 2010 r. do 139,41 w 2014 r. Koszty poniesione z tytułu zawarcia tych umów wyniosły od 9 662,7 tys. zł (2010 r.) do 14 207,7 tys. zł (2014 r.). Przeciętne wynagrodzenie brutto miesięczne na osobę44 dla lekarzy zatrudnionych w ramach kontraktów wyniosło: Sposób budowania kontraktów zawartych z lekarzami w latach 2010-2014 był zróżnicowany, tj. wynagrodzenie było ustalane według stawki za godzinę, stawki za punkt rozliczeniowy, jako ryczałt miesięczny za świadczenie usług medycznych w oddziale, ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji kierownika oddziału, ryczałt dzienny za pełnienie funkcji zastępcy kierownika oddziału w czasie jego nieobecności, stawka za badanie preparatu w Pracowni Badań Biopsyjnych, ryczałt za wykonanie sekcji zwłok, ryczałt za świadczenie usług medycznych w godzinach normalnej ordynacji danej komórki organizacyjnej, stawka za godzinę dyżuru pod telefonem, ryczałt za zabieg lub badanie, ryczałt miesięczny za konsultacje oddziałowe, procent wykonania kontraktu w danym miesiącu w oddziale, procent od procedury wykonanej pacjentowi. Zróżnicowanie w tym zakresie uniemożliwiło wyliczenie przeciętnej stawki wynagrodzenia za godzinę. 44 24 dla ordynatorów i ich zastępców od 15,1 tys. zł w 2010 r. do 20,1 tys. zł w 2014 r., dla specjalistów II stopnia od 9,7 tys. zł w 2010 r. do 7,9 tys. zł w 2014 r., dla specjalistów I stopnia od 10,3 tys. zł w 2010 r. do 6,5 tys. zł w 2014 r., dla pozostałych lekarzy (bez specjalizacji) od 5,2 tys. zł w 2010 r. do 5,5 tys. zł w 2014 r. Szpital zatrudniał również lekarzy na podstawie umów zlecenia, a ich przeciętna liczba w przeliczeniu na 12 miesięcy (według faktycznie złożonych rachunków) wyniosła: cztery osoby w 2010 r., trzy w 2011 i 2012 r., dwie w 2013 r. i trzy w 2014 r. Koszt ich wynagrodzeń brutto wyniósł od 181,7 tys. zł w 2010 r. do 53,1 tys. zł w 2014 r. Od umowy zlecenia zawartej w 2014 r. z lekarzem będącym jednocześnie pracownikiem Szpitala odprowadzono składki na ubezpieczenie społeczne. (dowód: akta kontroli str. 1095-1097, 1113-1118) W 2014 r. z pięcioma lekarzami zatrudnionymi w Szpitalu na podstawie umowy o pracę zawarto umowy cywilnoprawne na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz Szpitala (tzw. kontrakty). Wynagrodzenie z tytułu zawartych umów wypłacono na podstawie faktur (rachunków) wystawionych przez lekarzy jako osoby prowadzące działalność gospodarczą w łącznej wysokości 179,2 tys. zł. W ramach zawartych umów cywilnoprawnych lekarze świadczyli usługi medyczne w poradniach specjalistycznych i pracowni endoskopowej, natomiast w ramach umowy o pracę wykonywali usługi medyczne na oddziałach leczenia stacjonarnego, a zatem świadczone przez lekarzy w ramach umów cywilnoprawnych usługi medyczne dotyczyły innego zakresu niż praca wykonywana przez nich na podstawie stosunku pracy. Szpital nie wliczał do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne wynagrodzeń z tytułu zawartych umów cywilnoprawnych, rozliczenia w tym zakresie z ZUS, zgodnie z postanowieniami zawartych umów, należały do lekarzy. (dowód: akta kontroli str. 1098-1112, 1682, 1690-1692, 1892-1898) Najwyższe różnice pomiędzy kwotą przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego lekarza zatrudnionego na podstawie umowy o pracę i na podstawie kontraktu dotyczyły: ordynatorów i zastępców ordynatora, w przypadku których przeciętne miesięczne wynagrodzenie lekarzy zatrudnionych na kontraktach było wyższe od wynagrodzeń lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę odpowiednio o: 4,8 tys. zł (37,8%) w 2012 r., 7,2 tys. zł (57,1%) w 2013 r. i 9,3 tys. zł (86,1%) w 2014 r.45, specjalistów I stopnia, w przypadku których przeciętne miesięczne wynagrodzenie lekarzy zatrudnionych na kontraktach było wyższe od wynagrodzeń lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę odpowiednio o: 6,1 tys. zł (145,2%) w 2010 r., 2,7 tys. zł (48,2%) w 2011 r., 3,5 tys. zł (67,3%) w 2012 r. i 3,7 tys. zł (71,2%) w 2013 r.46 Dyrektor Szpitala występowanie tych różnic wyjaśnił w szczególności następującymi okolicznościami: duża liczba godzin przepracowanych przez lekarzy zatrudnionych na podstawie kontraktu w związku z brakiem limitu godzin możliwych do przepracowania przez jedną osobę, świadczenie usług medycznych przez lekarzy w kilku komórkach organizacyjnych Szpitala (oddziały, poradnie, pracownie) na podstawie odrębnych umów, najwyższa stawka za godzinę (spośród umów kontraktowych) w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w grupie ordynatorów, posiadanie dodatkowych specjalizacji ponad tę, na którą zawarto umowę na świadczenie usług medycznych. (dowód: akta kontroli str. 1095-1097, 1682, 1689-1690) Dyrektor Szpitala wskazał, że proces optymalizacji kosztów zatrudnienia lekarzy w Szpitalu polegał w szczególności na określeniu i ustanowieniu górnej granicy ilości godzin do przepracowania na poszczególnych oddziałach w danym roku kalendarzowym. Ustalenia w tym zakresie, będące efektem porozumienia pomiędzy Dyrekcją Szpitala, a kierownikiem danego oddziału, miały charakter ustny i dokonywane były każdorazowo na początku roku kalendarzowego (pierwsze tygodnie stycznia). Wskazał również, że w oddziałach gdzie Przeciętne miesięczne wynagrodzenie ordynatorów (zastępców ordynatora) zatrudnionych na umowę o pracę wyniosło odpowiednio: 12,7 tys. zł w 2012 r., 12,6 tys. zł w 2013 r. i 10,8 tys. zł w 2014 r., a na tzw. kontraktach wyniosło odpowiednio: 17,5 tys. zł w 2012 r., 19,8 tys. zł w 2013 r. i 20,1 tys. zł w 2014 r. 46 Przeciętne miesięczne wynagrodzenie specjalistów I stopnia zatrudnionych na umowę o pracę wyniosło odpowiednio: 4,2 tys. zł w 2010 r., 5,6 tys. zł w 2011 r., 5,2 tys. zł w 2012 r. i 5,2 tys. zł w 2013 r., a na tzw. kontraktach wyniosło odpowiednio: 10,3 tys. zł w 2010 r., 8,3 tys. zł w 2011 r., 8,7 tys. zł w 2012 r. i 8,9 tys. zł w 2013 r. 45 25 pracują lekarze tzw. kodeksowej umowy o pracę w pierwszej kolejności czas do przepracowania był zabezpieczany godzinami z tych umów, a pozostałe godziny uzupełniane były przez lekarzy kontraktowych. Dyrektor Szpitala podkreślił, że polityka kadrowa w zakresie zatrudniania lekarzy w Szpitalu od czerwca 2010 r. była ukierunkowana na zatrudnianie lekarzy kontraktowych. Na umowach o pracę zatrudniani byli lekarze rezydenci, których wynagrodzenie jest refinansowane przez Budżet Państwa lub inni lekarze tylko w sytuacjach kiedy nie ma możliwości zatrudnienia w oparciu o umowę kontraktową. Preferencje w zakresie zatrudniania lekarzy kontraktowych mają uzasadnienie w większej elastyczności w doborze kadry i zlecaniu im pracy do wykonania, przejrzystych zasadach wynagradzania za pracę, braku aktywności związkowej lekarzy kontraktowych (którzy z zasady nie są członkami związków zawodowych, nie płacą składek, nie składają żądań itp.), znacznie ograniczonym problemem zastępstw wynikających ze zwolnień lekarskich, urlopów, itp. Dyrektor Szpitala wskazał również, że odpowiedzialni za przestrzeganie wyznaczonych limitów godzin byli ordynatorzy oddziałów. Takie rozwiązanie pozwalało na uzyskanie realnych oszczędności i jednocześnie nie skutkowało pozbawieniem całkowicie możliwości pracy zainteresowanych lekarzy. W praktyce zmniejszenie ilości „dostępnych” do przepracowania godzin jest przez personel lekarski akceptowany i honorowany. (dowód: akta kontroli str. 1680, 1685-1686) Dyrektor Szpitala wskazał, że w latach 2005-2014 miały miejsce wielokrotnie naciski i różnego rodzaju formy presji ze strony personelu lekarskiego mające na celu wzrost wynagrodzeń. Na podstawie dostępnych danych dotyczących okresu przed 2010 r. można zauważyć, że najbardziej znaczącym i brzemiennym w skutkach w sensie ekonomicznym był protest lekarzy, który miał miejsce w 2007 r. Artykułowane żądania miały charakter finansowy i wówczas doszło do skokowego wzrostu wynagrodzeń lekarzy (średnio ponad 200%) w stosunku do poziomu ze stycznia 2007 r. (np. w grupie lekarz ordynator wynagrodzenie w styczniu 2007 r. wyniosło 2 550 zł, a od września 2007 r. – 6 500 zł, starszy asystent – wynagrodzenie w tym okresie wzrosło z 1 628 zł do 5 000 zł, Ordynator Anestezjologii – wynagrodzenie wzrosło z 2 550 zł do 7 500 zł, a starszy asystent Anestezjologii – wynagrodzenie wzrosło z 1 628 zł do 7 500 zł). Protest zakończył się podpisaniem porozumienia zawartego w 25 lipca 2007 r. W 2011 r., zawierając nowe umowy z lekarzami kontraktowymi, Dyrekcja Szpitala była zmuszona do podniesienia stawek godzinowych o około 5 zł za godzinę, a kolejny wzrost stawki (około 5-10 zł za godzinę) miał miejsce w 2013 r. Ponadto Dyrektor Szpitala wskazał, że nie było przypadków, w których przyczyną rezygnacji Szpitala z udzielania świadczeń zdrowotnych był brak porozumienia płacowego z lekarzem specjalistą. (dowód: akta kontroli str. 1680, 1684-1685, 1695-1697 2.1.12. W kontrolowanym okresie Szpital poniósł koszty z tytułu zawarcia umowy zlecenia na świadczenie usług doradczych przez ekspertów zewnętrznych m.in. w celu realizacji działań restrukturyzacyjnych, co zostało przedstawione w pkt 1.6. wystąpienia (str. 12). (dowód: akta kontroli str. 263-276) 2.1.13. Szpital informował organ założycielski o zaawansowaniu prowadzonych działań restrukturyzacyjnych oraz o ich wynikach. Informacje w tym zakresie przekazywane były do końca 2006 r. w okresach dwumiesięcznych, a ich zakres obejmował w szczególności stan realizacji działań restrukturyzacyjnych. Decyzja o terminach i zakresie przekazywanych informacji podjęta została przez Zarząd Powiatu Nowotarskiego, który uchwałą z 28 lutego 2006 r. zatwierdził Instrukcję określającą zasady przekazywania informacji przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Nowym Targu dla potrzeb organu założycielskiego. Ponadto Szpital zobowiązany był od 2006 r. przekazywać do 20 dnia po zakończeniu okresu sprawozdawczego miesięczne analizy finansowe. W 2006 r. Szpital przekazywał informacje dotyczące realizacji celów strategicznych i planowanych działań oraz realizacji warunków restrukturyzacji określonych przez Wojewodę Małopolskiego w decyzji z 31 października 2005 r. Obecnie Szpital przekazuje organowi założycielskiemu informacje określone w Instrukcji określającej zasady przekazywania informacji przez Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu dla potrzeb organu założycielskiego, zatwierdzonej przez 26 Zarząd Powiatu Nowotarskiego uchwałą z 3 czerwca 2009 r. W tym zakresie Szpital przekazuje plan rzeczowo-finansowy, analizy finansowe miesięczne, kwartalne i roczne, roczne sprawozdanie finansowe wraz z opinią i raportem biegłego rewidenta, sprawozdania roczne z wykonania planów finansowych, informacje półroczne o przebiegu wykonania planów finansowych, roczne sprawozdania budżetowe o wydatkach strukturalnych (Rb-WS), sprawozdania kwartalne w zakresie operacji finansowych o stanie należności (Rb-N), o stanie zobowiązań (Rb-Z) oraz roczne uzupełniające o stanie należności (Rb-UN) i zobowiązań (Rb-UZ). Przekazywane w sprawozdaniach finansowych Szpitala dane o zobowiązaniach były zgodne z ewidencją księgową. Kwoty zobowiązań ujętych w księgach rachunkowych Szpitala na koniec 2014 r. były zgodne z dokumentami źródłowymi47 i zostały wycenione w kwocie wymagalnej zapłaty. (dowód: akta kontroli str. 352-355, 363-393, 680,-690, 748, 773-858, 1187-1254) Rada Społeczna, jako organ doradczy Dyrektora Szpitala formułowała wnioski i opinie, w szczególności w sprawie planów finansowych Szpitala (w tym planu inwestycyjnego), rocznego sprawozdania z planu finansowego (w tym planu inwestycyjnego), zmian w regulaminie organizacyjnym, zaciągnięcia kredytów bankowych, jak również opracowywanych programów restrukturyzacyjnych i działań naprawczych. (dowód: akta kontroli str. 1255-1264) 2.1.14. Dyrektor Szpitala wskazał, że nie informowano organu założycielskiego o występujących problemach przy uzyskiwaniu zamierzonych efektów działań restrukturyzacyjnych, gdyż nie było takiej potrzeby, oraz że jak wynika z analizy sprawozdań finansowych za lata 2011-2014 uzyskano efekty działań restrukturyzacyjnych. Wskazał również, że dyrekcja składa szczegółowe analizy finansowe Zarządowi Powiatu Nowotarskiego na koniec każdego miesiąca, a na forum Rady Społecznej i Rady Powiatu Nowotarskiego – szczegółowe sprawozdania po pierwszym półroczu działalności oraz po zakończeniu rocznej działalności, kiedy to przedstawia również sprawozdanie finansowe. W zakresie wzmocnienia kompetencji kadry zarządzającej, Dyrektor Szpitala wskazał, że w kontrolowanym okresie kadra kierownicza brała udział w różnego rodzaju szkoleniach, seminariach, konferencjach i kursach, których celem było podniesienie kompetencji i uzyskanie wiedzy w zakresie pełnionych obowiązków. Ponadto w 2011 r. korzystano z wiedzy i doświadczenia ekspertów firmy konsultingowej, która przez kilka miesięcy świadczyła usługi doradcze w zakresie restrukturyzacji Szpitala. Przykładem poznawania dobrych praktyk zarządczych oraz nabywania wiedzy praktycznej jest członkostwo Szpitala w Stowarzyszeniu Szpitali Powiatowych w Małopolsce. Jest to forum wymiany doświadczeń pomiędzy dyrekcjami szpitali powiatowych, które daje możliwość uzupełniania i aktualizacji specjalistycznej wiedzy z zakresu zarządzania jednostką ochrony zdrowia. (dowód: akta kontroli str. 1681, 1687) 2.1.15. W latach 2005-2014 Szpital był kontrolowany przez podmioty zewnętrzne, w tym MOW NFZ, Najwyższą Izbę Kontroli, Państwową Inspekcję Pracy, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, Małopolski Urząd Wojewódzki, Urząd Kontroli Skarbowej oraz Starostwo Powiatowe w Nowym Targu. Działania związane z restrukturyzacją Szpitala były przedmiotem inspekcji pracowników Wydziału Skarbu Państwa i Nieruchomości Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego, przeprowadzonej 2 marca 2007 r. w zakresie zakończenia postępowania restrukturyzacyjnego. Ponadto w 2006 r. Starostwo Powiatowe przeprowadziło kontrolę w zakresie wdrożenia procesu budżetowania oraz wykorzystania środków z kredytu komercyjnego poręczonego przez Radę Powiatu Nowotarskiego, a w 2011 r. Urząd Kontroli Skarbowej przeprowadził kontrolę w zakresie prawidłowości wykorzystania w latach 2008-2011 (I półrocze) środków otrzymanych z Banku Gospodarstwa Krajowego w formie pożyczki na pomoc publiczną w restrukturyzacji. W wyniku ww. kontroli nie stwierdzono nieprawidłowości, natomiast w dokumentacji Szpitala brak było protokołu z przeprowadzonej inspekcji przez Małopolski Urząd Wojewódzki. (dowód: akta kontroli str. 1265-1349) Na podstawie badanej próby rozrachunków według stanu na 31 grudnia 2014 r., obejmującej 10 tytułów dłużnych dotyczących najwyższych zobowiązań. 47 27 Ustalone nieprawidłowości W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości: 1. W latach 2010-2014 Szpital nieterminowo regulował zobowiązania. Według stanu na koniec roku stan zobowiązań wymagalnych w tym okresie z tytułu należności głównej wyniósł odpowiednio: 14 264,6 tys. zł w 2010 r., 6 414,9 tys. zł w 2011 r., 2 773,7 tys. zł w 2012 r., 1 102,4 tys. zł w 2013 r. i 1,4 tys. zł w 2014 r., a naliczone odsetki wyniosły odpowiednio: 256 tys. zł, 402,3 tys. zł, 126,8 tys. zł, 94,3 tys. zł i 24 tys. zł. Zgodnie z art. 44 ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych48 wydatki publiczne powinny być dokonywane w wysokości i terminach wynikających z wcześniej zaciągniętych zobowiązań. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że główną przyczyną nieterminowego regulowania przez Szpital płatności w latach 2010-2014 była konieczność spłaty zobowiązań z lat poprzednich (w 2010 r. była to kwota 46 mln zł). Aby zachować płynność w spłacie zobowiązań Szpital musiał podpisywać ugody z kontrahentami. Zwiększone przychody w latach 2013-2014 pozwoliły na spłatę większej części zaległych przeterminowanych zobowiązań z lat poprzednich. Dyrektor Szpitala wskazał również, że wykazanie na koniec roku zobowiązań wymagalnych wynikało z braku środków finansowych na uregulowanie wszystkich zobowiązań. W 2010 r. stan środków pieniężnych na koniec roku wyniósł 4 891,7 tys. zł, jednak Szpital musiał zabezpieczyć tę kwotę na uregulowanie w nowym roku pilnych zobowiązań z tytułu wynagrodzeń, kontraktów i zobowiązań (6 976,0 tys. zł), których termin płatności przypadał przed wpływem środków z MOW NFZ. Analogicznie: w 2011 r. stan środków pieniężnych na koniec wyniósł 599,9 tys. zł, a płatności w roku następnym – 1 679,5 tys. zł, w 2012 r. stan środków pieniężnych na koniec roku wyniósł 916,7 tys. zł, a płatności w roku następnym – 915,6 tys. zł, w 2013 r. stan środków pieniężnych na koniec roku wyniósł 2 846,9 tys. zł, a płatności w roku następnym – 2 845,1 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 660-858, 1647, 1655) 2. W sprawozdaniu Rb-Z kwartalne sprawozdanie o stanie zobowiązań według tytułów dłużnych oraz poręczeń i gwarancji w kwocie zobowiązań wymagalnych (części A wiersz E4 wymagalne zobowiązania) za IV kwartał 2010, 2011 i 2012 r. wykazano odsetki od zobowiązań wymagalnych w wysokości odpowiednio: 207,6 tys. zł, 307,3 tys. zł i 126,8 tys. zł. Zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 4 Instrukcji sporządzania sprawozdania Rb-Z, stanowiącej załącznik nr 9 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 marca 2010 r. w sprawie sprawozdań jednostek sektora finansów publicznych w zakresie operacji finansowych49 kategoria ta nie obejmuje odsetek za opóźnienie od wymagalnych zobowiązań. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że w sprawozdaniach tych omyłkowo ujęto odsetki od zobowiązań wymagalnych. (dowód: akta kontroli str. 680-690, 1647, 1655) 2. Szpital, po dokonaniu zmian stanu faktycznego w ewidencji księgowej, nie sporządził korekt sprawozdań Rb-Z za IV kwartał 2010, 2011 i 2012 r. w zakresie zobowiązań wymagalnych, które według stanu na 31 grudnia (do wykazania w Rb-Z) były wyższe odpowiednio o: 11,9 tys. zł, 39,3 tys. zł i 15,8 tys. zł. Zgodnie z § 10 ust. 4 i 5 rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie sprawozdań jednostek sektora finansów publicznych w zakresie operacji finansowych sprawozdania należy sporządzać rzetelnie i prawidłowo pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym, a w przypadku zmiany stanu faktycznego w ewidencji księgowej jednostka niezwłocznie sporządza oraz przekazuje korektę sprawozdania nieodpowiadającego stanowi faktycznemu do jednostki będącej odbiorcą tego sprawozdania. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że nie sporządzono korekt tych sprawozdań w ww. zakresie w wyniku niedopatrzenia. (dowód: akta kontroli str. 680-690, 1891) 48 49 Dz. U. z 2013 r., poz. 885 ze zm. Dz. U. z 2014 r., poz. 1773. 28 2.2. Opis stanu faktycznego Wpływ działań restrukturyzacyjnych na sytuację finansową szpitala 2.2.1. W strukturze aktywów trwałych najistotniejszą pozycję stanowiły środki trwałe, których wartość bilansowa wzrosła od 2005 r. z 73 245,8 tys. zł do 159 454,7 tys. zł w 2014 r. (o 117,7%), w szczególności wskutek przekazania przez organ założycielski nakładów inwestycyjnych i pierwszego wyposażenia w ramach realizowanego zadania inwestycyjnego pn. Budowa Szpitala im. Jana Pawła II w Nowym Targu. Najistotniejszą pozycję aktywów obrotowych stanowiły należności krótkoterminowe, których stan na koniec 2014 r. wyniósł 9 937,3 tys. zł i był wyższy o 3 640 tys. zł (57,8%) od stanu na koniec 2005 r. Wzrost ten wynikał w głównej mierze ze zwiększenia przychodów z tytułu realizowanego kontraktu z NFZ – stan należności od NFZ na koniec 2014 r. wyniósł 8 689,6 tys. zł i był wyższy od stanu na koniec 2005 r. o 3 281,7 tys. zł. Stan środków pieniężnych i innych aktywów pieniężnych na koniec 2014 r. w wysokości 6 868,8 tys. zł był wyższy o 2 022,7 tys. zł w stosunku do stanu na koniec roku poprzedniego (4 846,1 tys. zł), a stan środków pieniężnych z wyłączeniem środków ZFŚS, depozytów i środków unijnych na koniec 2014 r. wyniósł 6 540,0 tys. zł i był wyższy o 3 693,0 tys. zł, co wskazuje na poprawę sytuacji płatniczej Szpitala w szczególności wskutek poprawy wyników na sprzedaży. W strukturze pasywów najistotniejszą pozycję stanowiły zobowiązania i rezerwy na zobowiązania, których wartość w 2005 r. wyniosła 44 401,1 tys. zł (54,1% pasywów), a w 2014 r. 107 006 tys. zł (60,2%). Zobowiązania długoterminowe na koniec 2014 r. w wysokości 8 093 tys. zł stanowiły zobowiązania z tytułu z kredytu (6 276,8 tys. zł) i leasingu finansowego w którym zakupiono rezonans magnetyczny (1 816,2 tys. zł). Zobowiązania z tytułu dostaw i usług na koniec 2014 r. wyniosły 6 428,7 tys. zł, z których 25,4 tys. zł (0,4%) stanowiły zobowiązania wymagalne, w tym 24,0 tys. zł odsetki. Stan zobowiązań wymagalnych w latach 2005-2014 mieścił się w przedziale od 14 520,6 tys. zł (2010 r.) do 25,4 tys. zł (2014 r.). Zobowiązania wymagalne na koniec 2014 r. dotyczyły w głównej mierze odsetek ustawowych od zobowiązań wobec Falck Medycyna Sp. z o.o., nakazanych do zapłaty przez Sąd Okręgowy w Warszawie Wydział XX Gospodarczy w nakazie zapłaty w postępowaniu upominawczym z 1 września 2006 r. (sygn. akt XX GNc 459/06) w wysokości 17,5 tys. zł. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że odsetki te dotyczą zobowiązań przejętych w związku z połączeniem SPZOZ w Rabce-Zdrój, oraz że po ponownej analizie prawnej, dokonanej w trakcie kontroli NIK, stwierdzono, że odsetki uległy przedawnieniu w dniu 25 września 2009 r. Zgodnie z przepisem art. 125 § 1 kodeksu cywilnego roszczenie stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu obejmujące świadczenie okresowe ulega przedawnieniu trzyletniemu. Odsetki za opóźnienie mają charakter świadczenia okresowego, co potwierdza uchwała składu siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego z dnia 16.01.2005 r, III CZP, 42/04, OSNC2005,nr 9 poz. 149. Nakaz zapłaty sygn. akt. XX GNc 459/06 wpłynął do Szpitala w dniu 11.09.2006 roku. W związku z nieskładaniem sprzeciwu, nakaz uprawomocnił się w dniu 25.09.2006 r., a zatem trzyletni okres przedawnienia upłynął w dniu 25.09.2009 roku. Dodatkowo wierzyciel nigdy nie wzywał do zapłaty odsetek, co powodowało brak konieczności formalnego zgłoszenia zarzutu przedawnienia ze strony Szpitala. Odsetki ujęte w ww. nakazie zapłaty zostały wyksięgowane 2 listopada 2015 r., tj. w trakcie kontroli NIK. Stan zobowiązań wymagalnych na koniec 2014 r. był niższy od stanu na koniec 2005 r. o 8 652,8 tys. zł (99,7%), co wynikało w głównej mierze z poprawy płynności finansowej Szpitala, jak również poprawy jego wyników finansowych, w tym w szczególności wskutek prowadzonych działań restrukturyzacyjnych po 2010 r. (dowód: akta kontroli str. 660-676, 802-858, 1350, 1356-1432, 1647-1648, 1655) Analiza wybranych danych finansowych o stanie pasywów wskazuje, że w latach 2012-2014 Szpital wykazywał istotne rozliczenia międzyokresowe przychodów, które wynosiły od 18 245,9 tys. zł (2011 r.) do 71 575,4 tys. zł (2014 r.). Wzrost rozliczeń międzyokresowych przychodów wynikał z zaliczenia do tych rozliczeń równowartości środków trwałych sfinansowanych z dotacji lub otrzymanych nieodpłatnie, które następnie miały zwiększać pozostałe przychody operacyjne równolegle do odpisów amortyzacyjnych 29 od tych środków trwałych. Powyższe wynikało z zastąpienia regulacji szczególnych zawartych w art. 57 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, regulacjami ogólnymi wynikającymi z treści art. 41 ust.1 pkt 2 i ust. 2 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości50, a intencją tych zmian było przyczynienie się do braku generowania strat bilansowych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej spowodowanych zdarzeniami gospodarczymi wynikającymi w szczególności z nieodpłatnego przyjęcia środków trwałych. (dowód: akta kontroli str. 1350, 1356-1432, 1493-1511) W analizie wybranych danych finansowych o przychodach Szpitala istotnym jest odnotowany wzrost o 65 896,9 tys. zł (130%) przychodów ze sprzedaży, które z kwoty 50 708,1 tys. zł w 2005 r. wzrosły do 116 605,0 tys. zł w 2014 r. Wzrost ten spowodowany był w szczególności wyższymi przychodami z NFZ (o 75 455,4 tys. zł). Pozostałe przychody operacyjne Szpitala kształtowały się na poziomie od 592,0 tys. zł (2007 r.) do 6 486,6 tys. zł (2014 r.). W latach 2012-2014 pozostałe przychody operacyjne zwiększyła równowartość odpisów amortyzacyjnych środków trwałych sfinansowanych z dotacji lub otrzymanych nieodpłatnie. Kwoty zwiększające z tego tytułu przychody wyniosły 609,3 tys. zł w 2012 r., 2 007,3 tys. zł w 2013 r. i 3 189,2 tys. zł w 2014 r. Istotną pozycją pozostałych przychodów operacyjnych były ponadto otrzymane dotacje. Przychody finansowe Szpitala kształtowały się w latach 2005-2014 na poziomie od 34,8 tys. zł (2009 r.) do 371 tys. zł (2005 r.), a w 2014 r. wyniosły 103,8 tys. zł i nie miały istotnego udziału w jego przychodach (od 0,1% do 0,7%). (dowód: akta kontroli str. 659, 1351, 1353, 1463-1492) Koszty wynagrodzeń osobowych wyniosły 26 727,9 tys. zł w 2005 r. (przy średnim zatrudnieniu 1173 osób na 1098,13 etatu) i wzrosły do 33 353,4 tys. zł w 2014 r. (przy średnim zatrudnieniu 788 osób na 772,32 etatu). Koszty wynagrodzeń osobowych i bezosobowych z pochodnymi w 2005 r. wyniosły 32 156,2 tys. zł i stanowiły 53,2% kosztów podstawowej działalności operacyjnej, natomiast w 2014 r. wyniosły 40 310,9 tys. zł, a ich udział spadł do 34,2% (tj. o 19 punktów procentowych), na co najistotniejszy wpływ miała większa ilość realizowanych świadczeń medycznych przekładająca się na wyższe koszty udzielonych świadczeń medycznych. Istotną pozycją kosztów podstawowej działalności operacyjnej były usługi obce, które w 2005 r. wyniosły 9 049,8 tys. zł i wzrosły w badanym okresie osiągając w 2014 r. poziom 49 181,6 tys. zł (wzrost o 443,5%). Główną przyczyną tego wzrostu były zawierane umowy cywilnoprawne, tzw. kontrakty z lekarzami i średnim personelem medycznym, które stanowiły w latach 2010-2014 od 36,9% do 69,3% kosztów usług obcych, a w 2014 r. (od kwietnia) dodatkowo umowa o udzielanie przez Szpital świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne udzielane w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, które były realizowane również przez inne szpitale, jako podwykonawców, w wysokości łącznej maksymalnie 30 812,1 tys. zł. Koszty wynagrodzeń z pochodnymi i koszty kontraktów zawieranych z personelem medycznym w latach 2010-2014 były najistotniejszymi kosztami podstawowej działalności operacyjnej, gdyż odpowiadały za od 49,6% (2014 r.) do 65,7% (2010 r.) tych kosztów. Pozostałe koszty operacyjne Szpitala kształtowały się na poziomie od 424,1 tys. zł (2008 r.) do 5 545,6 tys. zł (2013 r.). Istotną pozycją pozostałych kosztów operacyjnych były przykładowo koszty postępowania spornego i egzekucyjnego (2005 r.), zapłacone kary, grzywny i odszkodowania (2006 r.), odpisy aktualizujące wartość należności wątpliwych i nieściągalnych (2007 r.), utworzone rezerwy na sprawy sądowe (lata 2010-2014). Koszty finansowe kształtowały się na poziomie od 1 985,1 tys. zł (2005 r.) do 688,9 tys. zł (2014 r.). Najwyższe koszty finansowe poniósł Szpital w 2010 r. w wysokości 2 885,9 tys. zł, w tym z tytułu odsetek od kredytów (1 848,0 tys. zł) i odsetek z tytułu nieterminowej zapłaty zobowiązań (652,9 tys. zł). (dowód: akta kontroli str. 1352, 1353, 1433-1462) 50 Dz. U. z 2013 r. poz. 330 ze zm. 30 W kontrolowanym okresie Szpital uzyskał dodatni wynik na sprzedaży w 2012 i 2013 r. w latach 2005-2011 oraz w 2014 r. wyniki na sprzedaży były ujemne i wykazywały stratę od 9 770,6 tys. zł w 2005 r. do 2 755,3 tys. zł w 2011 r. i 1 148,2 tys. zł w 2014 r. W latach 2005-2014 wynik na działalności operacyjnej Szpitala (EBIT51) był dodatni w 2009 r., a następnie w latach 2012-2014 i mieścił się w przedziale od 1 565,1 tys. zł (2009 r.) do 2 782,9 tys. zł (2014 r.), a powiększony o amortyzację był dodatni w 2006 r. oraz w latach 2008-2014. Istotna poprawa wyniku na działalności operacyjnej w 2012 r. (2 229,7 tys. zł) w stosunku do roku poprzedniego (-1 383,0 tys. zł) wynikała w szczególności z opisanych wcześniej zmian sposobu ujmowania w ewidencji księgowej zdarzeń gospodarczych polegających na otrzymaniu dotacji na zakup środków trwałych lub nieodpłatnym otrzymaniu środków trwałych i zwiększeniu pozostałych przychodów operacyjnych równolegle do odpisów amortyzacyjnych od tych środków trwałych. Wynik na działalności gospodarczej w latach 2005-2014 był dodatni w 2009 r. oraz w latach 2012-2014 i mieścił się w przedziale od 0,6 tys. zł (2009 r.) do 2 197,8 tys. zł (2014 r.). Na wynik ten wpływały w szczególności malejące od roku 2011 koszty finansowe, które wyniosły 1 985,1 tys. zł w 2005 r., 2 885,9 tys. zł w 2010 r. oraz 688,9 tys. zł w 2014 r. Główną przyczyną tych pozytywnych zmian była w szczególności poprawa płynności finansowej Szpitala umożliwiająca bieżące regulowanie zobowiązań, co skutkowało zmniejszającą się kwotą odsetek z tytułu nieterminowej spłaty zobowiązań. W latach 2005-2008 istotny wpływ na wynik bilansowy miały straty i zyski nadzwyczajne związane z realizacją restrukturyzacji prowadzonej na podstawie ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W okresie tym ujęto jako zyski nadzwyczajne w łącznej wysokości 13 644 tys. zł umorzone przez BGK pożyczki restrukturyzacyjne, zobowiązania publicznoprawne oraz odsetki od zobowiązań cywilnoprawnych, na spłatę których zawarto ugody restrukturyzacyjne, natomiast jako straty nadzwyczajne w łącznej wysokości 423,6 tys. zł ujęto prowizje i odsetki od pożyczek restrukturyzacyjnych. W kontrolowanym okresie wynik netto Szpitala był ujemny w latach 2005-2006 i 2010-2011, natomiast dodatni w latach 2007-2009 i 2012-2014. Uzyskane wyniki finansowe Szpitala wskazują, że prowadzone działania restrukturyzacyjne, w szczególności podejmowane po 2010 r. spowodowały trwałą poprawę wyników finansowych Szpitala począwszy od 2012 r. Najważniejszy wpływ na poprawę wyniku finansowego netto Szpitala miała istotna poprawa wyniku na sprzedaży, w szczególności poprzez dostosowanie kosztów prowadzonej działalności do uzyskiwanych przychodów, w tym gównie przychodów z NFZ. (dowód: akta kontroli str. 1351-1353, 1522-1525) 2.2.2. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne charakteryzujące sytuację majątkową i finansową Szpitala kształtowały się następująco: wskaźnik bieżącej płynności, informujący o możliwości spłaty zobowiązań bieżących w przypadku, gdyby stały się natychmiast wymagalne w latach 2005-2006 osiągnął poziom poniżej prawidłowej wartości, tj. od 1,20 do 1,70 (odpowiednio 0,55 i 0,58), w 2007 r. mieścił się w poziomie optymalnym (1,41), od 2009 r. wartość wskaźnika systematycznie malała do poziomu 0,92 w 2012 r., co oznaczało utracenie przez Szpital zdolności do regulowania bieżących zobowiązań; natomiast w 2013 i 2014 r. wskaźnik ten ponownie przyjął prawidłową wartość (odpowiednio 1,26 i 1,21); wskaźnik szybkiej płynności, umożliwiający ocenę zdolności Szpitala do terminowego regulowania bieżących zobowiązań w latach 2005-2006 osiągnął poziom poniżej prawidłowej wartości, tj. od 0,90 do 1,30 (odpowiednio 0,49 i 0,48), w latach 2007-2009 mieścił się w poziomie optymalnym (od 0,97 do 1,19), w latach 2010-2012 wartość wskaźnika była poniżej optymalnego poziomu (od 0,71 w 2010 r. do 0,86 w 2012 r.), co oznaczało utracenie przez Szpital zdolności do terminowego regulowania bieżących zobowiązań, natomiast w 2013 i 2014 r. wskaźnik ten ponownie przyjął prawidłową wartość (odpowiednio 1,18 i 1,13); Earnings Before Interest and Taxes – zysk przed odsetkami (koszty finansowe pomniejszone o przychody finansowe) i podatkami. 51 31 wskaźnik wypłacalności, wskazujący, ile razy zobowiązania przekraczają kapitał własny w całym kontrolowanym okresie przyjmował wartość powyżej optymalnego poziomu wskaźnika, tj. od 0,01 do 0,50 i wyniósł od 0,66 w 2011 r. do 1,47 w 2013 r.; w latach 2005-2014 wskaźnik ten nie osiągnął wartości powyżej 4, wskazującej na utratę zdolności do regulowania zobowiązań; wskaźnik rotacji należności w latach 2005-2014 mieścił się w przedziale od 33 dni (2014 r.) do 68 dni (2010 r.), wskaźnik rotacji zobowiązań w 2005 r, wyniósł 87 dni i systematycznie spadał, aby w 2014 r. osiągnąć poziom 19 dni, co potwierdza istotne poprawienie się sytuacji płatniczej Szpitala w tym okresie; wskaźnik rotacji zapasów w latach 2005-2014 mieścił się w przedziale od 4 do 11 dni, czyli w całym okresie był niższy od 15 dni, co potwierdza racjonalną gospodarkę zapasami; wskaźnik zyskowności netto, który w przypadku szpitali wskazuje na właściwy stosunek przychodów do kosztów i świadczy o efektywności działalności szpitala był dodatni w latach 2007-2009 oraz w latach 2012-2014, natomiast w latach 2005-2006 oraz w latach 2010-2011 kształtował się na poziomie poniżej 0%; wskaźnik ogólnego zadłużenia, informujący o stopniu finansowania aktywów kapitałami obcymi przyjął pożądany poziom do 60%, poza 2013 r. (62%), we wszystkich latach badanego okresu. Kształtowanie się w wyżej wskazany sposób wskaźników ekonomicznych charakteryzujących sytuację majątkową i finansową Szpitala wskazuje na uzyskanie poprawy sytuacji finansowej i płatniczej w latach 2007-2009, a następnie od 2012 r., w szczególności dzięki restrukturyzacji finansowej. Sytuacja Szpitala w latach 2010-2011 uległa pogorszeniu się, w szczególności z uwagi na niewłaściwy stosunek przychodów do kosztów, a wskaźniki informujące o płynności finansowej Szpitala na koniec 2010 i 2011 r. były nieznacznie lepsze niż wskaźniki płynności za 2005 r., co oznaczać mogło, że podjęte działania restrukturyzacyjne w latach 2005-2009 nie poprawiły na trwale sytuacji finansowej Szpitala. Realizacja kolejnych działań naprawczych (po 2010 r.) przyczyniła się do znacznej poprawy sytuacji finansowej Szpitala. Na koniec 2013 i 2014 r. wartość wskaźników płynności mieściła się na optymalnym poziomie. (dowód: akta kontroli str. 1630-1631) 2.2.3. W latach 2010-2014 (według stanu na ostatni dzień roku) na uzyskanie świadczenia medycznego w przypadku badanych pięciu oddziałów, tj. ginekologiczno-położniczego, pediatrycznego, chirurgii ogólnej, urazowo-ortopedycznego oraz internistycznokardiologicznego odnotowano odpowiednio: osiem w 2011 r., 31 w 2012 r., 29 w 2013 r. i 25 przypadków w 2014 r., w których pacjenci przyjmowani w trybie pilnym musieli czekać na udzielenie świadczenia. Dotyczyło to przede wszystkim Oddziału Urazowo-Ortopedycznego (dodatkowo: w 2011 r. i trzy przypadki w 2012 r. dotyczyły Oddziału GinekologicznoPołożniczego, a jeden w 2013 r. Oddziału Internistyczno-Kardiologicznego), gdzie średni czas oczekiwania na udzielenie świadczenia w trybie pilnym wyniósł odpowiednio: 46, 20 i 20 dni. W latach 2010-2014 (według stanu na ostatni dzień roku) w przypadkach stabilnych nie było osób oczekujących na Oddziale Pediatrycznym, natomiast na innych oddziałach, dostępność świadczeń zdrowotnych dla pacjenta przedstawiała się następująco: na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym liczba oczekujących w przypadkach stabilnych wyniosła odpowiednio: 53 osoby w 2011 r., 19 w 2012 r., 47 w 2013 r. i 43 w 2014 r. (w 2010 r. nie było oczekujących), a średni czas oczekiwania wyniósł odpowiednio: 32 dni w 2011 r., 54 w 2012 r., 64 w 2013 r. i 77 w 2014 r.; na Oddziale Chirurgii Ogólnej liczba oczekujących wyniosła 171 osób w 2014 r., a w latach 2010-2013 nie odnotowano liczby oczekujących, natomiast średni czas oczekiwania w 2014 r. wyniósł 72 dni; na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej liczba oczekujących wyniosła odpowiednio: 149 osób w 2012 r., 261 w 2013 r. i 462 w 2014 r. (w latach 2010-2011 nie było oczekujących w przypadkach stabilnych), a średni czas oczekiwania wyniósł odpowiednio: 46 dni w 2012 r., 94 dni w 2013 r. i 74 dni w 2014 r.; 32 na Oddziale Internistyczno-Kardiologicznym liczba oczekujących wyniosła 34 osoby w 2010 r. i 27 w 2012 r. (w pozostałych latach nie odnotowano liczby oczekujących w przypadkach stabilnych), a średni czas oczekiwania wyniósł odpowiednio: 24 dni w 2010 r., 22 w 2012 r., 12 w 2013 r. i 19 2014 r. Liczba leczonych w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej zwiększyła się z 1285 pacjentów w 2005 r. do 2789 pacjentów w 2014 r. Liczba łóżek na tym oddziale w latach 2005-2012 wyniosła 24 łóżka, a w latach 2013-2014 – 46 łóżek. W Szpitalu funkcjonowały wytyczne w sprawie kolejek oczekujących na endoprotezę biodra i kolana, opracowane przez Dyrekcję Szpitala w porozumieniu z Ordynatorem Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej. Wytyczne te zostały opracowane w celu zachowania płynności w kolejce oczekujących na operację. Zmiana liczby oczekujących i czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w ww. oddziałach nie były spowodowane prowadzonymi działaniami restrukturyzacyjnymi. (dowód: akta kontroli str. 1632-1642) Ustalone nieprawidłowości W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. IV. Wnioski Wnioski pokontrolne Stwierdzone w toku kontroli nieprawidłowości dotyczyły w głównej mierze lat 2010-2012. Szpital podjął stosowne działania w celu ich wyeliminowania, w następstwie których prawidłowo sporządzono sprawozdania Rb-Z za IV kwartał 2013 i 2014 r., a poziom zobowiązań wymagalnych na koniec 2014 r. były nieznaczny (1,4 tys. zł należność główna). W związku z powyższym Najwyższa Izba Kontroli nie formułuje wniosków pokontrolnych. V. Pozostałe informacje i pouczenia Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli52 kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Krakowie. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Kraków, 17 grudnia 2015 r. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie Kontroler z up. Marcin Kopeć Wicedyrektor Marta Wojnarska Specjalista kontroli państwowej 52 Dz. U. z 2015 r., poz.1096. 33
