POZIOM HEMOGLOBINY W POPULACJI ZAKA ONEJ HIV W ZAMBII

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 46–53
DAWID SZPECHT, ELŻBIETA KACPRZAK
POZIOM HEMOGLOBINY W POPULACJI ZAKAŻONEJ HIV W ZAMBII
HAEMOGLOBIN LEVEL IN POPULATION INFECTED WITH HIV IN ZAMBIA
Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak
Streszczenie
Cel. Celem pracy była ocena praktycznej przydatności, wprowadzonego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w roku 1995 testu paskowego do oznaczania hemoglobiny i ustalenie współwystępowania niedoboru hemoglobiny z zakażeniem wirusem HIV, z AIDS, a także z
gruźlicą wśród mieszkańców Lusaki i na obszarze wiejskim w Zambii.
Materiał i metody. W lipcu i sierpniu 2003 roku określono poziom hemoglobiny u 160 wybranych przypadkowo pacjentów, w wieku od 3 do
79 lat, w Lusace – 120 osób (68 płci żeńskiej i 52 płci męskiej) i na wsi w Chikuni – 40 osób (25 płci żeńskiej i 15 płci męskiej). Nie przeprowadzono oceny statystycznej wyników w grupie dzieci, ze względu na jej małą liczebność. Poziom hemoglobiny był oznaczany za pomocą testu
paskowego „HAEMOGLOBIN COLOUR SCALE”. Zgodnie z wytycznymi WHO za posiadających niedokrwistość uznawano osoby, u których poziom hemoglobiny był niższy od 13 g/dl wśród dzieci i mężczyzn oraz od 12 g/dl wśród kobiet. Zakażenie wirusem HIV było potwierdzane badaniami serologicznymi, a gruźlica posiewem plwociny i zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej. Pełnoobjawowy AIDS rozpoznawano na podstawie występowania kilku objawów klinicznych takich jak: zakażenia oportunistyczne, postępujący zespół wyniszczenia
(dorośli) lub nieprzybieranie na wadze (niemowlęta), gruźlica, mięsak Kaposiego, śródmiąższowe zapalenie płuc oraz choroby neuropsychiatryczne np. encefalopatia.
Wyniki. Niedokrwistość stwierdzono u 65,9% (91/138) badanej populacji, głównie wśród mężczyzn w wieku 41–79 lat – 94,4% (17/18). Obniżony poziom hemoglobiny dotyczy przede wszystkim społeczności miejskiej 48,9% (40/82) kobiet oraz 85,4% (35/41) mężczyzn, na wsi odpowiednio 32% (7/82) i 60% (9/15). W badanej populacji stwierdzono 73,2% (101/138) osób zakażonych wirusem HIV, 23,2% (32/138) chorych
na AIDS i 35,5% (49/138) na gruźlicę.
Wnioski. Test paskowy „Haemoglobin Colour Scale” jest tani, prosty i przydatny. Niedokrwistość w badanej populacji w Zambii jest częsta.
Niedokrwistość współistnieje z zakażeniem wirusem HIV oraz chorobami przewlekłymi (gruźlica, AIDS).
SŁOWA KLUCZE: hemoglobina, niedokrwistość, HIV/AIDS, gruźlica.
Summary
Aim. The aim of this study was to analyse practical usefulness of test used to screen haemoglobin level, which was developed by World Health
Organization WHO in 1995 and examine co-existing anaemia in Zambian population infected with HIV virus, suffering from AIDS and tuberculosis in Lusaka and in Zambian villages.
Material and methods. The study involved assessment of level of haemoglobin in 160 patients, of 3 to 79 years in age, in Zambia, in Lusaka –
120 persons (68 females and 52 males) and the village of Chikuni – 40 persons (25 females and 15 males) in July and August 2003. No the
statistical analysis was performed in children, because of small numerical force of the population. Haemoglobin level was assessed with the
„HAEMOGLOBIN COLOUR SCALE”. According to WHO, persons recognized as oligocytaemic were those whose concentration of haemoglobin was lower than 12 g/dl in women, and 13 g/dl in men and children. Infection with HIV was confirmed by prior serological examinations
and tuberculosis by sputum cultures and chest X-rays films. All-symptom AIDS in patients was recognized based on presence of one or more of
the following symptoms: opportunistic infections, progressive syndrome of cachexia (adults), lack of body weight growth (infants), tuberculosis,
Kaposi’s sarcoma, lymphocytic indurative pneumonia, neuropsychiatric diseases, i.e., encephalophathy.
Results. Number of people suffering from anaemia constituted 65.9% (91/138) of the examined population and contained particularly men of
41–47 years in age. 94.4% (17/18) of oligocytaemia stricken patients were mainly urban citizens and it regarded 48.9% (40/82) females and
85.4% (35/41) males, in the villages 32% (7/82) i 60% (9/15) females and males, respectively. In examined population was 73.2% (101/138)
individuals were infected with HIV, 23.2% (32/138) suffered from AIDS i 35.5% (49/138) suffered from tuberculosis.
Conclusions. „Haemoglobin Colour Scale” is cheap, easy and useful. Anaemia is frequent in examined population in Zambia. Analysis revealed
co-existence of anaemia with HIV and with chronic disorders (tuberculosis, AIDS).
KEY WORDS: haemoglobin, anaemia, HIV/AIDS, tuberculosis.
Wstęp
Niedokrwistość jest istotnym problemem zdrowotnym na terenie Zambii i innych krajów rozwijających
się. Wśród dziewięciomilionowej populacji Zambijczyków głównymi problemami zdrowotnymi są: zakażenie
wirusem HIV (25% populacji tego kraju), gruźlica (czę-
sto współistniejąca z AIDS), niedożywienie i anemia.
Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że niedokrwistość występuje u 56% dzieci do 4. roku życia w Afryce
i tyle samo w południowej Azji oraz odpowiednio 49%
i 50% w wieku od 5 do 12 lat. Obniżony poziom hemoglobiny stwierdzono u 17,9% kobiet pomiędzy 15. a 49.
rokiem życia w Afryce i u 41,7% w południowej Azji
Poziom hemoglobiny w populacji zakażonej HIV w Zambii
oraz odpowiednio 20% i 30% mężczyzn w wieku od 15.
do 59. roku życia [5].
Niedokrwistość niedobarwliwa jest stanem, w którym
poziom hemoglobiny w krwi obwodowej jest niższy od 13
g/dl wśród dzieci i dorosłych mężczyzn oraz niższy od 12
g/dl wśród dorosłych kobiet. Etiologia niedokrwistości jest
zróżnicowana, a jako najczęstsze przyczyny niedokrwistości w krajach tropikalnych wymienia się: a) niedobór żelaza, witamin grupy B oraz kwasu foliowego; b) inwazje
spowodowane Plasmodium falciparum, zakażenia Mycobacterium tuberculosis, wirusem HIV oraz pasożytami
z rodzaju Schistosoma, Ancylostoma, Necator i Trichiura;
c) defekty w budowie hemoglobiny [3, 5].
W zależności od poziomu hemoglobiny wyróżnia się
niedokrwistość: a) łagodną (stężenie hemoglobiny wynosi
11–10 g/dl wśród kobiet oraz 13–10 g/dl wśród mężczyzn ),
b) umiarkowaną (Hb 9–8 g/dl ), c) ciężką ( Hb jest mniejsza
od 8 g/dl) i d) bardzo ciężką (Hb poniżej 4 g/dl).
Badanie niedokrwistości do niedawna w tropiku jest
trudne ze względu na brak odpowiedniego sprzętu laboratoryjnego. W wielu ośrodkach medycznych jest ona
stwierdzana wyłącznie na podstawie objawów klinicznych takich jak: bladość spojówek i śluzówki błony
śluzowej jamy ustnej, blednięcie dłoni [8]. W 1995 roku
WHO zaproponowała „Haemoglobin Colour Scale” –
prosty i tani test paskowy służący do oceny poziomu
hemoglobiny we krwi obwodowej. W tym samym roku
Stott i Lewis donieśli w swojej publikacji o wysokiej
przydatności wspomnianego testu [20].
47
kowy. Znaczna ich część to osoby żyjące w skrajnym
ubóstwie. Wiek chorych wahał się od 3 do 79 lat i wynosił
średnio 36,1. W omawianej grupie było 67 (42%) osób
płci męskiej: 52 (32,5%) z Lusaki i 15(9,5%) ze wsi oraz
93 (58%) osób płci żeńskiej: 68 (42,5%) z Lusaki i 25
(15,5%) ze wsi. Tabela 1. przedstawia udział pacjentów
w badaniu według wieku i płci.
2. Test paskowy
Badania przeprowadzono za pomocą testu paskowego „Haemoglobin Colour Scale” o czułości 95% i swoistości 99,6% w diagnozowaniu niedokrwistości ciężkiej
oraz odpowiednio 98% i 86% w niedokrwistości łagodnej [7, 11].
„Haemoglobin Colour Scale” oparty jest na sześciostopniowej skali o różnych odcieniach czerwieni, które
reprezentują odpowiednie wartości hemoglobiny: 4, 6, 8,
10, 12 i 14 g/dl. Krew pobraną z opuszki palca umieszczano
na paskach testowych.Wynik odczytywano po 30 sekundach przez porównanie ze skalą wzorcową z dokładnością
do 2 g/dl [15, 22]. „Haemoglobin Colour Scale” przedstawiono na rycinie 1.
Cel
Celem pracy jest potwierdzenie przydatności testu paskowego „Haemoglobin Colour Scale” w rozpoznawaniu
niedokrwistości i ustalenie współwystępowania niedoboru
hemoglobiny z zakażeniem wirusem HIV, z AIDS, a także
z gruźlicą wśród mieszkańców terenów miejskich i wiejskich w Zambii.
Ryc. 1. „Haemoglobin Colour Scale”*
Materiał i metody
1. Populacja badana
3. Rozpoznanie HIV, AIDS i gruźlicy
Do badań włączono 160 chorych: 120 osób pochodziło z ubogich dzielnic Lusaki (Kalingalinga, Mtendere
i Kalikiliki), a 40 osób z wioski Chikuni (200 km od stolicy) i jej okolic. Pacjenci byli dobierani w sposób przypad-
Zgodnie z wytycznymi WHO za posiadające niedokrwistość uznawano osoby, u których wartość hemoglobiny była mniejsza od 12 g/dl wśród kobiet i od 13 g/dl
wśród mężczyzn i dzieci.
Tab. 1. Udział pacjentów według wieku i płci w badaniu. W nawiasie [ ] liczba badanych dzieci
WIEK
3–15
16–30
31–40
41–60
61–79
CAŁKOWITA LICZBA
PACJENTÓW
PŁEĆ ŻEŃSKA
PŁEĆ MĘSKA
MIASTO
WIEŚ
MIASTO
WIEŚ
[10]
18
22
13
5
58 [10]
[1]
4
8
6
6
24 [1]
[11]
9
14
12
6
41 [11]
[0]
4
4
5
2
15 [0]
82 [11]
56 [11]
RAZEM(%)
22 (13,75%)
35 (21,88%)
48 (30%)
36 (22,5%)
19 (11,87%)
160 (100%)
138 [22]
Dawid Szpecht, Elżbieta Kacprzak
48
Zakażenie wirusem HIV było potwierdzone wcześniejszymi badaniami serologicznymi, a gruźlica posiewem plwociny i zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej. Pełnoobjawowy AIDS rozpoznawano na podstawie
obecności u zakażonego HIV kilku następujących objawów: zakażenie oportunistyczne, postępujący zespół
wyniszczenia (dorośli) lub nieprzybieranie na wadze
(niemowlęta), gruźlica, mięsak Kaposiego, śródmiąższowe zapalenia płuc, objawy neuropsychiatryczne, np.
encefalopatia.
48,35%) i 47 osób płci żeńskiej (47/91 = 51,65%). Obniżony poziom hemoglobiny stwierdzono wśród 21 badanych dzieci. Tabela 2. przedstawia wartości hemoglobiny dzieci, kobiet i mężczyzn w poszczególnych grupach
wiekowych. W Tabeli 3. została umieszczona liczba
dorosłych, zdrowych osób i z rozwiniętą anemią niedobarwliwą w populacji badanej.
Szczegółowe wyniki przedstawiają się następująco
(Tabele 4.–20.):
B. Kobiety
4. Analiza statystyczna
Analizę statystyczną przeprowadzono komputerowym programem EpiInfo 6.04 w układzie 2 x 2, przy
użyciu testu Chi kwadrat i dokładnego testu Fishera. Za
znamienne przyjęto różnice, dla których wartość p nie
była większa niż 0,05. Nie przeprowadzono oceny statystycznej wyników w grupie dzieci, ze względu na jej
małą liczebność.
Poziom hemoglobiny w zależności od wieku oraz miejsca
zamieszkania:
Wyniki
A. Dane ogólne
Zakres wartości hemoglobiny w badanej populacji
zambijskiej wynosi od 4 g/dl do 14 g/dl. Spośród 138
dorosłych pacjentów 91 (91/138 = 65,9%) wykazywało
niedokrwistość, z czego 44 osób płci męskiej (44/91 =
Tab. 4. Grupa kobiet w wieku 16–79 lat
Miasto
18
40
58
Hb ≥ 12 g/dl
Hb < 12 g/dl
Razem
Wieś
17
7
24
Razem
35
47
82
Test Chi kwadrat
Chi
4.42
Stopień swobody 1
p value = 0.035563
Tab. 2. Stężenia hemoglobiny wśród dzieci, kobiet i mężczyzn populacji badanej
RAZEM
DZIECI
KOBIETY
WARTOŚĆ
Hb
(g/dl)
n = 22
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
1
0
0
0
1
2
5
5
6
1
1
NIEDOKRWISTOŚĆ
21 (21/22 =
95,5%)
MĘŻCZYŹNI
16–40 LAT
n = 52
n = 31
3
6
1
0
18
9
2
0
15
14
3
0
7
1
0
0
2
1
0
0
1
0
30
25
(30/52 =
(25/31 =
57,7%)
80,6%)
KOBIETY
MĘŻCZYŹNI
41–60 LAT
n = 19
n = 17
0
4
0
1
8
3
2
0
4
6
0
0
4
3
0
0
1
0
0
0
0
0
11
12
(11/19 =
(12/17 =
57,9%)
70,6%)
KOBIETY
MĘŻCZYŹNI
61–79 LAT
n = 11
n=8
2
1
0
0
3
5
1
1
3
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
7
(6/11 =
(7/8 =
54,5%)
87,5%)
Tab. 3. Liczba dorosłych, zdrowych osób i z rozwiniętą anemią niedobarwliwą w populacji badanej
LICZBA OSÓB (%)
BEZ ANEMII >12 g/dl ≥ 13 g/dl
ANEMIA NIEZNACZNA < 12 g/dl, < 13 g/dl, > 9 g/dl
ANEMIA UMIARKOWANA 9–8 g/dl
ANEMIA GŁĘBOKA 7–5 g/dl
ANEMIA BARDZO GŁĘBOKA 4 g/dl
47
66
20
4
1
(34,05%)
(47,85%)
(14,5%)
(2,9%)
(0,7%)
RAZEM: 138 (100%)
n = 160
17
2
46
6
44
5
22
5
10
1
2
112
(112/160 =
70%)
Poziom hemoglobiny w populacji zakażonej HIV w Zambii
Tab. 7. Grupa mężczyzn w wieku 16–79 lat
Tab. 5. Grupa kobiet w wieku 16–40 lat
Hb ≥12 g/ dl
Hb <12 g/ dl
Razem
Miasto
15
25
40
Wieś
7
5
12
Razem
22
30
52
Hb > 12 g/ dl
Hb ≤ 12 g/ dl
Razem
Test Chi kwadrat
Chi
1.64
stopień swobody 1
p value = 0.200132
Miasto
6
35
41
Wieś
6
9
15
Razem
12
44
56
Test Chi kwadrat
Poprawka Yatesa 2.83
p value = 0.092777
Tab. 8. Grupa mężczyzn w wieku 16–40 lat
Tab. 6. Grupa kobiet w wieku 41–79 lat
Hb ≥ 12 g/ dl
Hb < 12 g/ dl
Razem
49
Miasto
3
15
18
Wieś
10
2
12
Razem
13
17
30
Hb > 12 g/ dl
Hb ≤ 12 g/ dl
Razem
Miasto
2
21
23
Wieś
4
4
8
Razem
6
25
31
Dokładny test Fishera
One-tailed p-value: 0.025841
Two-tailed p-value: 0.025841
Dokładny test Fishera
One-tailed p-value: 0.000465
Two-tailed p-value: 0.000537
Tab. 9. Grupa mężczyzn w wieku 41–79 lat
Stwierdza się występowanie istotnych różnic statystycznych poziomu hemoglobiny w mieście i na wsi
w grupie kobiet w wieku 16–79 lat (p = 0,035563) –
tabela 4., a w szczególności w grupie kobiet w wieku
41–79 lat (p = 0,000537) – tabela 6. Niedokrwistość
niedobarwliwa jest częstsza wśród kobiet z miasta i dotyczy 48,8% osób (40/82), z czego 18,3% (15/82) w
wieku 41–79 lat (stanowi to 15/18 = 83,3% zbadanej
populacji płci żeńskiej, w tym wieku w Lusace). Na wsi
niedokrwistość wykazano u 8,54% osób (7/82), z czego
2,44% (2/82) osób w wieku 41–79 lat (2/12 = 16,67%
analizowanej populacji kobiecej w Chikuni w tym przedziale wieku).
Hb > 12 g/ dl
Hb ≤ 12 g/ dl
Razem
Miasto
1
17
18
Wieś
5
2
7
Razem
6
19
25
Dokładny test Fishera
One-tailed p-value: 0.002174
Two-tailed p-value: 0.002174
Wykazano zależność statystyczną w zakresie wartości hemoglobiny pomiędzy mężczyznami z Lusaki i z
Chikuni w przedziałach wieku: 16–40 (p = 0,025841)
i 41–79 (p = 0,002174) – tabele 8., 9. Niedokrwistość
niedobarwliwa wśród mężczyzn w grupie wiekowej 1640 lat występowała u 15,2% (21/138) osób z Lusaki i u
2,9% (4/138) osób z Chikuni, w grupie wiekowej 41–79
C. Mężczyźni
Tab. 10. Liczba kobiet zakażonych wirusem HIV, chorych na AIDS i gruźlicę w poszczególnych grupach wiekowych
KOBIETY n = 93
WIEK
16–30
31–40
41–60
61–79
Razem
HIV
(%)
13 (22,4)
12 (20,7)
12 (20,7)
3 (5,2)
40 (69)
MIASTO
AIDS
(%)
2 (3,45)
2 (3,45)
0 (0)
0 (0)
4 (6,9)
GRUŹLICA
HIV
(%)
6 (10,3)
8 (13,8)
2 (3,45)
2 (3,45)
18 (31)
(%)
2 (8,3)
5 (20,8)
3 (12,5)
4 (16,7)
14 (58,3)
WIEŚ
AIDS
(%)
1 (4,1)
4 (16,7)
3 (12,5)
4 (16,7)
12 (50)
GRUŹLICA
(%)
1 (4,1)
4 (16,7)
3 (12,5)
4 (16,7)
12 (50)
Tab. 11. Liczba mężczyzn zakażonych wirusem HIV, chorych na AIDS i gruźlicę w poszczególnych grupach wiekowych
MĘŻCZYŹNI n = 67
MIASTO
WIEK
16–30
31–40
41–60
61–79
Razem
WIEŚ
HIV
AIDS
GRUŹLICA
HIV
AIDS
GRUŹLICA
(%)
5 (12,2)
13 (31,7)
11 (26,8)
3 (7,3)
32 (78)
(%)
0 (0)
4 (9,75)
1 (2,44)
1 (2,44)
6 (14,6)
(%)
3 (7,3)
4 (9,75)
0 (0)
2 (4,9)
9 (21,95)
(%)
4 (26,7)
4 (26,7)
5 (33,4)
2 (13,3)
15 (100)
(%)
4 (26,7)
2 (13,3)
2 (13,3)
2 (13,3)
10 (66,7)
(%)
4 (26,7)
2 (13,3)
2 (13,3)
2 (13,3)
10 (66,7)
Dawid Szpecht, Elżbieta Kacprzak
50
lat u 12,3% (17/138) badanych z miasta i u 1,45% badanych ze wsi (2/138). Niedokrwistość jest najczęstsza
wśród osób płci męskiej z miasta: w wieku 41–79 lat –
94,45% (17/18) oraz w wieku 16–40 lat – 91,3% (21/23).
D. Poziom hemoglobiny w zależności od zakażenia HIV
W tabeli 10. przedstawiono liczbę kobiet zakażonych
wirusem HIV, chorych na AIDS i gruźlicę w poszczególnych grupach wiekowych.
Tabela 11. pokazuje udział liczbowy mężczyzn zakażonych wirusem HIV, chorych na AIDS i gruźlicę w poszczególnych grupach wiekowych.
Zakażenie wirusem HIV w grupie kobiet badanych
z Lusaki sięgało 69% (40/58), a z wioski – 58,3%
(14/24), w grupie natomiast mężczyzn – 82,6% (32/41)
w stolicy i 100% (15/15) na wsi. Zespół nabytej obniżonej odporności wśród kobiet stwierdzono u: 6,9% (4/58)
w mieście i 50% (12/24) na wsi oraz wśród mężczyzn:
14,6% (6/41) w mieście i 66,7% (10/15) na wsi. Chorych
na gruźlicę było 31% (18/58) kobiet i 21,95% (9/41)
mężczyzn w mieście oraz odpowiednio 50% (12/24)
i 66,7% (10/15) w buszu.
E. Poziom hemoglobiny w zależności od HIV/AIDS
Kontyngencja osób zakażonych HIV i chorych na AIDS:
Tab. 12. W odniesieniu do miasta i wsi
Miasto
Wieś
Razem
HIV+
72
29
101
AIDS
10
22
32
Razem
82
51
133
Występuje znamienna zależność statystyczna między
liczbą osób zakażonych HIV (p = 0,000049) – 52,2%
(72/138) i rozwiniętym AIDS – 7,25% (10/138) w mieście,
w stosunku do zarażonych wirusem – 21% (29/138) i chorych na AIDS – 15,9% (22/138) na wsi – tabela 12. Zakażenie wirusem HIV jest częstsze w mieście – 71,3%
(71/101), niż na wsi – 28,7% (29/101). Zespół nabytej
obniżonej odporności obserwowano częściej na wsi –
68,75% (22/32).
Wartości obserwowane osób niezakażonych i zakażonych
wirusem HIV, w odniesieniu do poziomu hemoglobiny
Tab. 13.
Test Chi kwadrat
Chi
44.22
Stopień swobody
1
p value = 0.000000
Tab. 14. W odniesieniu do wartości hemoglobiny
Hb > 12 g/ dl
Hb < 12 g/ dl
Razem
HIV29
8
37
HIV+
18
83
101
Razem
47
91
138
HIV+
18
83
101
AIDS
5
27
32
Razem
23
110
133
Test Chi kwadrat
Chi
0.08
Stopień swobody
1
p value = 0.774615
Tab. 15. W Lusace w odniesieniu do wartości Hb
Hb > 12 g/ dl
Hb < 12 g/ dl
Razem
HIV+
5
60
65
AIDS
4
6
10
Razem
9
66
75
Dokładny test Fishera
One-tailed p-value
:0.015244
Two-tailed p-value
:0.015244
Tab. 16. Na wsi w odniesieniu do wartości Hb
Hb > 12 g/ dl
Hb < 12 g/ dl
Razem
Test Chi kwadrat
Chi
16.48
Stopień swobody
1
p value = 0.000049
Hb > 12 g/ dl
Hb < 12 g/ dl
Razem
Istnieje znaczna różnica statystyczna występowania
niedokrwistości w grupie pacjentów HIV pozytywnych
(p = 0,000000) – 73,2% (101/138), a HIV ujemnych26,8%(37/138) – tabela 13. Wśród 82,2% (83/101) pacjentów HIV pozytywnych stwierdzono obniżony poziom hemoglobiny, co stanowi 60,1% (83/138) populacji
badanej. Niedokrwistość niedobarwliwa występowała
u 5,8% (8/138) zbadanych, niezakażonych wirusem HIV.
HIV+
6
23
29
AIDS
1
21
22
Razem
7
44
51
Dokładny test Fishera
One-tailed p-value: 0.103746
Two-tailed p-value: 0.123909
Istnieją różnice statystyczne między grupą zakażonych wirusem HIV i chorujących na AIDS w odniesieniu
do poziomu hemoglobiny (p = 0,015244) – tabela 15. W
grupie 47,1% (65/138) HIV pozytywnych osób z Lusaki
poziom hemoglobiny mniejszy niż 12 g/dl stwierdzono
u 43,5% osób (60/138), co stanowi 92,3% (60/65) HIV+
pacjentów na obszarze miejskim. Wśród 7,25% osób
(10/138) chorych na zespół nabytej obniżonej odporności niedokrwistość niedobarwliwa charakteryzowała
4,35% pacjentów (6/138). Odpowiada to 60% (6/10)
przebadanym chorym na AIDS na tych terenach. Powyższe wyniki wskazują na większą częstość występowania
niedokrwistości niedobarwliwej wśród osób HIV pozytywnych z Lusaki.
F. Poziom hemoglobiny w zależności od współistniejącej gruźlicy
Tabela wartości obserwowanych z liczba osób chorych na gruźlicę (TB+) i zdrowych (TB-) w odniesieniu:
Poziom hemoglobiny w populacji zakażonej HIV w Zambii
Tab. 17. Do Lusaki i wsi
Miasto
Wieś
Razem
TB+
27
22
49
Dyskusja
TB72
17
89
Razem
99
39
138
Test Chi kwadrat
Chi
10.37
Stopień swobody
1
p value = 0.001279
Tab. 18. Do poziomu hemoglobiny zarówno w mieście
i na wsi
Hb > 12 g/dl
Hb< 12 g/dl
Razem
TB+
13
36
49
TB34
55
89
Razem
47
91
138
Test Chi kwadrat
Chi
1.92
Stopień swobody
1
p value = 0.166204
Tab. 19. Do poziomu hemoglobiny w mieście
Hb > 12 g/dl
Hb < 12 g/dl
Razem
TB+
6
21
27
TB23
49
72
Razem
29
70
99
Test Chi kwadrat
Chi
0.9
Stopień swobody 1
p value = 0.343824
Hb > 12 g/dl
Hb < 12 g/dl
Razem
TB11
6
17
1. Test paskowy „Haemoglobin Colour Scale”
jest tani, prosty i przydatny
„Haemoglobin Colour Scale” jest tanim testem paskowym (1000 pasków w cenie 20 dolarów amerykańskich). Czas przeprowadzenia badania wynosi około 1
minuty – pobranie krwi z opuszki palca, umieszczenie
kropli krwi na pasku testowym, po 30 sekund odczytanie
wyniku przez porównanie ze skalą wzorcową [15, 22].
Wartość praktyczna „Haemoglobin Colour Scale”
(czułość – 95% i swoistość – 99,6% w diagnozowaniu
niedokrwistości ciężkiej oraz odpowiednio 98% i 86%
niedokrwistości łagodnej) została porównana z tradycyjną metodą pomiaru hemoglobiny z użyciem fotometru
(HemoCue). Test paskowy wprowadzony przez WHO
dał 2,4% wyników fałszywych, a metoda fotometryczna
– 5,4%. Świadczy to o większej niezawodności użytego
przeze mnie testu [10]. Dokładna analiza wykazała, że
niezgodność wyników otrzymanych przy użyciu „Haemoglobin Colour Scale”, w porównaniu z wynikami
uzyskanymi nowoczesnymi analizatorami hematologicznymi, może wynikać z nieprawidłowej techniki przeprowadzonego badania np. różnica odczytu wartości Hb
w cieniu może wynosić 1–1,5 g/dl [6,7].
Zadaniem testu „Haemoglobin Colour Scale” jest
wskazanie grupy pacjentów anemicznych i umożliwienie
badającemu podjęcie decyzji, co do dalszego leczenia
np. co do przetoczenia krwi [10], dalszych badań laboratoryjnych i ewentualnej konieczności hospitalizacji [6].
2. Niedokrwistość w badanej populacji w Zambii jest częsta
Tab. 20. Do poziomu hemoglobiny na wsi
TB+
7
15
22
51
Razem
18
21
39
Test Chi kwadrat
Chi
4.17
Stopień swobody 1
p value = 0.041058
Występują różnice statystyczne między liczbą osób
chorujących na gruźlicę i zdrowych, w stosunku do miasta i wsi (p = 0,001279) – tabela 17. 15,9% (22/138)
pacjentów na terenie wiejskim zostało zarażonych prątkiem gruźlicy, co stanowi 56,4% (22/39) osób tam zbadanych. W stolicy Zambii wyniki są następujące: 19,6%
(27/138) zainfekowanych, co odpowiada 27,3% (27/99)
zbadanej populacji miejskiej. Stwierdzono zależność
statystyczną między liczbą osób chorych na gruźlicę
i zdrowych w Chikuni, a wartościami hemoglobiny (p =
0,041058). 10,9% (15/138) zbadanej populacji na wsi
jednocześnie chorowała na gruźlicę i miała obniżony
poziom hemoglobiny. Niedokrwistość niedobarwliwa
cechowała 68,2% (15/22) chorych na gruźlicę na terenie
wiejskim.
Niedokrwistość w badanej populacji występuje
przede wszystkim wśród mężczyzn w wieku 41–79 lat.
Obniżony poziom hemoglobiny dotyczy głównie społeczności miejskiej.
Wśród niedokrwistości w krajach tropikalnych główną
pozycję zajmują niedokrwistości z niedoboru żelaza (ocenia
się, że problem ten dotyczy około jednego miliarda ludzi).
Niedobór żelaza może być spowodowany jego niedostateczną podażą z pokarmem, upośledzonym wchłanianiem,
wzmożonym zapotrzebowaniem oraz utratą wskutek przewlekłych krwawień. Eley i współpracownicy stwierdzili, że
anemia jest częstym (73%) symptomem wśród osób HIV+,
a za jej główny powód uznali niedobór żelaza [11]. Niedobory pokarmowe w Zambii spotyka się zwłaszcza na terenach miejskich ze względu na większe trudności pozyskania pożywienia i na mniejsze zróżnicowanie diety na tych
obszarach.
Na rozwój niedokrwistości niedoborowych w krajach
tropikalnych duże znaczenie mają zarażenia pasożytami z
rodzaju Ancylostoma, Necator, Schistosoma i Trichuris.
W zarażeniu Ancylostoma stopień ciężkość rozwiniętej
anemii zależy od dobowej podaży żelaza, wielkości zasobów tego pierwiastka w organizmie i intensywności zarażenia wspomnianym pasożytem. Patogeneza niedokrwistości
niedoborowej w infekcji S. haematobium jest związana
52
Dawid Szpecht, Elżbieta Kacprzak
z krwiomoczem (postać dorosła pasożytuje w pęcherzu
moczowym) i utratą tą drogą około 3–4 mg żelaza dziennie.
Mechanizm „ucieczki” żelaza z organizmu w zakażeniu
S. mansoni i S. japonicum jest złożony. Towarzyszące
inwazji owrzodzenia jelita grubego mogą być przyczyną
utraty 7–8 mg żelaza dziennie. Przy lokalizacji jaj pasożyta
w wątrobie dochodzi do włóknienia jego miąższu, czego
następstwem jest nadciśnienie wrotne, powiększenie śledziony i powikłana tym anemia niedoborowa. Niewydolność wątroby może prowadzić również do rozwoju żylaków przełyku, a krwawienie z nich może być powodem
niedokrwistości. W intensywnym zarażeniu T. trichura do
niedokrwistości dochodzi na skutek utraty około 4 ml krwi
na dobę, co jest równoznaczne z 1,5 mg żelaza [5].
3. Niedokrwistość współistnieje z zakażeniem wirusem HIV oraz chorobami przewlekłymi (gruźlica,
AIDS)
Mukibi analizując zespoły mielodysplastyczne jako
przyczyny anemii w populacji afrykańskiej wskazał, że
najczęściej są one wynikiem HIV [17].
Manson twierdzi, że podczas bezobjawowego okresu
zakażenia wirusem HIV, z odchyleń hematologicznych
może zostać wykryta trombocytopenia i neutropenia.
Dopiero progresja w następstwie zakażenia HIV w objawowy zespół AIDS wiąże się z anemią, z limfopenią,
obecnością atypowych limfocytów we krwi obwodowej
oraz z neutropenią.
W piśmiennictwie podaje się, że anemia w przebiegu
AIDS jest normocytarna i normochromiczna i dotyczy
95% pacjentów z AIDS. W Afryce obserwuje się ją już
w początkowym okresie choroby. Za główny mechanizm
powstania niedokrwistości w zespole nabytej obniżonej
odporności uznaje się zajęcie przez wirusa HIV komórek
macierzystych szpiku, czego konsekwencją jest zahamowanie produkcji czynników wzrostu i inhibicja erytropoezy. Komórki prekursorowe czerwonych krwinek
cechują się znaczną dysplazją. Obecna jest też nasilona
hemofagocytoza.
Nie można wykluczyć u osób HIV+ występowania
anemii z wielu innych przyczyn, takich jak: ACD (anaemia
of chronic disorders) wtórna do infekcji oportunistycznych
– gruźlica, zakażenie parwowirusem B19, stosowanie cotrimoxazolu i Fansidaru, mikroangiopatyczna hemoliza
związana z zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego,
niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 i A oraz
nacieki szpiku kostnego przez mięsaka Kaposiego [5, 1, 9,
16, 21, 24]. Z piśmiennictwa wiadomo, że częste iniekcje
zydowudyny i inhibitorów proteazy są także czynnikami
ryzyka rozwoju niedokrwistości [1, 13, 19].
Dodatkowo na rozwój niedokrwistości (jak i innych
chorób współtowarzyszących HIV) wśród pacjentów HIV+
i chorych na AIDS może mieć wpływ brak dostępu do
właściwej opieki medycznej. Według Krawinkel i RenzPolster głównym problemem opieki zdrowotnej w krajach
Trzeciego Świata jest brak placówek medycznych. Większość z nich zapewnia opiekę ludności mieszkającej maksymalnie w odległości 10 km (dwie godziny) od ośrodka.
Osoby z rejonów dalszych pomocy nie otrzymują lub
otrzymują ją za późno [8]. Celem programu „Primary Health Care” (PHC) jest przede wszystkim współpraca pomiędzy sektorami zdrowotnymi i innymi gałęziami rozwoju
państwa (edukacja, przemysł), decentralizacja ośrodków
zdrowia oraz zapewnienie do nich dostępu dla całej populacji. WHO wskazuje na dwa inne programy: „Community”
– niesienie pomocy całej społeczności i „Home Base Care”
– opieka paliatywna w domach pacjentów [23]. Rene Loewenson wskazuje na problem braku personelu medycznego. Pisze, że w dziewięciu z dziesięciu państw Afryki Środkowej i Południowej na 100 000 mieszkańców przypada 50
lekarzy. Podobnie nisko kształtuje się liczba stomatologów,
pielęgniarek i akuszerek w połowie państw na tym kontynencie. Za główną tego przyczynę podaje on między innymi wysoką śmiertelność z powodu AIDS wśród pracowników służby zdrowia [12].
Nie należy zapominać o powszechności medycyny
konwencjonalnej w krajach tropikalnych (mniej pacjentów chorych na AIDS na wsi?), przede wszystkim na
obszarach wiejskich. Stanowi ona w wielu rejonach
Afryki główną część opieki zdrowotnej. AFRO (WHO
Regional Office for Africa) i OAU (Organization of
African Unit) podczas konferencji mającej miejsce w
Lusace, w Zambii w dniach od 9 do 11 lipca 2001 roku,
uznali lata 2001–2010 dekadą afrykańskiej medycyny
tropikalnej. Ebrahim M. Samba, dyrektor AFRO powiedział, że korzysta z niej więcej niż 80% Afrykanów,
gdyż odgrywać ona będzie istotną rolę w profilaktyce i
leczeniu HIV/AIDS, malarii, nadciśnienia, niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, gruźlicy i innych chorób.
Ponadto zostały przedstawione wyniki stosowania preparatów ziołowych u pacjentów HIV/AIDS w Ugandzie,
Nigerii, Malawi, Beninie, Burkina Faso, Zambii, Kongo
i Tanzanii i stwierdzono ich wysoką skuteczność w łagodzeniu objawów wspomnianej choroby.
Anemia decyduje o szybkości przebiegu AIDS, niezależnie od liczby komórek CD4+ [1]. Zauważono, że przywrócenie poziomu hemoglobiny do wartości prawidłowych
w przebiegu zarażenia HIV zmniejsza szybkość progresji
choroby do tej, która cechuje pacjentów z nierozwiniętą
dotychczas niedokrwistością. Proponuje się stosowanie
erytropoetyny (rHuEPO-recombinant human erythropetin) u
osób HIV pozytywnych ze współistniejącą anemią w ilości
100–200 U/kg masy ciała trzy razy w tygodniu, do momentu
uzyskania prawidłowych wartości hemoglobiny [1].
Gruźlica na wsi jest częstsza, niż w mieście i występuje
u 56,4% (22/39) w Chikuni (w mieście 27/99 = 27,3%).
Niedokrwistość niedobarwliwa występowała aż u 68,2%
(15/22) chorych na gruźlicę na terenie wiejskim. Częstsze
występowanie gruźlicy w Chikuni może wynikać z: mniejszej dostępności do służby zdrowia, braku leków przeciwgruźliczych (czego konsekwencją jest progresja procesu
zapalnego i gruźlica pozapłucna) oraz niższego poziomu
higieny na wsi w stosunku do miasta.
W piśmiennictwie podaje się, że gruźlica może prowadzić do rozwoju niedokrwistości mikrocytarnej (ACD
– anaemia of chronic disorders). Anemia jest częściej
Poziom hemoglobiny w populacji zakażonej HIV w Zambii
stwierdzana u chorych z gruźlicą pozapłucną np. gruźlica
jelit.Wśród zakażonych prątkiem Kocha obserwuje się
również przerzuty gruźlicze do szpiku kostnego (dotyczy
to 50% populacji Afryki subsaharyjskiej chorej na gruźlicę), co nie pozostaje bez wpływu na rozwój anemii.
Szpik kostny jest najczęściej normoblastyczny, ale może
być także mikronormoblastyczny, dyserytropoetyczny
albo megaloblastyczny. Niektórzy pacjenci wykazują
hypoplazję jednej lub kilku linii komórkowych, z towarzyszącą ciężką anemią, neutropenią i trombocytopenią.
Zmiany hematologiczne mogą być spowodowane stosowanymi lekami przeciwgruźliczymi, takimi jak inhibitory pirydoksyny (izoniazyd, pirazynamid, cykloseryna),
które powodują anemię syderoblastyczną. Agarwal i współpracownicy opisali przypadki rozwoju pancytopenii spowodowanej anemią aplastyczną po stosowaniu streptomycyny [2].
Wnioski
1. Test paskowy „Haemoglobin Colour Scale” jest
tani, prosty i przydatny.
2. Niedokrwistość w badanej populacji w Zambii jest
częsta.
3. Niedokrwistość współistnieje z zakażeniem wirusem
HIV oraz chorobami przewlekłymi (gruźlica, AIDS).
Piśmiennictwo
1. Abrams D.I., Steinhart C., Frascino R.: Epoetin alfa therapy
for anaemia in HIV-infected patients: impact on quality of
life. Int. J. STD AIDS, 2000, 11, 659–65.
2. Agarwal A.K., Chug I.M., Panjabi C. et al.: Asymptomatic
aplastic anaemia in a patient receiving anti-tuberculosis
treatment. Indian J. Tuberc., 2001, 48(2), 97–100.
3. Beales P.F.: Anaemia in malaria control: a practical approach. Ann. Trop. Med. Parasitol., 1997, 91, 713–718.
4. Eley B.S., Sive A.A., Shuttleworth M. et al.: A prospective,
cross-sectional study of anaemia and peripherial iron status in
antiretroviral naive, HIV-1 infected children in Cape Town,
South Africa. BMC Infect. Dis., 2002, 2(1), 3.
5. G.C. Cook: Haematological Diseases in the Tropics. Manson’s Tropical medicine, 1998, 175–226.
6. Gosling R. et al.: Training health workers to assess anaemia
with the WHO haemoglobin colour scale. Trop. Med. Inl.
Health, 2000, 5, 214–221.
7. Ingram C.F., Lewis S.M.: Clinical use of WHO haemoglobin
colour scale: validation and critique. J. Clin. Path., 2000, 53,
933–937.
8. M. Krawiel, H. Renz-Poster. Organizing Health. Medical
practice in Developing Countries, 1995, 1, 2–23.
53
9. Levine A.: Anaemia, neutropenia and thrombocytopenia: Pathogenesis and Evolving clinical options in HIV infected patients. http://www.medscape.com.
10. Lewis S.M., Emmanuel J.: Validity of the haemoglobin colour scale in blood donor screening. Vox Sang, 2001, 80, 28–
33.
11. Lewis S.M., Stott G.J., Wynn K.J.: An inexpensive and reliable new haemoglobin colour scale for assessing anaemia. J.
Clin. Path., 1998, 51, 21–24.
12. Rene Loewenson: Who to create international human resorces detabase on health care. http://www.bmj.com.
13. Steinhart C.R., Emons M.F.: Risks of cardiovascular disease
in patients receiving antiretroviral therapy for HIV infection:
implications for treatment. AIDS Read, 2004, 14, 86–90.
14. Montresor A. et al.: Performance of the Haemoglobin Colour
Scale at low levels of haemoglobin and when used by primary health care personnel (in preparation).
15. Montresor A. et al.: Field trial of a haemoglobin colour scale:
an effective tool to detect anaemia in preschool children.
Trop. Med. Int. Health, 2000, 5, 129–133.
16. Moore R.D., Keruly J.C., Chaison R.E.: Anaemia and survival in HIV infection. Acquired Immunedeficiency Syndrome,
1998, 19, 29–33.
17. Mukibi J.M., Paul B.: Myelodisplastic Syndromes (MDS) in
Central Africans. Trop. Geographical Med., 46(1), 17–9,
1994.
18. Münster M. et al.: Field evaluation of a novel haemoglobin
measuring device designed for use in rural setting. S. Afr.
Med. J., 1997, 87, 1522–1526.
19. Semba R.D., Shah N., Vlahov D.: Risk factors and cumulative incidence of anaemia among HIV-infected injection drug
users. Int. J. STD AIDS, 2002, 13(2), 119–23.
20. Stott G.J., Lewis S.M.: A simple and reliable method for estimating haemoglobin. Bull. World Health Organ., 1995, 73,
369–373.
21. Sullivan PS, Hanson DL, Chu Sy. Epidemiology of Anaemia
human spectrum of HIV Disease Survellance Project. Blood,
1998, 91, 301–308.
22. Van der Broek NR et al. Diagnosing anaemia in pregnancy in
rural clinics: assessing the potential of the Haemoglobin Colour Scale. Bull. World Health Organ., 1999, 77, 15–21.
23. Van Lerberghe W., Lafort Y.: The Role of the Hospital in
District, WHO/SHS/CC/90.2, Division of Strenghtening of
Health Service, WHO Geneva.
24. Volberding P.: Prevelence of Anaemia. HIV Management in
the HAART. http://hiv.medscape.com/CMECircle.
*Za cenne uwagi w czasie przygotowywania pracy chciałbym podziękować Prof. dr. hab. Zbigniewowi Pawłowskiemu.
Za udostępnienie „Haemoglobin Colour Scale” dziękuję pracownikowi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dr. A.
Montresorowi z Genewy oraz producentowi testu firmie Copack GmbH.