Pobierz kwestionariusz

Kwestionariusz SHIM ( IIEF-5)
Kwestionariusz SHIM (The Sexual Health Inventory for Men) znany również jako
IIEF-5 służy do oceny nasilenia zaburzeń erekcji w skali punktowej od 0 do 25 na
podstawie odpowiedzi udzielonych na 5 pytań, oceniających sprawność seksualną
mężczyzny w okresie minionych 6 miesięcy. Kwestionariusz IIEF-5 jest bardzo
dobrym i wiarygodnym narzędziem diagnostycznym służącym do oceny
ewentualnych zaburzeń erekcji i stopnia jego ciężkości. Został przetłumaczony na 32
języki. Jego wypełnienie zabiera jedynie kilka minut. Mężczyzna może wypełnić ten
kwestionariusz w poczekalni, albo jeśli tak woli, wypełnić go w domu i przynieść na
wizytę do lekarza. Kwestionariusz SHIM jest szczególnie polecany do stosowania w
gabinetach lekarzy wszystkich specjalności, jako proste i wygodne narzędzie do
szybkiej diagnostyki przesiewowej pacjentów pod kątem występowania u nich
zaburzeń erekcji.
Kwestionariusz SHIM ( IIEF-5)
Imię i nazwisko pacjenta:…………………………
Data badania:………………………………………
Prawidłowe życie seksualne jest jednym z elementów ogólnego zdrowia fizycznego i
emocjonalnego. Zaburzenia wzwodu prącia ( określane też mianem impotencji) są
jedną z częstszych dolegliwości dotyczących sfery życia seksualnego. Istnieje wiele
możliwości leczenia zaburzeń wzwodu. Poniższy kwestionariusz zaprojektowano tak,
aby był pomocny Panu i Pańskiemu lekarzowi w stwierdzeniu, czy występują u Pana
zaburzenia wzwodu. W przypadku ich stwierdzenia może Pan omówić ze swoim
lekarzem dostępne możliwości leczenia.
Przy każdym pytaniu kwestionariusza postawiono kilka odpowiedzi. Proszę zakreślić
tylko jedną, która najlepiej oddaje Pańskie odczucia.
W ciągu ostatnich 6 miesięcy:
1. Jak ocenia Pan swoją pewność, że może Pan osiągnąć i utrzymać erekcję?
Bardzo nisko
1
Nisko
2
Umiarkowanie
3
Wysoko
4
Bardzo wysoko
5
2. Jeśli erekcja wystąpiła w wyniku stymulacji seksualnej, jak często była nasilona na
tyle, że umożliwiała odbycie stosunku płciowego?
Nie było aktywności seksualnej
0
Prawie nigdy lub nigdy
1
Kilkakrotnie (znacznie rzadziej, niż co drugi raz)
2
Czasami (mniej więcej co drugi raz)
3
Wielokrotnie (znacznie częściej, niż co drugi raz)
4
Prawie zawsze lub zawsze
5
3. Jak często podczas stosunku płciowego był Pan w stanie utrzymać erekcję?
Nie podejmowałem stosunków płciowych
0
Prawie nigdy lub nigdy
1
Kilkakrotnie (znacznie rzadziej, niż co drugi raz)
2
Czasami (mniej więcej co drugi raz)
3
Wielokrotnie (znacznie częściej, niż co drugi raz)
4
Prawie zawsze lub zawsze
5
4. Jak trudno było Panu utrzymać erekcję do zakończenia stosunku płciowego?
Nie podejmowałem stosunków płciowych
0
Niezwykle trudno
1
Bardzo trudno
2
Trudno
3
Niezbyt trudno
4
Nie miałem trudności
5
5. Jeśli podejmował Pan stosunek płciowy, jak często dostarczał on Panu
satysfakcji?
Nie podejmowałem stosunków płciowych
0
Prawie nigdy lub nigdy
1
Kilkakrotnie (znacznie rzadziej, niż co drugi raz)
2
Czasami (mniej więcej co drugi raz)
3
Wielokrotnie (znacznie częściej, niż co drugi raz)
4
Prawie zawsze lub zawsze
5
WYNIK (suma punktów): ..................................
Wynik 21 punktów lub mniej, może świadczyć o objawach zaburzeń wzwodu.
W takim przypadku powinien Pan zasięgnąć porady lekarza.