Microsoft PowerPoint - Zaj\352cia 4p
advertisement
Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj Chory z zapaleniem wielostawowym Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Podział zapaleń stawów w zaleŜności od liczby zajętych stawów Monoarthritis Oligoarthritis Polyarthritis 1 B-D, 32-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu bólu i obrzęku stawów rąk, który trwa od kilku tygodni ... B-D: Doktorze, od 4 tygodni bolą mnie ręce, rano czuję duŜe usztywnienie stawów D: czy ma Pani jakieś inne objawy? B-D: Tak, chyba mam stany podgorączkowe, trochę schudłam, ogólnie czuję się nie najlepiej D: Czy wcześniej na coś Pani chorowała? B-D: Często mam anginy i zapalenia gardła. Trzy lata temu byłam u laryngologa, który stwierdził, Ŝe mam ropne migdałki i trzeba je usunąć D: Czy zabieg został wykonany? B-D: Hmm … migdałków nie usunęłam, bo się bałam D: Proszę pokazać ręce … 2 Najczęstsze przyczyny zapaleń wielostawowych 3 Najczęstsze przyczyny zapaleń wielostawowych Reumatoidalne zapalenie stawów Łuszczycowe zapalenie stawów Reaktywne zapalenia stawów Przyczyny polyarthritis Reumatoidalne zapalenie stawów Łuszczycowe zapalenie stawów Poinfekcyjne zapalenie stawów Toczeń rumieniowaty układowy Inne choroby układowe tkanki łącznej Zapalenia stawów w przebiegu zakaŜeń wirusowych Choroba z Lyme NadŜerkowa postać choroby zwyrodnieniowej stawów 4 Przykładowe wskazówki diagnostyczne Symetryczne zapalenie wielostawowe, guzki podskórne, wywiad rodzinny Reumatoidalne zapalenie stawów Objaw Raynaud’a Twardzina układowa Toczeń rumieniowaty układowy Charakterystyczne zmiany skórne, wywiad rodzinny Łuszczycowe zapalenie stawów Przebyta infekcja Reaktywne zapalenie stawów NadwraŜliwość na światło słoneczne, wypadanie włosów Toczeń rumieniowaty układowy Obrzęk stawów utrzymujący się >12 tygodni Krystalopatia? Reaktywne zapalenie stawów? Poinfekcyjne zapalenie stawów? Obrzęk ≥ 3 stawów Możliwe rozpoznanie r.z.s. RF+/aCCP+? Chory cierpi na r.z.s. Niezróżnicowane zapalenie stawów? Ocena ciężkości Łuszczycowe zapalenie stawów? • Wysokie miano RF? Reaktywne zapalenie stawów? • Obecne aCCP? Spondyloartropatia? • Obecne nadżerki w rtg? Dna rzekoma? • Duża liczba obrzękniętych stawów? Polimialgia reumatyczna? Wirusowe zapalenie stawów? Inna układowa choroba tkanki łącznej? Reumatyzm palindromiczny? Nadżerkowa postać choroby zwyrodnieniowej stawów? Hemochromatoza? • Guzki podskórne? • Objawy pozastawowe? • Predyspozycja genetyczna (HLADRB1)? • HAQ >1.4? wolny szybki postęp choroby 5 Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest przewlekłą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i funkcjonalnej narządu ruchu, czego konsekwencjami są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć chorych. Występowanie Dotyczy 0.5% – 2% ogólnej populacji Roczna zachorowalność 60 – 80 przypadków/100.000 Częściej dotyczy kobiet niŜ męŜczyzn Szczyt zachorowań przypada na okres między 30 a 50 r.Ŝ. 6 Patologia reumatoidalnego zapalenia stawów Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów Czynnik reumatoidalny? ZakaŜenie? Białka szoku termicznego? „Shared epitopes” i komórka T Rola synowiocytów błony maziowej Rola białek błony maziowej zawierających cytrulinę? 7 Wywiad Podstępny początek Symetryczne zajęcie stawów Na początku zwykle zajęte stawy rąk i stóp Ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawów Sztywność poranna Zmęczenie, osłabienie, obniŜenie nastroju, utrata apetytu, chudnięcie, stany podgorączkowe Stan przedmiotowy Symetryczne zajęcie stawów Na początku zajęte stawy rąk (stawy międzypaliczkowe bliŜsze, stawy śródręczno-paliczkowe), stawy nadgarstkowe, stawy stóp (stawy międzypaliczkowe stóp, stawy śródstopno-paliczkowe), potem takŜe inne stawy (stawy kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe, skokowe, skroniowo-Ŝuchwowe, szyjny odcinek kręgosłupa) Bolesność i poszerzenie obrysów zajętych stawów, ograniczenie ruchomości W późnym okresie widoczne deformacje (podwichnięcia, deformacje typu łabędziej szyjki/palce butonierkowe, odchylenie łokciowe) Zajęcie okołostawowych tkanek miękkich 8 Podgrupy kliniczne r.z.s. Typ samoograniczający – 5-10% przypadków, cechuje go łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego (<5%), dobra odpowiedź na leki modyfikujące, częściej niŜ w innych typach pełna remisja choroby. Typ z niewielką progresją choroby – 5-10% przypadków, czynnik reumatoidalny obecny u 60 do 80% chorych, słabsza odpowiedź na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby, stały powolny postęp zmian stawowych. Typ z szybką progresją choroby - występuje u 80 do 90% chorych na rzs, wysokie miano czynnika reumatoidalnego u większości chorych od początku choroby, często genotyp z obecnością „shared epitopes”, ograniczona odpowiedź na tradycyjne leki modyfikujące, stała szybka progresja zmian i postępująca destrukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa. Zajęcie stawów rąk w przebiegu r.z.s. 9 Zajęcie stawów w przebiegu r.z.s. Objawy pozastawowe Guzki reumatoidalne Zespół Felty’ego Zajęcie serca i płuc Zapalenie naczyń Objawy oczne Zespół Sjögrena Zajęcie układu nerwowego Amyloidoza 10 11 12 Metotreksat jest najważniejszym lekim modyfikującym w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów! 13 Toczeń rumieniowaty układowy Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego (ACR, 1997) Rumień na twarzy w kształcie motyla Rumień krąŜkowy NadwraŜliwość na światło słoneczne NadŜerki błon śluzowych Zapalenie stawów (bez nadŜerek w obrazie rtg) Zapalenie błon surowiczych Kłębuszkowe zapalenie nerek (białkomocz > 0.5 g/24h, wałeczkomocz) Zajęcie OUN (napady drgawkowe, psychozy) Zmiany hematologiczne (niedokrwistość autoimmunohemolityczna, leukopenia < 4000 komórek/mm3, limfopenia < 1500 komórek/mm3, małopłytkowość < 100000/mm3) Obecność autoprzeciwciał (przeciw natywnemu DNA, anty-Sm, przeciwciał antyfosfolipidowych, tzw. antykoagulanta toczniowego, fałszywie dodatnie odczyny kiłowe) Obecność podwyŜszonego miana przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA) u chorych nie leczonych lekami, które mogą indukować toczeń polekowy („drug-induced lupus”) 14 Algorytm postępowania diagnostycznego w toczniu rumieniowatym układowym Wywiad Zmęczenie, gorączka, bóle/zapalenie stawów, zmiany skórne, zapalenie błon surowiczych, objawy neurologiczne Stan przedmiotowy Zapalenie stawów, zmiany skórne, ogniska łysienia, owrzodzenia w jamie ustnej, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, zajęcie układu nerwowego ANA Ujemne Objawy utrzymują się Powtórzenie badań, badanie w kierunku przeciwciał antydsDNA i/lub anty-Sm** Wyniki ujemne Inne badania Ujemne Dodatnie Objawy ustępują Dg. SLE * Ustalono inne rozpoznanie Brak podstaw do rozpoznania SLE Wyniki prawidłowe lub nieprawidłowe * rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione są co najmniej 4 kryteria ARA, u chorych z mniejszą liczbą kryteriów rozpoznanie jest prawdopodobne; naleŜy rozwaŜyć rozpoznanie niezróŜnicowanej choroby tkanki łącznej Jeden lub kilka wyników dodatnich Rozpoznanie tocznia mało prawdopodobne Rozpoznanie tocznia prawdopodobne ZakaŜenie parvowirusem B19 Mały wirus DNA, zagnieŜdŜa się w komórkach macierzystych układu czerwonokrwinkowego, megakariocytach, komórkach śródbłonka, łoŜysku ZakaŜenie drogą oddechową, głównie u dzieci Okresy zakaŜenia: • • Okres utajenia 6-18 dni Okres wiremii – trwa 5-6 dni, objawy grypopodobne Odpowiedź immunologiczna – przeciwciała IgM pojawiają się po 10-12 dniu zakaŜenia i utrzymują się do 3 miesięcy, przeciwciała IgG utrzymują się do końca Ŝycia (występują u 40-80% dorosłych) Leczenie objawowe 15 ZakaŜenie parvowirusem B19 Zespoły łącznej Objawy toczniopodobne – wysypka, gorączka, artropatia, cytopenia, obniŜenie stęŜenia dopełniacza, obecność przeciwciał przeciwjądrowych i czynnika reumatoidalnego Obecność róŜnych autoprzeciwciał (przeciwciał antykeratynowych, skierowanych przeciw kolagenowi typu II, natywnemu DNA, kardiolipinie) Większość chorych zdrowieje w ciągu 6 miesięcy przypominające choroby układowe tkanki U części chorych rozwój tocznia rumieniowatego układowego (?) Scenariusz III 16 Zapalenia stawów związane z zakaŜeniem Udział czynników zakaźnych w patogenezie zapaleń stawów Reaktywne zapalenia stawów ZakaŜenie tkanek stawowych Zapalenie stawów indukowane infekcją Poinfekcyjne zapalenia stawów Autoimmunizacja 17 Reaktywne zapalenie stawów - definicja Lokalizacja Reaktywne zapalenie stawów jest nieropnym zapaleniem stawów rozwijającym się po przebytym zakaŜeniu przewodu pokarmowego, układu moczopłciowego lub oddechowego ZakaŜenie Zapalenie stawów Czas Zapalenia stawów indukowane zakaŜeniem Reaktywne Poinfekcyjne Czynnik wywołujący ZakaŜenie układu moczowo-płciowego, zakaŜenie jelitowe Paciorkowce, borrelia, parvowirus B19, HIV, HCV, CMV, wirus Epsteina-Barra Obraz kliniczny Zwykle oligoarthritis, zwykle zajete stawy kolanowe, często zespół Reitera Często polyarthritis, oprócz stawów kończyn dolnych zajęte takŜe inne stawy Związek z HLA-B27 Tak Nie Przewlekły przebieg Często Rzadko Przejście w z.z.s.k. MoŜliwe Nie Zajęcie kręgosłupa Tak Nie 18 Patogeneza reaktywnych zapaleń stawów • Przetrwałe utrzymywanie się antygenów bakteryjnych w krąŜeniu • Bezpośrednie działanie enterotoksyn bakteryjnych • Obecność bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) i DNA w tkankach stawowych • Obecność HLA-B27 moduluje interakcje bakteria-gospodarz • Zmiany dotyczące pojedynczego aminokwasu w obrębie kieszonki B łańcucha cięŜkiego HLA-B27 powodują brak zdolności monocytów do hamowania wewnątrzkomórkowych podziałów drobnoustrojów z rodzaju Salmonella • Obecność HLA-B27 nasila indukowaną LPS produkcję TNF w monocytach/makrofagach • Mimikra molekularna Zespół Reitera Zapalenie spojówek Zapalenie stawów Zapalenie cewki moczowej/biegunka 19 Popaciorkowcowe zapalenie stawów Ostre zapalenie stawów, symetryczne lub nie, niemigrujące, moŜe zajmować jeden staw Słaba reakcja na salicylany i inne nlpz Poprzedzające zakaŜenie paciorkowcem typu A Brak objawów gorączki reumatycznej Nie spełnia kryteriów Jonesa dla gorączki reumatycznej 20 Popaciorkowcowe zapalenie stawów U 90% chorych poprzedzone anginą Odstęp pomiędzy anginą a zapaleniem stawów < 2 tygodnie Zajęte duŜe stawy, u 10-30% małe, u 24% stawy osiowe Czas trwania do kilku miesięcy U 6% chorych zmiany zastawkowe Leczenie penicyliną przez 5 lat lub do 21 roku Ŝycia Różnicowanie najważniejszych przyczyn zapaleń wielostawowych Rozpoznanie Profil chorego Początek, przebieg Zajęte stawy * Rodzaj zajęcia stawów Badania dodatkowe Reumatoidalne zapalenie stawów K>M, wiek 35 – 50 lat Podstępny, stopniowe narastanie objawów PIP, MCP, MTP, stawy nadgarstkowe, kolanowe, skokowe Symetryczne CRP, OB, RF+, a-CCP+, zmiany w rtg Niesymetryczne CRP, OB Niezróżnicowane zapalenie K>M stawów Podstępny, zwykle zajęte 1- PIP, MCP, MTP, stawy 4 stawy nadgarstkowe, kolanowe, skokowe Łuszczycowe zapalenie stawów Łuszczyca skóry i/lub paznokci w wywiadzie Dna Podstępny, stopniowe narastanie objawów, entezopatie Nawrotowy, początkowo monoarthritis, potem oligo/polyarthritis Napady zapalenia stawów, duże nasilenie dolegliwości podczas napadu K=M, chorzy w starszym Nawrotowy, oligoarthritis PIP, MCP,stawy kolanowe, Nawrotowe lub wieku lub polyarthritis nadgarstkowe przewlekłe K>M, chorzy w straszym Podstępny, stopniowe Symetryczne lub DIP, PIP, CMC1, stawy wieku, kolanowe, biodrowe, MTP, niesymetryczne, zajmowanie kolejnych osteofity kręgosłup stawów Mięśnie obręczy barkowej i Przewlekłe zapalenie K=M, chorzy w starszym Utrata masy ciała, biodrowej, rzadko objawy bolesność mm. obręczy wieku synovitis barkowej Symetryczne PIP, MCP, stawy Ostre zapalenie stawów, Czynniki ryzyka nadgarstkowe, skokowe, stopniowe narastanie wirusowego zapalenia kolanowe objawów watroby Symetryczne K>M, młody wiek Wysypki skórne, wypadanie PIP, stawy kolanowe chorych włosów, zapalenie błon surowiczych Chondrokalcynoza Choroba zwyrodnieniowa stawów Polimialgia reumatyczna Wirusowe zapalenie stawów (HBV, HCV, parvovirus B19) Toczeń rumieniowaty układowy Rzeżączkowe zapalenie stawów Mężczyźni, kobiety w okresie pomenopauzalnym K>M, osoby młode, aktywne seksualnie DIP, PIP, stawy kolanowe, stawy stóp, zajęcie kręgosłupa MTP, stawy stóp, stawy skokowe, kolanowe Gorączka, ostre zapalenie o Stawy nadgarstkowe, typie oligo/polyarthritis kolanowe, objawy tenosynovitis Niesymetryczne, rzadziej CRP, OB, RF-, zmiany w symetryczne rtg CRP, OB, Leukocytoza, hyperurykemia (60% chorych) CRP, OB, zmiany w rtg Zwykle prawidłowe badania laboratoryjne Niedokrwistość, CRP, OB CRP, OB, Alat, Aspat, dodatnie wyniki badań serologicznych CRP, OB, białkomocz, ANA+, dsDNA+, leukopenia, małopłytkowość, CRP, OB, WBC Wędrujące zapalenie, kolejne zajmowanie poszczególnych stawów * PIP – stawy międzypaliczkowe bliższe, MCP – stawy śródręczno-palcowe, MTP – stawy śródstopno-palcowe, DIP – stawy międzypaliczkowe dalsze, CMC1 – pierwszy staw śródręczno-nadgarstkowy 21 Dziękuję za uwagę! 22
