Nadciśnienie tętnicze
advertisement
Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia Znaczenie dla zdrowia publicznego Patogeneza i patofizjologia Postępowanie Nadciśnienie tętnicze Definicja średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi >140/90 mm Hg …W roku 2000, 26,6% dorosłych mieszkańców Ziemi – prawie 1 miliard ludzi, miało nadciśnienie tętnicze. Do roku 2025 liczba ta wzrośnie o 60% osiągając 1,56 miliarda chorych – wówczas 29% dorosłej populacji… PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23 Najważniejsze czynniki ryzyka zgonów na świecie World Health Organization Lancet 2002 Średni czas życia 35-letniego mężczyzny w zależności od wartości ciśnienia tętniczego Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Średni wiek życia (lata) 150/100 140/95 130/90 120/80 61 68 73 77 Zapadalność na 1000 osób Ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Choroba wieńcowa Udar Chromanie przestankowe Zdrowi mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety Niewydolność serca NT mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-6 Ryzyko zgonu związanego z chorobą wieńcową w zależności od wartości ciśnienia tętniczego (Prospective Study Collaboration) Rozkurczowe ciśnienie tętnicze Skurczowe ciśnienie tętnicze Wiek: Wiek: 80-89 lat 256 80-89 lat 256 70-79 lat 64 60-69 lat 50-59 lat 16 40-49 lat Zgony wieńcowe Zgony wieńcowe 70-79 lat 64 50-59 lat 16 4 4 1 1 120 160 mmHg 60-69 lat 40-49 lat 70 110 90 mmHg Lancet 2002; 360: 1903 Ryzyko powikłań narządowych cukrzycy typu 2 a ciśnienie tętnicze (Badanie UKPDS 38) 10 8 6 4 2 0 114 125 135 144 154 168 Zależność pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego a progresją do schyłkowej niewydolności nerek (badanie MDRD) Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg) 86 92 98 107 0 białkomocz (g/dobę) -2 -4 -6 -8 -10 <0,25 -12 0,25-1,0 -14 1,0-3,0 -16 >3,0 Spadek GFR (ml/min/rok) MDRD, Ann Intern Med, 1995, 123, 754 Powikłania nadciśnienia tętniczego Bezpośrednio zależne od ciśnienia () encefalopatia obrzęk płuc ostra niewydolność nerek retinopatia Pośrednio zależne od ciśnienia () choroba wieńcowa zawał serca niewydolność serca udar mózgu otępienie naczyniowe chromanie przestankowe migotanie przedsionków niewydolność nerek Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior leukoencephalopathy) Obraz prawidłowy PLA Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia Znaczenie dla zdrowia publicznego Patofizjologia i patogeneza Postępowanie Nadciśnienie tętnicze wtórne Choroby nerek Choroby układu nerwowego Kłębuszkowe zapalenia nerek Porfiria Śródmiąższowe zapalenia nerek Neuropatia wegetatywna Torbielowatość nerek Wzmożone ciśnienie śródczaszkow Wodonercze Zatrucie ołowiem Popromienne zapalenie nerek Tetraplegia Naczyniowo-nerkowe Zespół Guillain-Barre Przeszczep nerki Po zabiegach chirurgicznych Guzy wydzielające reninę Związane z lekami i środkami chemicznymi Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Cyklosporyna Choroby nadnerczy Doustne leki antykoncepcyjne Pierwotny hyperaldosteronizm (choroba Conna) Glikokortykoidy Wady metabolizmu mineralokortykoidów Mineralokortykoidy Wrodzony przerost nadnerczy Sympatykomimetyki Zespół Cushinga Izolowane nadciśnienie skurczowe Guz chromochłonny Zmniejszenie podatności aorty Nadczynność przytarczyc Zwiększony rzut serca Akromegalia Nadczynność tarczycy Związane z ciążą Niedokrwistość Zwężenie cieśni aorty Niedomykalność aortalna Zmniejszenie oporu naczyniowego Przetoki tętniczo-żylne Choroba Pageta Beriberi Wpływ czynników genetycznych i warunków środowiska na wielkość ciśnienia tętniczego w populacji Ciśnienie prawidłowe Występowanie Geny Środowisko Ciśnienie tętnicze krwi Nadciśnienie Rozkład rozkurczowego ciśnienia tętniczego 20 %badanych 18 n = 158 906 16 14 12 10 8 6 4 2 0 50 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 mm Hg Monogenowe postacie nadciśnienia tętniczego Gen Choroba Podjednostka b lub g Zespół Liddle’a nabłonkowego kanału dla sodu (ENaC) Kinaza WNK1, WNK2 Pseudohipoaldosteronizm typu 2 (zespół Gordona) „Chimeryczny” gen 11b-hydroksylaza /syntaza aldosteronu GRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism) 11b-hydroksylaza (CYP11B1) Wrodzony przerost nadnerczy Dehydrogenaza 11b-hydroksysterydów Widoczny nadmiar mineralokortykosteroidów (Apparent mineralocorticoid excess) Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego Czynniki środowiskowe otyłość alkohol nadmierne spożycie soli niedobór potasu, wapnia w diecie (?) mała masa urodzeniowa mała aktywność fizyczna stres Zmiana składu pożywienia człowieka Paleolit Żródła energii (%) Białko Cukry Tłuszcze Tłuszcze nienasycone/nasycone Błonnik (g) Sód (mg) Potas (mg) Wapń (mg) 30 45-50 20-25 1,41 86 604 6970 1520 Współcześnie 12 46 42 0,44 10-20 3400 2400 740 Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego Wynik złej adaptacji do nadmiaru sodu (wrodzony niedobór nefronów) Zwiększona aktywacja układu współczulnego Zwiększone wytwarzanie czynników naczynio-kurczących (angiotensyna, endotelina, leptyna, insulina?) Zwiększona wrażliwość na czynniki naczyniokurczące Zmniejszone wytwarzanie substancji naczynio-rozszerzających Odrębności procesów patologicznych w tętnicach Właściwości zmian Atherosclerosis Arteriosclerosis Rozmieszczenie Lokalizacja Światło naczynia patolomorfologia Patofizjologia Następstwa ogniskowe intima zwężone tworzenie blaszki proces zapalny niedokrwienie uogólnione media, adventitia rozszerzone elastyna kolagen, Ca sztywność ściany obciążenia lewej komory Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic wzrost średnicy (D15-35%) naczynia wraz z wiekiem (2080 r.ż.) zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia zanik i fragmentacja włókien elastynowych wzrost zawartości kolagenu odkładanie złogów wapnia nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy Następstwa zmniejszonej podatności tętnic 60% Fala tętna Rozkurcz Skurcz 40% 60% Stan prawidłowy 50% 50% Zmniejszona podatność tętnic 50% Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem 155 mm Hg 145 SBP 135 125 115 kobiety 105 mężczyźni 95 DBP 85 75 65 55 10 15 20 25 30 35 Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393 40 45 50 Wiek 55 60 65 70 75 80 Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic Izolowane nadciśnienie skurczowe Wzrost obciążenia następczego (afterload) Zwiększone zużycie tlenu przez serce Przerost lewej komory Upośledzenie krążenia wieńcowego Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty Zgony sercowe a wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego 90 Zgony/ 10 000 osobolat 80 70 60 - INS 50 40 30 20 10 160+ 140-159 120-139 <70 70-74 <120 Arch. Intern. Med. 1992; 152:56 75-79 DBP (mm Hg) 80-89 90-99 100 + 0 SBP (mmHg) Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia Znaczenie dla zdrowia publicznego Patogeneza i patofizjologia Postępowanie Nadciśnienie tętnicze - postępowanie Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Wykluczenie postaci wtórnej Określenie zagrożenia sercowo-naczyniowego Ocena zmian narządowych i powikłań Modyfikacja czynników ryzyka Ustalenie wskazań do farmakoterapii Wybór leku hipotensyjnego Monitorowanie skuteczności terapii hipotensyjnej Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca brak podparcia dla kończyny palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia złe „wyzerowanie” aparatu Podział nadciśnienia tętniczego WHO/ISH 1999 (ESC 2003) Kategoria Ciśnienie tętnicze (mm Hg) skurczowe rozkurczowe Ciśnienie optymalne Ciśnienie prawidłowe Ciśnienie wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień 1 (łagodne) "graniczne" Stopień 2 (umiarkowane) Stopień 3 (ciężkie) Izolowane skurczowe nadciśnienie Graniczne izolowane skurczowe <120 <130 130-139 <80 <85 85-89 140-159 140-149 160-179 >180 >140 140-149 90-99 90-94 100-109 >110 <90 <90 Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Klasyfikacja Skurczowe Rozkurczowe Prawidłowe <120 i <80 Stan przednadciśnieniowy (Prehypertension) 120-139 lub 80-89 Nadciśnienie stopnia 1 140-159 lub 90-99 Nadciśnienie stopnia 2 160 lub 100 Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Zebranie Praca Podróż Spacer Ubieranie się Prace domowe Rozmowa telefoniczna Posiłek Rozmowa Czytanie Oglądanie telewizji Spoczynek Sen Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe +20,2 +15,0 +16,0 +13,0 +14,0 +9,2 +12,0 +5,5 +11,5 +9,5 +10,7 +6,7 +9,5 +7,2 +8,8 +9,6 +6,7 +6,7 +1,9 +2,2 +0,3 +1,1 0 0 -10 -7,6 Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru (ESC/ISH) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Skurczowe Rozkurczowe Pomiar w gabinecie 140 90 24-godzinny (średnia) 125 80 Domowy (samokontrola) 135 85 Definicja Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office” hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Nadciśnienie „białego fartucha” - epidemiologia stwierdzane u 10 - 30% osób w każdej badanej grupie chorych częstość występowania zależy od: kryterium rozpoznania nadciśnienia w pomiarze całodobowym stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego częściej u kobiet częściej u osób w wieku podeszłym rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach Wskazania do ABPM Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha znaczne różnice ciśnienia w czasie kolejnych wizyt wysokie ciśnienie w gabinecie przy braku innych czynników ryzyka różnice pomiędzy pomiarami w gabinecie i w domu Podejrzenie nadciśnienia w nocy Podejrzenie nadciśnienia w ABPM („zamaskowanego”) Podejrzenie oporności na leczenie Ocena nocnego spadku ciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze w ciąży Potencjalne Nadciśnienie w wieku podeszłym Ocena wskazań do leczenia hipotensyjnego Cukrzyca typu 1 Obiektywizacja objawów sugerujących hipotonię ortostatyczną Dysfunkcja układu autonomicznego Ocena 24-h pomiaru ciśnienia tętniczego Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Średnie ciśnienie dzienne > 135/85 mm Hg Średnie ciśnienie całodobowe >120/85 mm Hg „Ładunek” nadciśnienia > 40% Ocena rytmu dobowego ciśnienia tętniczego Nocny spadek ciśnienia tętniczego < 10% (dippers vs. nondippers – zwiększone ryzyko powikłań) „extreme dippers” (nocny spadek >55 mm Hg) – zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych Badanie chorego z nadciśnieniem tętniczym Rozpoznanie nadciśnienia zaawansowanie nadciśnienia nadciśnienie “białego fartucha” nadciśnienie rzekome Ustalenie przyczyny nadciśnienia tętniczego wiek wykrycia “historia naturalna” nadciśnienia wywiad rodzinny towarzyszące dolegliwości i objawy wyniki badań laboratoryjnych Określenie uszkodzenia narządów Identyfikacja współistniejących czynników ryzyka Ważne dane z wywiadu u chorego z nadciśnieniem tętniczym Główne dolegliwości i dotychczasowy przebieg choroby Kiedy rozpoznano nadciśnienie tętnicze? Rejestrowane wartości ciśnienia tętniczego? Czy zwyżkom ciśnienia towarzyszą objawy? Jakie leki przyjmował? Odpowiedź na lek – spadek ciśnienia, objawy niepożądane? Dolegliwości ze strony innych układów Wskazujące na wtórny charakter nadciśnienia tętniczego Choroby nerek – obrzęki, poliuria, krwiomocz, pienienie się moczu, ... Hormonalnie uwarunkowane Pheochromocytoma - napadowe, poty, tachykardia, zblednięcie skóry Pierwotny hiperaldosteronizm - osłabienie mięśniowe, poliuria) Naczyniowo-nerkowe - zaawansowana miażdżyca Objawy zmian narządowych bóle w klatce piersiowej zaburzenia rytmu duszność obrzęki chromanie przestankowe zaburzenia widzenia, objawy uszkodzenia OUN wyniki badań laboratoryjnych, EKG Wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo – wiek rozpoznania, powikłania narządowe, przyczyny zgonu) Ważne dane z badania przedmiotowego chorego z nadciśnieniem tętniczym Wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego Ocena zmian narządowych uderzenie koniuszkowe tony serca i szmery serca tętno na tętnicach obwodowych szmery naczyniowe (jama brzuszna, tętnica szyjna) cechy zastoju w krążeniu małym ocena wypełnienia żył szyjnych ocena wielkości nerek Badania dodatkowe u chorego z nadciśnieniem tętniczym Rutynowo glukoza cholesterol całkowity + HDL trójglicerydy kwas moczowy kreatynina potas hemoglobina badanie ogólne moczu mikroalbuminuria (cukrzyca) EKG Zalecane echo USG tętnic CRP mikroalbuminuria dobowe wydalanie białka badanie dna oka (ciężkie nadciśnienie) Zależność pomiędzy zmianami na dnie oka a przeżywalnością pacjentów z nadciśnieniem tętniczym NM Keith, HPP Wagener, NW Barker: Some different types of hypertension: their course and prognosis. Am J Med. Sci 1939;197: 332-343 Występowanie zmian na dnie oka u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym Obraz prawidłowy IVº KWB IIIº KWB <2% 18% 46% Iº KWB 32% IIº KWB Cuspidi i wsp. Ital Heart J 2001;2:702-6 Zaawansowanie zmian na dnie oka u pacjentów a powikłania narządowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 30 25 I KWB II KWB 20 % 15 10 5 0 Wczesne objawy miażdżycy Przerost lewej komory serca Koncentryczna Mikroalbuminuria przebudowa lewej komory serca Cuspidi i wsp. J Hypertension 2004;22:2095-2102 Ocena łącznego ryzyka (ESC 2003) Ciśnienie tętnicze Prawidłowe (mm Hg) Wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień1 Stopień 2 Stopień 3 120-129 80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 >180 >110 Brak przeciętne przeciętne małe dodane średnie dodane wysokie dodane 1-2 czynniki małe dodane małe dodane średnie dodane średnie dodane b. wysokie dodane średnie dodane wysokie dodane wysokie dodane wysokie dodane b. wysokie dodane wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane SBP lub DBP Czynniki ryzyka/ choroby >3 czynniki lub cukrzyca lub zmiany narządowe Choroby współistniejące Czynniki ryzyka powikłań nadciśnienia tętniczego wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (SBP i DBP) wiek > 55 lat (M), >65 lat (K) palenie tytoniu dyslipidemia Cholesterol > 250 mg/dl (6,5 mmol/l) LDL-cholesterol > 155 mg/dl (4,0 mmol/l) HDL-cholesterol < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) – (M); < 48 mg/dl (1,2 mmol/l) –(K) Rodzinny wywiad chorób układu krążenia: < 55 lat (M); < 65 lat (K) Otyłość trzewna (obwód w pasie: M> 102; K > 88 cm) CRP > 1 mg/dl Lipidowe i nie-lipidowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia Lipoproteina (a) Homocysteina Cholesterol całkowity (TC) LDL-cholesterol TC:HDL-C hs-CRP hs-CRP + TC:HDL-C 0 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Ryzyko względne przyszłych powikłań Ridker PM. Circulation. 2001;103:1813-1818 Danesh J i wsp. N Eng J Med. 2004;350:1387-97 Objawy uszkodzenia narządów w przebiegu nadciśnienia tętniczego przerost lewej komory mięśnia serca EKG: Sokołow-Lyon >38 mm; Cornell>2440 mm*ms Echo: LVMI M > 125; K > 110 g/m2 Zmiany w dużych tętnicach (USG) IMT w tętnicy szyjnej > 0,9 mm Obecność blaszki miażdżycowej Łagodna niewydolność nerek Kreatynina: M = 1,3-1,5 (115-133); K = 1,2-1,4 mg/dl (107-124 mmol/l) Mikroalbuminuria 30-300 mg/24h Wskaźnik albumina/kreatynina: M > 22 (2,5); K > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) masy mięśnia lewej komory o 39 g/m2 = ryzyka powikłań o 40% Typy przerostu lewej komory serca Przerost koncentryczny Bez przerostu Przerost ekscentryczny Schmieder et al., Circulation 1988; 78: 951-956 Czynniki wpływające na masę lewej komory serca Aktywność fizyczna Czynniki środowiskowe Czynniki genetyczne Wiek Płeć Dieta Czynniki prenatalne Czynniki humoralne Masa ciała LVH Układ współczulny Warunki hemodynamiczne Przerost lewej komory serca w nadciśnieniu tętniczym często nierozpoznawany echokardiografia metodą o największej czułości i swoistości diagnostycznej niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowonaczyniowych ustępuje w czasie skutecznej terapii hipotensyjnej wpływ leków hipotensyjnych na przerost może wykraczac poza efekt obniżania ciśnienia Badane parametry grubości błony środkowej i wewnętrznej (intima-media complex, IMT) CBMmax = średnia max IMT 4 ścian bliższych i dalszych w CC i Bif (obustronnie) Mmax = średnia max IMT ścian bliższych i dalszych w CC, Bif i IC (obustronnie) Zewnętrzna (EC) Wewnętrzna (IC) Skóra 1.0 cm 0.5-1.0 cm Rozdwojenie (Bif) 1.0 cm Wspólna (CC) Ściana bliższa Ściana dalsza % badanych bez powikłań Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu lub zawału serca w zależności od łącznej grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej 1 kwintyl 2 kwintyl 3 kwintyl 4 kwintyl 5 kwintyl Lata Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group 1999 Łagodna niewydolność nerek Białkomocz > 300 mg/24h Kreatynina: M > 1,5 mg/dl (133 mmol/l); K > 1,4 mg/dl (124 mmol/l) Śmiertelność sercowo-naczyniowa a GFR NHANES II Mortality Study 1.0 > 90 ml/min GFR 70-90 ml/min GFR 0.75 < 70 ml/min GFR 0.50 0.25 0.0 Wiek 50 55 60 65 70 75 80 85 lat J Am Soc Nephrol, 2002 Mikroalbuminuria w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym Wzrost śmiertelności Zwiększone tempo progresji do schyłkowej niewydolności nerek Zwiększone ryzyko powikłań sercowonaczyniowych Częściej przerost lewej komory Hiperlipidemia Oporność na insulinę Otyłość Łagodna niewydolność nerek – podsumowanie często współistnieje w nadciśnieniu tętniczym zwykle przebiega z mikroalbuminurią niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych wynik rozległych zmian odnaczyniowych w narządach nie zwiększa znacząco ryzyka rozwoju niewydolności nerek Cukrzyca i choroby związane z nadciśnieniem tętniczym Cukrzyca glukoza na czczo >126 mg/dl (7,0 mmol/l) glukoza po posiłku >198 mg/dl (11,0 mmol/l) Udar Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) Choroba wieńcowa Zawał Niewydolność serca Przebyty zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych Nefropatia Białkomocz > 300 mg/24h Kreatynina M > 1,5 mg/dl (133 mmol/l); K > 1,4 mg/dl (124 mmol/l) Choroby tętnic obwodowych Zaawansowana retinopatia (wybroczyny/wysięki; obrzęk tarczy n.I) Zgony sercowe u chorych z cukrzycą i przebytym zawałem serca Przeżycie (%) 1 00 80 60 Bez cukrzycy, bez zawału serca Cukrzyca, bez zawału serca 40 Bez cukrzycy, zawał serca Cukrzyca, zawał serca 20 0 2 4 6 8 Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest najważniejszą chorobą? podstawowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia najczęściej występująca choroba najczęściej leczona choroba zwykle źle leczona choroba „najdroższa” choroba
