Ocena zaburzeń depresyjnych, procesów poznawczych i jakości

Ocena zaburzeń depresyjnych, procesów poznawczych i jakości życia pacjentów
Anna Nowicka1, Piotr Jakubów2, Jolanta Wiszowata4,
Grzegorz Juszczyk2, Jan Braszko3, Tomasz Hirnle2
Ocena zaburzeń depresyjnych,
procesów poznawczych i jakości życia pacjentów
po zabiegach kardiochirurgicznych
z użyciem krążenia pozaustrojowego
Depression disorders, cognitive functions
and quality of life after on pump cardiac surgeries
1
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku
Regional Center of Blood Donors and Hemotherapy in Białystok
2
Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Abstract
Background. Depression is commonly reported after coronary and after cardiac surgery in gene−
ral. The aim of this study was to evaluate cognitive function, as measured by depression scale and
quality of life testing after cardio surgery procedures.
Material and methods. 39 patients undergoing followed cardiac operation: AVR Aortic Valve Re−
placement, MVR Mitral Valve Replacement, on pump CABG Coronary Artery Bay Pass Grafting.
Patients were assessed preoperatively and 7–10 days period after surgery with series of neuropsy−
chological tests. Mini Mental Sate Examination MMSE, Beck Depression Inventory BDI, Geriatric
Depression Scale GDS, WHO quality of life test WHOQoOL were evaluated.
Results. More then half of patient 31/39 had depression in both BDI, GDS evaluated depression tests
after on−pump cardiac surgery; patients not depressed before surgery were depressed at 7–10 days
afterwards; statistical analysis showed minimal correlation between depression and decline QL
after surgery.
Conclusions. These results show the decline quality of life after CABG and other cardiac surgery
may correlated with high grade depression score. Results suggest that interventions to prevent or
reduce depression may improve quality of life decline after cardiac surgery.
Key words: cardiac surgeries. depression disorders, cognitive functions, quality of life.
Cardiosurgery Departament Medical University of Bialystok
3
Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Clinical Pharmacology Departament Medical University of Bialystok
4
Wojewódzki Szpital Zespolony w Białymstoku, Oddział AiIT
Regional District Hospital Jędrzej Śniadecki Memorial, ICU
Streszczenie
Wprowadzenie. Celem pracy była ocena zaburzeń depresyjnych i jakości życia pacjentów po za−
biegach kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego.
Materiał i metody. Badani byli pacjenci (39) oddziału kardiochirurgicznego operowani w krąże−
niu pozaustrojowym z powodu choroby wieńcowej, wady zastawki aortalnej, wady zastawki mi−
tralnej (CABG, AVR, MVR). Zastosowano metodykę testów psychologicznych MMSE, test depre−
sji Becka, geriatryczną skalę oceny depresji – GDS, jakość życia wg WHOQoL.
Wyniki. Ponad połowa przebadanych pacjentów (31/39) wykazywała zmiany zachowań depresyj−
nych po zabiegach kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego. Bardzo niski po−
ziom depresji przed zabiegiem był związany ze wzrostem odczucia depresji badanej od 7 do 10 do−
by po zabiegu kardiochirurgicznym.Wysoki poziom zaburzeń depresyjnych jest związany z obni−
żeniem jakości życia.
Wnioski. Zabieg operacyjny wpływa na stopień odczucia depresji. Wysoki poziom depresji
przed zabiegiem operacyjnym badany w testach Becka i skali GDS przyczynił się do spadku od−
czuwania depresji po zabiegu chirurgicznym. Stopień oczekiwania efektu leczniczego i stopień
obawy przed niepomyślnym wynikiem leczenia istotnie wpływa na procesy depresji w okresie
pooperacyjnym.
Słowa klucze: zabiegi kardiochirurgiczne, depresja, krążenie pozaustrojowe, jakość życia.
Wstęp
Wiele badań dotyczących chorych z chorobami kardiologicznymi wskazuje, że czę−
sto występuje u nich depresja i jest ona istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka zawa−
łu serca i zgonu z przyczyn sercowo−naczyniowych [1, 2]. U 15–23% chorych na cho−
robę wieńcową incydent dużej depresji zwiększa 3–4−krotnie ryzyko incydentów serco−
wo−naczyniowych i zgonu [3]. Zabiegi kardiochirurgiczne również są istotnym
zaburzeniem w sferze emocji [3]. Wiele prac pokazuje, że zabieg kardiochirurgiczny
w niektórych grupach pacjentów może zwiększyć ryzyko wystąpienia depresji [4]. Licz−
ni autorzy wykazują, że u źle przygotowanych pacjentów do operacji serca z choroba−
mi afektywnymi może wystąpić wyższe ryzyko zgonu pacjentów powikłań sercowo−na−
czyniowych od pacjentów w grupach bez depresji [6]. W naszej pracy oceniliśmy de−
presję i jakość życia u chorych kardiochirurgicznych. Autorzy przeprowadzili wiele
testów psychologicznych u pacjentów operowanych w krążeniu pozaustrojowym na od−
dziale kardiochirurgii w Białymstoku. Zabiegi kardiochirurgiczne są obarczone dużym
ryzykiem zaburzeń wyższych czynności o.u.n. Z dużych zaburzeń rozróżnia się utratę
świadomości spowodowaną udarem, częściowe zaburzenia świadomości spowodowane
przejściowym niedokrwieniem mózgu lub subtelne zmiany wyższych funkcji o.u.n., do
których zalicza się zmiany depresyjne, zmiany procesów poznawczych [7]. Zmiany te
w istotnym stopniu odpowiadają za dobrostan pacjenta opisywany pojęciami jakości ży−
cia [8].
Materiały i metody
W badaniu wzięło udział 39 pacjentów oddziału kardiochirurgicznego operowa−
nych w krążeniu pozaustrojowym z powodu choroby wieńcowej, wymiany zastawki
aortalnej, wymiany zastawki mitralnej (CABG, AVR, MVR).
51
52
A. Nowicka, P. Jakubów, J. Wiszowata, G. Juszczyk, J. Braszko, T. Hirnle
Wśród badanych pacjentów było siedem kobiet i trzydziestu dwóch mężczyzn
w wieku 27–79 lat, w tym: jedna osoba w wieku 27 lat, jedna osoba w wieku 48 lat,
dziewięć osób w przedziale wiekowym 50–58 czternaście osób w przedziale wieko−
wym 60–68 lat i czternaście osób w wieku 70–78 lat. Jeden pacjent nie ukończył ba−
dania z przyczyn niezależnych od autorów.
Metody
Zastosowano metodę testów psychologicznych typu papier ołówek. MMSE, test
depresji Becka, GDS – geriatryczna skala oceny depresji, jakość życia wg WHOQoL
oraz dodatkowo krótki test stanu psychicznego (Mayo) i test zaburzeń funkcji po−
znawczych wg Kaltzmana.
MMSE (Mini – Mental Skale Examination) to proste narzędzie badawcze ocenia−
jące podstawowe wymiary aktywności poznawczej: orientację w miejscu i w czasie,
zapamiętywanie, sprawność liczenia, koncentrację uwagi, odtwarzanie wcześniej za−
pamiętanych informacji, nazywanie, czytanie, pisanie, wykonywanie złożonych pole−
ceń oraz praksję konstrukcyjną. Za prawidłowe wykonanie tego testu badany może
uzyskać maksymalnie 30 punktów. Osoba, która uzyskała wynik poniżej 24 punktów
jest podejrzana o otępienie i wymaga szczegółowych badań diagnostycznych w celu
wykluczenia bądź potwierdzenia tej hipotezy. Skala pozwala na ocenę głębokości za−
burzeń poznawczych: 30–27 pkt. – wynik prawidłowy, 26–24 pkt. – łagodne zaburze−
nie procesów poznawczych bez otępienia, 23–19 pkt. – otępienie lekkiego stopnia,
18–11 pkt – otępienie średniego stopnia, a wynik poniżej 10 pkt. – otępienie głębokie.
Test depresji Becka został przygotowany w 1961 r. Służy do samodzielnej oceny
obecności i nasilenia objawów depresji. Ze względu na swoją prostotę i skuteczność
jest jednym z najczęściej stosowanych badań psychologicznych. Wypełnienie go zaj−
muje ok. 10 minut. Aby test miał wartość diagnostyczną, należy wybrać najbliższą
„średnią” wartość z minionych 30 dni.
Wyniki
Wyniki oceny zmian zachowań depresyjnych przed i po operacji serca wykazały, że
ponad połowa przebadanych pacjentów (32/39) ma zmiany zachowań depresyjnych po
zabiegach kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego. U 15 pacjentów
zaobserwowano zmniejszenie opisywanej w teście Becka depresji, a u 18 nasilenie za−
chowań depresyjnych. Bardzo niski poziom depresji przed zabiegiem był związany ze
wzrostem odczucia depresji badanej od 7 do 10 doby po zabiegu kardiochirurgicznym.
Zaobserwowane zmiany w teście Becka nie korelowaly ze zmianami w teście GDS.
Otrzymane wyniki ocenione statystycznie pokazały pogorszenie wyników depresji
w teście Becka na granicy zmienności statystycznej (P 0,05) oraz brak istotności staty−
stycznej w badaniu GDS, GDS I vs. I w Paired t−test: (P = 0,281). W ocenie funkcji
poznawczych badanych w teście MMSE oraz w teście MAYO za pomocą testu wielo−
parametrowego uzyskano istotną znamienność statystyczną w zakresie zaburzeń funk−
cji poznawczych w teście MMSE−I przed zabiegiem chirurgicznym w porównaniu
z MMSE−II po operacji serca, (P = < 0,001) oraz w teście Mayo Clinic (P = 0,011).
53
Ocena zaburzeń depresyjnych, procesów poznawczych i jakości życia pacjentów
Geriatryczna Skala Oceny Depresji (wg Yesavage J.A. i wsp., 1983)
Wersja 15−punktowa
Proszę ocenić swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni, zakreślając
właściwą odpowiedź
TAK
NIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
Czy jest Pan/Pani zadowolony z całego swojego życia?
Czy zmniejszyły się Pana/Pani zainteresowania i/lub ilość zajęć?
Czy ma Pan/Pani poczucie pustki w życiu?
Czy często czuje się Pan/Pani znudzony?
Czy zwykle jest Pan/Pani pogodny/a?
Czy obawia się Pan/Pani, że stanie się z Panem/ią coś złego?
Czy przez większą część czasu czuje się Pan/i szczęśliwy/a?
Czy często czuje się Pan/i bezradny/a?
Czy woli Pan/i zostać w domu, niż wyjść i spotkać się z ludźmi?
Czy uważa Pan/i, że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni?
Czy uważa Pan/i, że wspaniale jest żyć?
Czy czuje się Pan/i gorszy/a od innych ludzi?
Czy czuje się Pan/i pełen/na energii?
Czy uważa Pan/i, że sytuacja jest beznadziejna?
Czy myśli Pan/Pani, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Panu/i?
WYNIK KOŃCOWY:
.../15
Punktacja: 0–5 stan prawidłowy; 6–10 depresja umiarkowana; 11–15 depresja ciężka
WHOQoL – Bref służy do oceny jakości życia, zdrowia i innych dziedzin życiowych. Zawiera 26 pytań.
Każde pytanie ma 5 możliwych odpowiedzi, punktowanych od 1–5. Przy wypełnianiu tej ankiety należy
wziąć pod uwagę swoje oczekiwania, nadzieje, zwyczaje, i to, co sprawia przyjemność. Zawsze pytamy
o odczucia w danej sferze życia w ostatnich dwóch tygodniach. Minimalna liczba punktów, jaką można
uzyskać to 26, a maksymalna – 130.
KRÓTKI TEST STANU PSYCHICZNEGO (MAYO) – za pomocą tego testu można badać różne sfery
poznawcze: orientację autopsychiczną, orientację w miejscu, orientację w czasie, uwagę, uczenie się,
działania arytmetyczne, myślenie abstrakcyjne, wiadomości, praksję konstrukcyjną, odtwarzanie po
odroczeniu. Maksymalnie można uzyskać 38 pkt:
– orientacja 0–8 pkt.
– uwaga 0–7 pkt.
– uczenie się 3–4 pkt.
– działania arytmetyczne 0–4 pkt.
– myślenie abstrakcyjne 0–3 pkt.
– wiadomości 0–4 pkt.
– praksja konstrukcyjna 0–4 pkt.
– odtwarzanie po odroczeniu 0–4 pkt.
W ocenie jakości życia zauważono zmniejszenie pozytywnie ocenianych paramet−
rów przez pacjentów po operacji serca w porównaniu ze stanem przed operacją. Po−
równując wyniki WHOQoL−Bref przed operacją QI−1 i po operacji QI−2, uzyskano
znamienność statystyczną QI−I vs. QI−2 P < 0,012 na granicy istotności statystycznej.
Dyskusja
Depresja jest jednym z najbardziej powszechnych problemów psychiatrycznych.
Szacuje się, że ok. 60–70% dorosłych osób doświadcza w jakimś momencie życia
objawów depresji na tyle głębokich, że wpływają one w znaczący sposób na ich życie.
54
A. Nowicka, P. Jakubów, J. Wiszowata, G. Juszczyk, J. Braszko, T. Hirnle
Tabela 1. Zbiorcza tabela wyników poszczególnych pacjentów w zakresie oceny funkcji
poznawczych w teście MMSE i Mayo Clinic oraz zmian depresji w ocenie testu
Becka przed i po zabiegu operacyjnym (cd.)
Ql-I
Ql-II
Beck-I
Beck-II
120
Ryc. 1. Graficzne przedstawie−
nie wartości depresji i jakości
życia przed i po operacji serca
w testach: Becka i WHOQoL−
Bref (QI−I : QI−2). Beck−I :
Beck−II, P = 0,05 oraz QI−I :
QI−2 P < 0,012
100
80
60
40
20
0
1
4
7
10
13
16
19
22
25
28
31
34
37
Tabela 1. Zbiorcza tabela wyników poszczególnych pacjentów z zakresu oceny funkcji
poznawczych w teście MMSE i Mayo Clinic oraz zmian depresji w ocenie testu
Becka przed i po zabiegu chirurgicznym
Pacjent
Zabieg
MMSE−I MMSE−II MAYO−I MAYO−II Beck−I
Beck−II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Mvr, cabg, plk
mvp, tv−p ablacja
cabg, plastyka lk,
Avr
cabg
cabg
cabg, mvp, lvp
Avr
cabg
Avr
cabg
bental
cabg, mvr
cabg, mvp
cabgablacja
avr
mvp
cabg, mvp, tvp
avr, mvp
avr,
cabg
avr
avr
cabg, avr
mvr
cabg, mvr
cabg, mvr
24
22
28
22
27
25
26
25
27
23
28
22
27
27
29
28
26
22
19
27
25
26
25
27
27
26
29
9
3
5
1
11
2
2
0
0
8
5
8
4
10
3
7
0
9
9
1
2
2
7
6
11
15
16
26
21
26
17
28
25
27
21
22
17
18
19
27
26
26
25
23
22
22
22
27
27
26
26
23
22
26
24
22
32
16
32
33
24
26
23
25
28
24
28
27
33
29
32
26
23
37
29
28
33
34
30
28
25
55
Ocena zaburzeń depresyjnych, procesów poznawczych i jakości życia pacjentów
27
25
33
19
31
31
23
21
23
25
26
22
30
24
32
31
28
25
24
36
34
30
33
32
26
26
26
14
0
7
4
5
6
12
1
4
5
12
7
18
8
2
4
2
7
10
0
1
9
6
12
33
7
19
Pacjent
Zabieg
MMSE−I MMSE−II MAYO−I MAYO−II Beck−I
Beck−II
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
cabg,mvp
cabg,avr
cabg
avr,mvp
cabg,mvp,avr
cabg,avr,mvr
cabg
cabg,mvr
cabg,avr
avr
cabg,avp
asd
25
29
26
26
25
16
28
27
26
28
28
22
12
20
22
12
13
27
12
16
18
20
18
14
23
27
28
24
21
6
24
24
26
23
25
20
29
33
23
29
23
16
28
29
31
36
31
36
27
28
21
23
21
7
23
30
24
30
31
27
3
19
19
11
6
12
3
10
8
12
13
24
Depresja jest chorobą afektywną, może przejawiać się w wielu formach. Wspól−
ną cechą stanów depresyjnych jest obniżony nastrój (dominuje smutek), zmniejsze−
nie zainteresowania zwyczajowymi czynnościami, pogorszenie koncentracji, osła−
bienie pamięci, niemożność podejmowania decyzji, często lęk, utrata odczuwania
przyjemności, zahamowanie psychoruchowe. Objawy towarzyszące to m.in.: zabu−
rzenia snu, zaburzenia łaknienia, poczucie winy, poczucie bezwartościowości i utra−
ta zaufania do siebie, a także myśli o śmierci lub samobójstwie. Dla niektórych osób
(ok. 30–60%) początek depresji może być związany z jakimś konkretnym wydarze−
niem, takim jak na przykład utrata pracy czy rozpad ważnego związku. Depresja wy−
stępuje też w przebiegu różnych chorób somatycznych, np. choroby tarczycy, choro−
by nerek, zawał serca, zespoły bólowe, nowotwory, choroby wątroby, choroby o.u.n.
W depresji obserwuje się różnorodne zmiany na poziomie poznawczym: proble−
my z koncentracją, spowolnienie tempa myślenia, osłabienie pamięci, poczucie nie−
sprawności intelektu, poczucie zagubienia. Dość dobrze jest zbadana korelacja de−
presji z jakością życia. Ciekawym zagadnieniem jest wpływ zabiegu chirurgicznego
na depresję. Większość autorów sugeruje pogłębienie zachowań depresyjnych oraz
funkcji poznawczych po operacji serca [9]. Wykazano, że zaburzenia funkcji po−
znawczych mają niekorzystny wpływ na rokowanie. Majaczenie po zabiegach kar−
diochirurgicznych jest powikłaniem przedłużającym hospitalizację oraz leczenie na
oddziale intensywnej terapii i nawet 5−krotnie zwiększa pooperacyjną śmiertelność
[10]. U chorych z pooperacyjnym majaczeniem istnieje większe ryzyko niewydolno−
ści oddechowej, reintubacji, pooperacyjnej niestabilności mostka oraz chirurgicznej
rewizji rany pooperacyjnej [11]. Jakościowe zmiany zachowań depresyjnych są uza−
leżnione od wieku pacjentów i ich płci [12]. Kobiety i pacjenci młodsi wykazują sil−
niejsze zmiany zaburzeń depresyjnych od starszych osób. Wymagają również inten−
sywniejszych działań interwencyjnych [3].W naszych badaniach, przeprowadzanych
głównie u starszych osób, nie wykazano jednoznacznego pogorszenia depresji po
operacji serca. Zmiany w depresji występowały jednak u ponad połowy pacjentów.
W badaniach własnych autorów również nie zaobserwowano pogorszenia jakości ży−