Dear Colleagues - Centre for Rare Cardiovascular Diseases

Artykuł*
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
Tytuł: Patogeneza i postępowanie w
kardiomiopatii prawo-komorowej
arytmogennej
RCD kod: III-4A (ICD-10 code I42.8)
Autor:
Paweł Rubiś1,2,
Afiliacja:
1
Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Institute of Cardiology
2
Center for Rare Cardiovascular Diseases, John Paul II Hospital
Data: 24/Sierpień/2014
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ang. arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy – ARVC) jest rzadką chorobą mięśnia sercowego polegającą na zastępowaniu
kardiomiocytów przez tkankę włóknistą i tłuszczową, co prowadzi do poszerzenia i zaburzeń
kurczliwości prawej komory (PK) i niestabilności elektrycznej. Dokładniej ARVC można określić
jako chorobę desmosomów, które pełnią funkcję połączeń międzykomórkowych. Podstawowymi
objawami ARVC są kołatania serca, zawroty głowy i omdlenia.
Epidemiologia
Częstość ARVC szacuje się na 1 : 5000-10000 w populacji osób dorosłych. Występuje
przewaga płci męskiej w stosunku do kobiet około 3: 1. ARVC jest częstą przyczyną niewyjaśnionego
nagłego zgonu sercowego (ang. sudden cardiac death – SCD). Według dwóch europejskich rejestrów
z Francji i Włoch, ARVC została potwierdzona jako przyczyna SCD u odpowiednio 10% i 11%
analizowanych przypadków,.
Genetyka
W co najmniej połowie przypadków ARVC występuje rodzinnie. W więkoszści przypadków
ARVC jest dziedzicznona w sposób autosomalny dominujący ze zmienną penetracją. Większość
mutacji dotyczą genów kodujących białka desmosomów (połączeń pomiędzy miocytami), takie jak
plakoglobina, desomplakina, plakofilina, desmogleina i desmokolina. Znacznie rzadziej w patogenezie
ARVC odgrywają mutacje genów sercowych receptorów rianodyny i transformującego czynnika
wzrostu beta. Do tej pory zostały opisane kilka recesywnych zespołów ARVC, takie jak zespół Naxos,
Carvajal i Alcalai. Osoby dotknięte tą postacią ARVC pochodzą z małych grup etnicznych z
odizolowanych obszarów geograficznych, a wspólną cechą charaktersytyczą są rogowce dłoni i stóp
oraz kręcone, „wełniste” włosy.
Patogeneza
Zgromadzone dane wskazują, że ARVC jest chorobą desmosomów, które służą jako
połączenia między komórkami. Desmosomy są szczególnie narażone na ciągłe naprężenia
mechaniczne w tkankach, takich jak naskórek i mięsień sercowy. Desmosomy są zbudowane z trzech
głównych rodzin białkowych, takich jak plakiny, białek armadillo i kadheryny. Do najważniejszych
białek desmosomalnych w mięśniu sercowym obejmują desmoplakina, plakoglobina, plakophilina-2,
desmogleina-2 i desmocollina-2. Tworzenie włóknisto-tłuszczowych obszarów w prawej komorze jest
uważane za mechanizm naprawczy w stosunku do martwicy i apoptozy komórek mięśniowych. W
miarę postępu choroby zmiany strukturalne obejmują całą prawą komorę, w wielu przypadkach także
lewą komorę. Tendencja do komorowych zaburzeń rytmu jest najlepiej wytłumaczona powstawaniem
lokalnych obwodów elektrycznych mikro- i makro-reentry, które tworzą się w granicach pomiędzy
normalną a zmienioną ścianą komory.
Objawy kliniczne
Podstawowymi objawami ARVC są kołatania serca, zawroty głowy i omdlenia. W aktualnym
rejestrze kolejnych 130 pacjentów z ARVC dwie trzecie chorych zgłasza kołatania serca, omdlenia
występują u jednej trzeciej, a u jednej czwartej nietypowy ból w klatce piersiowej, a u 11% duszności.
Pierwszym objawem choroby może być objawowa arytmia komorowa, omdlenia, nawet nagły zgon
sercowy, który może wystąpić także u dotychczas zupełnie zdrowej osoby. Pierwsze objawy choroby
pojawiają się w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych. Dalsza progresja choroby prowadzi do
niewydolności prawej komory. W większości przypadków ARVC jest chorobą postępującą,
przebiegającą wg trzech etapów:
faza utajona – dyskretne zmiany morfologiczne, EKG zwykle prawidłowy, brak zaburzeń
rytmu, pacjent bezobjawowy
faza niestabilności elektrycznej – regionalne zaburzenia kurczliwości prawej komory,
objawowe arytmie komorowe
faza rozstrzeni – poszerzenie prawej komory i jej niewydolność, częste zajęcie lewej komory
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
Postępowanie
Udowodniono silny związek pomiędzy nagłym zgonem sercowym a ćwiczeniami fizycznymi
dlatego pacjenci z ARVC nie powinni uprawić profesjonalnie sportu. Ponadto, jeżeli w trakcie
aktywności rekreacyjnej pojawiają się objawy, takie jak kołatanie serca, zawroty głowy lub stany
przed omdleniowe, nawet taki rodzaj ćwiczeń nie powinien być kontynuowany. Głównym celem
leczenia ARVC jest zapobieganie nagłej śmierci sercowej. Aktualne zalecenia dotyczące
postępowania w arytmiach komorowych w ARVC są oparte na amerykańskim (ACC/AHA) i
europejskim (ESC) konsensusie z 2006 roku. Jedynym skutecznym i sprawdzonym sposobem
zapobiegania nagłym zgonom w ARVC jest implantacja kardiowertera-defibrylatora (ICD). Dlatego
ICD jest jednoznacznie zalecany u pacjentów z ARVC w prewencji wtórnej, którzy doświadczyli
objawowych utrwalonych komorowych zaburzeń rytmu. ICD jest także zalecany w prewencji
pierwotnej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, do których zaliczają się chorzy z rodzinną historią
nagłych zgonów sercowych, omdleniami, częstoskurczami komorowymi powodującymi niestabilność
hemodynamiczną, rozstrzenią prawej komory, ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory, dyspersją
QT ≥ 40 ms, falą epsilon w EKG, a także szczególne rodzaje ARVC – typy 2 i 5 oraz zespół Naxos.
Leki antyarytmiczne takie jak Sotalol i Amiodaron są względnie skuteczne w ARVC i są zalecane
przez wytyczne ACC/AHA/ESC z 2006 roku. Ze względu na wzrost świadomości istnienia ARVC
wśród kardiologów i poprawie leczenia, zwłaszcza dzięki ICD, w ostatnich latach obserwuje się trend
w kierunku zmniejszenia ilości nagłych zgonów sercowych kosztem zwiększenia liczby pacjentów ze
schyłkową niewydolnością prawej komory.
Referencje
1. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary defintions and classsification of the
cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807-16.
2. Norman M, Simpson M, Mogensen J, Shaw A, Hughes S, Syrris P, Sen-Chowdhry S, Rowland E,
Crosby A, McKenna WJ. Novel mutation in desmoplakin causes arrhythmogenic left ventricular
cardiomyopathy. Circulation 2005; 112: 636-42.
3. Elliot P, Andersson B, Arbustini E et al. Classification of the cardiomyopathies: a position
statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases. Eur Heart J 2007; 29: 270-7.
4. Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol 2001; 38: 1773.
5. Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, Meyronnet D, Miras A, Malicier D, Thivolet F, Chevalier P,
Bouvagnet P. Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 200
cases of sudden death associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and/or
dysplasia. Circulation 2003; 108: 3000-5.
6. Corrado D, Fontaine G, Marcus FI, et al. Arrhythmogenic right ventricular
dysplasia/cardiomyopathy: need for an international registry. Study Group on Arrhythmogenic
Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy of the Working Groups on Myocardial and
Pericardial Disease and Arrhythmias of the European Society of Cardiology and of the Scientific
Council on Cardiomyopathies of the World Heart Federation. Circulation 2000; 101: E101.
Paweł Rubiś
………………………………………..
Podpis autora**
[** Złożenie podpisu wiąże się z wyrażeniem zgody na publikację artykułu na stronie internetowej
www.crcd.eu]
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu