ankieta dla pacjenta

ANKIETA DLA PACJENTA
Nazwisko i Imię ………………………………….
Rok urodzenia………… Milicz ..…………………
1. Proszę wymienić choroby, na które leczy się Pan (i) obecnie:…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................. ......................................
2. Proszę wymienić operacje, które odbyły się u Pan (a-i) ………………………………………………………...........
………..…………………………:………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
CZY STWIERDZONO LUB WYSTĘPUJE :
GORĄCZKA, OSTRY STAN ZAPALNY SKÓRY, TKANEK MIĘKKICH ……………………..………………… TAK
MIESIĄCZKA, CIĄŻA ( M - ?,) …………. ………………………………………………………………... ………..TAK
ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ, ŻYLAKI, ZATOR TĘTNICZY……………………………………………….TAK
CHOROBA NOWOTWOROWA M-?, KI-? )…………………………... ……………………………………………TAK
CUKRZYCA NIEWYRÓWNANA ……………..…………………..…………………………………………………TAK
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE NIELECZONE…………………….....………………………………………………...TAK
ROZRUSZNIK SERCA
…………………………………………………………………………………………..TAK
/
/
/
/
/
/
/
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
CZY STWIERDZONO LUB WYSTĘPUJE :
TAK
1. Niejasne bóle w okolicach brzucha ( M Limfatyczny ),
TAK
2. Ostry obrzęk płuc ( M Limfatyczny ) Niewydolność nerek, naczyń chłonnych ( M. Limfatyczny )
TAK
3. Choroby skóry (grzybice, zakażenia bakteryjne).Przerwanie ciągłości naskórka. Uczulenie na klej (M, Med.Plastr)
TAK
4. Wypukłe brodawki w miejscu klejenia plastra (Med. Plastr) Padaczkę (Med.Plastr)
TAK
5. Osteoporozę zaawansowaną ( Terapia Manualna ) Niedrożność tętnic szyjnych ( Terapia Manualna ),
TAK
6. Niemiarową czynność mięśnia sercowego, wady wrodzone serca – stany pozostające bez farmakologicznego
leczenia i bez konsultacji lekarza specjalisty kardiologa. ( M, KI )
TAK
7. Chorobę wrzodowa żołądka i dwunastnicy (ostry rzut choroby, krwawienie z niszy wrzodowej). (M,H, KI, TM )
8.Wrzodziejące zapalenie jelita grubego w stanie zaostrzenia objawów. Zapalenie uchyłków jelita grubego (M, H, KI, TM ) TAK
TAK
9. Kamicę pęcherzyka żółciowego i kamica nerkowa podczas kolki żółciowej i nerkowej. (M, H, KI,TM )
10. Wycięcie łuku kręgu. Operowane skoliozy. Do sześciu miesięcy od operacji krążków międzykręgowych (M,H,KI,TM ) TAK
TAK
11. Do jednego miesiąca po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. ( M, H )
TAK
12.Złamania -do czterech miesięcy od złamania kończyny, a siedmiu od złamania trzonu kręgu w odcinku L/S.
TAK
13. Do trzech lat od złamania wieloodłamowego w odcinku krzyżowym kręgosłupa. (M, H, KI,TM )
TAK
14. Złamania zaopatrzone płytami metalowymi lub wkrętami. (M, H, KI,TM )
Uwaga! Pacjentowi małoletniemu, który nie ukończył 18 roku życia, świadczenia zdrowotne mogą być udzielane bez
obecności przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego wyłącznie za ich zgodą wyrażoną na piśmie!.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
Podpis rodzica ………………………………………………………….
Podpis pacjenta ..........................................................…………………..
Uwagi i Wnioski TERAPEUTY :
LP
DATA
NAZWISKO IMIĘ
RODZAJ ZABIEGU
OKOLICA
PODPIS TERAPEUTY