PROM_poprawa_czyste(1)

Wytyczne praktyki klinicznej w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (1999)
Wstęp
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych1 PROM (przerwanie ciągłości pęcherza płodowego przed
rozpoczęciem akcji porodowej) występuje w 5-10% ciąż. Czynniki ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych są takie same jak w przypadku samoistnego przedwczesnego porodu bez pęknięcia2 błon
płodowych3. Główną przyczyną PROM są wstępujące infekcje wewnątrzmaciczne, przy czym częstość
występowania tej etiologii jest tym większa, im niższy jest wiek ciążowy4. Wyniki położnicze PROM (ang.
preterm rupture of membranes) zależą od dwóch zasadniczych czynników: wieku urodzeniowego5 i zakażeń
okołoporodowych6.
Postępowanie kliniczne uwarunkowane jest wiekiem ciążowym7, w którym dochodzi do PROM. Wyróżnia
się bowiem przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży oraz
przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży donoszonej (po ukończeniu 37. tygodnia ciąży)8. Poniższe
wytyczne mają zastosowanie w przypadku położenia podłużnego miednicowego9 płodu oraz ciąż
wielopłodowych.
1. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży przed terminem porodu
1.a. W momencie pęknięcia:
Rokowania dla dziecka zależą od:
 wieku ciążowego, w którym dochodzi do powikłania w postaci PROM;
 występowania małowodzia (najgłębszy zbiornik płynu [lub kieszeń płynowa]10 < 2 cm);
 występowania chorioamnionitis.
W razie przedwczesnego pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 24. tygodnia ciąży terminacja
ciąży11 nie powinna być brana pod uwagę, jeżeli nie stwierdzono bezwodzia lub zapalenia błon płodowych i
łożyska. Uprzednia konsultacja z neonatologiami powinna umożliwić rodzicom podjęcie wspólnych decyzji.
Diagnostyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych
W 90% przypadków rozpoznanie opiera się jedynie na wywiadzie12 z pacjentką i badania we wziernikach13.
W przypadku wątpliwości stosuje się test z nitrazyną, którego zaletami są duża czułość, niski koszt i łatwość
wykonania. Pomocna może okazać się również diagnostyka ultrasonograficzna oraz testy o wyższej
specyficzności14 (oksydaza diaminowa, IGFBP1).
1
Błąd dyskwalifikujący (dalej: BD) => błony porodowe zamiast błony płodowe (nawet jeśli to tylko lapsus!)
BD: membranes intactes jako nienaruszone błony
3
BD: samoistny poród przedwczesny jako wcześniactwo, przedwczesny poród zamiast poród przedwczesny +
zalecenie: lepiej poród samoistny zamiast porodu spontanicznego
4
Wersja skreślona dyskwalifikująca – błąd rzeczowy.
5
BD: wiek ciążowy zamiast wiek urodzeniowy (w oryginale: âge gestationnel à la naissance), naissance jako narodziny
(to ostatnie słowo nie występuje w terminologii położniczej)
6
BD: infections périnatales jako infekcje narządów rozrodczych
7
BD: wiek ciąży zamiast wieku ciążowego
8
BD: ciąża przedterminowa
9
BD: położenie pośladkowe (barbaryzm, czyli wtręt z języka popularnego)
10
BD: zbyt duża objętość owodni względem ilości wód płodowych ją wypełniających (nonsens), maksymalna kieszeń
płynowa
11
BD: aborcja medyczna, medyczne przerwanie ciąży (barbaryzmy); inne prawidłowe warianty: sztuczne zakończenie
ciąży, przerwanie ciąży ze względów medycznych; określenie terminacja wskazuje jednoznacznie na przerwanie ciąży z
przyczyn prawnie dopuszczalnych
12
BD: interrogatoire jako rozmowa z lekarzem
13
BD: badanie za pomocą wziernika, badanie wziernikiem, badanie we wzierniku – po francusku to jest wprawdzie „au
spéculum”, ale po polsku zawsze w liczbie mnogiej; od co najmniej dekady lekarze używają wyłącznie dwóch
jednorazowych wzierników (dawniej posługiwano się dwułyżkowym wziernikiem kompaktowym, metalowym, ale dziś
to praktyka anachroniczna)
14
BD: badania o wysokiej specyficzności (spécificté) jako bardziej szczegółowe badania
2
Badanie ginekologiczne15 zwiększa ryzyko infekcji wstępujących i skraca czas między pęknięciem błon
płodowych a porodem, dlatego też nie jest zalecane w przypadku, gdy pacjentka nie wykazuje objawów16
rozpoczynającej się akcji porodowej.
Leczenie szpitalne 17
Badania wstępne obejmują diagnostykę w kierunku chorioamnionitis, badanie kardiotokograficzne płodu,
bakteriologiczny wymaz z pochwy, badanie morfologiczne krwi matki, oznaczenie poziomu18 białka Creaktywnego (CRP), wywiad przedoperacyjny oraz badanie USG w razie wątpliwości co do położenia płodu.
Nie zidentyfikowano jednoznacznych czynników patognomicznych zakażeń wewnątrzmacicznych, w tym
również markerów obecnych w płynie owodniowym, toteż nie ma żadnych wskazań do wykonywania
amniopunkcji. Nie dowiedziono naukowo zasadności przeprowadzania amnioinfuzji przezbrzusznej lub
przezszyjkowej w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażenia lub hipoplazji płuc. Nie zaleca się
stosowania chirurgicznego kleju tkankowego ani zabiegu nastrzyknięcia krwi własnej (blood patch). W
przypadku pacjentek ze szwem okrężnym założonym na szyjkę macicy, nieliczne dane kliniczne przemawiają
za jego usunięciem (nić szwu może zostać poddana badaniu bakteriologicznemu).
NB: Jedną z etiologii późnych poronień19 i przedwczesnych porodów20 jest niewydolność21 szyjkowocieśniowa. W leczeniu tej patologii22 niektórzy specjaliści stosują zabieg zakładania szwu okrężnego na cieśń
szyjki macicy [lub: szwu szyjkowego]. Zasadność i skuteczność wykorzystania tej metody w profilaktyce
niewydolności szyjkowo-cieśniowej nie zostały jeszcze dokładnie zbadane. Chirurgiczne zabiegi zakładania
szwu okrężnego początkowo przeprowadzano z dostępu przezbrzusznego w okresie przedkoncepcyjnym, a
następnie drogą przezpochwową w trakcie trwania ciąży, sposobami Shirodkara i McDonalda. Wśród
technik zabiegowych z dojścia przezpochwowego w profilaktyce najczęściej wykorzystuje się zakładanie
szwów okrężnych sposobem McDonalda i Herveta. Zabiegi te wykonuje się na początku drugiego trymestru
ciąży lub na zasadzie interwencji nagłej [ze wskazań nagłych], z ewentualnym użyciem balonika
umożliwiającego bezurazowe [lub: nieurazowe] odprowadzenie błon płodowych w przypadku rozwarcia
zewnętrznego ujścia i wpuklania się pęcherza płodowego do kanału szyjki macicy [lub: w przypadku
rozwarcia szyjki macicy i następowej przepukliny worka owodniowego].
Metoda Shirodkara i jej odmiany [lub: warianty / pochodne] pozwalają na zaopatrzenie pacjentek, u
których leczenie standardowymi metodami nie powiodło się. Jako szwu używa się paska powięzi szerokiej,
pobranego z uda pacjentki (metoda Shirodkara) lub taśmy poliamidowej umieszczanej w tkance
podśluzówkowej. Założenie szwu okrężnego drogą przezbrzuszną polega na umiejscowieniu szwu między
gałęzią wstępującą i zstępującą tętnicy macicznej na wysokości cieśni. Ujemną stroną tej metody jest
konieczność dwukrotnego wykonania laparotomii, a w związku z tym ryzyko wywołania bezpłodności.
Metoda ta jest zalecana u pacjentek z krótką, bliznowatą szyjką macicy. Bezpośrednimi powikłaniami
założenia szwów okrężnych mogą być: krwotok, pęknięcie pęcherza płodowego (wskutek urazu około
zabiegowego lub na zasadzie następstwa pośredniego), do którego dochodzi w 1-9% przypadków i aż w
30% zabiegów ze wskazań nagłych. Do powikłań odległych zalicza się głównie zwiększenie ryzyka infekcji
(zapalenie błon płodowych i łożyska, sepsy, zapalenie błony śluzowej macicy [lub zapalenie endometrium /
endometritis).
Przykładowe błędy
Błędy rzeczowe = contresens (bardzo kosztowne)
15
BD: badanie dotykowe pochwy; inne prawidłowe możliwości: palpacyjne badanie pochwy, badanie przedmiotowe
wewnętrzne
16
W diagnostyce medycznej nie występuje słowo sygnał – nie można zatem powiedzieć, że pacjentka zdradza sygnały
17
BD (!!!): chory lub pacjent zamiast pacjentka lub ciężarna
18
BD: dawkowanie CRP, podawanie białka CRP (BŁĘDY ŚMIERTLENE!)
19
BD: fausse couche tardive jako wystąpienie objawów poronienia
20
BD: accouchement prématuré jako wcześniactwo (!!!)
21
BD: niezdolność szyjkowo-cieśniowa zamiast niewydolność,
22
Barbarzym: pour lutter contre cette incompétence jako walka z tą patologią / zwalczanie

Pierwsze zabiegi chirurgiczne, polegające na założeniu szwu okrężnego na szyjkę macicy z dostępu
brzusznego stosowano u kobiet niebędących w ciąży. U pacjentek ciężarnych wprowadzono następnie
obszycie szyjki macicy z dostępu przez pochwę, sposobami Shirodkara i McDonalda [fałszywe
następstwo „history.
 Metoda McDonalda i Herveta jest najbardziej używana [nie po polsku] w profilaktyce, na początku
drugiego kwartału ciąży lub w przypadku konieczności założenia szwu w trybie nagłym, z ewentualną
pomocą balonika pozwalającego na wepchnięcie błon płodowych w sposób bezurazowy, w przypadku
rozwarcia się szyjki lub wysunięcia się błon.
Sformułowania zaznaczone na żółto = barbaryzmy, wskazujące na to, że autor przekładu wymyślał
odpowiedniki terminologiczne samodzielnie, nie sprawdzając ich trafności w piśmiennictwie
medycznym.
 Założenie szwu okrężnego (…) polega na umieszczeniu go (…) na poziomie połączenia szyjki macicy z
resztą ciała.
Dyskwalifikujące błędy w języku polskim:
 (…) pozwalają na założenie szwu pacjentkom, u których nie udało sie go założyć metodą standardową,
używającą powięzi szerokiej uda (…)
 Ta metoda zakładania szwu posiada wady, takie jak konieczność przeprowadzenia dwóch laparotomii
(otwarcie jamy brzusznej), a w przypadku bezpłodności może być o nią nawet obwiniana [metoda jest
obwiniana o bezpłodność – barbaryzm i niezręczność tak samo poważna jak stwierdzenie, że jakieś
„czynniki są odpowiedzialne za” występowanie objawów]
Przed 36 t. c. leczenie pierwszego rzutu powinno obejmować:
 schemat standardowy: natychmiastowe włączenie krótkoterminowej antybiotykoterapii w celu
zmniejszenia okołoporodowej chorobowości infekcyjnej matki i noworodka oraz podtrzymania ciąży;
 schemat standardowy: natychmiastowe włączenie steroidoterapii, o ile stwierdzono zdolność płodu do
przeżycia poza organizmem matki;
 przy występowaniu czynności skurczowej mięśnia macicy: terapia tokolityczna stosowana do 32 t.c, a
nawet do 34. t.c. – jako metoda o udokumentowanych zaletach, mająca na celu odroczenie ukończenia
ciąży o czas niezbędny dla osiągnięcia efektu terapeutycznego leków steroidowych.
Między 34. a 36. tygodniem ciąży możliwe są dwa warianty postępowania, przy czym trudno wskazać, który
z nich jest właściwszy: elektywna indukcja porodu lub profilaktyczne włączenie antybiotykoterapii i
oczekiwanie na poród fizjologiczny.
1.b. Kolejne etapy leczenia
Hospitalizacja pacjentek, u których stwierdzono przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed 37. t.c., jest
uzasadniona ze względu na fakt, że u ponad połowy z nich poród nastąpi w ciągu tygodnia. W odniesieniu
do statystycznie niewielkiej grupy pacjentek w stabilnym stanie położniczym i bez czynników
niekorzystnego rokowania, można rozważać leczenie w domu w celu ograniczenia kosztów opieki szpitalnej.
Nie ma natomiast przesłanek do przestrzegania reżimu łóżkowego.
Zalecenia dotyczące bieżącej obserwacji parametrów biodynamicznych wynikają raczej z praktyki aniżeli z
badań klinicznych. Zaleca się:
 codziennie: pomiary temperatury i tętna ciężarnej, obserwację ruchów płodu i badanie tętna płodu;
 raz lub dwa razy w tygodniu: badanie morfologiczne krwi, oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego
oraz bakteriologiczną ocenę wymazu z pochwy.
1.c. Okres okołoporodowy
Ryzyko infekcji przestrzeni zewnątrzoponowej wydaje się dużo niższe aniżeli zagrożenie wynikające z
niewykonania analgezji zewnątrzoponowej u pacjentek, u których prawdopodobieństwo przeprowadzenia
cięcia cesarskiego lub rękoczynów położniczych jest bardzo duże. Nie ma żadnych przeciwwskazań do
wykonania analgezji zewnątrzoponowej u pacjentek, u których stwierdzono przedwczesne odpływanie
płynu owodniowego.
Jeżeli poród następuje przed ukończeniem 37. t.c., podawanie antybiotyków w jego trakcie zmniejsza
ryzyko infekcji u matki i u płodu.
Nie wykazano, aby profilaktyczne stosowanie amnioinfuzji śródporodowej [lub amnioinfuzji przezszyjkowej
podczas porodu] miało korzystny wpływ na stan noworodka.
Zespołowi neonatologicznemu należy przekazać komplet wyników badań zlecanych u pacjentki w czasie
ciąży, w szczególności badań bakteriologicznych.
2. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w terminie porodu
Przewagą elektywnej indukcji porodu w stosunku do oczekiwania na poród samoistny po uprzednim
zastosowaniu antybiotykoterapii jest mniejsze ryzyko okołoporodowej chorobowości matki i noworodka
oraz większe zadowolenie pacjentki. W przypadku niesprzyjających warunków położniczych, preindukcja
porodu przez podawanie prostaglandyn zmniejsza prawdopodobieństwo rozwiązania ciąży przez cięcie
cesarskie i porodów zabiegowych. Okres między przedwczesnym pęknięciem błon płodowych a indukcją
porodu nie powinien przekroczyć 48 godzin.
Stosowanie badania palpacyjnego pochwy przed samoistnym rozpoczęciem akcji porodowej lub przed
podjęciem decyzji o indukcji porodu powinno zostać ograniczone do minimum.
W przypadku indukcji porodu bezpośrednio po rozpoznaniu PROM włączenie antybiotykoterapii
systemowej nie jest zasadne, bowiem celem indukcji jest właśnie uniknięcie powikłań infekcyjnych. Jeśli
poród odsuwa się w czasie, antybiotykoterapia ogólna obniża ryzyko zakażeń u matki i noworodka.