Endokrynologia dietetyka - Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i

Grzegorz Szewczyk
Ujemne sprzężenie zwrotne
Patofizjologia układu
dokrewnego
Gruczoł
nadrzędny
Odpowiedź
(produkcja hormonu)
Hormon
tropowy
+
Gruczoł
docelowy
Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej AM w Warszawie
Zaburzenia czynnościowe układu
dokrewnego
Nadczynność pierwotna gruczołu
dokrewnego
Gruczoł
nadrzędny
niedoczynność
pierwotna
Odpowiedź
(produkcja hormonu)
wtórna
Hormon
tropowy
nadczynność
+
Nadczynność wtórna gruczołu
dokrewnego
Gruczoł
nadrzędny
Gruczoł
obwodowy
Niedoczynność pierwotna gruczołu
dokrewnego
Gruczoł
nadrzędny
-
-
Hormon
tropowy
+
Odpowiedź
(produkcja hormonu)
Gruczoł
obwodowy
Hormon
tropowy
+
Odpowiedź
(produkcja hormonu)
Gruczoł
obwodowy
1
Niedoczynność wtórna gruczołu
dokrewnego
Gruczoł
nadrzędny
Hormony podwzgórza
-
Odpowiedź
(produkcja hormonu)
Hormon
tropowy
Hamują:
Pobudzają:
+
Tyreoliberyna TRH
Somatostatyna
Gonadoliberyna GnRH
Dopamina
Somatoliberyna GHRH
Kortykoliberyna CRH
Gruczoł
obwodowy
Hormon antydiuretyczny (ADH) działanie
receptor V1 - umiejscowiony w mięśniówce
naczyń; działanie wazokonstrykcyjne
receptor V2 - umiejscowiony na powierzchni
przykanalikowej cewek zbiorczych, nasila
wchłanianie wody w cewkach zbiorczych
Bardzo ważny wpływ na bilans wodny!!!
Niedobór hormonu antydiuretycznego
moczówka prosta ośrodkowa (diabetes insipidus)
Poziom ADH w surowicy ⇓
Przyczyny:
1. Urazy – złamanie przedniego dołu czaszki,
uszkodzenie szypuły przysadki, operacja
neurochirurgiczna
2. Guzy – ucisk płata tylnego – zaburzenie wydzielania ADH
3. Postać idiopatyczna
Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH
(SIADH)
Z. Schwartza - Barttera
Moczówka prosta ośrodkowa
(diabetes insipidus)
poliuria 5 – 10 litrów/dobę
Poziom ADH w surowicy ⇑
(mocz o niskim ciężarze właściwym)
Przyczyny
odwodnienie komórkowe i
pozakomórkowe
pobudzenie ośrodka
pragnienia
Rak owsianokomórkowy (80%)
Choroby płuc – zapalenie płuc, gruźlica
Zapalenie mózgu, zapalenie opon m-r
Polidypsja
5 - 10 l/d
2
Płat przedni przysadki (adenohypophysis)
Objawy
Zmniejszenie klirensu wolnej wody - przewodnienie
hipotoniczne – hiponatremia
Nadmierna pobudliwość, zmiany nastroju, zaburzenia
neurologiczne
Nudności, wymioty,
Spadek napięcia mięśni, odruchów ścięgnistych
Śpiączka, drgawki, śmierć!
Brak obrzęków
•
Hormon wzrostu - rola fizjologiczna
Tyreotropina TSH
Gonadotropiny: hormon
luteinizujący LH i
folikulotropina FSH
Hormon wzrostu GH
Prolaktyna PRL
Akromegalia
Proopiomelanokortyna POMC
Adrenokortykotropina ACTH
Melanotropina MSH
–
β-lipotropina β-LPH
–
β-endorfina
Gigantyzm
-
Podwzgórze
GHRH
Mięsień
Somatostatyna
+
-
Efekty bezpośrednie
Przysadka
Kość
-
GH
Gruczolak kwasochłonny
Przed zarośnięciem stref
wzrostowych
Nadmierny wzrost –
prawidłowe proporcje
Tkanka
tłuszczowa
Wątroba
IGF-1
Gruczolak kwasochłonny
Po zarośnięciu stref
wzrostowych
Wybiórczy wzrost i
poszerzenie obwodowych
części ciała
Efekty pośrednie
Upośledzona tolerancja węglowodanów, nadciśnienie tętnicze,
zespół cieśni nadgarstka, pocenie się, niedowidzenie
dwuskroniowe połowicze.
Stymulacja
wzrostu
Niedobór hormonu wzrostu
Karłowatość przysadkowa
Przyczyny:
Idiopatyczna - rodzinna;
organiczna - stany zapalne (gruźlicze zapalenie opon
m-r), nowotwory, urazy
3
Prolaktyna
Objawy
Działanie: jeden z czynników warunkujących
laktację, pobudza rozwój gruczołu
piersiowego.
Dopamina – PIH (Prolactin inhibiting
hormone) hamuje wydzielanie prolaktyny
„Początek” choroby w 2-3 r.ż.
Upośledzenie wzrostu nasila się w kolejnych latach
Noworodki mają prawidłową masę i długość
Normalna sprawność intelektualna, lalkowata twarz,
otyłość tułowia.
Opóźnione ząbkowanie, opóźniony wiek kostny
Zwiększona wrażliwość na insulinę
Bez zaburzeń dojrzewania płciowego
Hiperprolaktynemia
Przyczyny
Uszkodzenia podwzgórza, uszkodzenia szypuły przysadki;
Gruczolak przysadki - prolactinoma;
Leki: neuroleptyki, estrogeny, metoklopramid, Torecan
Patofizjologia:
zahamowanie
neuronów
podwzgórza
produkujących GnRH, zahamowanie pulsacyjnego wydzielania
FSH i LH → supresja funkcji endokrynnej gonad;
Objawy
u
kobiet:
zaburzenia
miesiączkowania
bezowulacyjne cykle; śladowy mlekotok, utrata libido
Objawy
i
u mężczyzn: utrata libido, impotencja, ginekomastia
Prawdopodobnie ok. 20% wtórnego braku miesiączki ma
związek z hiperprolaktynemią
Niedoczynność przysadki
(Hypopituitarismus)
Def: Choroba wywołana zniszczeniem miąższu przedniego płata
przysadki z następczym niedoborem hormonów przysadkowych.
Przyczyny:
Poporodowa martwica przedniej części przysadki –
z. Sheehana
Rozrosty w obrębie siodła tureckiego – z. Glińskiego –
Simmondsa; craniopharyngioma, przerzuty, sarkoidoza,
gruźlica.
Jatrogenne – radioterapia, operacja neurochirurgiczna.
Objawy
Kobiety – zanik jajników, ustanie miesiączek, bezpłodność.
Zanik popędu płciowego, zmiany atroficzne pochwy i macicy.
Mężczyźni – impotencja. Utrata owłosienia płciowego, zmiany
troficzne skóry, zanik narządów płciowych.
Częste hipoglikemie
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy i tarczycy w późniejszym
okresie choroby.
4
Gruczoł tarczowy
Podwzgórze
Synteza tyroksyny T4
TRH
Synteza
trójjodotyroniny – T3
Przysadka
Gruczoł tarczowy – działanie
hormonów
TSH
Gruczoł tarczowy
Hormony tarczycy regulują podstawową przemianę materii,
zwiększają produkcję ciepła oraz zużycie tlenu,
Anaboliczne działanie na syntezę białek,
Przyspieszają jelitowe wchłanianie cukrów, zwiększają syntezę
glikogenu
Nasilają procesy lipolizy
Nasilają działanie amin katecholowych
W okresie noworodkowym i pierwszych miesiącach życia
dziecka hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego
rozwoju o.u.n.
T3, T4
Nadczynność tarczycy - przyczyny
Nadczynność tarczycy - objawy
Choroba Gravesa – Basedowa
Podostre zapalenie tarczycy
Wole toksyczne guzkowe
Rak tarczycy
Gruczolak przysadki wydzielający TSH
Nadczynność tarczycy
choroba Graves-Basedowa
Wzrost stężenia T3 i T4
Niskie stężenie TSH (poza bardzo rzadkimi wyjątkami wysokiego TSH)
Osłabienie, zmniejszona wydolność fizyczna
Przyspieszona przemiana materii, Spadek masy ciała, Zwiększony apetyt
Nerwowość i pobudliwość, Drżenie, Zaburzenia uwagi, koncentracji,
Bezsenność
Przyspieszona akcja oddechowa
Przyspieszone spalanie lipidów – niski poziom cholesterolu
Przyspieszone bicie (tachykardia) lub kołatanie serca
Nietolerancja gorąca
Zwiększona częstość stolca - biegunki
Choroba Gravesa - Basedowa
Przyczyna – stymulacja receptorów dla TSH
przez przeciwciała
Nadmierna produkcja T3, T4
Objawy nadczynności tarczycy + wytrzeszcz +
obrzęk śluzowaty
5
Niedoczynność tarczycy - przyczyny
Niedobór jodu w diecie
Wrodzona niedoczynność tarczycy (agenezja
tarczycy, defekt syntezy hormonów)
Choroba Hashimoto
Niedoczynność wtórna z powodu niedoczynności
przysadki
Dieta – substancje wolotwórcze (kapusta, brukselka)
Leki – sole litu, amiodaron
Gruczoł nadnerczowy - część korowa
Strefa kłębkowata - mineralokortykosteroidy
Strefa pasmowata - glikokortykosteroidy
Strefa siatkowata - steroidy płciowe
Obniżenie poziomu T3, T4
Wzrost poziomu TSH –
rzadko spadek
(niedoczynność wtórna)
Osłabienie, zmęczenie
Senność (powyżej 9-10
godzin snu dziennie)
Suchość i szorstkość skóry
Stałe odczuwanie zimna
Zimna skóra
Zaparcie
u dzieci – upośledzenie
rozwoju umysłowego!
Zaburzenia miesiączkowania
Powolność ruchów
Depresja
Wzrost poziomu cholesterolu
Przyrost masy ciała
Wypadanie włosów
Cienkie włosy i łamliwe
paznokcie
Aldosteron - rola fizjologiczna
Nasilenie resorpcji jonów Na+ w drodze wymiany na jony
K+ w kanalikach nerkowych, wtórnie nasila to
zatrzymywanie wody i zubożenie ustroju w potas.
Zwiększenie wrażliwości tętniczek na czynniki presyjne.
Hiperaldosteronizm pierwotny – Zespół
Conna
Aldosteron – regulacja wydzielania
Angiotensynogen
Niedoczynność tarczycy - objawy
Zatrzymywanie sodu
Nerka
Renina
Nadciśnienie tętnicze !
↓ K+
Angiotensyna I
↑ K+
-
ACE
+
+
Uwrażliwienie tętniczek na
czynniki presyjne
Kora nadnerczy
Angiotensyna II
•Bóle mięśniowe
•Zasadowica metaboliczna
•Skłonność do zaparć
+
Utrata potasu
ACTH
•Adynamia
Aldosteron
•Zaburzenia rytmu serca
•Zmiany w EKG
•Wielomocz
6
Działanie glikokortykosteroidów
Działanie glikokortykosteroidów
1. Metaboliczne
3. Inne
Hiperglikemizujące
Zwiększenie lipolizy
Kataboliczne działanie na białka,
Ujemny bilans Ca2+ - hamowanie wchłaniania, zwiększenie
resorbcji z kości, wydalania przez nerki.
Hamowanie aktywności fibroblastów
Zwiększenie liczby erytrocytów i krzepliwości krwi
2. Przeciwzapalne
Hamują syntezę metabolitów stanu zapalnego
Hamują aktywność enzymów litycznych
Glikokortykosteroidy – regulacja
wydzielania
Podwzgórze
Hiperkortyzolizm
Endogenny
Egzogenny
CRF
+
-
-
Choroba Cushinga
65-70%
Przysadka
ACTH
-
+
Kora nadnerczy
kortyzol
Objawy
otyłość centralna, twarz księżycowata, kark bawoli, szczupłe kończyny
nietolerancja glukozy, cukrzyca
zanik tkanki mięśniowej, adynamia, rozstępy skórne, podbiegnięcia
krwawe
osteoporoza,
hipercholesterolemia
nadciśnienie tętnicze,
skłonność do infekcji,
skłonność do występowania owrzodzeń błony śluzowej żołądka
stany psychotyczne, depresja
przy wzroście ACTH następowy wzrost androgenów – trądzik, hirsutyzm,
łysienie czołowe, clitoromegalia, amenorrhea
Ektopowe wydzielanie
ACTH 10-15%
•Gruczolak przysadki
•Rak drobnokomórkowy
•Rakowiak oskrzela
•Rakowiak trzustki
Zespół Cushinga
20-25%
•Gruczolak nadnerczy
•Rak nadnerczy
•Przerost nadnerczy
Niedoczynność ostra kory nadnerczy przyczyny
1. Przełom u pacjentów z przewlekłą niewydolnością
2. Nagłe odstawienie hormonów u pacjentów na
długotrwałej sterydoterapii
3. Uszkodzenie organiczne
Krwawienie do kory nadnerczy: u noworodków,
pooperacyjne, u pacjentów ze skazą krwotoczną
Posocznica meningokokowa
(z. Waterhouse’a-Friderichsena)
7
Niedoczynność ostra kory nadnerczy
- objawy
8 / 100 000
Przyczyny:
1. Autoimmunologiczne zapalenie (55-70%) HLA-DR3
2. Gruźlica (15-30%)
3. Przerzuty
4. Skaza krwotoczna – wylewy krwi do nadnerczy
Spadek ciśnienia tętniczego, odwodnienie
Wstrząs, utrata przytomności
Hipoglikemia, kwasica metaboliczna
Choroba Addisona - objawy
Brak glikokortykoidów
Brak mineralokortykoidów
hiponatremia, hiperkalemia,
do hipoglikemii,
odwodnienie hipotoniczne,
utrata masy ciała, utrata
Hipotensja – omdlenia
łaknienia,
ortostatyczne,
wymioty, achlorhydria,
łatwe męczenie się, adynamia
niedokrwistość,
mięśniowa,
leukopenia, eozynofilia,
zaburzenia rytmu serca, zmiany
limfocytoza,
w EKG
Skłonność
Przewlekła pierwotna niedoczynność
kory nadnerczy (Choroba Addisona)
Brak
androgenów
Zaniki
mięśniowe,
utrata
owłosienia
łonowego u
kobiet
Przewlekła wtórna niewydolność kory
nadnerczy
Wywołana niedoborem ACTH lub CRH w wyniku:
uszkodzenia podwzgórza lub przysadki
Różnica – skóra porcelanowo jasna, brodawki
sutkowe nie są przebarwione, okolica sromu i
odbytu o bardzo słabej pigmentacji
Ciemne zabarwienie skóry i plamiste przebarwienia błon śluzowych
Nadczynność rdzenia nadnerczy pheochromocytoma
Pheochromocytoma - objawy
Jest to guz z komórek chromochłonnych rdzenia
nadnerczy lub wywodzący się z paraganglia,
produkujący katecholaminy. Najczęściej jest to rozrost
łagodny, mniej niż 10% to zmiany złośliwe. Może
dotyczyć jednego lub obu nadnerczy.
Charakter napadowy
Podwyższone ciśnienie tętnicze – epizodycznie lub
utrwalone z przełomami.
Kołatanie serca, zimny pot, bladość powłok
Ból głowy, ból w klatce piersiowej,
Utrata masy ciała.
8