Załącznik nr

Radzionków, ………………................................ r.
Burmistrz Miasta Radzionków
ul. Męczenników Oświęcimia 42
41 – 922, Radzionków
WNIOSEK
o dotację na realizację zadania z zakresu ochrony środowiska
WNIOSKODAWCA
Imię i Nazwisko: .................................................................................... Pesel
Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................................................
Adres e-mail ...............................................................… Nr telefonu .................................................................................
Dowód osobisty wydany przez: …………........................................................... Seria
Nr
RACHUNEK OSOBISTY, NA KTÓRY URZĄD MIASTA MA PRZEKAZAĆ KWOTĘ DOTACJI:
Bank: ......................... Nr konta:
NAZWA I ZAKRES ZADANIA (należy zaznaczyć odpowiednio i wypełnić):
 Likwidacja źródła ciepła w postaci ………………………….…………………………………………………………………………………….………
oraz zainstalowanie …………………………………………………………………………………….……………….………………………………..…………….
Powierzchnia budynku/lokalu do ogrzewania przez planowane do zainstalowania źródło ciepła …………………………… m2
 Usuwanie odpadów zawierających azbest
ADRES NIERUCHOMOŚCI/LOKALU, NA KTÓREJ BĘDZIE REALIZOWANE ZADANIE OBJĘTE WNIOSKIEM:
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….…………………………..
PLANOWANY TERMIN REALIZACJI ZADANIA (UWAGA! nie później niż do 30 listopada danego roku):
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
Oświadczam, że znana jest mi treść „Regulaminu przyznawania i rozliczania dotacji dla osób fizycznych
ze środków budżetu miasta na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska”
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
..........................................................
Podpis wnioskodawcy
1/2
Do wniosku należy dołączyć (należy zaznaczyć odpowiednio):
 kserokopię dowodu osobistego,
 oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością/lokalem lub wyciąg z ksiąg wieczystych z ostatnich
trzech miesięcy,
 zgodę właściciela nieruchomości na realizację zadania objętego wnioskiem, w przypadku gdy wnioskodawca nie jest
właścicielem nieruchomości/lokalu,
dodatkowo do wniosku dotyczącego modernizacji systemu ogrzewania:
 oświadczenie o nie skorzystaniu do momentu złożenia wniosku z wsparcia finansowego do modernizacji systemu ogrzewania
zrealizowanej na nieruchomości/w lokalu wskazanym we wniosku; oświadczenie to, w przypadku gdy wnioskodawca nie jest
właścicielem nieruchomości/lokalu, podpisuje i wnioskodawca i właściciel,
 zapewnienie dostawy gazu do celów grzewczych (w przypadku wymiany ogrzewania gazowego),
 umowa przyłączeniowa (w przypadku przyłączenia do sieci cieplnej),
 dokument potwierdzający zapewnienie odpowiedniej mocy przyłączeniowej (w przypadku ogrzewania elektrycznego).
dodatkowo do wniosku dotyczącego usuwania odpadów zawierających azbest:
 informację o wyrobach zawierających azbest – zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 roku
w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania
instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (jeśli informacja taka nie została
wcześniej złożona),
 kopia oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, o której mowa w Rozporządzeniu
Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 roku w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego
użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest.
Uwaga! Po zakończeniu zadania jako uzupełnienie wniosku (do rozliczenia zadania) należy dołączyć:
 fakturę VAT lub rachunek za wykonanie zadania (data wystawienia faktury wystawionej po dacie zawarcia umowy o dotację),
dodatkowo do wniosku dotyczącego modernizacji systemu ogrzewania:
 kopię gwarancji zamontowanego urządzenia,
dodatkowo do wniosku dotyczącego usuwania odpadów zawierających azbest:
 kartę przekazania odpadu,
 zgłoszenie zamiaru przeprowadzenia prac polegających na usunięciu azbestu do organu architektoniczno-budowlanego,
 zgłoszenie zamiaru przeprowadzenia prac polegających na usunięciu azbestu do inspektora pracy.
2/2