Załącznik nr 4 ....................................... Wykonawca WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA, W SZCZEGÓLNOŚCI ODPOWIEDZIALNYCH ZA ŚWIADCZENIE USŁUG, KONTROLĘ JAKOŚCI WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH, DOŚWIADCZENIA I WYKSZTAŁCENIA NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA, A TAKŻE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NIE CZYNNOŚCI, ORAZ INFORMACJĄ O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe 1. posiadanie aktualnego zaświadczenia o odbyciu szkolenia okresowego pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 14.10.2005 r. w sprawie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz programu szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów (Dz. U. z 2005 r. Nr 216 poz. 1824), 2. posiadanie aktualnego zaświadczenia o odbyciu szkolenia okresowego pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 14.10.2005 r. w sprawie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz programu szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów (Dz. U. z 2005 r. Nr 216 poz. 1824), 3. ZP-P-I.271.1.26.2015 posiadanie aktualnego zaświadczenia o odbyciu szkolenia okresowego pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 14.10.2005 r. w sprawie zasad Wykształcenie Doświadczenie zawodowe xxx xxx Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania osobami zabezpieczenie i usuwanie wyrobów zawierających azbest zabezpieczanie i usuwanie wyrobów zawierających azbest xxx xxx xxx xxx zabezpieczanie i usuwanie wyrobów zawierających azbest oraz Wykaz osób – zał. nr 4 do SIWZ Strona 1 z 3 bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz programu szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów (Dz. U. z 2005 r. Nr 216 poz. 1824), oraz posiadanie zaświadczenia kwalifikacyjnego potwierdzającego umiejętność praktycznej obsługi wyciągu towarowego oraz znajomość warunków technicznych dozoru technicznego, norm i przepisów prawnych obsługi w tym zakresie wydanego przez organ właściwej jednostki dozoru technicznego na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 963 ze zm.) oraz załącznika nr 2 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz. U. z 2001 r., Nr 79, poz. 849 ze zm.), 4. ZP-P-I.271.1.26.2015 posiadanie aktualnego zaświadczenia o odbyciu szkolenia okresowego pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 14.10.2005 r. w sprawie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz programu szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów (Dz. U. z 2005 r. Nr 216 poz. 1824), oraz posiadanie zaświadczenia kwalifikacyjnego potwierdzającego umiejętność praktycznej obsługi wyciągu towarowego oraz znajomość warunków technicznych dozoru technicznego, norm i przepisów prawnych obsługi w tym zakresie wydanego przez organ właściwej jednostki dozoru technicznego na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 963 ze zm.) oraz załącznika nr 2 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz. U. z 2001 r., Nr 79, poz. 849 ze zm.), obsługa wyciągu towarowego zabezpieczanie i usuwanie wyrobów zawierających azbest oraz obsługa wyciągu towarowego xxx xxx Wykaz osób – zał. nr 4 do SIWZ Strona 2 z 3 5. 6. posiadanie aktualnego zaświadczenia o odbyciu szkolenia okresowego pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 14.10.2005 r. w sprawie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz programu szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów (Dz. U. z 2005 r. Nr 216 poz. 1824); posiadanie zaświadczenia kwalifikacyjnego potwierdzającego umiejętność praktycznej obsługi żurawia (urządzenie dźwigowe HDS) oraz znajomość warunków technicznych dozoru technicznego, norm i przepisów prawnych obsługi w tym zakresie wydanego przez organ właściwej jednostki dozoru technicznego na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 963 ze zm.) oraz załącznika nr 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz. U. z 2001 r., Nr 79, poz. 849 ze zm.). KIEROWNIK xxx Xxx Obsługa żurawia (HDS) xxx xxx ......................................................... podpis osoby/ osób upoważnionych do występowania w imieniu wykonawcy ZP-P-I.271.1.26.2015 Wykaz osób – zał. nr 4 do SIWZ Strona 3 z 3