Inwazyjne leczenie ostrych udarów niedokrwiennych mózgu

Inwazyjne leczenie ostrych
udarów niedokrwiennych
mózgu
Tadeusz J. Popiela
Katedra Radiologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
NEJM, 1995 wyniki
• Osoby leczone mają o 30% większą szanse na
samodzielność 3 miesiące po udarze w porównaniu z
nie leczonymi
• Objawowy krwotok śródmózgowy do 36 godzin po
zachorowaniu występuje 10 x częściej u leczonych w
porównaniu do nie leczonych (6.4% vs 0.6%)
• Leczenie rtPA nie ma wpływu na śmiertelność 3
miesiące po udarze mózgu
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
NEJM, 2008 wyniki
• rtPA iv. w porównaniu z placebo:
– znacząco poprawia rokowanie pacjentów
(samodzielność chorych leczonych do nie
leczonych: (52.4% vs. 45.2%, OR-1.28, 95%CI:
1.00-1.65)
– Znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego
(leczeni vs. nieleczeni: 2.4% vs. 0.4%, p=0.008)
– Nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po
zachorowaniu (leczeni vs. nie leczeni: 7.7% vs.
8.4%, p=0.68
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Leczenie przyczynowe OUNM
STAN AKTUALNY
Fibrynoliza dożylna:
- okno terapeutyczne < 4.5 godziny
CEL NA PRZYSZŁOŚĆ
Terapia endowaskularna:
-  okna terapeutycznego > 4.5 godz, przy podobnym
profilu bezpieczeństwa jak terapia iv.
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Terapia endowaskularna w OUNM
 Tromboliza ia,
 Ultradźwięki o częstotliwości 2 MHz,
 Mechaniczne usuwanie zakrzepu,
 Stenty tętnic wewnątrzczaszkowych
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Pooled analysis of MERCI and Multi Merci trial.
Nogueira RG et al. Stroke 2009
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Thrombolytic Protocol
for Ischemic Stroke
Overlook
Hospital
Acute Stroke Protocol
0 - 4.5 Hours
Is IV tPA
contra indicated ?
YES
NO
Small vessel or
large vessel
disease **?
Small vessel or
large vessel
disease **?
4.5 - 6 Hours
LARGE
Consider Merci &
IA*
Small vessel or
large vessel
disease **?
LARGE
6-8 Hours
Consider Merci
& IA*?
Small vessel or
large vessel
disease **?
SMALL
YES
No intervention
Primary Hospital
contacts
Comprehensive
Center to initiate
transfer
SMALL
SMALL
YES
No intervention
except ASA
No intervention
except ASA
Primary Hospital
contacts
Comprehensive
Center to initiate
transfer
SMALL
Give IV tPA
To Facilitate Transfer
NO
Dr. XXXXX
at Overlook :
(
)
-
YES
Start IV tPA (15 %
bolus ) drip 0.6 mg /
kg
Does patient
resolve PRIOR
to angio ?
NO
Primary Hospital
contacts
Comprehensive
Center to initiate
transfer
Stroke Director
contacts Atlantic
Health Transfer
Center (Helicopter )
1and Dr . YYYYY
YES
Complete standard
IV tPA dose (0 .9
mg /kg).
Consider Merci *
(Procedure must be
underway by 8 hrs )
In cases of large vessel vertebrobasilar
disease , intervention (IA
( and Merci) may be
extended beyond 8 hours up to 12 hours .
LARGE
Consider IA &
Merci *?
LARGE
*IRB Approval and Consent
**Large vessel disease may be
decided clinically
AH Transfer
Center contacts
Dr. YYYYYY re
Neurointervention
& transport site
:
KLASYFIKACJA TIMI*
TIMI 0 = brak przepływu
TIMI 1 = środek kontrastowy wypełnia odcinek
poza zatorem, bez reperfuzji
TIMI 2 = częściowa reperfuzja
TIMI 3 = całkowita reperfuzja
NASZ CEL
≥ TIMI 2
*TIMI – thrombolysis in myocardial infarction
KLASYFIKACJA TICI*
TICI 0 = brak przepływu
TICI 1 = środek kontrastowy wypełnia odcinek
poza zatorem, śladowa reperfuzja
TICI 2a = częściowa reperfuzja – 2/3 całości
obszaru prawidłowego unaczynienia
TICI 2b = całkowita reperfuzja, ale wolniejsze
wypełnianie
TICI 3 = kompletna reperfuzja
NASZ CEL
*TICI – thrombolysis in cerebral infarction
≥ TICI 2b
Rejestr Udarów - Kraków
Słowik A et al. Neurol Neurosurg Pol 2007
Liczba UNM zarejestrowanych w Krakowie w 2000r: 983
• Występowanie UNM: 180/100 000/rok
mężczyźni: 218/100 000/rok
kobiety: 151/100 000/rok
• Śmiertelność:
w ciągu 30 dni
w ciągu 365
- 9.8%
– 31.2%
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Oddział Udarowy SU, Kraków
≈ 250 hospitalizacji z powodu OUNM / rok
1.01.2012 - 31.05.2012
•
•
•
•
Liczba hospitalizacji =124
iv rtPA: 14 (11.2%)
Leczenie wewnątrznaczyniowe: 3 (2.3%)
Przyczyny wykluczenia z rtPA:
–
–
–
–
–
NIHSS<5 points: 31%
NIHSS>25 points: 5%
Znacząca samoistna poprawa przed podaniem rtPA: 3%
poza oknem terapeutycznym: 56%
Inne: 5%
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Protokół
TK + angio-TK + perf-TK
badanie neurologiczne
≤ 4.5 h
p/wskazania
> 4.5 h
i.v. tromboliza
O.Udarowy – lecz.stand
Średnica
naczynia ???
brak efektu
mech. trombektomia
lub
i.a. tromboliza
Trombektomia mechaniczna
RODZAJE:
1.
2.
3.
4.
5.
„Clot retrievers”
Aspiration / Suctions devices
Snare like devices
Ultrasonography technologies
Lasers
korzyści:
1. p/wskazania do i.v
2. poza „oknem czasowym”
3. kiedy i.v nie działa
wady:
1. mech uszkodz ściany
naczynia
2. zator dystalny
3. krwotok ??
Trombektomia mechaniczna
• Penumbra
„revascularisation of patient with acute ischemic stroke secondary to intracranial
large vessel occlusive disease (in the internal carotid, middle cerebral-M1 and M2
segments, basilar and vertebral arteries) within 8 hours of symptom onset”
• Merci
„ is intended to restore blood flow in the neurovasculature by removing thrombus in
patients experiencing ischemic stroke (who are ineligible for treatment with iv. rtPA
or who fail iv. rtPA therapy”
FDA , EC
• Solitaire
„The Solitaire FR device is intended to restore blood flow to the brain in patients
suffering acute ischemic stroke by mechanically removing blood clots from blocked
vessels”
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
PENUMRA
•
•
•
•
75-letnia kobieta
NIHSS 28
Niedrożność ICA sin
> 4.5h objawy
Badanie Dr. Vitor Pereira, HUG,
Genewa, Szwajcaria
MERCI
•
•
•
•
•
50-letni mężczyzna
NIHSS 12
Niedrożność MCA sin
< 3h objawy
po 1h iv r-tpa
Badanie Dr. Satoshi Tateshima
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
Nagłe stany sercowo-naczyniowe,
19–20.10. 2012, Kraków
N
NIHSS
TIMI
2-3,%
mRS 0-2,
90 dzień,%
śmierć
90 day, %
sICH,%
PROACT II
121
17
66
40
25
10
IMS-I
62
18
56
43
16
6
IMS-II
55
19
60
46
16
10
MERCI
151
22
46
28
44
8
Multi MERCI
164
19
68
36
34
10
Penumbra
125
18
82
25
33
11
Solitaire
20
19
90*
45
20
10
1391
11
NA
49
13
5-9*
I.A .Tromboliza
Mech trombektomia
I.V. Tromboliza
Zbiorcze iv tPA ≤ 6h
Castano C, Dorado L, Guerrero C: Mechanical Thrombectomy With the Solitaire AB Device in
Large Artery Occlusions of the Anterior Circulation. Stroke. 2010;41:
Leczenie przyczynowe OUNM
- kierunki rozwoju  Poszukiwanie leczenia (lek/sposób podania), które wydłuży
okno terapeutyczne przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa
 Modyfikacja protokołu neuroobrazowania przed leczeniem,
(perfuzja MR/TK, angio-KT - identyfikacja pacjentów z
zamknięciem dużego naczynia i ich kwalifikacja do terapii
endowaskularnej)
 Wprowadzenie trombolizy dożylnej <4.5 godz
 Upowszechnienie metod terapii endowaskularnej
 Tromboliza dotętniczna <6 godzin
 Mechaniczne usuwanie zakrzepu <8 godzin
 Indywidualna terapia endowaskularna <24 godz