wniosek o zwrot kosztów podróży - Sąd Rejonowy Gdańsk

………………………………..
Gdańsk, dnia…………………….
(Imię i nazwisko)
………………………………………..
(Adres zamieszkania)
………………………………………..
(Miejsce pracy)
Sąd Rejonowy Gdańsk-Południe
Wydział ……………………….
………………………………………..
(Zajmowane stanowisko)
Sygn. akt …………………………….
OŚWIADCZENIE-WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY
Ja niżej podpisana/y……………………………………………………………………………..
zamieszkała/y…………………………………………………………………………………...
oświadczam, że w dniu ……………………………….stawiłam/em się do Sądu Rejonowego
Gdańsk-Południe w Gdańsku Wydział ……………………………………………..na termin
rozprawy w charakterze świadka w sprawie sygn. ……………………………………………
Do siedziby sądu przyjechałam/em:
1. samochodem marki…………………………………………….
o numerze rejestracyjnym………………………………………….
o pojemności silnika……………………………………………cm3
samochodem jechałem sam/wraz z pasażerem/ami……………………………………………..
osoby te nie występują w powyższej sprawie w charakterze strony lub świadka ,
trasa w obie strony/w jedną stronę wynosi ……………………km.
2. środkiem komunikacji………………………………………………………………………
cena biletu w obie strony/w jedną stronę wynosi………………………………………………
trasa w obie strony/w jedną stronę wynosi …………………….km.
Koszty przejazdu poniosłam/em samodzielnie i nie zostaną mi one zwrócone przez
pracodawcę. Wnoszę o zwrot kosztów podróży w wysokości ……………………………...zł
Należność proszę wpłacić na poniższy rachunek bankowy
o nr………………………………………………………………..
Oświadczam, iż powyższe dane są prawdziwe, a w przypadku podania informacji niezgodnych z
prawdą jestem świadomy, iż może zostać wszczęte postępowanie karne wobec mojej osoby.
……………………………
(czytelny podpis)
Załączniki:
-bilety
-kserokopia dowodu rejestracyjnego
1 kilometr przebiegu nie może być wyższy niż:
a) o pojemności skokowej silnika do 900 cm³- 0,5214 zł,
b) o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm³-0,8358 zł