SM - Neurologia

Autor Elżbieta A.Gryz
Choroby demielinizacyjne.
Choroby z kręgu demielinizacyjnych to grupa schorzeń, w których procesem
patologicznym leżącym u podstaw objawów klinicznych jest demielinizacja.
Demielinizacja
Jest to rodzaj zmian patologicznych, polegających na uszkodzeniu i rozpadzie osłonek
mielinowych. Proces ten występuje głównie w Ośrodkowym Układzie Nerwowym, w
postaci ognisk zwanych plakami. W demielinizacji tzw. pierwotnej, której przyczyna jest
niejasna, prawdopodobnie wywołana procesem immunologicznym, dochodzi do rozpadu
otoczki mielinowej, bez towarzyszących zmian w komórce nerwowej. Ponieważ osłonka
mielinowa odgrywa istotną rolę w przewodzeniu impulsów nerwowych, jej uszkodzenie
powoduje upośledzenie funkcji neuronu i powstanie objawów ubytkowych. W ślad za
procesem rozpadu osłonki (demielinizacji), następuje proces jej odtwarzania, przez
komórki glejowe - remielinizacja. Demielinizacja może być również wywołana
niedokrwieniem lub zapaleniem tkanki, a także działania czynników toksycznych. We
wszystkich tych przypadkach, obok uszkodzenia mieliny występuje również uszkodzenie
włókien nerwowych. Ten rodzaj demielinizacji jest nazywanym wtórnym. Demielinizacji
towarzyszy odczyn zapalny wokół plaqi (ogniska rozpadu mieliny)
Najbardziej znanymi chorobami, w których głównym procesem patologicznym jest
demielinizacja są:
- stwardnienie rozsiane,
- zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych,
- centralna mielinoliza mostu,
- postępująca ogniskowa leukoencefalopatia,
- leukodystrofie.
Zmiany patomorfologiczne w CSN to:
- ogniska demielinizacji pełnej i częściowej o dużej nieregularności i rozmieszczeniu, szczególnie w pobliżu komór mózgowych (plaki),
- pierwotny odczyn zapalny z limfocytów, plazmocytów, makrofagów,
- ogniska remielinizacji.
Stwardnienie rozsiane
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex-SM) jest chorobą z kręgu demielinizacyjnych,
w których powstawaniu ognisk demielinizachi w CSN towarzyszą odpowiednie objawy
kliniczne. Choroba ta często jest porównywana do nieproszonego gościa, który nagle,
bez zaproszenia pojawia się w naszym domu i ze wszystkimi bagażami, problemami
pozostaje z nami na zawsze. To porównanie uświadamia nas jaką chorobą jest
stwardnienie rozsiane. Niektórzy nazywają tę chorobę nieprzewidywalną, ponieważ w
stosunku do danego pacjenta nie jesteśmy w stanie przewidzieć jej przebiegu.
Statystyka dostarczy nam jedynie prawdopodobnych danych co do przebiegu choroby,
niekoniecznie prawdziwych dla danego pacjenta. Choroba, jak wiele innych budzi lęk i
strach, nie tylko wśród pacjentów, ale również wśród lekarzy. Mimo, iż pierwszy opis
pacjenta cierpiącego na SM pochodzi z XV wieku i istnienia kilku hipotez nadal nie
znamy jej przyczyny, nie potrafimy jak dotychczas skutecznie jej leczyć. Stwardnienie
rozsiane pozostaje główną przyczyną inwalidztwa neurologicznego wśród młodych ludzi,
zwłaszcza w obszarach o dużej zapadalności na tę chorobę, a więc w Ameryce
Północnej, zachodniej Europie, Australii i Nowej Zelandii, i nie jest ono zmniejszone
poprzez stosowanie różnych leków, z jakimi wiązano, lub wiąże się nadzieję. Nowe
zasady diagnozowania (kryteria) pozwalają wyróżnić SM od innych możliwych przyczyn
mogących wywoływać rozsiane objawy uszkodzenia układu nerwowego
(sarkoidoza,LE,etc)
Definicja:
Choroba ośrodkowego układu nerwowego o wielofazowym, nawrotowym i/lub
postępującym przebiegu oraz wieloogniskowych (rozsianych) objawach
neurologicznych, wywołana specyficznym dla układu nerwowego zaburzeniem
immunologicznym powodującym pierwotną wieloogniskową i postępującą
demielinizacją.
Epidemiologia:
Przyjmuje się, że na świecie żyje conajmniej 3000 000 osób ze stwierdzoną chorobą, a
prawdopodobnie dalsze 6000000 nie wie, że ma tę chorobę.Wskaźnik
rozpowszechnienia zależy od szerokości geograficznej, największy wskaźnik
zapadalności posiadają Europa Środkowa i Północna:40-75/100.000, Jak również
Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, w Polsce okolice Poznania 50/100000. Prawie
nie spotyka się zachorowań na SM w tropikach i Japonii.
Etiopatogeneza:
W etiopatogenezie, złożonej i jak dotychczas, do końca niepoznanej bierze się pod
uwagę następujące teorie, z których dwie pierwsze jak się wydaje odgrywają kluczową
rolę. Są to:
- teoria wirusowa,
- teoria autoimmunologiczna.
- element genetyczny (?)
Najlepiej poznaną i mającą najwięcej zwolenników jest teoria autoimmunologicznego
pochodzenia choroby.Dowodami na autoimmunologiczne pochodzenia choroby są:
-podobieństwo SM do eksperymentalnego alergicznego zapalenia mózgu i
rdzenia,
- obecność następujących nieprawidłowości we krwi obwodowej:
spadek liczby supresorowych komórek T przed rzutem choroby;
czynnik limfotoksyczny i mielinotoksyczny;
obecność limfocytów uczulonych na mielinę podczas rzutu;
- nieprawidłowości w O.U.N.:
synteza immunoglobulin typu IgG i IgA w O.U.N.;
podwyższone miana przeciwciał przeciw wirusom, np. odry.
Teoria wirusowa, jest oparta na fakcie obecności podwyższonych mian przeciwciał
przeciwko wielu virusom, nie tylko w surowicy krwi, ale również i w płynie mózgowordzeniowym. Istnieje jednak wiele przyczyn dla których trudno udowodnić rolę wirusów w
patogenezie SM. Przede wszystkim: inicjujący chorobę wirus /jeśli istnieje/ jest obecny
przed wystąpieniem objawów choroby, ale nie można go wykryć po wystąpieniu jej
objawów. Po drugie wirus lub wirusy mogą być wystarczająco częste, w populacji , ale
wywołują SM tylko u osób genetycznie wrażliwych. Trzecia możliwość to fakt, że wirus
jest nieznany i dlatego nie może być wykryty. Jeśli jednak wirus inicjujący powstanie
choroby istnieje to prawdopodobnie działa w sposób przedstawiony na ryc 1.
Ryc.1 Prawdopodobne drogi działania wirusa wywołującego SM
typ działania
mechanizm
- bezpośrednia infekcja CSN -śmierć oligodendrocytów
(produkujących mielinę)
- przewlekła infekcja
powodująca demielinizację
komórkowa odpowiedź na
- w odpowiedzi na infekcję
infekcję wirusa w
wirusa powstają
obwodowym systemie
przeciwciała które dzięki
nerwowym
krzyżowej reakcji ze
składnikami mieliny
powodują demielinizację
stymulacja klinicznego rzutu - uważa się, że powodują
pogorszenie
dowody
nigdy nie udowodniono wpływu
bezpośredniego wirusa na
demielinizację w SM
- proces ten udowodniono w
wielu chorobach
autoimmunologicznych
- badania na zwierzętach
-komórki immunologiczne od
pacjentów z SM, skierowane
przeciw mielinie mogą
rozpoznawać pewne rodzaje
wirusów in Vitro
-SSPE jest chorobą
demielinizacyjną
prawdopodobnie powstałą w
takim mechaniźmie
- zwiększona liczba rzutów w
czasie infekcji gdo i innych
wirusowych
Nie można pominąć od wielu lat toczącej się dyskusji na temat wpływu genetyki na
rozwój SM.
Dowody na genetyczność SM ?
Stwierdzono, że bliżnięta jednojajowe częściej oba chorują na SM, w grupie chorych, ale
jedynie w pewnej określonej szerokości geografiznej częściej obecne pewne antygeny
zgodności tkankowej. Do nich należą: HLA - DRW, HLA- DW2, HLA- DRw53, HLA Drw6, HLA -DQ. Okazało się, że miejsce na chromosomie 6 jest wspónym kodującym
dla układu HLA i zwiększające możliwość zapadnięcia na SM. Ponadto stwierdzono
obecność miejsca na chromosomie 14 kodującego Gm system ciężkich łańcuchów IgG,
które jak wiemy powstają w SM.
Jak już wspomniano SM jest chorobą, w przebiegu której może wystąpić każdy z
objawów neurologicznych. Pierwszy rzut choroby może rozpoczynać się pojedynczym
objawem np:ataksja kończyn górnych - (40%), jak również od wielu objawów; np
zaburzenia chodu wywołane ataksją i paraparezą - (50% przypadków) Są jednak pewne
objawy i zespoły kliniczne częściej występujące u chorych z SM.
Okazało się, że najczęstszym objawem poprzedzającym rozwój choroby czasem nawet
na 2-3 dekady jest pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Ustalono, że z 50 %
zapaleń n II rozwija się póżniej stwardnienie rozsiane a 25 % stwardnienia rozsianego
ropoczyna się zapaleniem nerwu wzrokowego. Ustalono również (na podstawie grupy
klinicznej pacjentów z neuritis retrobulbaris) czynniki ryzyka rozwoju SM. Okazało się, że
u chorych, którzy przebyli neuritis retrobulbaris częściej rozwija się SM w przypadku,
gdy:
a. są to kobiety (kobiety:mężczyźni -1,7:1,0)
b. do zapalenia nerwu wzrokowego dochodzi w porze roku zimowej
c. stwierdzi się obecność antygenu HLA-DR2, HLA-B7
d. w płynie mózgowo-rdzeniowym wykaże się podwyższony poziom gamma-globulin i
obecność prążków oligoklonalnych
Inne objawy, jak już wspomniano, mogą być różnorodne, zarówno na początku, jak i w
trakcie trwania choroby. Klasycznie są to różnorodne zaburzenia widzenia, oczopląs,
parestezje, zaburzenia czucia, dyzartria, drżenie zamiarowe, niedowład lub porażenie
jednej, dwu, trzech kończyn, spastyczność czy zaburzenia pęcherzowe. Szczególnie
wśród zaburzeń pęcherzowych należy podkreślić częste występowanie: trudności z
rozpoczęciem mikcji, potrzeby natychmiastowego oddania moczu, czy częstej potrzeby
oddawania moczu. Do niezwykle rzadko spotykanych należą napady padaczkowe.
Mówiąc o typowych objawach dla SM nie można pominąć objawu Lermitte’a (uczucie
przepłwu prądu wzdłuż kręgosłupa i/lub kończyn podczas zginania głową). Również
objawem często podawanym przez pacjenta jest nadmierna męczliwość, która sama,
może na wiele lat wyprzedzić pojawienie się innych objawów SM.Większość chorych
skarży się na nadmierną męczliwość przez cały okres trwania choroby. Historycznie nie
można pominąć triady objawów opisywanych przez Charcota - oczopląs, drżenie, mowa
skandowana. Rzeczywiście występowanie tego zespołu należy obecnie do rzadkości.
Tab 1. przedstawia statystyczny przegląd najczęściej występujących objawów w SM,
zarówno na początku jak i w trakcie przebiegu.
w początkowym
okresie
Niedowład kończyn
40 %
Zaburzenia widzenia (mroczek i podwójne widzenie) 36 %
Zaburzenia czucia
21 %
Zaburzenia równowagi i koordynacji
10 %
Zaburzenia zwieraczy
9%
Zaburzenia poznawcze
3%
Objawy
w późnym
okresie
80 %
66 %
73 %
77 %
56 %
60 %
Najczęściej choroba zaczyna się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Wiek zachorowania,
jak również szczegółowe określenia objawów dokładnie określają kryteria Komitetu
Posera (patrz poniżej).
W zależności od dominujących objawów klinicznych można wyróżnić następujące
postaci SM:
- rozsiana (mieszana)
50 %
- rdzeniowa
20 %
- mózgowa
20 %
- skąpoobjawowa
7%
- móżdżkowa
3%
Przebieg choroby może być różny. Klinicznie może to przybrać postać:
- zwalniająca/relapsing-remitting/ 50 %
(przebiega rzutami, pomiędzy którymi są okresy bezobjawowe)
- powoli postępująca /progressive/ 5 %
(od początku narastają stopniowo objawy neurologiczne)
- ostra (szybko prowadzi do zgonu) 2 %
- złożona /RR-progresive/ 43 %
(początkowo przebiegająca rzutami staje się przewlekle
postępująca)
- stabilna
(po jakimś czasie objawy nie narastają, ani też nie zmniejszają się)
- poronna (skąpoobjawowa)
Wśród typowo przebiegających postaci SM można spotkać rzadko nietypowe zespoły
kliniczne. Do nich należa:
- zespół rzekomoreumatyczny z bólami mięśniowo-stawowymi,
- zespół korzeniowy (rwa kulszowa, neuralgia),
- zespół rzekomonerwicowy z dystonią neurowegetatywną
- zespoły psychiatryczne z psychozami,
- zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego,
- zespół rzekomoguzowy z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
i objawami ogniskowymi z półkul mózgu.
Istnieje szereg badań dodatkowych, które powinny być wykonane u pacjenta
podejrzewanego o SM. Są To:
1. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdzimy
:
- podwyższony poziom gamma globuliny (75 % chorych)
- wskaźniki:
- IgG /albumina
powyżej 0,2
- wsk. Linka i Tibllinga
IgG płyn / IgG surowica
-------------------------------------------powyżej 0,8
albumina płyn / albumina surowica
- obecność prążków oligoklonalnych
2. Badanie Rezonansu Magnetycznego mózgowia NMR, które wykaże:
- przynajmniej 3 ogniska o średnicy powyżej 3 mm, w tym dwa zlokalizowane
okołokomorowo
Badanie CT nie jest wystarczające gdyż zmiany hypodensyjne wykaże w mniej
niż
20% przypadków
Ct i MRI (mózgu, czy rdzenia) są bezwględnie konieczne do wykonania, gdy mamy
objawy ogniskowe
3. Potencjały wywołane:
rodzaj potencjałów wywołanych
- wzrokowe potencjały wywołane
- słuchowe (pniowe)
- somatosensoryczne
% nieprawidłowych wyników w SM
80 %
50 %
70 %
Przełomem w badaniach nad SM stała się panelowa konferencja , która odbyła się w
roku 1988 w USA na temat stwardnienia rozsianego (Komitet Posera). Na konferencji tej
ustalono dokładne kryteria diagnostyczne dla tej choroby, jak również podano definicje
dla poszczególnych określeń takich jak rzut, wiek zachorowania itd.
Kryteria Komitetu Posera
1.Wiek - początek pomiędzy 10 a 59 rokiem życia. (Bardzo rzadko chorują ludzie poza
tymi granicami wiekowymi)
2. Atak (rzut) - pojawienie się objawów neurologicznych trwających dłużej niż 24 h.
Parestezje, objaw Lermitte’a, czy napad ton-kloniczny nie mogą być traktowane jako
atak (rzut). Jednak występowanie ich w ciągu dni, tygodni należy traktować jako rzut
choroby.
3.Kliniczny dowód na uszkodzenie - wynik badania neurologicznego, lub obecność
objawów neurologicznych, jeśli pozostały po rzucie.
4.Parakliniczne dowody na istnienie uszkodzenia - nieprawidłowe potencjały wywołane,
obecność zmian charakterystycznych w obrazie rezonansu magnetycznego (MRI). Jeśli
są obecne a nie były manifestowane klinicznie to są one subkliniczne.
5. Remisja - wycofanie lub zmniejszenie się objawów trwających dłużej niż 24. Znacząca
gdy trwa conajmniej miesiąc.
6. Oddzielne uszkodzenia - (rozsiane) objawy muszą być wytłumaczone przez
uszkodzenie różnych struktur anatomicznych. Wyjątek stanowi zapalenie drugiego
nerwu II. po upływie mniej niż 2 tygodni.
7. Laboratoryjne podparcie - podwyższony poziom gamma globulin, obecność prążków
oligoklonalnych.
8. Objawy wynikają z obecności plaq i są z nimi związane. ( jeśli epi lub osłabienie
mięśnidowód musi być ognisko w MRI (również i po podaniu kontrastu--gadolinium), czy
nieprawidłowe potencjały wywołane (EVP), lub obecność prążków)
Kryteria diagnostyczne
Klinicznie pewne SM 1. dwa rzuty i kliniczne dowody na dwa odrębne miejsca uszkodzenia
2. dwa rzuty i kliniczne dowody na jedno ognisko, a także parakliniczne na inne ( np
VEP)
Laboratoryjne poparcie dla k.p SM
1. dwa rzuty. kliniczne lub parakliniczne dowody na ognisko i prążki oligoklonalne.
2. jeden rzut - kliniczne dowody dwóch ognisk i prążki oligoklonalne
3. jeden rzut - kliniczne dowód jednego i parakliniczne drugiego ogniska, i prążki
oligoklonalne
Klinicznie prawdopodobne SM -
1. dwa rzuty i dowód na jedno ognisko
2. jeden rzut i dowód na dwa ogniska
3. jeden rzut, jedno ognisko, parakliniczny dowód na drugie
Laboratoryjne poparcie dla klinicznie prawdopodobnego SM
1. dwa rzuty i obecność prążków oligoklonalnych
Przebieg Stwardnienia Rozsianego może być różnorodny. Stan chorego również jest
różny; często dynamicznie zmieniający się: od niewielkich ubytków neurologicznych
(postać poronna) do poważnego inwalidztwa. Stan chorego i stopień nasilenia choroby
ocenia się za pomocą Skali Kurtzkego.
Ocena nasilenia choroby (skala Kurtzkego):
0 - stan prawidłowy
1 - drobne objawy neurologiczne, nieupośledzające sprawności
2 - niewielkie upośledzenie sprawności (zaburzenia chodu, widzenia, osłabienie lub
wzmożone napięcie kończyn)
3 - wyraźne upośledzenie czynności (niedowład jednej kończyny, niewielki niedowład
połowiczy, lekka niezborność, zaburzenia pęcherzowe)
4 - znaczne upośledzenie czynności, umożliwiające jednak w miarę normalne życie i
pracę
zawodową
5 - niemożność wykonywania pracy zawodowej, samodzielne poruszanie się na
dystansie
do 500 m
6 - chód możliwy na krótkich odcinkach za pomocą kul lub lasek
7 - przemieszczanie się tylko na wózku inwalidzkim
8 - całkowite unieruchomienie w łóżku z możliwością posługiwania się kończynami
górnymi
9 - całkowite unieruchomienie w łóżku bez możliwości wykonywania jakichkolwiek
czynności
10 - śmierć na skutek stwardnienia rozsianego
Rokowanie w tej chorobie jest trudne, między innymi dlatego, że jest to często choroba
nieprzewidywalna. Statystyki podają, że przebieg łagodny ma 25 % chorych.Śmierć w
pierwszych 20 - 30 latach następuje u 25 % chorych. Około 1/3 chorych po 25 latach
może jeszcze pracować, 2/3 chorych może chodzić. Średnie przeżycie wśród chorych z
SM jest krótsze o 15 - 20 lat w porównaniu z populacją zdrowych.
Szczególnie w okresie pierwszego rzutu choroby należy pamiętać, że poszczególne
objawy choroby, zwłaszcza jeśli są jednoogniskowe, mogą być wywołane również przez
inne przyczyny. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy wziąść pod uwagę i inne
przyczyny:
- guzy, zwłaszcza rdzenia i pnia mózgu
- nieprawidłowości rozwojowe (np.zespół Arnolda Chiariego,wgniecenia podstawy
czaszki
- choroby rdzenia kręgowego (mielopatia szyjna, wypadnięcie krążka międzykręgowego, niedobór Vit B-12, zapalenia rdzenia)
- choroby tkanki łącznej (toczeń układowy, guzkowe zapalenie tętnic)
- choroby zapalne O.U.N. (borelioza, sarkoidoza)
- choroby naczyniowe mózgu
- nerwica neurasteniczna.
Leczenie
Leczenie SM należy podzielić na leczenie
1.- rzutu choroby,
2.- między rzutami
3.- leczenie postaci przewlekłych
ad - ostrego rzutu (łagodzenie następstw rzutu, leczenie przeciwzapalne)
najczęściej stosuje się kortykosteroidy:
Metyloprednisolon (Solu-Medrol) 1 g dziennie we wlewie kroplowym przez 3-5
dni,
potem Prednison (Encorton) doustnie 60 mg dziennie przez tydzień, a następnie
w dawkach stopniowo zmniejszanych przez kolejne 2 tygodnie;
lub
Prednison (Encorton) początkowo 60 mg doustnie przez 10 dni, potem w dawce
zmniejszanej o 10 mg co 3 - 5 dni; dawka podtrzymująca 10 mg, a potem 5 mg
do zakończenia w 4 tygodniach
2 - hamowanie postępu choroby - immunosupresyjne
nie ma pewnych dowodów na to, by leczenie to skutecznie łagodziło przebieg
choroby. Polecane jest z reguły w przypadkach szczególnie szybkiego postępu
choroby.
Azatiopryna 1-2 mg na kg m.c. codziennie przez 6 - 12 miesięcy
Cyclofosfamid 0,5 g na m kw. ciała w 500 ml 5 % glukozy co 4 tygodnie przez
12 - 24 miesiące pod kontrolą leukocytozy,
W ostatnich latach do leczenia wprowadzono serię interferonów beta.
Są to między innymi następujące preparaty:
Interferon Beta - 1 Avonex (beta interferon - 1 a) i beta interferon - 1 b
Biogen inc - 30 ug/tydzień
Schering - 8 mln IU/co drugi dzień
Powodują one
1. zmniejszenie liczby rzutów
2. zmniejszenie liczby ognisk demielinizacji w MRI
3. zmniejszają nasilenie rzutów
Nie zatrzymują choroby
Stosowane jak dotychczas jedynie w postaci przebiegającej rzutami
3. W przypadkach przewlekle postępujących dużego znaczenia nabiera działanie
objawowe, a więc leki zmniejszające napięcie mięśniowe, zwalczające bóle, rehabilitacja
(ćwiczenia) zapobieganie przykurczom i szeregu objawom wynikającym z chorovy.
mg
a) spastyczność: Relanium 5 - 10 mg dziennie lub Baklofen 30 - 60 mg
dziennie stopniowo zwiększając dawkę lub Mydocalm 3 x 150 mg, Sirdulad 3 x 2
do 3 x 4 mg, Myolastan 2-4 mg 3 x 1
b) ból korzeniowy: Karbamazepina (Amizepin) 400 - 1200 mg dziennie lub
Clonazepam 3 - 6 mg dz. lub Phenytoin 3 - 6 tbl dz.
c) zaburzenia pęcherzowe:
nietrzymanie z parcia (wzmożona pobudliwość wypieracza)
leki cholinolityczne: Bellapan, Scopolan, Ditropan, Spasmophen;
blokery kanałów wapniowych: Cordafen, Isoptin
nietrzymanie z osłabienia zwieraczy
leki sympatykomimetyczne: Efedryna
leki przeciwdepresyjne: Imipramina
zatrzymanie moczu z powodu niedoczynności wypieracza
leki parasypatykomimetyczne: Betanechol
leki przeciwcholinesterazowe: Polstigmin, Mestinon, Mytelase
zatrzymanie moczu z powodu nadczynności zwieracza:
leki alfa-adrenolityczne: Minipress, Regitin
leki obniżąjące napięcie mięśni: Relanium, Mydocalm, Baclofen
d) zespół zmęczenia - Amantadyna 3 x 50 mg, leki przeciwdepresyjne.
Rehabilitacja ruchowa.