Leczenie systemowe, leczenie raka piersi i płuca
advertisement
Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca Aleksandra Łacko Katedra Onkologii Wydolność leczenia onkologicznego Chirurgia RT Chemioterapia 22/100 17/100 5/100 Leczenie skojarzone CT/Chir/RT Leczenie celowane Leczenie systemowe Chemioterapia Hormonoterapia Immunoterapia – – – – Przeciwciała Immunotoksyny Radioimmunoterapia IL, IFN, LAK Leczenie celowane – – – – Inhibitory przekazu sygnału Inhibitory angiogenezy Przeciwutleniacze Inhibitory metallomatriksproteinaz Terapia genowa Chemioterapia CT monolekowa vs wielolekowa Zasady doboru cytostatyków Cel leczenia Współczynnik ryzyko/korzyść Toksyczność leczenia Leczenie systemowe vs miejscowe Leczenie systemowe + miejscowe= leczenie skojarzone Chemioterapia Zasady doboru cytostatyków – Leki o różnym mechaniźmie działania – Leki nie dające oporności krzyżowej – Których toksyczność nie nakłada się – Podawane w maksymalnych tolerowanych dawkach w odpowiednim rytmie Chemioterapia Cele leczenia – Radykalna vs paliatywna • CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna) • CT uzupełniająca Rak piersi Rak jelita grubego Rak jajnika • CT neoadiuwantowa Rak piersi NDRP Nowotwory u dzieci • Skojarzona z RT DRP Nowotwory regionu głowy i szyi Chemioterapia Nowotwory, w których CT- jako samodzielna metoda leczenia stosowana jest z intencją wyleczenia – Ostre białaczki – Chłoniaki – Choroba trofoblastyczna – Nowotwory germinalne – Nowotwory u dzieci LECZENIE SYSTEMOWE MOŻLIWOŚCI WYLECZENIA - dzieci ± 60% * ALL - dorośli ± 30% * AML - ± 40% * N. lite - dzieci ± 80% * HD * NHL - ± 80% - ± 30% * N. zarodkowe ± 80% * CCT > 90% Chemioterapia Nowotwory, w których CT w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego jest stosowana z założeniem radykalnym – Rak piersi – Rak jajnika – Rak jelita grubego – Mięsaki tkanek miękkich u dzieci – DRP – Nowotwory u dzieci POWIKŁANIA PO CT Kolejny cykl CT Neutropenia Infekcje Powikłania metaboliczne Opóźnione N&W Zespół śluzówkowy Niedokrwistość Powikłania późn CT 0(dni) 5 7 14 21 mies,lata Toksyczność CT, CT/RT w leczeniu nowotworów regionu głowy i szyi Zapalenie śluzówek – CT- 40-50% – RT- 60% – CT+RT- 80% ZAPALENIE ŚLUZÓWEK JAMY USTNEJ Postępowanie – Zapobieganie – Monitorowanie – Wczesne leczenie przeciwgrzybicze – Inne leki RAK PIERSI Rak piersi Najczęstszy nowotwór u kobiet Rosnący trend umieralności i zachorowalności 10 981 nowych zachorowań /2000 Etiologia – – – – – – – – Płeć Wiek Rodzinne występowanie r.p. w młodym wieku Pierwsza miesiączka w młodym wieku Późna menopauza Długotrwała HTZ Choroby proliferacyjne piersi Nosicielstwo mutacji BRCA1 BRCA2 RAK PIERSI - POLSKA EPIDEMIOLOGIA 1978 1993 1996 Zachorowalność 4860 8416 9681 15% 49% Umieralność 3312 4381 4738 8% Rak piersi- schemat badań profilaktycznych (dla kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka) WIEK SAMOBADANIE BADANIE LEKARSKIE MMG 20-40 1/ miesiąc 1/36 m Nie 40-49 1/ miesiąc 1/12 m Nie* >49 1/ miesiąc 1/12 m Co 12-24 m Rak piersi-patomorfologia Raki przedinwazyjne – Rak przewodowy – Rak zrazikowy Raki inwazyjne (naciekające) – Rak przewodowy – Rak zrazikowy – Rak rdzeniasty – Rak śluzotwórczy – Rak cewkowy – Inne rzadkie typy Rak piersi- ocena st. zaawansowania System stopniowania (AJCC-2003) – T (guz) – N (węzły chłonne) – M (przerzuty odległe) Rak piersi- ocena st. zaawansowania Tx- tu nie może być oceniony T0- brak tu Tis- carcinoma in situ T1- tu < 2 cm T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm T3 - tu > 5 cm T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę klp lub skórę – T4a- naciek ściany klp – T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze – T4c- T4a i T4b – T4d- rak zapalny Rak piersi- ocena st. zaawansowania Nx- regionalnych LN nie można ocenić N0- brak przerzutów w LN N1- przerzuty do ruchomych LN pachowych po stronie guza N2- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza, lub w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn (jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) – N2a- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza – N2b-przerzuty w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn(jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) N3- przerzuty w LN podobojczykowych po stronie guza lub klinicznie jawnych LN piersiowych wewn po stronie guza przy obecności klinicznie jawnych przerzutów w LN pachy po stronie guza lub przerzuty w Lnnadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia LN piersiowych wewn lub pachowych Rak piersi-czynniki rokownicze Wiek Stan menopauzalny Typ histol. I st. złośliwości (G) Liczba zajętych przez nowotwór węzłów chłonnych Stopień ekspresji ER i PgR Stopień ekspresji receptora HER2 Rak piersi-leczenie Przedinwazyjny rak piersi – Rak przewodowy in situ (DCIS) – Rak zrazikowy in situ (LCIS) Inwazyjny rak piersi – Operacyjny (stopień I, II część chorych w stopniu IIIA) – Nieoperacyjny (część chorych w stopniu IIIA, wszystkie chore w stopniu IIIB) Uogólniony rak piersi (stopień IV) Rak piersi-leczenie raka przedinwazyjnego LCIS – Obserwacja (ryzyko powstania raka inwazyjnego-20% w okresie 15 lat) Badanie kliniczne co 6-12 m przez 5 lat, MMG co 12 m DCIS – Mastektomia prosta (zajęcie >2 kwadrantów) – Oszczędzające leczenie chirurgiczne – TAM w leczeniu uzupełniającym (ER/PgR+) Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu I, IIA i IIB Leczenie chirurgiczne – Mastektomia+ limfadenektomia pachowa – Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT Leczenie uzupełniające – Chemioterapia – Hormonoterapia – Radioterapia Leczenie chirurgiczne – Mastektomia+ limfadenektomia pachowa – Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II i III Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II – Cecha N0 – Największy wymiar guza < 3 cm – Doświadczenie chirurgicznie Ocena węzła wartowniczego Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe Czynniki decydujące o wskazaniach do systemowego leczenia uzupełniającego – – – – – – – pTNM Liczba zajętych przerzutowo węzłów chłonnych Cecha G ER i PgR Stan menopauzalny Wiek Choroby przebyte i współistniejące Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe, grupy ryzyka Grupa niskiego ryzyka (wszystkie z wymienionych) – – – – Średnica guza <1cm G1 ER, PgR + Wiek >35 lat Grupa wysokiego ryzyka (jeden z wymienionych) – – – – Średnica guza >1cm G2 lub G3 ER, PgR Wiek <35 lat Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe Hormonoterapia – TAM (20mg/dz-5 lat) w przypadku ER, PgR+ – Kastracja (Chir/RT/ aLHRH)- chore przed menopauzą, ER, PgR+ Chemioterapia – Kwalifikacja pN+, ER/PgRpN0, z kategorii wysokiego ryzyka nawrotu – Czas leczenia 4-6 miesięcy – Schematy leczenia CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) AC, FAC, EC, FEC (z udziałem antracyklin) Rak piersi-uzupełniająca RT Po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym Po mastektomii – Przerzuty w co najmniej 4 węzłach chłonnych – W ocenie patologicznej guz> 5 cm – Dodatnie marginesy chirurgiczne Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu IIIA i IIIB Stadium pierwotnie operacyjnie (T3N1M0) – leczenie jak w stopniu I i II Stadium pierwotnie nieoperacyjne (każde TN2M0) 1. Pierwotna CT lub HT (3-4 miesiące) 2. Leczenie lokoreginalne a. Radykalna mastektomia lub leczenie oszczędzające b. Radykalna RT (brak RR lub p/wskazania do leczenia chirurgicznego) Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st. IV) i nawrotów po leczeniu pierwotnym Chore z nawrotem miejscowym (wznowa) Chore z uogólnieniem po leczeniu pierwotnym lub uogólnieniem pierwotnym Rak piersi-leczenie nawrotów po leczeniu pierwotnym Stan po pierwotnej mastektomii radykalnej – Wycięcie zmiany w przypadkach kwalifikujących się do leczenia chir i/lub – RTH okolicy ściany klatki piersiowej i okolicznych w. chł z ewentualną dodatkową dawką na okolicę wznowy Stan po pierwotnym leczeniu oszczędzającym – Mastektomia radykalna Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st. IV) Zasady ogólne – W pierwszej kolejności (w przypadkach uzasadnionych) HTH – W przypadku CT – stałe monitorowanie odpowiedzi, działań niepożądanych, PS, stanu ogólnego – Paliatywna radioterapia – Leczenie radioizotopami – bisfosfoniany RAK PŁUCA RAK PŁUCA Polska/rocznie – Zachorowalność ~ 20 000 M ~ 16 000/ K ~ 4000 – Wskaźnik przeżyć 5-letnich <10% RAK PŁUCA- WYNIKI LECZENIA Późne rozpoznanie – Pierwotne zaawansowanie III ~ 40% IV ~ 40% – Zły stan sprawności – Choroby współistniejące – Wiek >65rż ~ 50% >70rż ~ 25% – Ograniczona dostępność RT – Niewielki udział leczenia skojarzonego RAK PŁUCA- POPRAWA WYNIKI LECZENIA Rozpoznanie i ustalenie stopnia zaawansowania – Optymalna kwalifikacja chorych do leczenia – TK/MRI/PET/USG – Mediastinoskopia/wideotorakoskopia Leczenie chirurgiczne Postępowanie skojarzone Rak płuca-typy histopatologiczne Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) 80% – Rak płaskonabłonkowy – Rak gruczołowy – Rak wielkokomórkowy – Inne rzadkie typy histologiczne 30% 35% 10% 5% Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20% Rak płuca- badanie przedmiotowe Wywiad Objawy związane z obecnością guza i miejscowym szerzeniem się nowotworu Objawy ogólne Rak płuca- badanie przedmiotowe Wywiad – Palenie tytoniu – Wywiad rodzinny – Narażenie zawodowe Rak płuca- badanie przedmiotowe Objawy związane z obecnością guza i miejscowym szerzeniem się nowotworu – – – – – – – – Kaszel Duszność Krwioplucie Ból w klatce piersiowej Nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc Chrypka Zaburzenia połykania Ból barku Rak płuca- badanie przedmiotowe Objawy ogólne – Bóle stawów – Osłabienie ogólne – Ubytek masy ciała – Podwyższenie ciepłoty ciała – Zaburzenie czucia powierzchownego – Objawy zakrzepowego zapalenia żył – Inne objawy zespołów paraneonowotworowych Rak płuca- badanie przedmiotowe Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzeli Powiększenie węzłów chłonnych Objawy płynu w jamie opłucnowej Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego Objawy zespołu żyły głównej górnej Powiększenie wątroby Objawy paraneonowotworowe Objawy ze strony OUN i obwodowego układu nerwowego Rak płuca –diagnostyka radiologiczna Konwencjonalna radiografia – Obecność cienia krągłego – Zmiana zarysu wnęki – Zaburzenia powietrzności o charakterze zarówno rozedmy, jak i niedodmy – Zmiany naciekowe Rak płuca – badania diagnostyczne Badanie cytologiczne plwociny Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych Biopsja przez ścianę oskrzeli Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego lub/i biopsja opłucnej Biopsja zmienionych węzłów chłonnych Mediastinoskopia Bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją Torakoskopia Biopsja ogniska przerzutowego Torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich możliwości!!!) Rak płuca- ocena stopnia zaawansowania klinicznego NDRP (TNM) – – – – – – – – 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TxN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0, T3N0M0 T1 N2 M0; T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 każde T, N3, M0; T4, każde N, M0 każde T, każde N, M1 DRP – LD (stadium choroby ograniczonej) – ED (stadium choroby rozległej) NDRP- ocena stopnia zaawansowania klinicznego T – Tx niemożliwy do oceny – T0 nie stwierdza się guza – T1guz śr<3cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną, bez naciekania oskrzeli głównych – T2 śr>3cm lub zajęcie oskrzela gł w odległości <2cm od ostrogi gł lub naciekanie opłucnej lub towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki nie zajmując całego płuca, – T3 każda wielkość guza z naciekaniem: ściany klp, przepony, opłucnej śródpiersiowej, osierdzia lub guz oskrzela głównego <2cm od ostrogi głównej lub guz z niedodmą lub zapaleniem całego płuca – T4 każda wielkość guza z naciekaniem: śródpiersia, serca, wielkich naczyń, tchawicy, przełyku, kręgów, ostrogi głównej lub wysięk opłucnowy lub zmiany satelitarne w obrębie tego samego płuca co ognisko pierwotne – Nx niemożliwe do oceny – N0 nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych – N1przerzuty w w.chł. okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza – N2 przerzuty w w.chł. śródpiersia po stronie guza i/lub w. rozwidlenia tchawicy – N3 przerzuty w w.chł. śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod m.pochyłym lub nadobojczykowych po stronie guza N M – Mx niemożliwa do oceny – M0 brak przerzutów odległych – M1 obecne przerzuty odległe NDRP-PRZEŻYCIA Operacyjny NDRP- 20% 5 OS-30% Nieoperacyjny NDRP- 80% 5 OS-3% 8,4% NDRP- leczenie Chirurgia – Radykalna – Jako element leczenia skojarzonego Radioterapia – Radykalna – Jako element leczenia skojarzonego – Paliatywna Chemioterapia – Jako element leczenia skojarzonego – Paliatywna NDRP- stadium operacyjne vs nieoperacyjne Stopnie zaawansowania kwalifikujące do pierwotnego leczenia chirurgicznego – I, II, IIIA (N1) Stopnie zaawansowania pierwotnie nieoperacyjne – IIIA (N2)- CT przedoperacyjna – IIIB- CT/RT lub RT lub CT – IV- paliatywna CT NDRP Czynniki ograniczające skuteczność leczenia chirurgicznego – Obecność mikroprzerzutów – Nieradykalna resekcja guza pierwotnego NDRP Metody zmierzające do poprawy wyników leczenia: – Leczenie przedoperacyjne RT CT CT/RT – Leczenie pooperacyjne RT CT – Skojarzona RT+CT NDRP Leczenie uzupełniające (pooperacyjne) – RT Obecność kom. npl w linii cięcia chir. Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2 Dawka 55-65 Gy – CT Brak wskazań NDRP Leczenie przedoperacyjne- CT- pIIIA (pN2) – 2 lub 3 cykle CT opartej o DDP – Konieczna ocena odpowiedzi po każdym cyklu leczenia – Leczenie chirurgiczne po ustąpieniu objawów toksyczności hemotologicznej i/lub 21 dni po podaniu ostatniego cyklu CT NDRP Skojarzona CT/RT (IIIB)- jednoczasowa lub sekwencyjna – T4 i każde N lub każde T i N3 – 1 lub 2 cykle CT przed RT – Program CT zawierający DDP (cisplatynę) + – – – – Winorelbina lub, Winblastyna lub, Windezyna lub, Etopozyd NDRP CT paliatywna w IV st. zaawansowania – Dobry stan sprawności – Ubytek masy ciała <10% – Możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi RT paliatywna – Dawka 20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach – Obszar: guz pierwotny z marginesem 2 cm Drobnokomórkowy Rak Płuca 20-25% wszystkich nowotworów płuca Szybki wzrost Wczesny rozsiew Szybka selekcja klonów chemioopornych Złe wyniki leczenia Chemio i radiowrażliwość DRP-wyniki leczenia Leczenie Bez leczenia Chirurgia RT (LD) CT -jednolekowa -wielolekowa CT/RT (LD) CR% 0 20 35 MS(tyg) 10 20 25 2OS 0 1 2 2 50 50 20 45 45 0 5 10 Drobnokomórkowy Rak Płuca Klasyfikacja zaawansowania – Stadium choroby ograniczonej (LD)20-30% – Stadium choroby rozległej (ED)-70-80% Drobnokomórkowy Rak Płuca LD – – – – – Zmiany w obrębie połowy klp oraz w Węzłach chłonnych wnęk (jedno lub obustronnie) i Śródpiersia (jedno lub obustronnie) i Nadobojczykowych (po stronie guza i przeciwnej) Wysięk opłucnowy po stronie guza ED (zmiany nie mieszczące się w definicji ED) DRP- stadium LD vs ED Ocena guza – TK, MR, Rtg, endoskopia, cytologia płynu osierdziowego i opłucnowego Ocena regionalnych węzłów chłonnych – TK, MR, endoskopia, mediastinoskopia, torakoskopia, EUS, BAC Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację przerzutów – USG, TK jb; scyntygrafia, TK mózgu, biopsja szpiku, biopsja nadnerczy przy kwalifikacji do leczenia skojarzonego DRP-leczenie Chemioterapia wielolekowa Chemioterapia wielolekowa + RT klp (LD) Chemioterapia wielolekowa + RT klp (LD) + RT OUN (CR) DRP-leczenie skojarzone Wznowa miejscowa w LD po CT >50% CT+RT daje lepsze wyniki leczenia niż CT, u chorych w stadium LD – CT3OS 8.9% – CT+RT 3OS 14.3% (Pignon JP, Arriagada: N Eng J Med. 1992) DRP-leczenie skojarzone Schemat CT Schemat RT – Naprzemiennie – Jednoczasowo – sekwencyjnie Dawki i frakcjonowanie RT Rola PCI w leczeniu skojarzonym DRP-leczenie skojarzone CT+RT>CT Perry i wsp. JCO 1999 – MOS 15m vs 11 m – 2OS 28% vs 12% CT+HF-RT> CT+RT Turrisi i wsp. N Engl J Med. 2000 – 2OS 47% vs 41% – 5OS 26% vs 16% CT+wczesna RT> CT+późna RT Johnson i wsp. JCO 1998 – 5OS 25% vs 16% DRP-leczenie skojarzone Program Turrisiego- leczenie jednoczasowe CT(PE) 1 2 3 4 RT (BID, 2x1,5 Gy do 45 Gy) DRP-leczenie skojarzone Program Arriagady- leczenie sekwencyjne CT(PE) 1 2 3 4 5 6 RT 20Gy 20Gy 15Gy DRP-PCI Zmniejsza częstość nawrotów w OUN – Zależne od dawki Korzyści w czasie przeżycia 5% – Nie wydają się zależne od dawki Neurotoksyczność <10% – Stwierdzane przed RT; +/- 50% PCI Czas i dawki ?? DZIĘKUJĘ
