WZÓR Załącznik nr 2 KARTA OBSERWACJI PORODU

Załącznik nr 2
WZÓR
1. Znak tożsamości
2. Rozpoznanie przed porodem
KARTA OBSERWACJI PORODU
rok
3. Nazwisko i imię ………………………………………………..…………………………………………………..
4. Wiek
6. Data ost. mies…………………..
5. Para
10. Bóle parte (data, godz.) ……………………………………..
8. Rozpoczęcie obserwacji (data, godz.) …………………………………….. 9. I-sze
Pierwsze
skurcze
skurcze
porodowe
prrodowe
(data.
(data,
godz.)
godz.)……………….
…………………………………………
……
12. Położenie
główkowe
miednicowe
przedni
tylny
15. Asynklityzm
poprzeczne
16. Wysokie proste
skośne
nieokreślone
17. Zwrot nieprawidłowy
13. Ustawienie
Ustawienie pierwsze
pierwsze
drugie
18. Niskie poprzeczne
nieokreślone
wiechchołkowe
7. Termin porodu …………….
twarzowe
19. Pęcherz płodowy pękł
nieokreślone
przebity
data ………
21. Godziny, doby-data
22. Poród (ile godzin trwa)
23. Odpłynięcie wód (godziny)
24. Krwawienie tak nie
25. Tętno rodzącej (na min.)
26. Ciśnienie krwi (RR)
27. Ciepłota ciała "C"
28. Tętno płodu na minutę
okres
piewszy
drugi
0. Brak tętna
1. Prawidłowe
2. Szybkie
3. Zwolnione
4. Wah. Małe
5. Wah. Duże
6. Nieokreślone
80
70
60
50
40
30
20
10
100
90
80
70
60
29. Smółka
30. Rozwarcie ujścia
częstość na kwadrans
31. Skurcze
ile sekund trwają
1 wzmożone
32. Napięcie macicy
2 średnie
3 obniżone
1 znosi dobrze
33. Odczuwanie bólu
2 opanowuje się
3 podniecona
1 nad wchodem
34. Część przodująca
2 we wchodzie
3 w próżni
35. Leki podawane
36. Obserwował (a) ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
(tytuł, stanowisko)
37. Kontrolował …………………………..………………………………………
………………………………………………………………………..
(tytuł, stanowisko)
dzień
11. Poród (data, godz.) ……………………
14. Ułożenie główki przygięciowe
czołowe
mies
urodzenia
38. Rozpoznanie po porodzie
20. Tydzień
ciąży ………..…