KARTA OBSERWACJI PORODU

Załącznik nr 2
WZÓR
1. Znak tożsamości
2. Rozpoznanie przed porodem
KARTA OBSERWACJI PORODU
rok
3. Nazwisko i imię ………………………………………………..…………………………………………………..
4. Wiek
6. Data ost. mies…………………..
5. Para
8. Rozpoczęcie obserwacji (data, godz.) …………………………………….. 9. I-sze skurcze porodowe (data. godz.) ………………………………….. 10. Bóle parte (data, godz.) ……………………………………..
12. Położenie główkowe
15. Asynklityzm przedni
miednicowe
poprzeczne
tylny
16. Wysokie proste
skośne
nieokreślone
17. Zwrot nieprawidłowy
13. Ustawienie I-sze
II-gie
18. Niskie poprzeczne
nieokreślone
wiechchołkowe
7. Termin porodu …………….
twarzowe
nieokreślone
19. Pęcherz płodowy pękł
20. Godziny, doby-data
21. Poród (ile godzin trwa)
22. Odpłynięcie wód (godziny)
23. Krwawienie tak nie
24. Tętno rodzącej (na min.)
25. Ciśnienie krwi (RR)
26. Ciepłota ciała "C"
27. Tętno płodu na minutę
I-szy
okres
II-gi
0. Brak tętna
1. Prawidłowe
2. Szybkie
3. Zwolnione
4. Wah. Małe
5. Wah. Duże
6. Nieokreślone
80
70
60
50
40
30
20
10
100
90
80
70
60
28. Smółka
29. Rozwarcie ujścia
częstość na kwadrans
30. Skurcze
ile sekund trwają
1 wzmożone
31. Napięcie macicy
2 średnie
3 obniżone
1 znosi dobrze
32. Odczuwanie bólu
2 opanowuje się
3 podniecona
1 nad wchodem
33. Część przodująca
2 we wchodzie
3 w próżni
34. Leki podawane
35. Obserwował (a) ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
(tytuł, stanowisko)
36. Kontrolował …………………………..………………………………………
………………………………………………………………………..
(tytuł, stanowisko)
dzień
11. Poród (data, godz.) ……………………
14. Ułożenie główki przygięciowe
czołowe
mies
urodzenia
37. Rozpoznanie po porodzie
przebity
data ………
20. Tydzień
ciąży ………..…