ZAŁĄCZNIK nr 4 do SIWZ ( pieczątka firmowa ) ( miejscowość

ZAŁĄCZNIK nr 4 do SIWZ
( pieczątka firmowa )
( miejscowość )
FORMULARZ OFERTOWY
I. DANE WYKONAWCY :
………..…………………………………………………………………………………………….
2. Adres ( siedziba ) – kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo
……………………………………………………………………………………………………………
4. Adres do korespondencji ( wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby )
…………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………..……………………………….
5. NIP…………………………………………………………………………………………………….………..
6. KRS …………………………………………………………………………………………………………….
7. Tel./fax………………………………………………………………………………………………………..
8. E-mail ……………………………………………………………………………………………….…………
II. PRZEDMIOT OFERTY:
NR SPRAWY: DTA. 261.1 ZP.2016
Dostawę mikrokuwet do oznaczania hemoglobiny i glukozy
na analizatorach będących własnością RCKiK w Rzeszowie
oraz materiałów eksploatacyjnych
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERÓW
1. Cena oferty
Zadanie NR 1 – Dostawa mikrokuwet do oznaczenia hemoglobiny na analizatorze
Hemo Control Manager oraz materiałów eksploatacyjnych
LP.
Nazwa przedmiotu zamówienia
Ilość
2.
3.
1.
1.
Mikrokuwety do oznaczenia
hemoglobiny na analizatorze
Hemo Control Manager
2.
Krew kontrolna do analizatora
Hemo Control Manager
(1 zestaw = 3 fiolki po 1 ml krwi w
3 poziomach)
12
zestawów
3.
Czyścik do aparatu Hemo Control
Manager
150 szt.
Cena jednostkowa
brutto
4.
Cena całkowita
brutto
5.
(3x4)
85 000 szt.
RAZEM
Łączna wartość zamówienia: ……………………………………………
Słownie: …………………………………………………………………………….
Łączna wartość zamówienia : ……………………………………………
Słownie: …………………………………………………………………………….
Przy doliczeniu podatku od towarów i usług w zakresie dotyczącym wewnątrzwspólnotowego
nabycia towarów ( art. 91 ust 3 a ustawy P. z. p. ) – wypełnić jeżeli dotyczy
1. Oświadczam, że podmiot który reprezentuję spełnia wymagania określone w SIWZ .
2. Oferowany przedmiot zamówienia posiada następujące dokumenty dopuszczające do
obrotu :
Nazwa dokumentu
……………………………………………………………………………………………..
3. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia,
załącznikami oraz Ogólne warunki umowy ( załącznik nr 5 ) i przyjmuję je bez zastrzeżeń
4. Oświadczam, że pozostaję związany z ofertą 30 dni od dnia złożenia ofert zgodnie z art.
85 ust 1 pkt. 3 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych
5. Oświadczam, że zobowiązuję się podpisać umowę w terminie nie krótszym niż 5 dni od
dnia przekazania zawiadomienia o wyborze oferty.
6. Oświadczam, iż - informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ____ do ____ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być udostępniane ( jeżeli dotyczy ).
7. Części zamówienia których wykonanie zamierzam powierzyć podwykonawcom
( zgodnie z art. 36 a oraz art. 36 b ustawy P.z.p, )
TAK / NIE
*
* niepotrzebne skreślić
Jeśli TAK należy wypełnić
…………………………………………………………………………………………………………………..
8. Oświadczam, że przedmiot zamówienia podlega/ nie podlega* obowiązkowi
podatkowemu zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w zakresie dotyczącym
wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów ( art. 91 ust 3 a ustawy P. z. p. )
* niepotrzebne skreślić
( W przypadku gdy przedmiot zamówienia podlega w/w obowiązkowemu podatkowi
Wykonawca dolicza powyższą kwotę do ceny całkowitej oferty.
Jeżeli Wykonawca nie określi się co do w/w obowiązku, to Zamawiający uzna, że przedmiot
zamówienia nie podlega podatkowi od towarów i usług w zakresie dotyczącym
wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów )
Zadanie nr 2 - Dostawa mikrokuwet do oznaczania glukozy na fotometrze HEMOCUE oraz
mikrokuwet do oznaczania hemoglobiny na fotometrze HEMOCUE LOW HB
LP.
Nazwa przedmiotu zamówienia
Ilość
2.
3.
1.
1.
2.
3.
Mikrokuwety do oznacznia
glukozy na fotometrze HemCue
( 1 op. a 100 szt. )
Mikrokuwety do oznaczania
hemoglobiny na fotometrze
HemoCue LOW HB
Krew kontrolna do fotometru
HemoCue LOW HB
Cena
jednostkowa
brutto
4.
3 op.
1 op. a 100 szt.
4 op.
1 op. a 100 szt.
12 zestawów
1 zestaw 3 poziomy
RAZEM
Łączna wartość zamówienia: ……………………………………………
Słownie: …………………………………………………………………………….
Cena całkowita
brutto
5.
(3x4)
Łączna wartość zamówienia : ……………………………………………
Słownie: …………………………………………………………………………….
Przy doliczeniu podatku od towarów i usług w zakresie dotyczącym wewnątrzwspólnotowego
nabycia towarów ( art. 91 ust 3 a ustawy P. z. p. ) – wypełnić jeżeli dotyczy
1.Oświadczam, że podmiot który reprezentuję spełnia wymagania określone w SIWZ
2. Oferowany przedmiot zamówienia posiada następujące dokumenty dopuszczające do
obrotu :
Nazwa dokumentu ……………………………………………………………………………………………..
2.
Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia,
załącznikami oraz Ogólne warunki umowy ( załącznik nr 5 ) i przyjmuję je bez zastrzeżeń
3.
Oświadczam, że pozostaję związany z ofertą 30 dni od dnia złożenia ofert zgodnie z
art. 85 ust 1 pkt. 3 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych
4.
Oświadczam, że zobowiązuję się podpisać umowę w terminie nie krótszym niż 5 dni
od dnia przekazania zawiadomienia o wyborze oferty.
5.
Oświadczam, iż - informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ____ do ____ -
stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być udostępniane ( jeżeli dotyczy ).
6.
Części zamówienia których wykonanie zamierzam powierzyć podwykonawcom
( zgodnie z art. 36 a oraz art. 36 b ustawy P.z.p, )
TAK / NIE
*
* niepotrzebne skreślić
Jeśli TAK należy wypełnić
…………………………………………………………………………………………………………………..
7.
Oświadczam, że przedmiot zamówienia podlega/ nie podlega* obowiązkowi
podatkowemu zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w zakresie dotyczącym
wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów ( art. 91 ust 3 a ustawy P. z. p. )
* niepotrzebne skreślić
( W przypadku gdy przedmiot zamówienia podlega w/w obowiązkowemu podatkowi
Wykonawca dolicza powyższą kwotę do ceny całkowitej oferty.
Jeżeli Wykonawca nie określi się co do w/w obowiązku, to Zamawiający uzna, że przedmiot
zamówienia nie podlega podatkowi od towarów i usług w zakresie dotyczącym
wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów )
WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na
poniższy adres: ……………………………………………………………………………………………..
tel. ________________ fax __________________ e-mail _________________________
OFERTĘ niniejszą składamy na _________ stronach.
ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są:
__________________________________________________________________________________________
WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące dokumenty na __ stronach:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
_____________ dnia __ __ 2016 roku
_________________________