Choroby tarczycy a akromegalia
advertisement
Specyfika chorób tarczycy w akromegalii Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Choroby tarczycy w akromegalii 1. Objawy i następstwa akromegalii 2. Leczenie akromegalii 3. Tarczyca w akromegalii 4. Prezentacja przypadków Choroby tarczycy w akromegalii 1. Objawy i następstwa akromegalii 2. Leczenie akromegalii 3. Tarczyca w akromegalii 4. Prezentacja przypadków Akromegalia • Akromegalia jest rzadką, przewlekłą chorobą spowodowaną nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (GH), najczęściej przez guz przysadki. • Prowadzi do zmian wyglądu zewnętrznego z powiększeniem: – twarzoczaszki, rąk i stóp, – rozrostu tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych oraz wielu powikłań układowych, które prowadzą do pogorszenia jakości życia i jego skrócenia. 4 Objawy akromegalii Objawy akromegalii Akromegalia objawy kliniczne • • • • • • • • • • zmiany wyglądu zab. miesiączkowania nadmierna potliwość nadciśnienie ból głowy wole parestezje/zesp. kanału nadgarstka zaburzenia wzwodu bóle stawów ... BRAK POCZUCIA CHOROBY 98% 72% 64% 60% 55% 50% 40% 36% 35% Akromegalia kryteria rozpoznania akromegalii • Nieprawidłowe (wysokie) wydzielanie IGF-1 IGF-1 najbardziej przydatnym badaniem przesiewowym – jednorazowe oznaczenie – wiek – płeć • Brak obniżenia (hamowania) wydzielania GH < 0.4 ng/ml (µg/l) w teście doustnego obciążenia glukozą (OGTT – 75 g) • GH < 1.0 ng/ml (µg/l) w przypadkowym oznaczeniu (bez obciążania glukozą) - pozwala wykluczyć aktywną akromegalię 8 Algorytm postępowania w akromegalii Algorytm postępowania w akromegalii Algorytm postępowania w akromegalii Powikłania akromegalii Powikłania akromegalii zwiększają śmiertelność Choroby tarczycy w akromegalii 1. Objawy i następstwa akromegalii 2. Leczenie akromegalii 3. Tarczyca w akromegalii 4. Prezentacja przypadków Cele leczenia akromegalii Usunięcie/zmniejszenie guza Normalizacja hormonalna zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych zmniejszenie nasilenia powikłań poprawa jakości życia przywrócenie oczekiwanej długości życia 15 Leczenie akromegalii • Transsfenoidalna wybiórcza adenomektomia • Leczenie farmakologiczne – – – – analogi somatostatyny antagonista receptora GH agonista dopaminy kombinacje powyższych • Napromieniowanie – konwencjonalna radioterapia – stereotaktyczna radiochirurgia (nóż gamma) 16 Algorytm postępowania w akromegalii Algorytm postępowania w akromegalii Algorytm postępowania w akromegalii Somatuline Autoglel 120 mg jedyny analog somatostatyny zarejestrowany w dawkowaniu co 4-8 tygodni A Prospective, International, Multicentric, Open Label Study to Assess the Efficacy of an Extended Injection Interval Schedule of Lanreotide Autogel® 120 mg in Acromegalic Subjects Who are Biochemically Controlled on the Long Term Treatment With Octreotide LAR 10 or 20 mg Badanie LEAD: kontrola poziomu IGF-1 Utrzymanie wyjściowego poziomu IGF-1 po wydłużeniu odstępów pomiędzy dawkami Somatuline Autogel 120 mg 19 S. Neggers at al. Lanreotide Autogel 120 mg at extended dosing intervals in patients with acromegaly biochemiically controlled with octreotide LAR: the LEAD study, European Journal of Endocrinology, 2015 Badanie LEAD: kontrola poziomu GH • 92,6% pacjentów w grupie przyjmującej Somatuline ATG 120 mg co 6 tygodni osiągnęło poziom GH ≤ 2.5 μg/L pod koniec 2 fazy badania • 96,2% pacjentów otrzymujących lek co 8 tygodni osiągnęło GH ≤ 2.5 μg/L pod koniec 2 fazy badania S. Neggers at al. Lanreotide Autogel 120 mg at extended dosing intervals in patients with acromegaly biochemiically controlled with octreotide LAR: the LEAD study, European Journal of Endocrinology, 2015 LEAD Wnioski • Wydłużone odstępy dawkowania (lub redukcja dawki) są rekomendowane przez Acromegaly Consensus Group pacjentom, którzy osiągnęli kontrolę biochemiczną choroby z zastosowaniem długodziałających analogów somatostatyny • Pacjenci z akromegalią, którzy osiągnęli kontrolę biochemiczną oktreotydem LAR 10 mg lub 20 mg / 4 tyg. są potencjalnymi kandydatami do terapii lanreotydem Autogel 120 mg co 6 lub 8 tygodni • Wydłużenie odstępów dawkowania Somatuline ATG jest skuteczną terapią akromegalii • Długotrwała terapia akromegalii lanreotydem Autogel 120 mg jest dobrze tolerowana, nie ma istotnego wpływu na metabolizm glukozy oraz wykazuje pozytywny wpływ na poziom lipidów. • Wydłużone odstępy dawkowania leku są preferowaną terapią przez pacjentów PRIMARYS (PRImary Treatment in Macroadenoma AcRomegalY with Somatuline) Leczenie pierwszego rzutu przy pomocy somatuliny u pacjentów z akromegalią spowodowaną makrogruczolakiem przysadki Szybka redukcja poziomów GH i IGF-1 u nowych pacjentów Szybka i stała redukcja poziomu GH oraz IGF-1 już w 12 tygodniu leczenia Somatuline Autogel 120 mg co 4 tygodnie Philippe J. Caron et al. Tumor shrinkage with lanreotide Autogel 120 mg as Primary Therapy in Acromegaly: Results of a Prospective Multicenter Trial; J Clin Endocrinol Metab jcem.endojurnals.org, doi: 10.1210/jc.2013-3318 Zmniejszenie objętości guza u pacjentów wcześniej nie leczonych 20% zmniejszenie makrogruczolaka przysadki już w 12 tygodniu leczenia U 63% pacjentów zmniejszenie objętości guza przysadki > 20% Somatuline Autogel 120 mg co 4 tygodnie Philippe J. Caron et al. Tumor shrinkage with lanreotide Autogel 120 mg as Primary Therapy in Acromegaly: Results of a Prospective Multicenter Trial; J Clin Endocrinol Metab jcem.endojurnals.org, doi: 10.1210/jc.2013-3318 Podsumowanie • Zastosowanie Somatuline Autogel w dawce 120 mg co 28 dni powoduje znaczące klinicznie zmniejszenie objętości guza u pacjentów z nowo rozpoznaną akromegalią. U 62,9% pacjentów nastąpiła redukcja masy guza ≥ 20% po 48 tygodniach obserwacji • Zastosowanie Somatuline Autogel w dawce 120 mg co 28 dni powoduje na końcu badania (48 tyg.) kontrolę biochemiczną: GH < 2,5 ng/ml - u 77,8% pacjentów IGF-1 w normie (dla płci i wieku) - u 50% pacjentów Pełna biochemiczna kontrola - u 43,5% pacjentów (GH < 2,5 oraz IGF-1 w normie dla płci i wieku) Ocena powikłań przebiegu akromegalii - diagnostyka okresowa Ocena powikłań przebiegu akromegalii - diagnostyka okresowa Choroby tarczycy w akromegalii 1. Objawy i następstwa akromegalii 2. Leczenie akromegalii 3. Tarczyca w akromegalii 4. Prezentacja przypadków Choroby tarczycy a akromegalia • Występowanie wola u chorych na akromegalię • Występowanie raka tarczycy u chorych na akromegalię • Występowanie zaburzeń czynności tarczycy u chorych na akromegalię • Wpływ leczenia akromegalii na czynność tarczycy • Interpretacja wyników hormonalnych określających funkcję tarczycy u chorych na akromegalię Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie wola u chorych na akromegalię • 20-90% (przeciętnie około 50%) – nietoksyczne wole guzowate • nietoksyczne wole miąższowe – toksyczne wole guzowate • do 20% chorych przechodziło leczenie operacyjne tarczycy przed rozpoznaniem akromegalii Choroby tarczycy a akromegalia Rola TSH w powstawaniu wola • odwrotna zależność objętości wola i TSH • TSH odgrywa rolę w rozwoju wola na wczesnym etapie akromegalii • później, szczególnie w przypadku rozwoju autonomii, TSH ma mniejsze znaczenie • obecność guza może zmniejszać wydzielanie TSH Rola GH w powstawaniu wola • nadmiar GH zmniejsza wrażliwość tarczycy na TSH Rola IGF-1 w powstawaniu wola • objętość wola koreluje ze stężeniem IGF-1 i czasem trwania choroby • wpływ na VEGF Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie raka tarczycy u chorych na akromegalię • do 12% (przeciętnie około 5%) • średnia wieku około 50 lat (42-67) • częściej u kobiet Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie autoimmunologicznych chorób tarczycy u chorych na akromegalię • choroba Hashimoto – około 5% • choroba Graves-Basedowa – pojedyncze przypadki Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie zaburzeń czynności tarczycy u chorych na akromegalię • pierwotne zaburzenia czynności tarczycy • wtórne zaburzenia czynności tarczycy – wtórna niedoczynność tarczycy spowodowana upośledzeniem wydzielania TSH przez rosnący gruczolak somatotropowy przysadki ( TSH) – wtórna nadczynność tarczycy spowodowana równoczesnym zwiększonym wydzielaniem TSH przez mieszany gruczolak przysadki ( TSH) Choroby tarczycy a akromegalia Wpływ leczenia akromegalii na czynność tarczycy • leczenie operacyjne gruczolaka przysadki może prowadzić do wtórnej niedoczynności tarczycy • leczenie analogiem somatostatyny może spowodować redukcję wydzielania TSH • leczenie napromieniowaniem gruczolaka przysadki może prowadzić do wtórnej niedoczynności tarczycy Choroby tarczycy a akromegalia Interpretacja wyników hormonalnych określających funkcję tarczycy u chorych na akromegalię • niemiarodajność oceny hormonalnej w oparciu wyłącznie o TSH • potrzeba oceny fT4, fT3 • stan kliniczny Choroby tarczycy w akromegalii 1. Objawy i następstwa akromegalii 2. Leczenie akromegalii 3. Tarczyca w akromegalii 4. Prezentacja przypadków Akromegalia 9 Przypadek 1 40-letni mężczyzna bez poczucia choroby • • • • • • • aktywny zawodowo, uprawiający sport, bez poczucia choroby bez istotnych obciążeń rodzinnych od kilku lat bezdech śródsenny w 37 r.ż. operacje cieśni kanału nadgarstka umiarkowane nadciśnienie pocenie się niezależnie od emocji i wysiłku trudności w precyzyjnym operowaniu palcami z powodu obrzękniętych rąk Badanie fizykalne pacjenta wykazało • powiększenie tarczycy Przypadek 1 Wyniki badań hormonalnych pacjenta • IGF-1 1375 ng/ml (N: 120 - 270) • GH przypadkowe 2,5 ng/ml (N: < 1,0) • GH w OGTT 3,1 – 2,8 – 2,4 – 3,0 ng/ml (N: < 0,4 ng/ml) Przypadek 1 Po leczeniu neurochirurgicznym • normalizacja hormonalna (IGF-1, GH) • poprawa kliniczna • nieobecność guza w badaniu MRI • konieczność substytucji hormonalnej – hydrokortyzon – 20 mg/d – L-tyroksyna – 50 µg/d Leczenie powikłań choroby Przypadek 1 • Wole guzowate – biopsja cienkoigłowa wykazała obecność komórek nowotworowych typowych dla raka brodawkowatego tarczycy. • Skierowano chorego do leczenia operacyjnego tarczycy. • Wole guzowate – dokonano całkowitej strumektomii. • Substytucja L-tyroksyny w dawce 150 µg/d. Przypadek 2 64-letna kobieta po dwóch operacjach tarczycy, powikłanych … z poczuciem choroby i brakiem zrozumienia ze strony lekarza POZ • • • • • • • 3 dzieci, menopauza w 55 r.ż. 3 x powiększała obrączkę obciążona rodzinnie skłonnością do chorób tarczycy leczone nadciśnienie pocenie się samodzielnie postawiła sobie właściwe rozpoznanie wymogła na lekarzu POZ wykonanie badań hormonalnych potwierdzających rozpoznanie akromegalii Przypadek 2 Ponadto: • obecność rurki tracheostomijnej • niemożność wykonania badania MRI przysadki Przypadek 2 Wyniki badań hormonalnych pacjentki • IGF-1 741 ng/ml (N: 100 - 220) • GH przypadkowe 15,2 ng/ml (N: < 1,0) Przypadek 2 • zastąpiono metalową rurkę tracheostomijną plastikową • wykonano badanie MR przysadki z kontrastem • potwierdzono obecność, wielkość i lokalizację makrogruczolaka przysadki • chora została skutecznie operowana • usunięcie rurki tracheostomijnej Dziękuję za uwagę
