Ostra niewydolność wątroby V rok - Klinika Hepatologii i Chorób

OSTRA
NIEWYDOLNOŚĆ
WĄTROBY
Michał P. Wasilewicz
Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych
Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
CO TO JEST ONW ?
- Cały zespół objawów klinicznych
- Szereg typowych zaburzeń biochemicznych
- Brak wcześniejszych objawów przewlekłej choroby wątroby
- Polietiologiczna geneza
- Dominują szybko rozwijające się, groźne zaburzenia
metaboliczne
- Zwykle prowadzi do niewydolności wielonarządowej, w tym
zaburzeń w funkcjonowaniu OUN
- Objawy encefalopatii < 8 tygodni od pierwszych objawów
choroby wątroby (zwykle żółtaczka, uczucie zmęczenia)
- Histologicznie rozlane zmiany martwiczo-zapalne
- Często złe rokowanie (bez OLTx)
ONW W LICZBACH
- ~ 2000 zachorowań / rok
- 1 - 10 przypadków / 1 mln w populacji
- 5 – 10 % wszystkich zabiegów OLTx
- ~40 - ~100 % śmiertelność bez OLTx
(w zależności od etiologii)
CZYNNIKÓW ETIOLOGICZNYCH JEST WIELE !
-
Zatrucie paracetamolem
-
„seronegatywne” zapalenie wątroby („non-A, non-B … non-C”?)
-
Piorunujący przebieg ostrych wirusowych zapaleń wątroby
-
Choroby metaboliczne ( choroba Wilsona , ostre stłuszczeniowe zapalenie wątroby ciężarnych)
-
Zatrucie lekami i parafarmaceutykami innymi niż paracetamol
-
Zatrucie muchomorem sromotnikowym
-
Zatrucie substancjami psychoaktywnymi
-
Choroby naczyniowe wątroby
-
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
-
Choroby nowotworowe
-
Ostre niedokrwienie miąższu wątroby
-
„nadmierna utrata czynnego miąższu wątroby”
-
Zespół Reye’a
-
…
PATOFIZJOLOGIA = KATASTROFA
% CZYNNEGO MIĄŻSZU WĄTROBY
- KOAGULOPATIA
- ENCEFALOPATIA
- ZABURZENIA
HEMODYNAMICZNE
- ZABURZENIA
ELEKTROLITOWE
- NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK
<
POTRZEBY METABOLICZNE ORGANIZMU
- TNF-α
- IL- 1 / IL-6
- ENDOTOKSYNY
BAKTERYJNE
- USZKODZENIE
ŚRÓDBŁONKÓW
OBRAZ KLINICZNY POSOCZNICY
+
NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA (MOF/MODS)
OBRAZ KLINICZNY ONW
Klasyczne dominujące objawy kliniczne ONW to:
- postępujące uczucie ogólnego osłabienia
- narastająca żółtaczka
- objawy encefalopatii wątrobowej (do śpiączki włącznie)
OBRAZ KLINICZNY ONW (I)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
1. Encefalopatia wątrobowa:
- 4 stopnie nasilenia wg skali West Haven
- w ONW może być procesem bardzo dynamicznym
– obraz kliniczny pacjenta zmienia się często w ciągu godzin !
- śpiączka wątrobowa jest wynikiem narastającego obrzęku mózgu
i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego, wywołanego przede wszystkim
zwiększającym się stężeniem amoniaku oraz głębokimi zaburzeniami wodnoelektrolitowymi (obrzęk astrogleju)
- może przybierać postać każdego objawu neurologicznego !
- należy zawsze wykluczyć inne problemy w OUN !
- trzeba starać się wyeliminować czynniki ryzyka encefalopatii !
OBRAZ KLINICZNY ONW (I)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
1. Encefalopatia wątrobowa:
a) leczenie pacjenta przytomnego:
- rifaksymina 3 x 400 mg po lub neomycyna 4 x 1000 mg po
- lactulosa 3 x 20 – 4 x 30 ml po
- asparaginian ornityny 2 x 10 g iv (w 250 ml 5% glukozy,
powolny wlew iv !)
b) leczenie pacjenta nieprzytomnego:
- neomycyna 4 x 1000 mg pr (przygotować roztwór)
- lactulosa 4 x 50 ml pr
- asparaginian ornityny 2 x 10 g iv (w 250 ml 5% glukozy,
powolny wlew iv !)
OBRAZ KLINICZNY ONW (II)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
2. Hipoglikemia:
- upośledzenie glukoneogenezy + zniszczenie magazynu dla
glikogenu + hiperinsulinemia
- może występować bardzo gwałtownie – olbrzymie zagrożenie dla
OUN !
- objaw zły rokowniczo ! = pozostało mało czasu !
- jedyne leczenie - wlew iv stężonej glukozy (min. 10-20%)
- transport każdego pacjenta z rozwiniętą ONW do ośrodka
transplantacyjnego bez zabezpieczenia w jego trakcie wlewu iv
glukozy jest błędem w sztuce lekarskiej !!!
OBRAZ KLINICZNY ONW (III)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
3.
Niewydolność nerek:
- > 50 % wszystkich pacjentów z ONW ( jeszcze przed kwalifikacją do OLTx )
- zespół wątrobowo-nerkowy t. 1 (HRS-1)
- ostra martwica cewek nerkowych (ATN)
(często wynik działania tej samej toksyny, która uszkodziła wątrobę)
- gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej
(szybko narastające wodobrzusze, przekrwienie narządów wewnętrznych
– ostry BCS !)
- powikłanie złe rokowniczo ! - pozostało mało czasu !
OBRAZ KLINICZNY ONW (III)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
3.
Niewydolność nerek:
a) leczenie farmakologiczne:
- płynoterapia i ewentualne diuretyki tylko ściśle wg OCŻ !
b) terapia nerkozastępcza:
- uzasadniona u chorych będących potencjalnie kandydatami
do OLTx
- z wyboru zabieg ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (CVVH)
w celu przejściowego ustabilizowania stanu pacjenta
OBRAZ KLINICZNY ONW (IV)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
4. Infekcje:
- wielokierunkowe upośledzenie działania układu odpornościowego !
- często pacjenci hospitalizowani w OIT
(leżący, zaintubowani, długoterminowe cewniki naczyniowe
i do pęcherza moczowego )
- mogą maskować, nasilać inne powikłania ( encefalopatia, HRS)
- mogą uniemożliwić transplantację wątroby !
- możliwie jak najwięcej profilaktyki
- regularne posiewy ze wszystkich potencjalnych dróg zakażenia
- najczęściej: ukł. oddechowy -> ukł. moczowy -> cewniki iv
OBRAZ KLINICZNY ONW (V)
= CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ !?
5.
Koagulopatia:
- najczulszy wskaźnik stopnia niewydolności wątroby – rokowniczy !
- ciężkie krwawienia u < 10 % pacjentów !
- zwykle krwawienia śluzówkowo-skórne, które nie stanowią
bezpośredniego zagrożenia życia dla chorego
- NIGDY NIE przetaczamy rutynowo FFP !!! - ponieważ:
a) nie możemy ocenić dynamiki niewydolności wątroby !
b) możemy opóźnić zgłoszenie chorego jako pilnego biorcę
przeszczepu wątroby w Poltransplancie !
POWÓD DO RADOŚCI ???
AKTYWNOŚĆ
AMINOTRANSFERAZ
INR
DIAGNOSTYKA
= OD CZEGO ZACZĄĆ ?
1. Bardzo dokładny wywiad ( jeśli możliwy do zebrania ) + badanie fizykalne
2. Badania laboratoryjne krwi i moczu ( szeroki panel, ale najważniejsze zawsze to, co ocenia
aktualny stopień wydolności chorego i potencjalne powikłania + możliwą przyczynę ONW!)
3. Badania mikrobiologiczne ( „z każdego miejsca i na wszystko” )
4. Badania obrazowe ( USG-Doppler jamy brzusznej + angio-TK lub MR z oceną unaczynienia wątroby )
- cechy ostrego BCS
- radiologiczne cechy nadciśnienia wrotnego
WYJĄTKOWO WAŻNE PRZED OLTx !
… ZAWSZE STARAJ SIĘ USTALIĆ
POTENCJALNĄ PRZYCZYNĘ ONW !!! …
…
WDROŻENIE
WŁAŚCIWEGO
POSTĘPOWANIA
MOŻE
URATOWAĆ
CHOREGO NAWET BEZ KONIECZNOŚCI
TRANSPLANTACJI WĄTROBY !!! …
WYJĄTKOWO WAŻNE PRZED OLTx !
- Zatrucie paracetamolem - N-acetylocysteina (do 72 h po zatruciu)
- Zatrucie muchomorem sromotnikowym - penicylina krystaliczna (G)
- Ostre WZW - leczenie p/wirusowe jak najszybciej
- Powikłania położnicze z ONW - rozwiązanie ciąży jak najszybciej
- Ostre AIH - leczenie GKS jak najszybciej (po wykluczeniu infekcji !)
- „ostra” choroba Wilsona - D-penicylamina (+ Zn) jak najszybciej
ROKOWANIE
= KTÓRA ONW JEST „NAJLEPSZA” ?
45 %
30 %
25 %
ŚMIERTELNOŚĆ
BEZ OLTx:
ZATRUCIE PARACETAMOLEM
~ 40 %
~ 75 %
OSTRE WZW A
HEPATOLOGICZNE POWIKŁANIA POŁOŻNICZE U CIĘŻARNYCH
ZATRUCIE INNYMI LEKAMI
OSTRE WZW B
„NON-A / NON-B”
~100 %
„OSTRA” CHOROBA WILSONA
A MOŻE TO CHOROBA WILSONA ?
1. DIAGNOSTYKA:
a) ceruloplazmina we krwi
(N = >20)
b) Cu we krwi
c) wydalanie Cu w DZM
d) test z D-penicylaminą
e) biopsja wątroby ( często niemożliwa)
f) badanie okulistyczne w lampie szczelinowej
g) MR mózgowia
2. LECZENIE:
- D-penicylamina - 3 x 500 mg po
- preparat Zn
- 2 x 1 tabl.
ZMODYFIKOWANA SKALA NAZERA
PUNKTY
BIL-T (mg%)
INR
AST
WBC
ALB (g%)
0
< 5,7
< 1,3
0 – 100
< 6,8
> 4,5
1
5,7 – 8,5
1,3 – 1,6
101 – 150
6,8 – 8,3
3,4 – 4,4
2
8,5 – 11,4
1,7 – 1,9
151 – 300
8,4 – 10,3
2,5 – 3,3
3
11,4 – 17,0
2,0 – 2,5
301 – 400
10,4 – 15,3
2,1 – 2,4
4
> 17,0
> 2,5
> 400
> 15,3
< 2,1
≥ 7 pkt. - rozważyć OLTx
≥ 11 pkt. - pilne OLTx !
Dhawan A et al; Liver Transpl 2005; 11:441-448
Model for End-Stage Liver Disease
3.78 [Ln bilirubina w osoczu (mg/dL)] +
+ 11.2 [Ln INR] +
+ 9.57 [Ln kreatynina w osoczu (mg/dL)] +
+ 6.43
=
wynik MELD
(+ pytanie - czy pacjent był dializowany 2x / tyg ?)
> 25 pkt.
wskazanie do OLTx w trybie pilnym !
Model for End-Stage Liver Disease
ZASADNICZE WSKAZANIA DO PRZEKAZANIA PACJENTA
Z ONW DO OŚRODKA TRANSPLANTACYJNEGO
= KIEDY DZWONIĆ PO PILNĄ POMOC ?!
- Objawy encefalopatii wątrobowej
- Utrzymująca się hipotensja mimo właściwej płynoterapii
- Kwasica metaboliczna
- INR > 3 (szczególnie przy „normalizującej się aktywności AT ! )
- Hipoglikemia
- Cechy niewydolności nerek
- Nasilająca się w czasie hiponatremia i małopłytkowość
Auzinger G, Wendon J: Curr Opin Crit Care. 2008; 14(2):179-88
KRYTERIA KING’S COLLEGE
(PARACETAMOL)
Główne:
- pH tętnicze < 7,3
(po prawidłowym nawodnieniu oraz
niezależnie od objawów encefalopatii)
- kreatynina > 3,4 mg% + INR > 6,5 (PT > 100 s) + encefalopatia III/IV st.
Dodatkowe:
- mleczany > 3,5 mmol/l (przy przyjęciu)
oraz
- mleczany > 3,0 mmol/l (utrzymujące się po prawidłowym nawodnieniu)
KRYTERIA KING’S COLLEGE
(NIE-PARACETAMOL)
Główne:
- INR > 6,5 (PT >100 s)
(niezależnie od objawów encefalopatii)
Dodatkowe (konieczne min. 3 z nich):
- etiologia: „non-A/non-B”, zatrucie lekami innymi niż paracetamol,
ostra ch. Wilsona, ostry z. Budd-Chiari
- objawy encefalopatii > 7 dni od wystąpienia żółtaczki
- wiek < 10 lub > 40 lat
- bilirubina całk. > 17,5 mg%
- INR > 3,5 (PT >50 s)
KRYTERIA CLICHY
(SZPITALA PAUL BROUSSE-VILLEJUIF)
- Wiek < 30 lat + objawy encefalopatii + czynnik V < 20% normy
- Wiek ≥ 30 lat + objawy encefalopatii + czynnik V < 30% normy
KIEDY CHORY Z ONW MUSI ZNALEŹĆ SIĘ W OIT ?
- WYSTĄPIENIE OBJAWÓW ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ
- NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
- NARASTAJĄCA KWASICA METABOLICZNA
- NARASTAJĄCA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
PODSUMOWANIE (I)
- TYPOWO W ONW ROZWIJAJĄ SIĘ ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA
ORAZ KOAGULOPATIA W CZASIE < 8 TYGODNI OD WYSTĄPIENIA
PIERWSZYCH OBJAWÓW CHOROBY WĄTROBY (NAJCZĘŚCIEJ JEST
TO ŻÓŁTACZKA) !
- DIAGNOSTYKA W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI POWINNA ZMIERZAĆ
DO USTALENIA PRZYCZYNY ONW, PONIEWAŻ MOŻE TO
RADYKALNIE ZMIENIĆ LOSY CHOREGO I WPŁYNĄĆ NA DECYZJĘ O
KONIECZNOŚCI LECZENIA OLTx !
- NAJCZĘSTSZYMI
PRZYCZYNAMI
ONW
SĄ:
ZATRUCIA
PARACETAMOLEM,
TZW.
OSTRE
ZAPALENIE
WĄTROBY
„NON-A/NON-B” (KRYPTOGENNE), „OSTRA” CHOROBA WILSONA,
ZATRUCIE MUCHOMOREM SROMOTNIKOWYM !
PODSUMOWANIE (II)
- DOPÓKI PACJENT Z ONW NIE MA OBJAWOWEGO KRWAWIENIA I NIE
ZOSTAŁ ZAKWALIFIKOWANY DO OLTx, NIGDY NIE PRZETACZAMY FFP, ABY
NIE ZABURZAĆ AKTUALNEJ OCENY CHOREGO I NIE OPÓŹNIAĆ JEGO
ZGŁOSZENIA W TRYBIE PILNYM DO OLTx !
- TRANSPLANTACJA WĄTROBY MOŻE STANOWIĆ JEDYNĄ METODĘ
LECZENIA
ONW,
DLATEGO
PACJENT
SPEŁNIAJĄCY
KRYTERIA
PRZEKAZANIA DO NAJBLIŻSZEGO OŚRODKA TRANSPLANTACYJNEGO
POWINIEN BYĆ TAM JAK NAJSZYBCIEJ TELEFONICZNIE / FAXEM
ZGŁOSZONY I PO UZGODNIENIU PRZEKAZANY !
- BEZWZGLĘDNIE NALEŻY ZABEZPIECZYĆ PACJENTA Z ONW NA CZAS
TRANSPORTU (WYBÓR ŚRODKA TRANSPORTU, PERSONEL LEKARSKORATOWNICZY, CIĄGŁY WLEW GLUKOZY STĘŻONEJ IV, DECYZJA O
KONIECZNOŚCI INTUBACJI) !
PODSUMOWANIE (III)
- PACJENT
Z
ONW
WYMAGA
BEZWZGLĘDNIE
STAŁEGO
MONITOROWANIA
KRYTYCZNYCH
PARAMETRÓW
LABORATORYJNYCH (pH TĘTNICZE, INR, KREATYNINA, AMONIAK, GLIKEMIA,
BILIRUBINA CAŁK.) ORAZ KLINICZNYCH (DIUREZA GODZINOWA, CECHY
ENCEFALOPATII) !
- U CHOREGO Z ONW OBNIŻAJĄCA SIĘ AKTYWNOŚĆ TRANSAMINAZ
PRZY
RÓWNOCZESNYM
ZWIĘKSZENIU
WARTOŚCI
INR
PROGNOZUJĄ FATALNE ROKOWANIE („KRZYŻ ŚMIERCI”) !
- ENCEFALOPATIA
WĄTROBOWA,
NIESTABILNOŚĆ
HEMODYNAMICZNA, KWASICA METABOLICZNA, NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK STANOWIĄ WSKAZANIE DO LECZENIA CHOREGO Z ONW W
WARUNKACH OIT !