Wniosek o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu

………………………………………..
Łódź, dnia …………………………
(imię i nazwisko pracownika)
………………………………………..
(stanowisko)
……………………………………….
(jednostka organizacyjna)
Rektor Uniwersytetu Łódzkiego
Dziekan Wydziału ……………………………………….
Dyrektor/Kierownik ……………………………………..
Kanclerz Uniwersytetu Łódzkiego
w miejscu
Wniosek o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu rodzicielskiego
z wykonaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru
czasu pracy u pracodawcy udzielającego tego urlopu
1. Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na łączenie przeze mnie korzystania z urlopu
rodzicielskiego z wykonaniem pracy u pracodawcy udzielającego urlopu.
2. W związku z powyższym informuję:
1) imię
i
nazwisko
pracownika……………………………………………………………….....
2) określenie wymiaru czasu pracy:………………..wymiaru etatu
3) wskazanie okresu, w którym pracownik zamierza łączyć korzystanie z części urlopu
rodzicielskiego z wykonywaniem pracy w niepełnym wymiarze czasu
pracy:…………………………………………………………………………………….......
3. Oświadczenie pracownika: Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………
oświadczam, że w razie zawarcia kolejnej umowy o pracę, zamierzam łączyć część urlopu
rodzicielskiego powstałą w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą w
wymiarze …………………………… wymiaru etatu/ nie zamierzam łączyć części urlopu
powstałej w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą *.
…………………………………………….
(podpis pracownika)
*niepotrzebne skreślić
zgodnie z §20 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz. 2243) w sprawie
wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków