Wniosek o udzielenie pracownikowi

………………………………………..
Łódź, dnia ……………………………
(imię i nazwisko pracownika)
……………………………………….
(stanowisko)
……………………………………….
(jednostka organizacyjna)
Rektor Uniwersytetu Łódzkiego
Dziekan Wydziału ………………………………….
Dyrektor/Kierownik …………………………………
Kanclerz Uniwersytetu Łódzkiego
w miejscu
Wniosek o udzielenie pracownikowi-ojcu adopcyjnemu
urlopu rodzicielskiego w całości/w części*
1. Zwracam się
prośbą o udzielenie urlopu rodzicielskiego w części/ w całości*.
W związku z powyższym informuję:
1) imię i nazwisko pracownika:………………………………………………………………..
2) imię i nazwisko oraz data urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielony urlop
rodzicielski:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
3) okres, na który ma być udzielony urlop rodzicielski………………………………………..
4) liczba części, w jakiej urlop rodzicielski został już wykorzystany albo liczba wniosków o
zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego*, gdyż
wniosek dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego…………………………………**
5) łączny okres wykorzystanego urlopu rodzicielskiego albo łączny okres wykorzystanego
urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku za okres odpowiadający części urlopu
rodzicielskiego, gdyż wniosek dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego
…………………………………………………………………………………………….**
2. Do wniosku dołączam:
1) kopię wniosku w sprawie rezygnacji z korzystania przez pracownicę z urlopu
rodzicielskiego w całości lub w części albo kopię wniosku w sprawie rezygnacji przez
ubezpieczoną-matkę dziecka z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi
urlopu rodzicielskiego albo jego części*;
2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka
(dzieci) albo kopie tych dokumentów / do wniosku nie dołączam skróconego odpisu aktu
urodzenia dziecka, gdyż dokument złożyłem w związku z korzystaniem z poprzedniej
części urlopu rodzicielskiego*;
3) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię
wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci),
zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o
dacie wystąpienia do sądu lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do
sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci) albo
kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w
rodzinie zastępczej albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną
zastępczą a starostą / do wniosku nie dołączam …………………………………….………
………………………………………………………………………………………………,
gdyż dokument/y te złożyłem w związku z korzystaniem z poprzedniej części urlopu
rodzicielskiego*;
4) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, gdyż wniosek dotyczy
dziecka,
wobec
którego
podjęto
taką
decyzję
/
do
wniosku
nie
dołączam…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………,
gdyż dokument/y te złożyłem w związku z korzystaniem z poprzedniej części urlopu
rodzicielskiego*.
…………………………………………….
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
**) tylko dla wniosków dotyczących kolejnej części urlopu rodzicielskiego
zgodnie z §4 ust.4 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz.
2243) w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów
dołączanych do takich wniosków