Rak płuca
advertisement
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Rak płuca Witold Rzyman Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej w Gdańsku STRESZCZENIE Rak płuca jest nowotworem o bardzo złym rokowaniu dotyczącym długoletniego przeżycia, pochłaniającym rocznie prawie tyle ofiar, ile notuje się nowych zachorowań na tę chorobę. Jest on drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn i u kobiet, a pierwszym w obu tych grupach w odniesieniu do śmiertelności. Przyczynia się do tego późne wykrycie choroby spowodowane brakiem jakichkolwiek objawów jej we wczesnym okresie i stosunkowo duża agresywność. W ciągu ostatnich 20 lat leczenie raka płuca uległo znaczącym zmianom. Nie spowodowało to jednak istotnej poprawy wyników — wyleczenie uzyskuje się jedynie u 15% chorych. Postęp w terapii polega głównie na zastosowaniu klasyfikacji TNM w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego, zastosowaniu leczenia skojarzonego w niektórych sytuacjach klinicznych, rozwoju dziedziny teleradioterapii, jak również na wprowadzeniu skuteczniejszych schematów chemioterapii. Poprawa wyników leczenia zależy od rozpropagowania idei profilaktyki pierwotnej (walka z nałogiem palenia tytoniu), wprowadzeniu skutecznych metod profilaktyki wtórnej (badania przesiewowe) oraz zastosowania zindywidualizowanego, celowanego leczenia chorych na podstawie typowania genetycznego. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 słowa kluczowe: rak płuca, klasyfikacja TNM, chemioterapia, radioterapia EPIDEMIOLOGIA krajach rozwijających się, obserwujemy nie- Rak płuca jest najczęstszym zabójcą wśród znaczny wzrost zachorowalności na raka płu- nowotworów obu płci, pochłaniając rocznie ca. Odwrotnie jest w krajach wysoko uprzemy- tyle samo ofiar, ile łącznie cztery kolejne nowo- słowionych, gdzie zachorowalność spada. W twory złośliwe. W Polsce od kilku lat liczba Skandynawii, dzięki odpowiedniej profilakty- nowych zarejestrowanych zachorowań na raka ce i akcji uświadamiania społeczeństwa, współ- płuca wynosi około 20 000 rocznie — prawie czynniki zapadalności znacznie się zmniejszy- tyle samo chorych umiera [1]. W 2000 roku 1,3 ły. Największą zachorowalność na raka płuca miliona ludzi na świecie chorowało na raka obserwuje się pomiędzy 55. a 70. rokiem życia. płuca. W grupie tej dominują mężczyźni sta- Do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania nowiący 80% chorych, choć odsetek kobiet na raka płuca należą osoby palące 20 paczko- stale wzrasta. W Polsce, podobnie jak w innych lat (na przykład 1 paczka papierosów dziennie, Największą zachorowalność na raka płuca obserwuje się pomiędzy 55. a 70. rokiem życia Adres do korespondencji: dr hab. med. Witold Rzyman Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej w Gdańsku tel.: (058) 349–24–00 faks: (058) 349–24–29 e-mail: [email protected] Copyright © 2008 Via Medica ISSN 1897–3590 407 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Częstość zachorowań jest wprost proporcjonalna do czasu oraz ilości palonego tytoniu przez 20 lat), posiadające wywiad rodzinny mórkowego raka płuca oraz ocenę zaawan- w kierunku nowotworów lub narażone na eks- sowania choroby w momencie jej wykrycia. pozycję na przykład azbestem, niklem itp. Czę- Ocenę chorego rozpoczyna dokładne zebra- stość zachorowań jest wprost proporcjonalna nie wywiadu i badanie przedmiotowe. Kolej- do czasu oraz ilości palonego tytoniu. Ryzyko nym etapem jest próba pobrania materiału rozwoju nowotworu płuca u mężczyzny palą- do badania mikroskopowego i określenie cego 30 papierosów dziennie przez 10 lat wzra- stadium zaawansowania według klasyfikacji sta 10-krotnie, a wypalającego 40 papierosów TNM (tumor, node, metartases) na podstawie już 60-krotnie w stosunku do osoby niepalącej. badań obrazowych i inwazyjnych. Podejrze- Trzeba zaznaczyć, że narażone są również oso- nie raka płuca opiera się na wywiadzie, ba- by biernie wdychające dym tytoniowy [1]. daniu przedmiotowym i badaniach obrazo- Wśród ogółu chorych na raka płuca wych, lecz ostateczne rozpoznanie ustalane 5-letnie przeżycie wynosi 10–14%, ponieważ jest na podstawie badania mikroskopowego, większość chorych nie kwalifikuje się do le- do którego materiał uzyskuje się z plwociny czenia chirurgicznego [2]. Przyczyną złego lub na drodze biopsji guza. Leczenie i roko- rokowania w przypadku tego nowotworu wanie ustala się na podstawie typu histolo- jest późne rozpoznanie. Oprócz profilakty- gicznego, stadium zawansowania (klasyfika- ki podstawowe znaczenie ma zatem wczesne cja TNM) i oceny stanu sprawności chorego. wykrycie i szybka diagnostyka. OBJAWY TYPY HISTOLOGICZNE Pojęcie „rak płuca” obejmujące pięć najczę- bezobjawowy. Płuco stanowi idealne śro- ściej spotykanych typów histopatologicznych dowisko do długiego rozwoju nowotwo- nowotworu. Ze względu na cechy biologicz- Najczęstszym objawem raka płuca jest kaszel występujący u 45–75% chorych, z czego u 1/3 z odksztuszaniem wydzieliny — Rak płuca przebiega często w sposób ru, bez objawów choroby. ne oraz wynikające z tego odmienne sposo- — Najczęstszym objawem raka płuca jest by leczenia podzielono grupę raka płuca na kaszel występujący u 45–75% chorych, dwie podgrupy. Jedną z nich tworzy drobno- z czego u 1/3 z odksztuszaniem wydzieli- komórkowy rak płuca. Stanowi on 15% przy- ny [4]. Kaszel występuje częściej i wcze- padków raka płuca i charakteryzuje się dużą śniej w guzach położonych centralnie dynamiką wzrostu, skłonnością do wczesne- w drzewie oskrzelowym (rak płaskona- go rozsiewu oraz wrażliwością na działanie błonkowy i drobnokomórkowy), rzadziej leków cytostatycznych i promieniowanie jo- i później natomiast w guzach położonych nizujące. Leczenie drobnokomórkowego obwodowo (rak gruczołowy i wieloko- raka płuca opiera się głównie na stosowaniu mórkowy). skojarzonego leczenia przy zastosowaniu ra- — W wyniku obturacji oskrzela przez guzy dio- i chemioterapii. Pozostałe typy histolo- leżące centralnie może także dojść do giczne (85%) tworzą grupę zwaną niedrobno- niedodmy płuca z towarzyszącymi zmia- komórkowym rakiem płuca. Leczeniem nami zapalnymi, ropnymi (ropień płuca) z wyboru we wczesnych postaciach zaawan- i wysiękiem opłucnowym. sowania niedrobnokomórkowego raka płuca — Podejrzanym objawem jest również jest leczenie chirurgiczne lub skojarzone le- zmiana charakteru lub nasilenia kaszlu czenie chirurgiczne i onkologiczne [3]. oraz pojawienie się krwi w plwocinie. Rak płuca jest rozpoznawany u 19–29% DIAGNOSTYKA 408 ogółu chorych z krwiopluciem [5, 6]. Diagnostyka raka płuca ma na celu histolo- — Duszność jest drugim co do częstości ob- giczne rozróżnienie drobno- i niedrobnoko- jawem raka płuca (30–50% chorych). www.fmr.viamedica.pl Witold Rzyman Rak płuca Tabela 1 Zespoły paraneoplazmatyczne w raku płuca Endokrynne Neurologiczne Hematologiczne Inne Hipoglikemia Neuropatia obwodowa Anemia Palce pałeczkowate Hipergikemia Dysautonomia Policytemia Osteoartropatia Hipourykemia Degeneracja móżdżku Nadkrzepliwość Hiperpigmentacja Hiperkalcemia Mioklonia Trombocytopenia Zapalenie naczyń Zespół Cushinga Poliradikulopatia Leukocytoza Czerwienica Ginekomastia Zespół miasteniczny Eozynofilia Erytrodermia Zespół rakowiaka Retinopatia Dysproteinemia Akromegalia Mielopatia Zapalenie skórno-mięśniowe Miopatia Kacheksja Świąd Zespół Lamberta-Eatona Kłębuszkowe zapalenie nerek Nerczyca Wynika z obturacji dróg oddechowych — Przerzuty do odległych narządów mogą przez guz, obecności zmian zapalnych, powodować następujące objawy: płynu w jamie opłucnej lub osierdziu, a) nadnercza — zaburzenia wydzielania a także rozsiewu nowotworu wewnątrz- hormonów nadnerczy we wszystkich płucnymi drogami limfatycznymi. Cza- formach; sem jest to objaw zaostrzenia towarzyszą- b) wątroba — zwykle bez objawów, cza- cego przewlekłej obturacyjnej chorobie sem ból brzucha, nudności, żółtaczka; c) kości — bóle kostne, złamania pato- płuc (POChP) [7]. — Ból występuje u 25–50% chorych na raka logiczne. płuca jako wynik naciekania guza na d) ośrodkowy układ nerwowy — objawy opłucną ścienną lub ścianę klatki piersio- nieogniskowe, w tym bóle głowy, wej, zatorowości płucnej lub zapalenia nudności, wymioty oraz objawy ogni- płuc [7]. skowe, na przykład zaburzenia sen- — Naciekanie nowotworu na sąsiadujące struktury klatki piersiowej może prowa- somotoryczne, drgawki, niedowłady i zawroty głowy. U 10–20% chorych na raka płuca wystę- dzić do: a) porażenia Ustalenie stopnia według klasyfikacji TNM pozwala na określenie rokowania i wybór odpowiedniego leczenia nerwu przeponowego pują zespoły paraneoplazmatyczne (tab. 1) [8]. i uniesienia przepony na zdjęciu raOCENA ZAAWANSOWANIA RAKA PŁUCA diologicznym; b) porażenia nerwu krtaniowego WEDŁUG KLASYFIKACJI TNM wstecznego po lewej stronie, powo- Stopniowanie (staging) to określanie stopnia dującego chrypkę, wysięku opłuc- zaawansowania miejscowego, regionalnego nowego; i ogólnoustrojowego choroby nowotworowej c) zespołu górnego rowka klatki pier- przy użyciu skali numerycznej. Ustalenie stop- siowej (zespół Pancoasta) z bólami nia według klasyfikacji TNM (tab. 2, 3, ryc. 1) barku, kończyny górnej i opadaniem pozwala na określenie rokowania i wybór od- powieki w wyniku naciekania splotu powiedniego leczenia. System stopniowania T barkowego i pnia współczulnego; (tumor), N (node), M (metastases) ocenia: wiel- d) zespołu żyły głównej górnej w wyniku kość guza i jego stosunek do otaczających jej naciekania i/lub zakrzepicy. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 struktur (cecha T), obecność przerzutów 409 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Tabela 2 Klasyfikacja TNM raka płuca Cecha T Tx Obecność komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale bez cech guza w badaniach radiologicznych klatki piersiowej i bronchoskopii T0 Brak cech guza pierwotnego Tis Rak przedinwazyjny (in situ) T1 Guz o największym wymiarze £ 3 cm, otoczony miąższem płuc lub opłucną trzewną, w bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych T2 Guz mający przynajmniej jedną z następujących cech: — średnica większa niż 3 cm — zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie opłucnej — towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do wnęki T3 Guz każdej wielkości z naciekaniem następujących struktur anatomicznych: — ściana klatki piersiowej, przepona, opłucna osierdziowa, opłucna śródpiersiowa, osierdzie, nerw przeponowy — guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całego płuca T4 Guz każdej wielkości naciekający jedną ze struktur: — śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawica, przełyk, ostroga główna, trzony kręgów, nerw krtaniowy wsteczny — guz z wysiękiem opłucnowym lub osierdziowym — guz z oddzielnymi guzkami satelitarnymi w obrębie tego samego płata Cecha N Nx Brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych N0 Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 Obecne przerzuty w węzłach okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza lub ich naciekanie N2 Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia górnego i/lub pod ostrogą tchawicy po stronie guza N3 Przerzuty do węzłów wnękowych lub śródpiersiowych po stronie przeciwnej niż guz i/lub przerzuty do węzłów nadobojczykowych Cecha M Mx Ocena obecności przerzutów odległych jest niemożliwa M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych M1 Przerzuty odległe obecne (w tym również odrębne ognisko raka w innym płacie płuca) Tabela 3 w regionalnych węzłach chłonnych klatki pier- Stopnie zaawansowania raka płuca siowej (cecha N) oraz obecność przerzutów w odległych narządach (cecha M). System Stopień Cecha Utajony Tx N0 M0 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0 IIB T2 N1 M0 T3N0M0 International Union Against Cancer). Obecnie IIIA T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 obowiązuje szósta edycja z 2002 roku klasyfi- IIIB T4 N0-3 M0 kacji TNM dla raka płuca [9]. Kolejna mody- IV M1 fikacja systemu TNM nastąpi w 2009 roku. stopniowania podlega okresowym modyfika- 410 cjom uwzględniającym nowe informacje, na temat odległych wyników leczenia. System ten został wprowadzony w 1968 roku przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC, www.fmr.viamedica.pl Witold Rzyman Rak płuca Rycina 1. Algorytm postępowania w niedrobnokomórkowym raku płuca NDRP — niedrobnokomorkowy rak płuca, EBUS — wewnątrzoskrzelowa ultrasonografia, EUS — przezprzełykowa ultrasonografia, Ctx — chemioterapia, Rtx — radioterapia, CT — tomografia komputerowa Istnieją cztery rodzaje klasyfikacji TNM W drobnokomórkowym raku płuca, ze używane na różnych etapach rozpoznania względu na dużą dynamikę rozwoju choro- i leczenia: kliniczna (c), chirurgiczna (s), pa- by, przydatność klasyfikacji TNM w plano- tomorfologiczna (p) i przy nawrocie choro- waniu leczenia jest ograniczona. W tej po- by (r). Klasyfikacja kliniczna jest najmniej, staci choroby wyróżnia się chorobę ograni- a patologiczna najbardziej dokładna. czoną (LD, limited disease) i chorobę uogól- a) cTNM — klasyfikacja kliniczna (na pod- nioną (ED, extensive disease): stawie badań przedmiotowych i obrazowych, przed podjęciem leczenia); — LD (postać ograniczona — ok. 30% chorych) — nowotwór nie przekracza połowy b) sTNM — klasyfikacja śródoperacyjna klatki piersiowej, może zajmować węzły (na podstawie klasyfikacji klinicznej + chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz oceny w trakcie zabiegu operacyjnego); węzły śródpiersiowe i nadobojczykowe po c) pTNM — klasyfikacja pooperacyjna (na obu stronach, chorobie może towarzyszyć podstawie klasyfikacji chirurgicznej + badania histopatologicznego); d) rTNM — ponowna klasyfikacja w przypadku nawrotu choroby. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 wysięk w opłucnej po stronie guza; — ED (postać rozsiana — ok. 70% chorych) — wszelkie inne lokalizacje ognisk choroby nowotworowej. 411 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Miejscową doszczętność onkologiczną Proces stopniowania u chorego z rozpo- zabiegu operacyjnego oznacza się trzema znaniem raka płuca powinien wyglądać na- symbolami R0 — operacja radykalna, R1 — stępująco: dokładne zebranie wywiadu i zba- operacja radykalna makroskopowo, jednak danie pacjenta, pobranie plwociny do bada- w badaniu mikroskopowym komórki nowo- nia cytologicznego, wykonanie RTG klatki tworowe w liniach cięcia chirurgicznego i R2 piersiowej i tomografii komputerowej (CT, — operacja niedoszczętna makroskopowo. computed tomography) klatki piersiowej Wykładnikiem radykalnej resekcji są: i nadbrzusza (obejmujące wątrobę i oba nad- histologicznie wolny margines odcięcia, cał- nercza) (ryc. 2). Równocześnie należy wyko- kowite usunięcie regionalnego układu nać bronchoskopię. Jeśli występują objawy chłonnego, brak przerastania nowotworo- sugerujące przerzuty narządowe, w zależno- wego torebki węzłów chłonnych i brak ści od ich lokalizacji należy wykonać CT, re- ognisk nowotworu w najdalszym usuniętym zonans magnetyczny (MRI, magnetic reso- węźle chłonnym. Jako całkowite usunięcie nance imaging) lub pozytronową tomografię układu chłonnego przyjmuje się wycięcie emisyjną (PET, positron emission tomogra- 6 grup węzłowych (3 śródpłucnych i 3 śród- phy) (ryc. 3). Podejrzenie przerzutów do wę- piersiowych) [10]. złów chłonnych śródpiersia wymaga wyko- Rycina 2. Tomografia komputerowa u chorych na NDRP. Po lewej — guz w płacie górnym prawego płuca z satelitarną zmianą w tym samym płacie. Po prawej — duży guz płata górnego Rycina 3. Tomografia komputerowa i pozytonowa emisyjna tomografia (PET) tego samego chorego z NDRP. PET uwidacznia poza guzem płuca przerzut do wątroby. 412 www.fmr.viamedica.pl Witold Rzyman Rak płuca nania biopsji transbronchialnej pod kon- w węzłach chłonnych wnęki (N1) i śródpier- trolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej siu (N2). Warunkiem doszczętności opera- (EBUS, endobronchial ultrasound), media- cyjnej jest wycięcie guza w granicach zdro- stinoskopii lub wideotorakoskopii (VATS, wych tkanek — resekcja anatomiczna (płat, video-assisted thoracoscopic). Dopiero po dwa płaty, płuco), brzeg odciętego oskrzela dokładnym ustaleniu zasięgu choroby moż- i węzły chłonne położone najbardziej obwo- na zaplanować leczenie. dowo od płuca są wolne od nowotworu. Standardowym algorytmem postępowania diagnostycznego u chorych na raka płu- Leczenie chirurgiczne ca jest wykonanie CT klatki piersiowej z ob- Resekcja miąższu płuca jest leczeniem z wy- jęciem badaniem nadbrzusza (nadnercza, boru we wczesnych postaciach niedrobno- wątroba), wykonanie CT głowy w przypadku komórkowego raka płuca, czyli u chorych objawów z ośrodkowego układu nerwowego w I i II stopniu zaawansowania klinicznego lub scyntygrafii kośćca gdy objawy pochodzą nowotworu według klasyfikacji TNM oraz z układu kostnego, jak również bronchosko- u wybranych chorych w III stopniu zaawan- pii z badaniem histopatologicznym wycin- sowania. W IV stopniu można wyjątkowo za- ków. Gdy nie uda się uzyskać rozpoznania na proponować leczenie chirurgiczne chorym tej drodze, należy wykonać nakłucie guza pod z guzem resekcyjnym w płucu oraz pojedyn- kontrolą CT klatki piersiowej. W przypadku czym przerzutem do płuca, nadnerczy lub podejrzenia przerzutów narządowych należy ośrodkowego układu nerwowego, choć taka wykonać PET. Ponadto zastosowanie znaj- sytuacja zdarza się rzadko. Rokowanie co do dują badanie cytologiczne plwociny, badanie 5-letniego przeżycia w odniesieniu do stop- ultrasonograficzne, diagnostyka bronchofi- nia zaawansowania w klasyfikacji TNM, beroskopowa fotodynamiczna i autofluore- u chorych leczonych chirurgicznie, jest na- scencyjna. Znaczenie tych badań jest uzupeł- stępujące: IA — 66–80%, IB — 53–65%, IIA niające lub ma na celu rozpoznanie bardzo — 17–45%, IIB — 27–38%, IIIA — 15–20%, wczesnych postaci raka (ryc. 1). IIIB — 5–20%, IV — 4–9%. LECZENIE Leczenie raka płuca jest w większości przy- Zasady onkologiczne leczenia chirugicznego raka płuca padków skojarzone, zaś chirurgiczne, które — Należy usunąć guz i wszystkie śródpłuc- jest w niedrobnokomórkowym raku płuca ne drogi limfatyczne, najczęściej na dro- leczeniem z wyboru — stanowiącym około dze lobektomii lub pneumonektomii. 80% wszystkich nowotworów płuca — jest — Powinno wykonać się resekcję en bloc, je- możliwe zaledwie u 20–30% pacjentów. Po- śli to możliwe (tzn. usunąć płat z guzem zostali chorzy mają zaawansowaną formę i wszystkie naciekane przez nowotwór choroby, która nie kwalifikuje się do lecze- struktury w jednym preparacie). nia chirurgicznego. Wśród pacjentów ope- — Marginesy odcięcia powinny być każdo- rowanych 5-letnie przeżycie, które w onko- razowo badane przez patomorfologa. logii jest kryterium wyleczenia, uzyskuje się Bada się wszystkie marginesy oskrzeli u 35% chorych. Celem leczenia operacyjne- i naczyń w bliskości guza pierwotnego go w niedrobnokomórkowym raku płuca jest oraz najdalszy węzeł chłonny. doszczętne wycięcie guza pierwotnego — Należy usunąć węzły chłonne wnęki i ewentualnych przerzutów nowotworowych i śródpiersia (co najmniej 6 węzłów) [11]. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 413 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Tabela 4 Czynniki ryzyka śmiertelności i powikłań okołooperacyjnych Badanie Podwyższona możliwość wystąpienia powikłań Operacja przeciwwskazana Test schodów < 2 kondygnacji < 1 kondygnacji Test 6-minutowego chodu < średniej wartości należnej < najniższej wartości należnej Nasilenie duszność II–IV stopień IV stopień FVC < 50% wartości należnej < 0,6 l FEV1 < 50% wartości należnej <1l FEV1/FVC < 60% wartości należnej < 50% DlCO < 50% < 30% VO2max < 20 ml/kg/min < 10 ml/kg/min Tabela 5 Stopień sprawności według skali Zubroda przyjętej przez WHO i ECOG Stan sprawności Stopień ECOG/WHO/Zubrod 0 Bezobjawowy. Pełna aktywność 1 Objawowy. Zredukowana aktywność — wykonuje lekką pracę 2 Objawowy, < 50% czasu przebywa w łóżku 3 Możliwa jedynie ograniczona aktywność, > 50% czasu przebywa w łóżku 4 Przebywa cały czas w łóżku 5 Śmierć Kwalifikacja pacjenta do leczenia operacyjnego [12] sion in the lung), VO2max, test 6-minuto- — Szczegółowo przeprowadzony wywiad i dokładne zbadanie pacjenta umożliwia wego chodu, test schodów (tab. 4). — Ocena stanu sprawności: w 95% przewidzenie jego losu w okresie w użyciu są dwie skale sprawności: A. Kar- pooperacyjnym. nofsky i B. Skala przyjęta przez World — Zaleca się, aby wszyscy kandydaci do Heath Organization (WHO) równoznacz- operacji, którzy mają podwyższone ryzy- na ze skalą Eastern Cooperative Oncology ko powikłań przygotowani do zabiegu Group (ECOG) i Zubroda (tab. 5) [3]. przez fizjoterapeutę, po zaprzestaniu Skala B jest ze względu na prostotę czę- palenia tytoniu. ściej używanym narzędziem. — Najważniejsze czynniki rokownicze w odniesieniu do ryzyka okołooperacyj- Standard postępowania przedopera- nego to: niedokrwienna choroba serca, cyjnego u chorego na niedrobnoko- POChP, palenie tytoniu, 10-procentowy mórkowego raka płuca ubytek masy ciała, otyłość, zaawansowa- — Tomografia komputerowa klatki piersio- nie według klasyfikacji TNM, wiek powy- wej i nadbrzusza jest metodą referen- żej 80 lat, zakres resekcji, strona resekcji (p > l). — Ocena wydolności płuc obejmuje następujące testy i badania: gazometrię, spi- 414 rometrię, DLCO (carbon monoxide diffu- cyjną badań obrazowych. — Bronchoskopia jest wykonywana u wszystkich chorych z podejrzeniem raka płuca. www.fmr.viamedica.pl Witold Rzyman Rak płuca — Należy wykonać mediastinoskopię lub Pneumonektomia (wycięcie płuca): inną procedurę umożliwiającą rozpo- — wycięcie całego płuca — zabieg obecnie znanie przerzutów do węzłów chłonnych uważany za prowadzący do kalectwa od- (EBUS, EUS [endoscopic ultrasound], dechowego. Wykonuje się go w ostatecz- VATS, mediastinotomia), jeśli w CT wy- ności, gdy nie można wykonać resekcji kazano węzły chłonne śródpiersia o wymiarze ponad 1 cm. — Stan sprawności chorego powinien wynosić £ 2 według klasyfikacji ECOG/ /WHO/ Zubrod. — Testy czynnościowe płuc powinny określić przewidywaną pooperacyjną wydolność oddechową pacjenta. — Choroby towarzyszące powinny być wyleczone lub kontrolowane przed zabiegiem. mniej rozleglej; — kwalifikują się do tego zabiegu jedynie chorzy bez istotnych obciążeń, w stopniu sprawności 0–1 według WHO; — śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5%; — prawostronna pneumonektomia charakteryzuje się większą śmiertelnością i wyższym odsetkiem powikłań od lewostronnej. — Pozytonowa emisyjna tomografia ma za zadanie wykluczenie ognisk przerzuto- Pneumonektomia mankietowa („sleeve” wych. Nie jest to metoda bezwzględnie resection): wymagana do stopniowania. — wycięcie płuca wraz z rozwidleniem tcha- — Decyzja dotycząca leczenia chorego na niedrobnokomórkowego raka płuca powinna być podjęta przez zespół leczący z udziałem onkologa. wicy i zespolenie oskrzela głównego pozostałego płuca z tchawicą; — jest wykonywana, gdy guz nacieka rozwidlenie tchawicy; — zasady kwalifikacji jak do pneumonektomii. Rodzaje operacji Lobektomia (wycięcie płata płuca): Segmentektomia (wycięcie segmentu płu- — zalecana w chirurgicznym leczeniu raka ca) i wycięcie klinowe: płuca; — zabiegi oszczędzające miąższ płuca, pole- — w operacji usunięcia płata bardzo przydat- gające na anatomicznym wydzieleniu na- na jest rozdzielna wentylacja płuca pozwa- czyń i oskrzeli segmentarnych i następnie lająca na niedodmę operowanego płuca usunięciu segmentu wraz z guzem lub na i ułatwiająca przeprowadzenie zabiegu; wycięciu guza wraz z otaczającym miąż- — śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 2%. szem bez przestrzegania struktur i granic anatomicznych; — bardzo ograniczone zastosowanie ze Lobektomia mankietowa („sleeve” resection) względu na krótsze odległe przeżycie niż Rodzaj lobektomii, podczas której wraz po lobektomii i częstsze wznowy miejsco- z płatem usuwany jest fragment drzewa we [13]; oskrzelowego proksymalnie i dystalnie od — zastosowanie: obwodowe raki najczęściej ujścia płatowego („mankiet”), a pozostałe gruczołowe poniżej 1,5 cm (N0), u chorych oskrzela zespala się z oskrzelem głównym. z ograniczona rezerwą oddechową, niepo- Lobektomia mankietowa pozwala na unik- zwalającą na wykonanie lobektomii; nięcie wykonania pneumonektomii i oszczę- — śmiertelność okołooperacyjna nie po- dzenie miąższu płuca. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 winna przekraczać 1%. 415 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Lobektomia torakoskopowa: wania, gdy możliwe jest pierwotnie wykona- — zabieg polegający na anatomicznym wy- nie resekcji płata płuca [14]. cięciu płata płuca; — dostęp uzyskuje się przez 3 małe nacięcia o średnicy 2 i 4 cm; Radioterapia uzupełniająca Miejsce radioterapii uzupełniającej leczenie — do klatki piersiowej wprowadza się ka- chirurgiczne jest ograniczone. Stosowanie merę wideo i przebieg operacji śledzi się radioterapii pooperacyjnej w I i II stopniu na monitorze; zaawansownia niedrobnokomórkowego — metoda pozwala na zmniejszenie dole- raka płuca pogarsza rokowanie, a w III stop- gliwości bólowych, skrócenie pobytu niu zaawansowania jej wyniki są niepewne. w szpitalu i lepszą jakość życia chorego Radioterapię uzupełniającą stosuje się po wyjściu ze szpitala. Wyniki odległe u większości pacjentów, u których wykona- czynnościowe i onkologiczne są podob- no operację nieradykalną (R1 lub R2) [15]. ne, jak po lobektomii metodą otwartą. Pacjenci po leczeniu chirurgicznym po- Radiochemioterapia uzupełniająca winni pozostawać pod stałą kontrolą spe- Przedoperacyjna radiochemioterapia jest cjalistyczną (torakochirurgiczną lub onko- obecnie standardowym leczeniem u cho- logiczną). Podstawowym badaniem jest rych na niedrobnokomórkowego raka płu- przeglądowe zdjęcie radiologiczne wyko- ca, u których stwierdzono naciek nowotwo- nywane w pierwszych 2 latach po zabiegu, ru na struktury górnego rowka klatki pier- co 3 miesiące, a przez następne 3 lata, co siowej (1/2 żebro, tętnicę podobojczy- pół roku. W razie potrzeby należy wykonać kową, splot barkowy itp.). Dzięki zastoso- bronchoskopię. waniu przedoperacyjnej radiochemioterapii w tym rzadkim umiejscowieniu nowo- Leczenie skojarzone z udziałem tworu chirurg uzyskuje lepsze możliwości leczenia chirurgicznego radykalnej resekcji, a wyniki odległe popra- Niedrobnokomórkowy rak płuca we wczes- wiają się o 15–30% [16]. nych stadiach zaawansowania (I i II) jest le- Radioterapia jest metodą leczenia czony chirurgicznie. W stadium III leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca, która jest zazwyczaj skojarzone, natomiast w przy- ma zastosowanie jako leczenie radykalne, padku uogólnienia choroby (stadium IV) paliatywne lub uzupełniające u ponad 60% leczenie chirurgiczne ma bardzo ograniczone chorych. Radykalna radioterapia jest stoso- zastosowanie. wana u pacjentów w III stopniu zaawansowania lub u chorych we wcześniejszych sta- 416 Chemioterapia uzupełniająca diach, u których leczenie chirurgiczne jest Obecnie w stadium II i III niedrobnokomór- niemożliwe ze względu na znaczące obciąże- kowego raka płuca po leczeniu chirurgicz- nia ogólne. Pięcioletnie przeżycie jest niskie, nym zaleca się uzupełniającą pooperacyjną zarówno w I, jak i II stadium wynosi 20%, chemioterapię z zastosowaniem schema- a w III tylko 5% [15]. Dawka całkowita w le- tów leczenia opartego na pochodnych pla- czeniu radykalnym wynosi 66–70 Gy. Palia- tyny. Wprowadzenie leczenia skojarzonego tywna radioterapia w niedrobnokomór- pozwoliło na poprawę wyników odległych kowego raka płuca daje złagodzenie dolegli- o 5–15% (5-letnie przeżycie). Przedoperacyj- wości u 41–95% chorych. na chemioterapia nie jest standardem lecze- Chemioterapia. Chemioterapia znajdu- nia, chociaż dopuszcza się jej wybiórcze sto- je swoje zastosowanie jedynie jako palia- sowanie u chorych w stadium IIIA zaawanso- tywne leczenie w nieoperacyjnym raku www.fmr.viamedica.pl Witold Rzyman Rak płuca płuc, a jej celem jest ustąpienie dolegliwo- LECZENIE PALIATYWNE ści związanych z nowotworem, poprawy Prawie 60% chorych w chwili rozpoznania jakości życia i wydłużenie czasu przeży- nie kwalifikuje się do radykalnego leczenia, cia. Korzystny efekt łagodzący chemiote- a pozostaje u nich postępowanie objawowe rapii dotyczy najczęściej kaszlu i krwio- i łagodzące. Jest tu też miejsce dla zabiegów plucia (60–80% chorych) i duszności (30% paliatywnych, mających za zadanie głównie chorych). W wyniku zastosowania chemio- utrzymanie drożności dróg oddechowych. terapii paliatywnej nieznacznie wydłuża się Zaleca się w tych przypadkach, w zależno- czas przeżycia chorych na niedrobno- ści od możliwości sprzętowych, fotokoagu- komórkowego raka płuca [17]. lację i martwicę cieplną z użyciem lasera Radiochemioterapia. W związku z nieza- Nd:YAG, terapię fotodynamiczną (PDT, dowalającymi wynikami leczenia niedrob- photodynamic therapy), krioterapię, elek- nokomórkowego raka płuca w stadium miej- troresekcję, brachyterapię oraz implanta- scowego zaawansowania (stopień III) przy cję protez tchawicznych lub tchawiczo- zastosowaniu zarówno radio-, jak i chemio- oskrzelowych (stentów). Metody te stosu- terapii jako samodzielnego leczenia, wpro- je się samodzielnie lub łączy, uzupełniając wadzono strategię leczenia skojarzonego, je chemio- i/lub radioterapią, co przynosi łącząc obydwie metody. Rozróżnia się dwa znaczne, choć tylko czasowe złagodzenie typy postępowania skojarzonego: chemiote- objawów. Dopuszcza się w tej grupie cho- rapię indukcyjną i następową radioterapię rych również zabiegi łagodzące w starannie oraz równoczesne zastosowanie obu metod dobranych przypadkach. leczenia. Druga z wymienionych strategii W IV stopniu zaawansowania niedrob- przynosi lepsze wyniki odległe, lecz równo- nokomórkowego raka płuca stosuje się pa- cześnie więcej efektów ubocznych i powi- liatywne leczenie systemowe oparte w głów- kłań. Zatem kwalifikacja do tego typu lecze- nej mierze na chemioterapii i wspomagane nia podlega tym samym kryteriom co kwali- w szczególnych sytuacjach klinicznych ra- fikacja do leczenia chirurgicznego (patrz dioterapią. Radykalna radioterapia jest stosowana u pacjentów w III stopniu zaawansowania lub u chorych we wcześniejszych stadiach, u których leczenie chirurgiczne jest niemożliwe ze względu na znaczące obciążenia ogólne wyżej). Zastosowanie radiochemioterapii zwiększa odsetek przeżyć 5-letnich o 2% Drobnokomórkowy rak płuca w stosunku do samodzielnej radioterapii [18]. Drobnokomórkowy rak płuca stanowi obecnie Leczenie celowane lub inaczej „ukierun- 15% nowych rozpoznań raka płuca, a ponad kowane leczenie molekularne” opiera się na 50% chorych z tym rozpoznaniem przekroczy- zastosowaniu leków, których punktem ło 65. rok życia. Jest on leczony za pomocą ra- uchwytu są białka prawidłowe lub zmienio- dioterapii i chemioterapii. Wielolekowa che- ne w wyniku ontogenezy — związane z po- mioterapia pozwala uzyskać medianę czasu wstaniem i progresją nowotworów złośli- przeżycia 12–16 miesięcy w stadium choroby wych. Najczęściej stosowanymi lekami tej ograniczonej i 7–11 miesięcy rozległej. W sta- grupy są inhibitory receptora dla naskórko- dium choroby ograniczonej zastosowanie che- wego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal mioterapii w skojarzeniu z napromienianiem growth factor receptor) i inhibitory angioge- klatki piersiowej i ośrodkowego układu ner- nezy. Są one drogie, mają wybiórczą skutecz- wowego pozwala uzyskać 2-letnie przeżycie ność i powodują liczne działania niepożąda- u 20–40% chorych. W postaci rozległej tym ne. Kandydaci do leczenia tymi preparata- sposobem wskaźnik ów wynosi 10–13% [20]. mi powinni być zatem starannie dobrani z za- Chirurgia ma znikome znaczenie w leczeniu stosowaniem klinicznych i molekularnych tego nowotworu, ze względu na znaczną agre- wskaźników rokowniczych [19]. sywność takiej postaci nowotworu [21] Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 417 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Przyczyny złych wyników leczenia (BAC), czyli nakłucie guza przez skórę za raka płuca pomocą cienkiej, długiej igły. Tomografia Złe wyniki leczenia nowotworów płuca wiążą komputerowa pozwala na bardzo precyzyjne się głównie z późną wykrywalnością. Guz płu- ustalenie umiejscowienia guza. ca bardzo długo nie daje żadnych objawów. Złe wyniki leczenia nowotworów płuca wiążą się głównie z późną wykrywalnością Istotną rolę we wcześniejszym wykrywaniu nowotworów odgrywają zarówno obrazowe, jak i molekularne badania przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płuca W momencie rozpoznania u 70–80% chorych PRZYSZŁOŚĆ jest już za późno na radykalne leczenie raka W profilaktyce pierwotnej, czyli zaniechaniu płuca. Dodatkowo objawy tej choroby są czę- palenia tytoniu należy upatrywać najwięk- sto niecharakterystyczne, to znaczy, że mogą szych sukcesów w zwalczaniu raka płuca. Pro- występować w innych nienowotworowych filaktyka wtórna, czyli skierowana do osób chorobach płuc. Jednakże w przypadku wy- narażonych na rozwój niedrobnokomór- stąpienia trudnej w leczeniu lub nawracają- kowego raka płuca nie ma jeszcze ustalone- cej infekcji górnych dróg oddechowych, go miejsca jako postępowanie standardowe utrzymującego się kaszlu, krwioplucia, bólu przynoszące zmniejszenie umieralności na w obrębie klatki piersiowej lub duszności, ten nowotwór. Bardzo obiecujące wyniki uzy- należy zgłosić się niezwłocznie do lekarza skano przy zastosowaniu CT o niskiej dawce i wykonać przeglądowe zdjęcie klatki piersio- promieniowania jako instrumentu badań wej. Lekarz pierwszego kontaktu — który przesiewowych. Badanie to jest tanie, nie wy- bada chorego — na podstawie wywiadu i ba- maga stosowania środków kontrastowych, dania oraz zwykle zdjęcia radiologicznego a dawka promieniowania jest porównywalna powinien skierować pacjenta do specjali- z klasycznym zdjęciem rentgenowskim w pro- stycznej poradni chorób płuc lub bezpośred- jekcji przedniej i bocznej. Istotną rolę we nio do poradni chirurgii klatki piersiowej wcześniejszym wykrywaniu nowotworów od- w celu dalszej, szybkiej diagnostyki, która grywają zarówno obrazowe, jak i molekular- obejmuje wziernikowanie oskrzeli oraz wyko- ne badania przesiewowe w grupach zwiększo- nanie CT klatki piersiowej i górnej części nego ryzyka zachorowania na raka płuca. Na- jamy brzusznej. Badanie bronchoskopowe dzieję budzi bardzo dynamiczny rozwój nauk (wziernikowanie oskrzeli) pozwala na pobra- genetycznych oraz coraz skuteczniejsze le- nie wycinków z guza i ustalenie rozpoznania czenie skojarzone. Wydaje się, że dopiero histopatologicznego, a w rezultacie ustalenie w bieżącym stuleciu osiągnięcia biologii mo- sposobu leczenia. Gdy nie uda się ustalić roz- lekularnej spowodują przełom w diagnosty- poznania w badaniu bronchoskopowym wy- ce, modyfikacji klasyfikacji zaawansowania konuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową oraz leczeniu raka płuca. PIŚMIENNICTWO 1. Didkowska J. Epidemiologia i etiopatogeneza nowotworów płuca i opłucnej. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory płuca i opłucnej. Via 4. Medica, Gdańsk 2008: 1. 2. Ginsberg J.R., Martini N. Surgical management of NSCLC. W: Pearson G.F., Cooper J.O., De- 5. slauriers J. i wsp. Thoracic surgery. Churchill-Livingstone, Philadelphia 2002: 837. 3. Biernat W. Patomorfologia nowotworów płuca i opłucnej. W: Jassem J., Krzakowski M. No- 418 6. wotwory płuca i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008: 47. Kvale P.A. Chronic cough due to lung tumors: ACCP evidence practice guidelines. Chest 2006; 129: 147–153. Hirshberg B., Biran I., Glazer M. i wsp. Hemoptysis: etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112: 440–444. Santiago S., Tobias J., Williams A.J. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch. Intern. Med. 1991; 151: 2449–2451. www.fmr.viamedica.pl Witold Rzyman Rak płuca 7. Patel A.M., Peters S.G. Clinical manifestation of lung cancer. Mayo Clin. Proc. 1993; 68: 273–277. 8. 9. Nowotwory płuca i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008: 87. Patel A.M., Davila D.G., Peters S.G. i wsp. Para- 15. Kępka L. Radioterapia niedrobnokomórkowego neoplastic syndroms associated with lung can- raka płuca. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowo- cer. Mayo Clin. Proc. 1993; 68: 278–287. twory płuca i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008: UICC. TNM classification of malignant tumours, 96. 5th and 6th eds. Geneva: UICC, 1997 and 2002. 16. Rzyman W., Orłowski T. Chirurgiczne leczenie 10. Rami-Porta R.,Wittekind C, Goldstraw P. i wsp. niedrobnokomórkowego raka płuca. W: Jassem International Association for the Study of Lung J., Krzakowski M. Nowotwory płuca i opłucnej. Cancer (IASLC) Staging Committee. Complete resection in lung cancer surgery: Proposed definition. Lung Cancer 2005; 49: 25–33. 11. Kozower B.D., Patterson G.A. Surgical manage- Via Medica, Gdańsk 2008: 74. 17. Krzakowski M. Chemioterapia niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory płuca ment of non-small cell lung cancer. W: Patterson i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008: 122. G.A., Cooper J.G., Deslauriers J. i wsp. Pearson’s 18. Jassem J. Skojarzone leczenie niedrobnokomór- thoracic & esophageal surgery. Churchill Living- kowego raka płuca w stadium zaawansowanym. stone, Philadelphia 2008: 765–95. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory płuca 12. Ginsberg J.R. Preoperative assessment of the tho- i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008: 112. racic surgical patient. W: Pearson G.F., Cooper J.O., 19. Dziadziuszko R. Leczenie celowane w raku płu- Deslauriers J. i wsp. Thoracic surgery. Churchill- ca. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory płu- Livingstone, Philadelphia 2002: 43–50. ca i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008: 133. 13. Ginsberg R.J., Rubinstein L., for The Lung Can- 20. Kowalski D.M. Chemioterapia i radioterapia drob- cer Study Group. Randomized trial of lobectomy nokomórkowego raka płuca. W: Jassem J., Krza- versus limited resection for patients with T1N0 kowski M. Nowotwory płuca i opłucnej. Via Me- non-small cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 615–623. dica, Gdańsk 2008: 141. 21. Orłowski T., Rzyman W. Chirurgiczne leczenie 14. Jassem J., Krzakowski M. Przedoperacyjna drobnokomórkowego raka płuca. W: Jassem J., i pooperacyjna chemioterapia niedrobnokomór- Krzakowski M. Nowotwory płuca i opłucnej. Via kowego raka płuca. W: Jassem J., Krzakowski M. Medica, Gdańsk 2008: 151. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419 419
