Patologia układu dokrewnego

PATOLOGIA UKŁADU
DOKREWNEGO
• SprzęŜenie zwrotne
• Receptory:
• - na powierzchni komórki (GH, insulina, adrenalina,
histamina)
• - śródkomórkowe - glukokortykoidy, estrogen,
progesteron, tyroksyna
• Objawy (brak lub nadmiar hormonu, guz)
PRZYSADKA
•
•
•
•
Rozwój, budowa, unaczynienie
Hormony:
- kwasochłonne (GH, Prl)
- zasadochłonne (ACTH, MSH, endorfiny, lipotropina,
TSH, FSH, LH)
• - oksytocyna
• - wazopresyna
NADCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
•
•
•
•
•
•
Gruczolaki, rozrost, raki, zaburzenia podwzgórza
Gruczolaki:
- dorośli, pojedyncze, 95% sporadyczne, 3% w MEN I
- microadenoma, macroadenoma
Mutacje białka G
Nadekspresja cykliny D1, mutacje p53 w
gruczolakach agresywnych
• Mutacja HRAS w rakach
•
•
•
•
•
Obraz makroskopowy
Adenoma invasivum (30%)
Apoplexia
Objawy:
- produkcja hormonów, obraz rtg, zaburzenia
widzenia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
niedoczynność
• PROLACTINOMA (PIF – dopamina)
• 30% gruczolaków, micro- i macroadenoma,
zwapnienia
• Amenorrhea, galactorrea, spadek libido,
bezpłodność:
• - K 20-40 lat (25% przypadków braku miesiączki)
• - starsze K i M - objawy nikłe, duŜe rozmiary guza
• Inne przyczyny hiperprolaktynemii:
• - ciąŜa, karmienie, stres
• - uszkodzenie neuronów dopaminergicznych
podwzgórza lub lejka przysadki, leki blokujące
receptory dopaminergiczne (haloperidol, rezerpina,
estrogeny), niewydolność nerek, niedoczynność
tarczycy
•
•
•
•
•
•
GH- ADENOMA
W 40% mutacja białka G
DuŜe rozmiary
Stymulacja produkcji Insulin-like GF
Gigantyzm, akromegalia
Cukrzyca, dysfunkcja gonad, osłabienie mięśniowe,
nadciśnienie, zapalenie stawów, niewydolność
serca, ryzyko raków przewodu pokarmowego
•
•
•
•
ACTH- ADENOMA
Microadenoma
Choroba Cushinga
Zespół Nelsona - duŜy, destrukcyjny gruczolak
przysadki po usunięciu nadnerczy,
hyperpigmentacja skóry
• GH-adenoma + prolaktyna
• Plurihormonalne - rzadkie, agresywne
• TSH-adenoma – 1%
• Gonadotropowe - średni wiek, duŜe guzy, zaburzenia
widzenia, bóle głowy, apopleksja przysadki
• Tzw. null-cell adenoma - duŜe guzy, objawy ucisku
(„nieme” gonadotropowe)
• Prawdziwe null-cell adenoma są wyjątkowo rzadkie
• Raki są rzadkie, nieczynne (węzły, wątroba, kości)
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
•
•
•
•
•
•
Guzy (gruczolaki przysadki, przerzuty, torbiele)
Uraz mózgu, wylew podpajęczynówkowy
Usunięcie przysadki lub napromienianie
Torbiel z kieszonki Rathkego
Apopleksja przysadki
Martwica niedokrwienna i zespół Sheehana (poród,
DIC, anemia sierpowata, uraz, wstrząs)
•
•
•
•
•
Zespół pustego siodełka tureckiego:
- pierwotny (otyłe K, liczne ciąŜe)
- wtórny
Defekty genetyczne
Przyczyny podwzgórzowe (craniopharyngioma,
przerzuty, radioterapia)
• Sarkoidoza, gruźlica
ZESPOŁY TYLNEGO PŁATA
• Oksytocyna (brak zespołów klinicznych)
• Niedobór ADH - moczówka prosta (urazy, guzy,
zapalenia, operacje)
• SIADH - hyponatremia, zatrzymanie wody, obrzęk
mózgu (ektopiczna produkcja ADH, choroby płuc,
uszkodzenie podwzgórza)
NOWOTWORY NADSIODEŁKOWE
• Glejaki
• Craniopharyngioma:
• - pozostałości kieszonki Rathkego, głównie
nadsiodełkowe
• - 5 – 15 rŜ i 7. dekada
• - niedobór hormonów (dzieci), zaburzenia widzenia
(dorośli), moczówka prosta,
• - u dorosłych adamantinoma-like, u dzieci typ
brodawkowaty; zwapnienia dystroficzne
• - dobre rokowanie
• - złośliwienie (rak płaskonabłonkowy) rzadko, po
radioterapii
TARCZYCA
•
•
•
•
Rozwój
Funkcja
Wole (struma), czynniki wolotwórcze
Komórki C - kalcytonina
THYROTOXICOSIS
•
•
•
•
•
•
•
•
Z nadczynnością tarczycy:
A - pierwotne
- choroba Gravesa-Basedowa (85%)
- wole guzowate nadczynne
- nadczynny gruczolak
- nadczynny rak
- indukowane podawaniem jodu
- u noworodków matek z chorobą Gravesa
• B – wtórne
• - TSH adenoma
•
•
•
•
Bez nadczynności tarczycy
- zapalenia tarczycy
- struma ovarii
- egzogenne hormony tarczycy
•
•
•
•
•
•
•
•
Stan hipermetaboliczny, wzrost BMR
Objawy sercowe, kardiomyopatia
Osłabienie mięśniowe, osteoporoza
Powiększenie węzłów chłonnych
Zmiany oczne
Zmiany nerwowo-mięśniowe
Skóra
Przewód pokarmowy
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
• Pierwotna:
• - niedobór jodu, choroba Hashimoto, wrodzone
defekty syntezy hormonów, operacje, radioterapia,
leki, hemochromatoza, amyloidoza, sarkoidoza
• Wtórna: brak TSH
• Trzeciorzędowa (centralna): brak THR
• Kretynizm tarczycowy:
• - endemiczny niedobór jodu, wrodzone błędy
metabolizmu
• Myxoedema:
• - zwolnienie funkcji psycho-ruchowych,
kardiomyopatia
ZAPALENIA TARCZYCY
• Infekcyjne
• - ostre- hematogenne lub przejście z sąsiedztwa
(przetoki)
• - przewlekłe- Pneumocystis carinii, mykobakterie,
grzyby
• Niewielkie upośledzenie funkcji tarczycy, ewentualne
nieznaczne bliznowacenie
CHOROBA HASHIMOTO
•
•
•
•
•
•
•
Struma lymphomatosa
- 10-20x częściej K, 45-65 lat
- dzieci (najczęstsze wole nie-endemiczne)
- czynniki genetyczne (zespół Downa, Turnera)
- występowanie rodzinne, HLA-DR5, -DR3
- SLE, RA, cukrzyca typu I, adrenalitis
- Ab przeciwko tyreoglobulinie, peroksydazie, TSHreceptorowi
• Morfologia (wariant atroficzny z włóknieniem)
• Objawy:
• - niedoczynność (moŜe być poprzedzona
nadczynnością)
• - rozlane symetryczne wole
• Ryzyko chłoniaków B-komórkowych
PODOSTRE ZAPALENIE TARCZYCY
• Thyroiditis granulomatosa De Quervain
• K 3-5x częściej, 30-50 lat
• Infekcja wirusowa (coxsackie, świnka, odra,
adenowirusy), występowanie sezonowe
• Wirus (Ag)- makrofagi (HLA-B35)- cytotoksyczne T
limfocyty- niszczenie komórek pęcherzykowychograniczenie odpowiedzi immunologicznej
• Morfologia
• Objawy- ból, gorączka, bóle mięśniowe, anoreksja,
powiększenie tarczycy, przejściowa nadczynność,
następowa niedoczynność, zdrowienie 6 - 8 tyg.
CHOROBA GRAVESA
•
•
•
•
•
Nadczynność tarczycy + oftalmopatia + dermopatia
10x częściej K, 20 - 40 lat
występowanie rodzinne, HLA-B8 i -DR3
Przeciwciała:
- TSH-receptor (TSI=LATS, IgG prawie u 100%
chorych)
• - przeciwko peroksydazie tarczycowej i przeciwko
tyreoglobulinie (niespecyficzne dla choroby
Gravesa)
• Patogeneza:
• - podobieństwo molekularne
• - aktywacja limfocytów T- limfocytów B- produkcja
Ab
• PodłoŜe immunologiczne oftalmopatii (nacieki
limfocytarne, zapalne obrzmienie mięśni,
gromadzenie ECM i tkanki tłuszczowej)
• SLE, anemia złośliwa, cukrzyca typu I, choroba
Addisona
• Morfologia
• Wole rozlane, szmer naczyniowy, wytrzeszcz,
osłabienie mięśni ocznych, obrzęk przedgoleniowy,
rozrost tkanki limfatycznej, przerost mięśnia
sercowego + zmiany niedokrwienne
WOLE PROSTE (ROZLANE)
• Wole endemiczne (10% populacji):
• - niedobór jodu
• - czynniki wolotwórcze (wapń, maniok, kalafior,
rzepa)
• Wole sporadyczne:
• - K, okres dojrzewania i młodzi dorośli
• - substancje upośledzające syntezę hormonów
•
•
•
•
•
•
•
- AR defekty enzymatyczne
- idiopatyczne
Morfologia:
- faza hyperplastyczna
- wole koloidowe
Eutyreoza
Dzieci z defektami syntezy hormonów - kretynizm
WOLE GUZOWATE
• Następstwo wola prostego
• Nieczynne lub nadczynne = toksyczne (zespół
Plummera)
• DuŜe rozmiary, K, starszy wiek
• Klonalna proliferacja komórek pod wpływem TSH
• Wole zamostkowe, zmiany wsteczne
• Objawy kliniczne
NOWOTWORY
• Nowotwory łagodne są 10x częstsze niŜ raki
• Raki stanowią poniŜej 1% pojedynczych guzków
tarczycy
• Pojedynczy guz - raczej nowotwór
• Guz u młodej osoby - raczej nowotwór
• Guz u męŜczyzny - raczej nowotwór
• Guzki gorące - raczej łagodne
• Napromienianie głowy i szyi
GRUCZOLAKI TARCZYCY
• Adenoma folliculare
• Rzadko nadczynne (niezaleŜne od TSH)
• Stan TSH receptora (mutacje somatyczne przewlekła stymulacja szlaku cAMP - ponad 50%
gruczolaków)
• Torebka, zmiany wsteczne
• Typ płodowy, beleczkowy, koloidowy, atypowy, z
komórek oksyfilnych (Hurthle’a)
RAKI TARCZYCY
•
•
•
•
•
•
•
Wiek dorosły - częściej K (receptory estrogenowe)
Dzieci i ludzie starsi - M=K
Czynniki ryzyka:
- napromienianie (głównie 1 i 2 dekada)
- wole guzowate
- choroby autoimmunizacyjne tarczycy?
- adenoma folliculare? (w 20% mutacje RAS)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Raki pęcherzykowe
- w 50% mutacje RAS
Raki brodawkowate
- mutacje RET, w 20% gen fuzyjny RET/PTC
- w 10-20% mutacje RAS
Raki rdzeniaste
- mutacje RET
Raki anaplastyczne
- mutacje p53
RAK BRODAWKOWATY
•
•
•
•
•
•
•
•
85% raków tarczycy
KaŜdy wiek, najczęściej 3 - 5 dekada
Napromienianie
Zespół Gardnera
Morfologia:
- typowy obraz cytologiczny, zwapnienia
- wariant pęcherzykowy
- wariant z komórek wysokich, walcowatych (starszy
wiek, złe rokowanie)
•
•
•
•
•
•
Bezobjawowe
Chrypka, dysfagia, kaszel, duszność
Przerzuty do węzłów chłonnych
BAC
Rokowanie - 98%
10-15% - przerzuty odległe
RAK PĘCHERZYKOWY
• 5-15% raków tarczycy
• 3x częściej K, 5 - 6 dekada, tereny z niedoborem
jodu, zespół Cowdena
• Morfologia
• Inwazja torebki i naczyń krwionośnych
• Zimne guzki, teŜ nadczynne
• Przerzuty do kości, płuc, wątroby (węzły są zajęte
sporadycznie)
• PrzeŜycia 50 - 90% (carcinoma minimale invasivum)
RAKI ANAPLASTYCZNE
• PoniŜej 5% raków tarczycy
• Starszy wiek
• W 50% wole guzowate, w 20% wcześniej inny rak
tarczycy, w 20-30% jednocześnie inny rak tarczycy,
głównie brodawkowaty
• Typ olbrzymiokomórkowy, wrzecionowatokomórkowy i mieszany
• Duszność, dysfagia, chrypka, kaszel, przerzuty do
płuc
• Śmiertelność do 100%
RAK RDZENIASTY
• 5% raków tarczycy
• Komórki C - kalcytonina, ACTH, somatostatyna,
serotonina, VIP
• 70% - sporadyczne (wiek dorosły)
• 30% - w MEN 2A i 2B (dzieci i młodzi) i rodzinny rak
rdzeniasty (dorośli)
• Mutacje RET
• Morfologia (rodzinne - obustronne i
wieloogniskowe), amyloid, rozrost komórek C w
postaci rodzinnej
• Sporadyczne - guz, chrypka, dysfagia, zespoły
paranowotworowe (biegunka, zespół Cushinga)
• Rodzinny rak rdzeniasty - dobre rokowanie
• Sporadyczne i w MEN-2B - agresywne, przerzuty z
krwią, przeŜycie 50%
INNE ZMIANY
•
•
•
•
•
Zaburzenia rozwojowe (cystis colli mediana)
Torbiele
Torbiele skórzaste
Lipoma, haemangioma, teratoma (dzieci)
Przerzuty (rak nerki)
PRZYTARCZYCE
• Regulacja poziomu wapnia w surowicy przez PTH:
• aktywacja osteoklastów
• wzrost nerkowej resorpcji wapnia
• spadek nerkowej resorpcji fosforanów
• aktywna postać witaminy D
• absorpcja wapnia w jelitach
• Hyperkalcemia w nowotworach (rak sutka, płuca,
plasmocytoma):
• - przerzuty osteolityczne
• - produkcja PTHrP (objaw zły rokowniczo)
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
•
•
•
•
•
•
PIERWOTNA:
- gruczolaki - 85-95%
- pierwotny rozrost – 5-10%
- raki – 1%
Dorośli, 4x częściej K
Napromienianie szyi
• Gruczolaki - pojedyncze, pozostałe gruczoły
niezmienione lub zmniejszone
• Rozrost - sporadyczny lub w MEN, zmiany
symetryczne lub nie• Raki - inwazja otoczenia i przerzuty
• Zmiany kostne (guzy brunatne)
• Kamica nerkowa, wapnienie przerzutowe
• Przebieg bezobjawowy
• Przebieg objawowy
• zmiany kostne (bóle, złamania, osteoporoza)
• kamica nerkowa (20%)
• wrzody trawienne, pancreatitis, zaparcia, kamica
Ŝółciowa
• depresja, drgawki, osłabienie mięśni
• wapnienie zastawek serca
•
•
•
•
•
•
WTÓRNA
- niewydolność nerek
- niedobór wapnia w poŜywieniu
- steatorrhea, niedobór witaminy D
Rozrost przytarczyc
Zmiany kostne, wapnienie przerzutowe (płuca, serce,
Ŝołądek, naczynia)
• Klinicznie - zmiany mniej nasilone niŜ w I-rzędowej,
dominują objawy nerkowe
• Proces moŜe przejść w nadczynność trzeciorzędową
(autonomiczna aktywność przytarczyc)
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
• 1. Usunięcie chirurgiczne
• 2. Pierwotny zanik autoimmunizacyjny (kandidiaza
skórno-śluzówkowa, pierwotna niewydolność
nadnerczy)
• 3. Niedoczynność AD (mutacje genu CASR)
• 4. Rodzinna izolowana niedoczynność AD lub AR
• 5. Zespół Di George’a
• Objawy:
• - tęŜyczka (objaw Chvostka, Trousseau)
• - chwiejność emocjonalna, lęki, depresja,
halucynacje, zwapnienia jąder podstawy
• - zaćma
• - zaburzenia przewodnictwa sercowego
• - zmiany dotyczące zębów - hypoplazja, wadliwe
wyrzynanie, defekty tworzenia szkliwa, próchnica
• Rzekoma niedoczynność przytarczyc:
• - osteodystrofia Albrighta (okrągła twarz, niski
wzrost, krótkie kości śródręcza i śródstopia) +
oporność wielohormonalna (PTH, TSH,
gonadotropiny)
KORA NADNERCZY
• ZESPÓŁ CUSHINGA
• 1. egzogenne glukokortykoidy
• 2. pierwotny nadmiar ACTH - 70% przypadków
endogennych (choroba Cushinga):
• - gruczolak przysadki, rzadziej rozrost lub przyczyna
podwzgórzowa; młode kobiety 3,5x częściej, rozrost kory
nadnerczy
• 3. pierwotny nowotwór nadnercza (10% gruczolaki, 5%
raki)
• - u dorosłych gruczolaki i raki, u dzieci raki, rzadko
• autonomiczny rozrost
• - drugostronne nadnercze zanikowe
•
•
•
•
•
•
4. ektopiczna produkcja ACTH
- rak oskrzela, rak rdzeniasty tarczycy, NET
- częściej M, 5-6 dekada
Morfologia:
- w przysadce komórki Crooke’a (filamenty keratyny)
- nadnercza - zaleŜnie od przyczyny (zanik, rozrost
rozlany lub guzkowy, gruczolak, rak)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Objawy kliniczne:
- otyłość centralna - 95%
- zaczerwieniona skóra twarzy – 90%
- ścieńczała skóra – 85%
- twarz księŜycowa - 90%
- osłabienie, osteoporoza - 85%
- hirsutyzm, nadciśnienie - 75%
- nietolerancja glukozy / cukrzyca - 75 / 20%
- zaburzenia psychiczne - 70-80%
- zaburzenia miesiączkowania- 70-80%
- czerwone rozstępy skórne - 50%
HIPERALDOSTERONIZM
•
•
•
•
•
•
•
PIERWOTNY :
1. gruczolak - zespół Conna
- pojedynczy, strona lewa, 2x częściej K 30 - 40 lat
2. rzadko raki i mnogie gruczolaki
3. obustronny rozrost idiopatyczny
Klinicznie:
- nadciśnienie, wysoki poziom aldosteronu (dysfunkcja
śródbłonka)
• - niski poziom potasu - osłabienie, parestezje, zaburzenia
widzenia, tęŜyczka
• - retencja sodu - wzrost objętości płynów, zwiększona
reaktywność naczyń, nadciśnienie, obciąŜenie serca
• WTÓRNY:
• - niedokrwienie nerek (stwardnienie tętniczek,
zwęŜenie tętnicy nerkowej)
• - niewydolność krąŜenia, zespół nerczycowy,
marskość wątroby
• - ciąŜa
• ZESPOŁY NADNERCZOWO-PŁCIOWE:
• - nowotwory kory nadnerczy - raki produkujące
androgeny
• - wrodzone rozrosty nadnerczy - AR błędy
metabolizmu, najczęściej niedobór 21-hydroksylazy
NIEWYDOLNOŚĆ NADNERCZY
•
•
•
•
•
PIERWOTNA OSTRA
- kryzys w przebiegu niewydolności przewlekłej
- odstawienie egzogennych sterydów
- masywny krwotok
- zespół Waterhouse-Friderichsena (infekcja,
wstrząs, DIC, krwotok)
• PIERWOTNA PRZEWLEKŁA (choroba Addisona)
• 90% - postać autoimmunizacyjna, gruźlica, AIDS,
przerzuty nowotworów
• 10% - chłoniaki, amyloidoza, sarkoidoza,
hemochromatoza, infekcje grzybicze (Histoplazma,
Coccidioides)
• Autoimmunizacyjna - 60-70%
• - zajęcie tylko nadnerczy lub połączona z wolem
Hashimoto, anemią złośliwą, cukrzycą I,
niedoczynnością przytarczyc
• Przerzuty do nadnerczy - raki oskrzela, sutka,
przewodu pokarmowego, czerniaki
• Obraz kliniczny (zniszczenie 90% kory):
• - osłabienie, męczliwość, brak apetytu, nudności,
wymioty, utrata wagi, biegunka, przebarwienie skóry,
hyperkalemia, hyponatremia, niedociśnienie,
hypoglikemia, kryzy w stresie
•
•
•
•
•
WTÓRNA NIEWYDOLNOŚĆ
- przysadkowa, podwzgórzowa
- brak przebarwienia skóry
- aldosteron prawie w normie
- nadnercza pomniejszone, rdzeń prawidłowy
NOWOTWORY KORY NADNERCZY
•
•
•
•
•
GRUCZOLAKI
- na ogół nieczynne, zmiany wsteczne
- czynne - zanik kory
RAKI
- rzadkie, róŜny wiek (dzieci), raczej czynne, duŜe
rozmiary, agresywne, inwazja naczyń, przerzutywęzły, płuca, przeŜycie 2 lata
• Myelolipoma, torbiele
PHEOCHROMOCYTOMA
• Nowotwór rzadki produkujący katecholaminy;
nadciśnienie
• - 10% w zespołach MEN-2A i 2B, VHL, NF1, SturgeWebera
• - 10% poza nadnerczami
• - 10% sporadycznych występuje obustronnie (50%
rodzinnych)
• - 10% nadnerczowych jest złośliwych (20-40%
pozanadnerczowych)
• - 10% nadnerczowych nie powoduje nadciśnienia
• Poza katecholaminami ACTH i somatostatyna
• Przerzuty - węzły, wątroba, płuca, kości
• Nadciśnienie, tachykardia, ból głowy, poty, drŜenie,
ból brzucha, nudności, wymioty, w moczu VMA
• Niewydolność serca, obrzęk płuc, zawał serca, udary
mózgu, kardiomyopatia katecholaminowa
PARAGANGLIOMA
• Guz kłębka szyjnego (chemodectoma)
• - dorośli, 5-ta dekada, śr. 3,5 cm
• - komórki główne typu I (chromogranina A+),
komórki typu II (S-100+)
• - polimorfizm, hyperchromazja
• - wylewy krwawe, włóknienie
• Złośliwe paraganglioma
• - martwice, liczne mitozy, inwazja naczyń, przerzuty
(węzły, płuca, wątroba, kości)
ZESPOŁY MEN (MULTIPLE ENDOCRINE
NEOPLASIA)
• Genetycznie uwarunkowane zmiany rozrostowe
(rozrost, gruczolak, rak) w kilku narządach
dokrewnych
• - nowotwory występują w młodszym wieku niŜ
sporadyczne
• - nowotwory są synchroniczne lub metachroniczne,
wieloogniskowe
• - nowotwory są poprzedzone bezobjawową fazą
rozrostu komórek dokrewnych
• - wykazują większą agresywność (nawroty) niŜ w
przypadkach sporadycznych
• MEN-1- zespół Wermera
• - germinalna mutacja genu supresorowego MEN1
(11q13), 2/100000
• A. Przytarczyce
• - monoklonalny rozrost lub gruczolak
• - nadczynność u 80-95% chorych (z reguły pierwszy
objaw)
• B. Przysadka
• - PrL, GH
• C. Trzustka
• - nowotwory z reguły hormonalnie czynne,
agresywne, przerzutujące
• - najczęściej PP – bezobjawowe
• - objawowe – gastrinoma, insulinoma
• Gastrinoma w dwunastnicy, gruczolaki tarczycy i
kory nadnerczy, rakowiaki, tłuszczaki
• MEN-2A - zespół Sipple’a
• - germinalna mutacja genu RET (aktywacja receptora
GDNF)
• - rak rdzeniasty tarczycy (100%), klinicznie
agresywne, wieloogniskowe + rozrost komórek C
• - pheochromocytoma (40-50%) często obustronne,
teŜ pozanadnerczowe
• - rozrost przytarczyc (10-20%)
• MEN-2B
• - mutacja genu RET
• - rak rdzeniasty tarczycy (wieloogniskowy i bardziej
agresywny niŜ w 2A)
• - pheochromocytoma
• - (ganglio)neuroma – skóra, oko, błona śluzowa jamy
ustnej, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych
• - marfanoidalna budowa ciała
• Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy
• - wariant MEN-2A
• - starszy wiek, mniej agresywny przebieg
• Diagnostyka genetyczna mutacji RET, profilaktyczna
tyroidektomia