.......................................... (pieczęć firmowa pracodawcy) ROZLICZENIE .................................... (miejscowość, data) refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych wynikającej z umowy numer ................................... zawartej w dniu .............................................. . Stosownie do postanowień art. 108 ust. 1 pkt 13 w związku z art. 46 ust. 1 pkt 1 ust. 2, 4, 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1065) z tytułu poniesionych kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy oraz zatrudnienie bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy, wnioskuję o refundację:1 w kwocie brutto, ponieważ nie mam możliwości odzyskania równowartości podatku, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług, za zakupy w ramach przyznanej refundacji; w kwocie brutto, ponieważ pomimo możliwości odzyskania równowartości podatku, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług, za zakupy w ramach przyznanej refundacji, nie będę starał się o jego uzyskanie w rozliczeniach podatkowych; w kwocie brutto, ponieważ mam możliwości odzyskania równowartości podatku, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług, za zakupy w ramach przyznanej refundacji i będę starał się o jego uzyskanie w rozliczeniach podatkowych. Ogólna kwota wydatków poniesionych na wyposażenie – doposażenie wynosi: ..................zł brutto (słownie.................................................................................) Oświadczam, że w okresie od dnia złożenia Wniosku o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy z dn. ………..… do dnia otrzymana refundacji nie został i nie zostanie zmniejszony wymiar czasu pracy pracownika, a także nie został i nie zostanie rozwiązany stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia umowy o pracę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. …………………………………………… Podpis osoby reprezentującej Podmiot 1 Właściwe zaznaczyć. Lp. Rodzaj zakupu Kwota wnioskowana zgodnie ze szczegółową specyfikacją i harmonogramem zakupów Faktycznie poniesiony koszt zakupu Nr faktury i data sprzedaży Kwota brutto Podatek VAT Rodzaj dowodu zapłaty i data zapłaty Kwota netto 1 2 3 4 5 6 7 8 RAZEM: Oświadczam, że powyższe zakupy nie zostały dokonane pomiędzy jednostkami reprezentowanymi przez tych samych właścicieli/udziałowców, a także od współmałżonka, osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz osób z pierwszej linii pokrewieństwa tj. rodziców, dziadków, dzieci i rodzeństwa. ……………………………………. Podpis osoby reprezentującej Podmiot Środki proszę przekazać na konto nr ............................................................................................................... w banku ............................................................ .................................................. Podpis Głównego Księgowego ....................................... Podpis osoby reprezentującej Podmiot Załączniki: kserokopia dokumentów potwierdzających poniesiony koszt wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (kserokopie faktur, kserokopie dokumentów potwierdzających opłacenie faktur – dowody zapłaty)