ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA
advertisement
ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA Dr Przemysław K. Bryła, PhD, BrAVO, Przychodnia weterynaryjna Warsaw, Poland Dr David Gould, PhD, BSC, BVM&S, DVOphtal., DipECVO, MRCVS, RCVS, Davies Veterinary Specialists, Manor Farm Business Park, Higham Gobion, UK INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG Bryła P. K. Veterinary Clinic, Hawajska, Warsaw The uvea includes the iris, the ciliary body and the choroids. An inflammation of the uvea tract can be defined as uveitis. Uveitis is usually classified into anterior uveitis – involving the iris and ciliary body, intermediate uveitis and posterior uveitis – involving the choroid and retina. There are many known causes of uveitis e.g. (infections, trauma, parasites, immune-mediated, tumors). A specific etiological factor can not always be determined in spite of extensive laboratory investigations. Anterior uveitis presents as a painful red eye. Vision may be impaired, episcleral hyperaemia, corneal oedema, miosis and a swollen or hyperaemic iris are present. Inflammation of the anterior uvea breaks down the blood-aqueous for protein. The anterior chamber is often shallow and the intraocular pressure is low. Hyphaema and hypopyon may be present. Inflammatory deposits may adhere to the corneal endothelium (keratic precipitates). Anterior or posterior synechiae and secondary cataracts may develop. Intermediate uveitis release inflammatory material into the adjacent anterior vitreous (snowbanking). Posterior uveitis always extends to involve the adjacent retina. Fundic changes associated with choroidal inflammation are observed in the tapetal fundus. A large component of uveitis is immune mediated, with an host immune response. Therefore symptomatic treatment with corticosteroids and topical atropine is indicated. However, if corneal ulceration or perforation is present, then non-steroidal anti-inflammatory drug may be used. In case, where an infectious agent is found, the appropriate antimicrobial agent should be used. Occasionaly some immunosuppressive agents such as azathioprine or cyclosporine are required. KEYWORDS: Uveitis, anterior uveitis, dogs e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 1 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG BŁONA NACZYNIOWA OKA PSA Błona naczyniowa gałki ocznej (tunica vasculosa bulbi), składa się z tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki. Tęczówka, (iris) leży tylnie od rogówki. W środku tęczówki znajduje się źrenica (puppila). Na powierzchni przedniej i tylnej tęczówki widoczne są fałdy tęczówki. Brzeg ograniczający źrenicę nazywany jest brzegiem źrenicznym, a brzeg wzdłuż którego tęczówka przymocowana jest do ciała rzęskowego i do rogówki nazywany jest brzegiem rzęskowym. Tęczówka łączy się z rogówką za pomocą więzadła grzebieniastego kąta tęczówkowo-rogówkowego. Więzadło to składa się z szeregu beleczek, pomiędzy którymi znajdują się szczeliny. Struktura ta nazywana jest kątem przesączania tęczówkoworogówkowym. Na powierzchni i w zrębie tęczówki występują liczne melanocyty, nadające oczom indywidualny kolor. W tęczówce występują mięśnie. Miocyty ułożone okrężnie tworzą mięsień zwieracz źrenicy, a komórki mioepitelialne ułożone promieniście, mięsień rozszerzający źrenicę. Wpływają one na kształt i wielkość źrenicy, a tym samym odpowiadają za ilość promieni świetlnych przenikających do wnętrza gałki ocznej. Mięsień zwieracz unerwiony jest przez włókna przywspółczulne odchodzące od zwoju rzęskowego. Natomiast mięsień rozwieracz źrenicy, położony tylnie w stosunku do mięśnia zwieracza źrenicy, unerwiony jest przez włókna współczulne wywodzące się ze zwoju szyjnego doczaszkowego (1, 2). Z klinicznego punktu widzenia mięśnie zwierające źrenicę mają większe znaczenie (3). Ciało rzęskowe, (corpus ciliare) leży tylnie od tęczówki i ma postać kilkumilimetrowej szerokości pierścienia. Rusztowanie jego tworzy łącznotkankowa blaszka podstawna przyczepiona do twardówki. W ciele rzęskowym wyraźnie widoczne są promieniście ułożone, w liczbie około 100, wyrostki rzęskowe. Tworzą one wieniec rzęskowy. Pomiędzy tymi wyrostkami występują wzniesienia określane mianem fałdów rzęskowych. Do wyrostków rzęskowych przytwierdzają się włókna obwódkowe podwieszające soczewkę. Istotnym elementem ciała rzęskowego jest mięsień rzęskowy. Tworzą go miocyty gładkie przebiegające w dwóch kierunkach; południkowym i okrężnym. Pierwsze z nich przyczepiają się do twardówki. Drugie natomiast są traktowane jako właściwy mięsień rzęskowy. Rolą ciała rzęskowego jest oddziaływanie na kształt soczewki (akomodacja soczewki) oraz produkcja cieczy wodnistej oka (1, 2). Naczyniówka, (choroidea) stanowi tylny fragment błony naczyniowej. Jest to cienka, bogato pigmentowana struktura. Wyróżnia się w niej kilka warstw. Pierwsza z nich, przylegająca do powierzchni e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 2 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG twardówki, nosi nazwę blaszki nadnaczyniówkowej. Kolejna warstwa to blaszka naczyniowa. Pomiędzy blaszką naczyniową a blaszką naczyń włosowatych znajduje się błona odblaskowa, zwana makatką odblaskową. U psa ma ona budowę komórkową i odpowiada za potęgowanie bodźców świetlnych we wnętrzu oka. Kolejną warstwą naczyniówki jest blaszka podstawna, która przylega do siatkówki. Rolą naczyniówki jest zapewnienie ciągłości procesom życiowym w siatkówce (1, 2). MIKROŚRODOWISKO IMMUNOLOGICZNE OKA Na odpowiedź immunologiczną oka wpływają liczne struktury anatomiczne oka. Komora przednia oka jest jamą wypełnioną cieczą wodnistą, która krążąc, odpowiada za komunikację pomiędzy poszczególnymi elementami oka. Ciecz wodnista zawiera kompleksową mieszankę czynników biologicznych między innymi, takich jak; cytokiny, mediatory, neuropeptydy, składowe dopełniacza, komórki immunologicznie kompetentne wpływające na procesy immunologiczne zachodzące w oku (3). W oku istnieje bariera krew/narząd wzrokowy (4). Obecne w ciele rzęskowym kapilary okienkowe pozwalają na powstanie gradientu makrocząsteczek osocza. Mniejsze cząsteczki obecne są w cieczy wodnistej w większym stężeniu niż większe cząsteczki. Ścisłe połączenia pomiędzy barwnikowym i niebarwnikowym nabłonkiem rzęskowym zapobiegają przenikaniu makrocząsteczek z osocza do cieczy wodnistej. Jednak niewielka ilość takich cząsteczek może przekraczać tą barierę i na drodze dyfuzji przenikać błonę naczyniową przez przednią powierzchnię tęczówki (4). W oku brak jest rozwiniętego układu chłonnego. Usuwanie cząsteczek odbywa się na zasadzie endocytozy przez komórki śródbłonkowe sieci beleczkowej lub makrofagi, a rozpuszczalne cząsteczki wraz z cieczą wodnistą przepływają kanałami odprowadzającymi ciecz wodnistą (2). Tęczówka i ciało rzęskowe zawierają makrofagi i komórki dendrytyczne, które odgrywają rolę komórek prezentujących antygeny (APCs) i potencjalnych komórek efektorowych (3,4). W prawidłowym przednim odcinku oka obecne są nieliczne, osiadłe komórki T i mastocyty. Przednia błona naczyniowa ma układ immunoregulatorowy określany jako uprzywilejowany immunologicznie. Oznacza to, że implantacja guza lub obcego przeszczepu lepiej przeżywa w takim uprzywilejowanym obszarze podczas, gdy w skórze (rejon nieuprzywilejowany) podobny implant lub przeszczep jest gwałtownie odrzucany przez mechanizmy immunologiczne (5). W uprzywilejowaniu immunologicznym pośredniczą obie fazy łuku odpowiedzi immunologicznej – aferentna i efektorowa. Immunizacja wykorzystująca przedni odcinek jako fazę aferentną prowadzi do generacji efektorów e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 3 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG immunologicznych. Antygen w przedniej komorze oka indukuje fazę aferentną, w której uczestniczą makrofagi osiadłe w tęczówce, rozpoznające i pochłaniające go. Stymulowane antygenem makrofagi opuszczają oko poprzez sieć beleczkową i kanały odprowadzające nadmiar cieczy wodnistej. Następnie drogą krążenia układowego docierają do śledziony. Tutaj w procesie aktywacji pomocniczych i supresorowych komórek T oraz komórek B następuje przekształcenie sygnału antygenowego. Wynikiem tego procesu jest immunologiczna odpowiedź efektorowa, w której możemy wyróżnić trzy kategorie. Zaliczamy tu; wrodzoną i adaptacyjną immunologiczną odpowiedź efektorową oraz mechanizmy amplifikacji odpowiadające obu typom odpowiedzi immunologicznej. Wrodzoną odpowiedź immunologiczną zapoczątkowują czynniki wydzielane przez bakterie (lipopolisacharydy, egzotoksyny, składniki ściany komórkowej), nieswoiste cząstki efektorowe (enzymy wydzielane do osocza, białka ostrej fazy), aktywacja neutrofilów i makrofagów (adhezja, transmigracja, fagocytoza). Adaptacyjna immunologiczna odpowiedź efektorowa zależna jest od przeciwciał, limfocytów oraz od kombinacji odpowiedzi przeciwciał i komórkowych mechanizmów efektorowych np. cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał. W większości przypadków efektory te inicjują proces, który musi być wzmocniony, by wywołać odpowiednie objawy chorobowe. Za wzmocnienie tego procesu odpowiedzialne są cząsteczki określane mianem mediatorów zapalenia. Większość z nich oddziałuje na komórki docelowe poprzez receptory. Możemy wyróżnić tu ; surowicze układy enzymatyczne (składowe dopełniacza, układ kinin, włóknik), wazoaktywne aminy (serotonina, histamina), mediatory lipidowe (eikozanoidy, czynniki aktywujące płytki krwi), cytokiny, reaktywne substancje tlenowe, reaktywne produkty azotowe oraz produkty ziarnistości neutrofilów (3,4,5). Dopełniacz jest ważnym mediatorem zapalnym oka. Oba typy odpowiedzi immunologicznej prowadzą do wytwarzania jego składowych; na drodze klasycznej bądź alternatywnej. Funkcja dopełniacza polega na opłaszczaniu antygenów lub powierzchni patogenów przez C3b w celu zwiększenia fagocytozy. Poprzez atak dopełniacza na błonę komórkową wzmaga się jej liza. Dopełniacz indukuje zapalenie również przez wytwarzanie anafilatoksyn (6). Najbardziej znanym produktem kinin jest bradykinina. Przyczynia się ona do wielu efektów zapalnych tj. zwiększenie przepuszczalności kapilarów, skurczu mięśni gładkich, reakcji bólowej. Włóknik jest końcowym produktem przemian surowicy. Odkładanie jego prowadzi między innymi do homeostazy, angiogenezy, adhezji leukocytów. Złogi włóknika w oku powodują wiele powikłań, takich jak zrosty, powstawanie cyklicznych błon i odwarstwienia siatkówki. Aminy takie jak serotonina i histamina odpowiadają za skurcz mięśni gładkich, silnie zwiększają przepuszczalność kapilarów e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 4 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG i przepływ krwi. Histamina wpływa dodatnio na wytwarzanie cytokin oraz ekspresję receptorów na leukocytach (3, 6). Rolę istotnych mediatorów i regulatorów odpowiedzi immunologicznej odgrywają dwie grupy cząsteczek lipidowych – eikozanoidy i czynniki aktywujące płytki (PAFs). Najważniejszą rolę w procesie zapalnym w gałce ocznej pełnią prostaglandyny (PGs). Regulują przepuszczalności naczyń krwionośnych oka oraz odziaływują na regulacją alternatywnych dróg odpływu cieczy wodnistej (2, 6). Cytokiny są sztucznym pojęciem określającym różne rozpuszczalne mediatory polipeptydowe, syntetyzowane i wydzielane przez komórki w celu przekazywania sygnałów komunikacji międzykomórkowej. Interakcje cytokin mogą być addytywne, łączone lub synergistyczne. Pełnią one wiele funkcji które nakładają się lub przeciwdziałają sobie. W konsekwencji funkcja wielu cytokin może się zmieniać w przebiegu odpowiedzi zapalnej (5). Reaktywne, toksyczne produkty tlenowe i azotowe interferują z ważnymi funkcjami biochemicznymi drobnoustrojów i komórek gospodarza. Prowadzi to do uszkodzenia błon komórkowych, utraty energii z magazynów komórkowych, zaburzenia integralności błon mitochondrialnych, a następnie do uszkodzenia nukleotydów (4, 7). KLASYFIKACJA ZAPALEŃ BŁONY NACZYNIOWEJ Zapalenie w obrębie błony naczyniowej oka nazywane jest zapaleniem błony naczyniowej (uveitis) , z łaciny uvea, co oznacza grono. Ryc. 1. Klasyfikacja anatomiczna błony naczyniowej e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 5 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG Klasyfikacja zapalenia błony naczyniowej opiera się na podstawie zmian anatomicznych, obrazu klinicznego oraz etiologii (2,3, 8). Na podstawie zmian anatomicznych wyróżniamy; zapalenie odcinka przedniego , zapalenie części pośredniej, zapalenie odcinka tylnego oraz zapalenie całej błony naczyniowej. Zapalenie ograniczone do przedniej komory oka określane jest jako zapalenie tęczówki (iritis), jeżeli rozprzestrzenia się ono do przestrzeni pozasoczewkowej, nazywane jest zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego (iridocyclitis). Zapalenie skoncentrowane w okolicy przedniej ciała szklistego i podstawy ciała szklistego, otaczającej ciało rzęskowe i obwodową część siatkówki to zapalenie części pośredniej błony naczyniowej. Gdy obejmuje siatkówkę i naczyniówkę (chorioretinitis) to mamy do czynienia z zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej. Przylegające do błony naczyniowej ciało szkliste może też być zajęte procesem zapalnym. W przypadku, gdy zapalenie dotyczy całego wnętrza oka, mówimy wówczas o zapaleniu całej błony naczyniowej (panuveitis, 3, 8). Ze względu na początek i czas trwania zapalenie błony naczyniowej może być podzielone na ostre i przewlekłe. Epizody o nagłym i gwałtownym przebiegu określane są jako ostre formy zapalenia, natomiast łagodne i długotrwałe nazywane są formą przewlekłą (3). Dodatkowo proces zapalny może występować w jednym lub w obu oczach (8). W przewlekłym zapaleniu błony naczyniowej wyróżniamy formę ziarninującą i nieziarninującą. Nacieki w zapaleniu nieziarninującym zawierają limfocyty i komórki plazmatyczne zaś w zapaleniu ziarninującym także komórki nabłonkowe i olbrzymie (2, 8). PRZYCZYNY ZAPALENIA BŁONY NACZYNIOWEJ Najczęstsze przyczyny zapaleń błony naczyniowej oka to; towarzyszące chorobom układowym, infekcje, inwazje pasożytnicze, inwazje pierwotniakowe, urazy mechaniczne, nowotwory, czynniki immunologiczne. Często ustalenie etiologii zapalenia jest niemożliwe, wówczas takie zapalenie błony naczyniowej określane jest jako zapalenie idiopatyczne. Wśród czynników powodujących zapalenie błony naczyniowej wyróżniamy; czynniki zewnątrzpochodne, gdy zapalenie spowodowane jest urazem zewnętrznym lub mikroorganizmami pochodzącymi z zewnątrz oraz czynniki wewnątrzpochodne, pochodzące od chorego organizmu. Przyczyny zapaleń błony naczyniowej możemy podzielić na czynniki natury infekcyjnej i nie-infekcyjnej (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17; patrz tab. 1 i tab. 2). e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 6 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG TAB. 1. CZYNNIKI INFEKCYJNE JAKO PRZYCZYNY ZAPALENIA BŁONY NACZYNIOWEJ Choroby wirusowe powodowane głównie przez canine adenovirus, canine distemper virus, canine herpesvirus. Choroby bakteryjne leptospiroza, brucelloza, choroba z Lyme (borelioza), gruźlica oraz większość bakterii i ich toksyn penetrujących do wnętrza gałki ocznej. Choroby grzybicze blastomykoza, kryptokokoza, kokcidioidomikoza, kandydoza, histoplazmoza, aspergiloza. Choroby pierwotniakowe toksoplazmoza, leishmanioza. Riketsje ehrlichioza TAB. 2. CZYNNIKI NIE-INFEKCYJNE JAKO PRZYCZYNY ZAPALENIA BŁONY NACZYNIOWEJ Pasożyty angiostrongylus vasorum, toxocara canis, diptera ssp.(dirofilaria) Urazy krwawienia do wnętrza oka, rany penetrujące, powikłania po zabiegach operacyjnych, wrzody i erozje rogówki. Choroby immunologiczne oftalmia współczulna, indukowane reakcje uwolnionymi poszczepienne, białkami choroby soczewki, trombocytopenia, choroba podobna do syndromu VKH u ludzi. Nowotwory pierwotne nowotwory wnętrza gałki ocznej tj. melanocytoma, adenoma, adenocarcinoma, medulloepithelioma. Guzy przerzutowe tj. lymphosarcoma, Choroby systemowe intoksykacje, zaburzenia krzepliwości krwi , cukrzyca, hiperlipidemia, nadcisnienie e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 7 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG OBJAWY KLINICZNE ZAPALENIA BŁONY NACZYNIOWEJ Najczęstszymi objawami zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej jest reakcja obejmująca ból, zaczerwienienie, światłowstręt, zwężenie źrenicy, zmętnienie cieczy wodnistej oraz obniżone ciśnienie wewnątrzoczne (2, 3, 9). W większości przypadków na śródbłonku rogówki występują osady rogówkowe i włóknik. Zaburzenie czynności śródbłonka rogówki prowadzi do ostrego jej obrzęku. Przednia komora wykazuje intensywną odpowiedź komórkową i przymglenie cieczy wodnistej. W ciężkich przypadkach powstaje skrzep lub wysięk ropny (hypopyon). W miarę wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych ciecz wodnista w komorze przedniej ma charakter; surowiczy (przymglenie w tym przypadku spowodowane jest napływem białek), ropny (gdy dołączą się komórki wielojądrowe i resztki martwicze), włóknikowy albo krwisty (komórki zapalne z erytrocytami – hyphema); ryc. 2. Ryc. 2. Hyphaema -wylew krwi do przedniej komory oka. Przyczyną tego zapalenia błony naczyniowej był uraz. (Zdjęcie dzięki uprzejmości dr David Gould) Nasilenie reakcji zapalnej w przedniej komorze oka określane jest liczbą komórek zapalnych widocznych w szczelinie biomikroskopu o wymiarach 1 x 3 mm. Przyjęto skalę od 0 do 4+. Zero, oznacza brak komórek zapalnych, a 4+ komórki bardzo liczne, niepoliczalne (8). Osady rogówkowe są skupiskami komórek zapalnych na śródbłonku rogówki. Ich wygląd i rozmieszczenie może świadczyć o domniemanym typie zapalenia. Osady najczęściej powstają w środkowej i dolnej części rogówki zgodnie z ruchami konwekcyjnymi płynu w komorze przedniej oka (ryc. 3.). e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 8 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG Ryc. 3. Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej. Widoczne osady rogówkowe i włóknik. Przyczyną tego uveitis było białko uwolnione z soczewki. (Zdjęcie dzięki uprzejmości dr David Gould) Nowo utworzone osady są zwykle białawe, okrągłe i o gładkich brzegach. W miarę trwania procesu zapalnego stają się szkliste, ulegają pigmentacji i się kurczą. Duże żółtawe osady określane są jako sadłowate (mutton-fat) i towarzyszą zwykle zapaleniom ziarninującym (2, 3). Zajęcie procesem chorobowym tęczówki powoduje powstanie zrostów przednich z rogówką (ryc.4) Ryc. 4. Zrost przedni. Tęczówka przyrasta do rogówki. e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 9 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG lub tylnych - z torebką soczewki. Zrosty tylne, rozciągające się wokół brzegu źrenicy uniemożliwiają przepływ cieczy wodnistej z komory tylnej do przedniej, powodują uwypuklenie obwodowej części tęczówki (iris bombe; ryc.5). Ryc. 5. Zrost tylny. Tęczówka przyrasta do soczewki. Prowadzi to wtórnie do zamknięcia kąta przesączania (8). Na tęczówce powstają guzki, ziarniniaki, przebarwienia. Stopniowo dochodzi do zaniku zrębu tęczówki (ryc. 6). Ryc. 6. Widoczne zrosty tylne, uwypuklenia tęczówki (iris bombe) oraz przebarwienia tęczówki. Przyczyną był chłonniak. (Zdjęcie dzięki uprzejmości dr David Gould) Krążące fragmenty włóknika osadzają się na powierzchni soczewki, a w skutek zaburzonego krążenia zapalnie zmienionej cieczy wodnistej, soczewka zmienia swój metabolizm. Prowadzi to do rozwoju katarakty (cataracta complicata; 2, 9). Skurcz mięśnia zwieracza źrenicy powoduje silne zwężenie źrenicy. Gdy proces zapalny obejmuje ciało rzęskowe i beleczkowanie, spada produkcja cieczy wodnistej, a tym samym obniża się ciśnienie wewnątrzoczne (9). W przypadku, gdy beleczkowanie zostanie przez komórki i resztki zapalne zaczopowane, ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrośnie, powodując rozwój jaskry (2, 3, e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 10 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG 8). Typowym objawem zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej jest okołorąbkowe poszerzenie naczyń (nastrzyknięcia rzęskowe), rozlane przekrwienie spojówki i nadtwardówki (10) (ryc. 7). Ryc. 7. Zapalenie całej błony naczyniowej. Widoczne okołorąbkowe poszerzenie naczyń krwionośnych, rozlane przekrwienie spojówki oraz obrzęk rogówki. Przyczyną zapalenia był nowotwór gałki ocznej. (Zdjęcie dzięki uprzejmości dr David Gould) Wynikiem skurczu mięśnia rzęskowego jest silny ból, który może promieniować na obszar zaopatrywany przez trójdzielny nerw czaszkowy. Zwykle obserwuje się światłowstręt i wzmożone łzawienie (9). W zapaleniu pośredniej części błony naczyniowej, obserwuje się w ciele szklistym, agregaty komórek zapalnych tzw. „kule śnieżne”, które łączą się ze sobą tworząc „bałwany”. „Bałwany” mogą osiadać w dolnej części oka tworząc struktury nazywane „zaspami śniegu”. Często w tej postaci występuje zapalenie żył siatkówki, z pochewkami wokół żył w dolnej części siatkówki. Niedokrwienia związane z zapaleniem żył siatkówki w połączeniu ze stymulacją angiogenezy prowadzą do neowaskularyzacji w okolicy „zasp śnieżnych”. Naczynia te łatwo krwawią, przez co często powstaje odwarstwienie siatkówki (3, 8). W zapaleniu tylnego odcinka błony naczyniowej, badaniem okulistycznym stwierdza się; ogniskowe, wieloogniskowe lub rozlane obszary zapalenia siatkówki bądź naczyniówki. Ze względu na podobny obraz kliniczny zmiany te trudno zróżnicować. Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej ma zwykle charakter przewlekły, nie towarzyszą mu ostre objawy chorobowe i zwykle pozostaje niezauważone przez właściciela (2, 9, 10). e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 11 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE I LECZENIE W identyfikacji zapalenia błony naczyniowej pomaga szczegółowy wywiad i rozpoznanie objawów chorobowych ze strony innych układów. Po przeprowadzeniu wszechstronnego badania fizykalnego, dalsza diagnostyka zapalenia wymaga badań laboratoryjnych. Podstawą wyboru badań powinna być najbardziej prawdopodobna przyczyna zapalenia. Zaleca się wykonanie badań podstawowych, obejmujących morfologię krwi ze wzorem odsetkowym, OB., profil biochemiczny, badania serologiczne np. w kierunku toksoplazmy, toksokarozy. W przypadku podejrzenia ehrlichiozy, leishmaniozy, nowotworów pomocne w diagnostyce będzie określenie poziomu globulin. W ocenie pewnych typów zapalenia błony naczyniowej konieczne jest wykonanie ultrasonografii, radiografii oraz biopsji ciała szklistego. W niektórych przypadkach, w celu ustalenia przyczyny choroby , pobrany materiał powinien być oceniany metodą PCR (3, 4, 9, 10, 11, 14). Głównym celem terapii zapaleń błony naczyniowej jest zapobieganie powikłaniom zagrażającym widzeniu, zmniejszenie dolegliwości i leczenie, o ile jest to możliwe, choroby głównej. W leczeniu stosuje się kilka grup leków. Są to mydriatryki, steroidy, niesterydowe leki przeciwzapalne oraz leki immunosupresyjne (2, 3, 8, 10). Zapalenie błony naczyniowej na tle zakaźnym zawsze powinno być leczone odpowiednimi środkami przeciwbakteryjnymi lub przeciwirusowymi (11,12, 13, 14). Miejscowe leki mydriatyczne stosowane są w celu zmniejszenia bólu oraz w zapobieganiu lub przerywaniu tworzenia się zrostów tylnych. Zniesienie skurczu mięśnia rzęskowego i zwieracza źrenicy zapewnia psu komfort. Im silniejsza reakcja zapalna, tym silniejszy lub częściej stosowany powinien być lek. Możemy używać krople krótko działające tj. tropikamid (0,5 lub 1% - okres działania 6 godzin), cyklopentolat (0,5 i 1% - okres działania 24 godziny), fenylefryna (2,5 i 10%). Fenylefryna ma 3 godzinny okres działania, lecz nie powoduje porażenia akomodacji (8). Mydriatykiem o długim okresie działania jest 1% atropina, z okresem działania nawet do 2 tygodni (3, 9). Podstawą leczenia zapalenia błony naczyniowej są kortykosteroidy. Wiążą one wewnątrzkomórkowe receptory, które przemieszczają się do jądra komórkowego, gdzie lek oddziałuje na transkrypcję DNA w mRNA. Kortykosterydy podawane miejscowo, hamują zapalenie poprzez wiele mechanizmów komórkowych. Steroidy mogą być stosowane; miejscowo, w postaci iniekcji lub też ogólnie. Miejscowo stosujemy je tylko w zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej, ponieważ nie osiągają one stężenia terapeutycznego w tkankach poza soczewką. Powinno się stosować preparaty silnie działające tj. deksametazon, betametazon, prednizolon w postaci roztworów, które lepiej penetrują przez e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 12 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG rogówkę niż maści (2, 8, 9). Częstotliwość podawania kropli zależy od ciężkości procesu zapalnego. W przypadku, gdy efekt leczniczy wymagany jest w zakresie pośredniego i tylnego odcinka błony naczyniowej lub właściciel psa ma problem z zakraplaniem leku, wykonuje się iniekcje okołogałkowe. Długotrwały efekt leczniczy można uzyskać przez stosowanie preparatów w formie depot, np. triamcynolon, metyloprednizolon. Iniekcje można powtarzać co 2, 3 tygodnie (9,10). W przewlekłym zapaleniu błony naczyniowej lub w przypadku, gdy leczenia wymaga także choroba ogólna, kortykosteroidy stosuje się ogólnie. Głównym przedstawicielem tej grupy leków jest prednizolon. Stosuje się go w dawce od 0,5 do 1 mg/kg masy ciała w zależności od tego, jaki efekt chcemy uzyskać; przeciwzapalny czy immuosupresyjny (9, 18). W przypadku, gdy odpowiedź na leczenie kortykosterydami jest nieadekwatna lub istnieją przeciwwskazania do leczenia nimi np. ze względu na istniejące infekcje lub uszkodzenia rogówki, należy rozważyć zastosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Leki te poprzez wpływ na cyklooksygenazę hamują wytwarzanie prostaglandyn. Mogą być podawane miejscowo w postaci kropli do oczu np. naclof i difadol 0,1% lub podawane ogólnie w formie iniekcji lub tabletek np.karprofen (10). Innymi lekami, które modulują układ immunologiczny są leki immunosupresyjne. Istnieje kilka klas tych leków. Obejmują one antymetabolity (azatiopryna), środki alkilujące (cyklofosfamid) i inhibitory komórek T (cyklosporyna, takrolimus). Wskazaniem do ich stosowania są przewlekłe, niespowodowane zakażeniem zapalenia błony naczyniowej, nie reagujące na konwencjonalną terapię sterydami oraz zapalenia błony naczyniowej tła immunologicznego np. choroba psów podobna do Zespołu Vogta-Koyanagiego-Harady u ludzi (15, 18). W przypadku opornego zapalenia błony naczyniowej, które nie odpowiada na leczenie zachowawcze, korzystne może być wykonanie witrektomii lub wszczepienie implantów zawierających kortykosteroidy czy też leki immunosupresyjne. Implanty takie powoli uwalniają lek nawet przez kilka lat po wszczepieniu (8). PIŚMIENNICTWO 1. Kobryń H., Kobryńczuk F.: Anatomia zwierząt, tom 3. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004. 2. Blouin P.: Uveitis in the dog and cat: couses, diagnosis and treatment. Can. Vet. J. 1984, 25, 315 – 323. e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 13 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG 3. Zagórski Z.: Zapalenia wewnątrzgałkowe i błony naczyniowej. Basic and Clinical Science Course, część 9. Wydawnictwo Medyczne Urban and Partners, 1 wyd., Wrocław 2005. 4. Roitt I., Brostoff J., Male D.: Immunology. Gower Medical Publishing Londyn, Nowy Jork 1985. 5. Davidson A., Diamond B.: Autoimmune diseases. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 340 – 350. 6. Walport M. T.: Advances in Immunology: complement – first of two parts. N. Engl. J. Med. 2001, 344, 1058 – 1060. 7. Rao N. A.: Role of oxygen free radicals in retinal damage with experimental uveitis. Trans. Am. Ophtalmol. Soc. 1990, 8, 797 – 850. 8. Kański J. J.: Okulistyka kliniczna. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 2 wyd., Wrocław 2005. 9. Gould D.: The Eye. Rozdział 16. Manual of Canine and Feline Infectious Diseases. BSAVA, London 2004. 10. Gilger B. C.: Clinical Syndroms in Canine and feline Uveitis. Waltham-OSU Symposium. 2001. Materiały pozyskane z internetu, http://www.vin.com. 11. Brito F. L., Alves L. C., Ortiz J.P.D.,Maia F. C. L., da Silva V. A., Laus J. L.: Uveitis associated to the infection by leishmania chagasi in dog from the Olinda city, Pernambuco, Brazil. Ciencia Rural. 2004, 34, 3, 924 – 929. 12. Wanke M. M.: Canine brucellosis. Anim. Reprod. Sci. 2004, 82-83, 195 – 207. 13. Leiva M., Naranjo C., Pena M. T.: Ocular signs of canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study in dogs from Barcelona, Spain. Vet. Ophtalmol. 2005, 8, 6, 387 – 393. 14. Oria A. P., Pereira P. M., Laus J. L.: Uveitis in dogs infected with ehrlichia canis. Cinc. Rural. 2004, 34, 4, 77 – 81. 15. Sigle K., McLellan G. J., Haynes J. S., Myers R. K., Betts D. M.: Unilateral uveitis in a dog with uveodermatologic syndrome. J. Am. Vet. Med. Ass. 2006, 228, 4, 543 – 548. e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 14 ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ OKA U PSA INFLAMMATION OF THE UVEAL TRACT IN DOG 16. Barnett K. C., Sansom J., Heinrich C.: Canine ophtalmology: an atlas and text. Sounders, Londyn 2002, 142 – 145. 17. Hahn K. A.: Ocular tumors. Tumor tidbits. 2001, 2, 9. Materiał pozyskany z internetu http://www.zzcat.com. 18. Stiles J.: Infectiuos disease and the eye. Vet. Clin. North. Am. 2000, 30, 971 – 1167. e-POLISH JOURNAL OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY ISSN 2082-9256 4/2011 15
