Projekt, 12

WNIOSEK NARODOWY
o dofinansowanie udziału polskiego podmiotu w konkursie
w ramach polsko-niemieckiej współpracy
na rzecz zrównoważonego rozwoju *
Nr rejestracyjny wniosku:
Data złożenia wniosku:
Wypełnia NCBiR
* części A – J wniosku należy wypełnić używając czcionki: Calibri (tekst podstawowy), rozmiar: 10, styl: bez
odstępów, interlinia: 1,0
A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Jednostka naukowa
1.
Status organizacyjny
wnioskodawcy
Mikro/Małe
Przedsiębiorstwo
1a.
Wielkość
przedsiębiorstwa 1
Średnie
Duże
2.
Nazwa i adres wnioskodawcy,
telefon, fax, e-mail, www2
3.
Osoba/y upoważniona/e do
reprezentowania wnioskodawcy
4.
NIP, REGON wnioskodawcy
B. INFORMACJE OGÓLNE
5.
Tytuł projektu w języku polskim
5a. Tytuł projektu w języku angielskim
6.
Akronim projektu
7.
Nazwa programu
międzynarodowego i konkursu
8.
Partnerzy konsorcjum
9.
Planowany koszt realizacji
projektu przez wnioskodawcę
(w Euro)
10.
Planowany koszt realizacji
projektu przez wnioskodawcę
(w PLN) 3
1 Podstawa prawna: § 5 Rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 28 października 2010 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy
publicznej i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badan i Rozwoju
2 Uczelnie podają informacje w odniesieniu do całej uczelni oraz podstawowej jednostki (zgodnie ze statutem) planowanej jako miejsce realizacji projektu.
3 Zgodnie z kursem ustalonym przez Narodowy Bank Polski w dniu otwarcia konkursu. Tabele kursowe można uzyskać na stronie: http://www.nbp.pl/kursy/kursya.html
1
C. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (do 4 str. A4)
Potencjał badawczy wnioskodawcy w kontekście możliwości realizacji projektu, kadra, infrastruktura naukowo badawcza – maks. ½ strony A4
11.
Wykaz osiągnięć w zakresie zastosowań praktycznych (np. sprzedaż lub przekazanie prawa do wykorzystywania
patentów lub innych praw własności przemysłowej, umowa o przekazanie know-how – z ostatnich 4 lat, max.10
pozycji) oraz posiadanych certyfikatów
12.
Najważniejsze projekty finansowane ze środków krajowych na naukę (maks. 5 projektów) oraz ze środków
zagranicznych (maks. 5 projektów ) realizowanych w okresie ostatnich 4 lat: numer, tytuł, okres realizacji, wielkość
dofinansowania, charakter udziału w projekcie
13.
14.
14a
Dodatkowe informacje (wypełnia tylko przedsiębiorca)
Informacje uzasadniające zwiększenie podstawowego poziomu intensywności pomocy publicznej brutto
wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu
Wielkość przedsiębiorstwa
14 b
badania przemysłowe
prace rozwojowe
Mikro\Małe
+20%
+20%
Średnie
+10%
+10%
Zwiększenie intensywności publicznej na badania przemysłowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych
warunków:
Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą
przedsiębiorcami oraz:
a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego
projektu,
b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim
przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania
przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii
Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;
Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub
zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów
kwalifikowalnych i mają prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim
pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty badań przemysłowych; podwykonawstwo nie
jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;
Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane za pośrednictwem:
a) konferencji technicznych lub naukowych
b) czasopism naukowych lub technicznych, lub powszechnie dostępnych baz danych
zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań
c) oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu.
Uzasadnienie:
2
14c Zwiększenie intensywności publicznej na prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych
warunków:
Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą
przedsiębiorcami oraz:
a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
wspólnego projektu,
b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim
przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace
rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii
Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;
Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub
zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów
kwalifikowalnych i mają prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim
pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty prac rozwojowych; podwykonawstwo nie jest
traktowane jako skuteczna forma współpracy.
Uzasadnienie:
14d
Gdy wnioskodawca jest dużym przedsiębiorcą należy przedstawić analizę porównawczą wskazującą na
wystąpienie, w wyniku przyznania pomocy publicznej, co najmniej jednej z poniższych okoliczności,
w porównaniu do sytuacji, jaka miałaby miejsce w przypadku braku jej przyznania:
istotne zwiększenie rozmiaru projektu,
istotne zwiększenie zasięgu projektu,
istotne skrócenie czasu wykonania projektu,
istotne zwiększenie całkowitej kwoty przeznaczonej przez przedsiębiorcę na wykonanie projektu.
Uzasadnienie:
3
D. OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW
Ogólny opis projektu - cele, oczekiwane wyniki, zadania planowane do realizacji w ramach projektu
z wyszczególnieniem zadań polskiego partnera i oczekiwanych wyników projektu – maks. 1 str. A4
15.
Aktualny stan wiedzy na świecie w obszarze dotyczącym projektu - maks. 1 str. A4
16.
Opis możliwości praktycznego wykorzystania w kraju wyników realizowanego zadania i całego projektu – maks.1
str. A4
17.
Możliwość komercjalizacji wyników realizowanego zadania i całego projektu przez wykonawcę i/lub innych
partnerów w Polsce, Niemczech i/lub w Europie – maks. ½ str. A4
18.
Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia4 – maks. ½ str. A4
19.
20.
Merytoryczny opis zadań planowanych do wykonania przez wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej
i uzasadnieniem kosztów realizacji (maks. 2 str. A4 na zadanie) – odrębnie dla każdego zadania badawczego
4 Tekst Umowy załączyć do formularza wniosku – jeśli została zawarta
4
ZADANIE
1
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………….
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę wraz z opisem metodyki
badawczej:
Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zawartymi
w objaśnieniach do tabeli G2:
W
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy
W uzasadnieniu należy podać liczbę osób przewidzianych do udziału w realizacji zadania, liczbę osobomiesięcy ogółem, informację
o wynagrodzeniu kierownika i członków zespołu realizującego zadanie.
Uzasadnienie:
A
Koszty aparatury naukowo-badawczej, koszty amortyzacji oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowobadawczej
Należy podać merytoryczne uzasadnienie, planowany czas wykorzystania na potrzeby realizacji zadania, przewidywany koszt, itp.
Uzasadnienie:
G
Koszty gruntów i budynków
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
E
Koszty usług badawczych wykonanych na podstawie umowy, wiedzy technicznej i patentów
NIE MOGĄ STANOWIĆ WIĘCEJ NIŻ 70% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH OGÓŁEM PROJEKTU
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
Op
Inne koszty operacyjne
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
O
Dodatkowe koszty ogólne NIE MOGĄ STANOWIĆ WIĘCEJ NIŻ 15% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH OGÓŁEM PROJEKTU
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
5
2
ZADANIE
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę wraz z opisem metodyki
badawczej:
Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zawartymi
w objaśnieniach do tabeli G2:
W
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy
W uzasadnieniu należy podać liczbę osób przewidzianych do udziału w realizacji zadania, liczbę osobomiesięcy ogółem, informację
o wynagrodzeniu kierownika i członków zespołu realizującego zadanie.
Uzasadnienie:
A
Koszty aparatury naukowo-badawczej, koszty amortyzacji oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowobadawczej
Należy podać merytoryczne uzasadnienie, planowany czas wykorzystania na potrzeby realizacji zadania, przewidywany koszt, itp.
Uzasadnienie:
G
Koszty gruntów i budynków
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
E
Koszty usług badawczych wykonanych na podstawie umowy, wiedzy technicznej i patentów
NIE MOGĄ STANOWIĆ WIĘCEJ NIŻ 70% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH OGÓŁEM PROJEKTU
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
Op
Inne koszty operacyjne
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
O
Dodatkowe koszty ogólne NIE MOGĄ STANOWIĆ WIĘCEJ NIŻ 15% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH OGÓŁEM PROJEKTU
Należy podać merytoryczne uzasadnienie
Uzasadnienie:
6
E. INFORMACJE O KIEROWNIKU I NAJWAŻNIEJSZYCH CZŁONKACH ZESPOŁU
(na odrębnych kartkach dla każdej z osób, maksymalnie 1 str. A 4 na osobę, maksymalnie 3 osoby włączając kierownika)
21.
Imię i nazwisko
22.
telefon, fax, e-mail
23.
Miejsca zatrudnienia
i zajmowane stanowisko
24.
Charakter udziału
(kierownik lub członek zespołu)
25.
Informacja o przebiegu pracy, doświadczeniu naukowym zdobytym w kraju i za granicą, najważniejsze osiągnięcia
w okresie ostatnich 4 lat (najważniejsze publikacje – maks. 5 pozycji, opracowane nowe technologie, wdrożenia oraz
inne osiągnięcia – maks. 10 pozycji, po 3 zdania/pozycję). Wykaz najważniejszych projektów realizowanych aktualnie
oraz wykonanych w okresie ostatnich 4 lat i finansowanych z krajowych środków finansowych na naukę (maks. 5
projektów: numer, tytuł, okres realizacji, wielkość dofinansowania, charakter udziału w projekcie) oraz ze środków
zagranicznych (maks. 5 projektów, opis jak wyżej).
Oświadczenie:
Przyjmuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we
wniosku
w zbiorze danych Centrum oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Miejscowość i data
Podpis osoby, której dotyczy oświadczenie
7
F. HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU
Nr
zadania
Tytuł zadania*
Kategoria
**
Rodzaj
podmiotu
***
2
3
4
1
1
2
…
…
…
…
…
…
Termin****
rozpoczęcia
zadania
5
zakończenia
zadania
6
Całkowity
koszt
zadania
Dofinansowanie
z budżetu
Centrum
Środki
własne
Udział
dofinansowania
Centrum
7
8
9
10 = 8/7 x 100%
Całkowity koszt ogółem
Objaśnienia:
*
Zgodnie z opisem zawartym w punkcie 20. Nie należy wskazywać na czynności techniczne służące wykonaniu zadania np. zakup aparatury i materiałów, opracowanie raportów, itp.;
**
Należy podać odpowiedni symbol: badania podstawowe – PD; badania przemysłowe – PRZ; prace rozwojowe – PRO;
***
JN - jednostka naukowa: P – przedsiębiorstwo; M mikro/ małe ,Ś średnie, D duże;
****
Należy podać liczbę miesięcy liczonych od terminu rozpoczęcia projektu.
G. KOSZTORYS PROJEKTU
G1.
Nr
zadania*
Kategoria
**
1
…
…
…
2
Razem
Koszty kwalifikowalne zadania
na poszczególne lata trwania projektu
Rok 1
Rok 2
Rok 3
Rok 4
3
4
5
6
0,00
0,00
0,00
0,00
Całkowity koszt
ogółem
7
0,00
0,00
0,00
0,00
Do wypłaty w poszczególnych latach
trwania projektu z budżetu Centrum
Z budżetu Centrum na poszczególne lata trwania projektu
Rok 1
8
Rok 2
9
Rok 3
10
Rok 4
11
0,00
0,00
0,00
0,00
Rok 1
Rok 2
Rok 3
Rok 4
0,00
0,00
0,00
0,00
Objaśnienia:
*
Numery zadań zgodne z harmonogramem;
**
Należy podać odpowiedni symbol: badania podstawowe – PD; badania przemysłowe – PRZ; prace rozwojowe – PRO;
8
Dofinansowanie
z budżetu
Centrum
12
0,00
0,00
0,00
0,00
Całkowite
dofinansowanie
z budżetu Centrum
0,00
G2.
KOSZTY KWALIFIKOWANE
Nr zadania*
Kategoria **
1
…
…
…
…
…
…
2
Razem
W
A
G
E
Op
O
3
4
5
6
7
8
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Całkowity
koszt ogółem
***
9=3+4+5+6+7+8
Całkowite
dofinansowanie
z budżetu Centrum
****
9
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
10
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Objaśnienia:
*
Numery zadań zgodne z harmonogramem;
**
Należy podać odpowiedni symbol: badania podstawowe – PD; badania przemysłowe – PRZ; prace rozwojowe – PRO;
*** Podsumowanie całkowitych kosztów zadań zgodne z sekcją G1;
**** Całkowite kwoty dla zadań zgodnie z sekcją G1;
W – Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych
lub prac rozwojowych, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą;
A – Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą; jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne
urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań podstawowych, badań
przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań,
w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą;
G – Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą; w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań
podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego
korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe;
E – Koszty usług badawczych wykonanych na podstawie umowy, wiedzy technicznej i patentów zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji, uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych, oraz usług
doradczych i usług równorzędnych wykorzystywanych wyłącznie na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą; NIE MOGĄ STANOWIĆ WIĘCEJ NIŻ 70% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH OGÓŁEM PROJEKTU – (Razem kat. E /
Razem Całkowity koszt ogółem)*100% < 70 %;
Op – inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą;
O – dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą NIE MOGĄ STANOWIĆ WIĘCEJ NIŻ 15% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH OGÓŁEM PROJEKTU,
– (Razem kat. O / Razem Całkowity koszt ogółem)*100% < 15 %;
9
H. OŚWIADCZENIA
26.
27.
28.
Oświadczam, że (nazwa wnioskodawcy) posiada warunki zapewniające należyte wykonanie projektu
i w przypadku postanowienia o finansowaniu zadania wnioskodawca zobowiązuje się do:
a) włączenia zadania do planu zadaniowego jednostki naukowej (w przypadku, gdy wnioskodawcą jest
jednostka naukowa);
b) udostępnienia pomieszczeń, aparatury i obsługi administracyjno-finansowej;
c) zatrudnienia osób niezbędnych do realizacji zadania na podstawie uzgodnionej z kierownikiem zadania
formy zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie);
d) sprawowania nadzoru nad realizacją zadania i prawidłowością wydatkowania środków finansowych;
e) posiadania środków finansowych zapewniających należyte wykonanie projektu i w przypadku przyznania
dofinansowania wnioskodawca zobowiązuje się do sprawowania nadzoru nad realizacją projektu
i prawidłowością wydatkowania środków finansowych.
Oświadczam, że (nazwa wnioskodawcy) nie może zapewnić dostępu do aparatury badawczej niezbędnej do
realizacji części zadań badawczych, których koszt ujęto w sekcji G2.
Oświadczam, że zadanie obejmuje / nie obejmuje (niepotrzebne skreślić) wykonanie badań lub doświadczeń
w dziedzinach wymagających zgody lub zezwolenia na podstawie odrębnych przepisów prawnych i załączam
zgodę / zezwolenie (niepotrzebne skreślić) wydane przez stosowną instytucję (lub organ) na podstawie
odrębnych przepisów.
29.
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą składany wniosek na wykonanie zadania nie narusza praw osób trzecich
30.
Oświadczam, że (nazwa wnioskodawcy) nie finansuje, ani nie ubiega się o finansowanie zadań objętych
niniejszym wnioskiem ze środków pochodzących z innych źródeł, w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowalnych.
I. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko:
……………………………………………………………………….
Podpis
Imię i nazwisko:
……………………………………………………………………….
Podpis
31.
Miejscowość i data:
Pieczęć wnioskodawcy :
J. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU
Imię i nazwisko
……………………………………………………………………….
Podpis
32.
Instytucja, stanowisko
Adres
Telefon, Fax, E-mail
10
K. ZAŁĄCZNIKI
33.
Kopia wspólnego opisu projektu w języku angielskim oraz polskim złożonego w konkursie;
34.
Oświadczenie o nie pozostawianiu w trudnej sytuacji ekonomicznej – dotyczy tylko Przedsiębiorstw;
35.
KRS – dotyczy tylko Przedsiębiorstw;
36.
Oświadczenie o niezaleganiu z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz o niezaleganiu z opłacaniem
składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne – dotyczy tylko Przedsiębiorstw;
37.
Oświadczenie o braku obowiązku zwrotu pomocy wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej – dotyczy tylko
Przedsiębiorstw;
38.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis – dotyczy tylko
Przedsiębiorstw;
11