Zatorowość płucna

Zatorowość płucna
Wiedza:
Student powinien umieć opisać i zdefiniować:
1. Definicję zatorowości płucnej oraz podać jej kliniczne postaci (ostra i przewlekła,
masywna, submasywna, niemasywna zatorowość płucna)
2. Czynniki etiologiczne i patogenezę zatorowości płucnej
3. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej
4. Objawy podmiotowe i przedmiotowe zatorowości płucnej
5. Przydatność badań obrazowych w diagnostyce zatorowości płucnej
 RTG klatki piersiowej
 Spiralna tomografia komputerowa
 Arteriografia płucna
 Scyntygrafia perfuzyjna płuc
6. Przydatność badań labolatoryjnych
 Dimery D
 Troponiny sercowe
 Peptydy natriuretyczne
7. Zmiany w zapisie EKG u chorych z zatorem tętnicy płucnej
8. Przydatność badania gazometrycznego w ocenie wydolności oddechowej
9. Przydatność badania echokardiograficznego w diagnostyce zatorowości płucnej
10. Przydatność badania USG żył kończyn dolnych w diagnostyce żylnej choroby
zakrzepowo zatorowej
11. Znać zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej
12. Zaproponować diagnostykę różnicową zatorowości płucnej
Umiejętności:
Student powinien wykazać się następującymi umiejętnościami:
1. Przeprowadzić wywiad z chorym na zatorowość płucną i interpretować objawy
kliniczne
2. Przeprowadzić badanie fizykalne; wykryć i zinterpretować zmiany w zakresie układu
oddechowego i układu krążenia
3. Zaproponować badania diagnostyczne dla pacjenta z zatorowością płucną
 Pobrać krew celem analiz laboratoryjnych i umieć interpretować ich wyniki
 Wykonać i ocenić badanie gazometryczne krwi tętniczej
 Wykonać i ocenić badanie EKG
 Ocenić badanie radiologiczne płuc
 Ocenić badanie tomograficzne płuc
 Ocenić badanie scyntygraficzne płuc
 Ocenić badanie echokardiograficzne
 Ocenić badanie usg żył kończyn dolnych
1
4. Opracować plan leczenia dla pacjenta
 Potrafić opracować plan leczenia w ostrej fazie choroby w zależności od
postaci klinicznej zatorowości płucnej
 Znać zasady leczenia przewlekłego
5. Znać powikłania choroby i powikłania leczenia i zaproponować ich profilaktykę oraz
leczenie
6. Zaproponować postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w sytuacjach
szczególnych: ciąża, pacjent po zatrzymaniu krążenia, pacjent z rozpoznaną chorobą
nowotworową itd.
Podejście do pacjenta i odpowiednie zachowania:
Student powinien wykazać się
1. Wrażliwością wobec chorego, u którego duszność jest dominującym objawem
choroby. Rozumieć lęk i obawy chorego związane z chorobą.
Przypadek: Zatorowość płucna
Kobieta l. 62 leczona w Instytucie Onkologii z powodu raka szyjki macicy (po zabiegu
operacyjnym z tego powodu przed 10 miesięcy), zostaje przywieziona na Izbę Przyjęć
z powodu bólu w klatce piersiowej z towarzyszącą dusznością. Objawy pojawiły się nagle na
kilka godzin wcześniej. Ból zlokalizowany jest pod prawą łopatką i nasila się w czasie
oddychania. Chora jest niespokojna. Podczas oddechu uruchamia dodatkowe mięśnie
oddechowe. Od kilkunastu dni wcześniej chora zaobserwowała obrzęk prawego podudzia
oraz jego tkliwość i ocieplenie - nie zgłosiła się z tego powodu do lekarza. Od wielu tygodni
przebywa głównie w łóżku. W badaniu fizykalnym zwraca uwagę otyłość (BMI 34 kg/m2).
Widoczna jest sinica warg. Tętno jest przyspieszona do 125/minutę, oddech 26/ minutę. Nad
polami płucnymi szmer pęcherzykowy jest nieznacznie ściszony, symetryczny. Czynność
serca 125/ minutę, miarowa, tony ciche. Ciśnienie tętnicze krwi 110/ 85 mmHg. Chora ma
także rozpoznaną nietolerancję glukozy, nie podaje innych schorzeń współistniejących.
Badania dodatkowe:
Saturacja (SaO2) 86%
Gazometria krwi tętniczej: pH 7,47; pO2 54 mmHg; pCO2 22 mmHg; BE –1,9 mmol/l
Morfologia: WBC 10 000, RBC 3 900 000, HCT 33 %, Hb 12,1 g/l; PLT 590 000
Badania laboratoryjne: Dimery D 3900 ng/ml (metoda ELISA, Norma do 500 ng/ml), glukoza
5,1 mmol/l, troponina <0,1 ug/l
EKG: Rytm zatokowy, miarowy o częstości około 125/ minutę. Normogram. Odstęp PQ
około 160 msek. Ujemne załamki T w III, V1-V2. Morfologia pozostałych załamków
prawidłowa.
2
RTG klatki piersiowej:
Klatka piersiowa symetryczna. Układ kostny bez zmian. Kąt przeponowo żebrowy po stronie
prawej spłycony. W polu dolnym płuca prawego linijne zacienienie długości około 6 cm.
Ponadto pola płucna bez mian. Sylwetka serca niepowiększona.
Pytania:
1. Czy w omawianym przypadku obecne są czynniki ryzyka wystąpienia zatorowości
płucnej? Jeśli tak, to jakie?
2. Jak zinterpretować wynik badania gazometrycznego i jaka jest przyczyna powyższych
zaburzeń?
3. Jakie inne nieprawidłowości w badaniach labolatoryjnych krwi znaleziono u
omawianej chorej i jak należy je interpretować?
4. Jak zinterpretować zmiany opisane w badaniu radiologicznym płuc?
5. Jak zinterpretować badanie EKG?
6. Jaki dalszy algorytm diagnostyczny należy ustalić?
7. Zaproponuj leczenie tej chorej w przypadku potwierdzenia rozpoznania niemasywnej
zatorowości płucnej.
3
Odpowiedzi:
1. Przedstawiona chora ma kilka czynników ryzyka zatorowości płucnej. Należą do nich:
choroba nowotworowa, otyłość, najpewniej współistniejąca zakrzepica żylna,
unieruchomienie.
2. Badanie gazometryczne potwierdza obecność niewydolności oddechowej typu 1 z
współistniejącą alkalozą oddechową. Prawidłowa wartość BE dowodzi, że nie zostały
dotąd uruchomione nerkowe mechanizmy kompensacyjne, co ma związek z krótkim
czasem trwania zaburzeń. Przyczyną hypoksemii jest zaburzona perfuzja
zablokowanej części łożyska naczyniowego płuc. Alkaloza oddechowa wynika z
hypokapnii i jest następstwem hyperwentylcji.
3. Wysoki poziom dimerów D sugeruje możliwość wystąpienia zatoru tętnicy płucnej.
Liczba płytek krwi jest podniesiona i może to wynikać z rozpoznanej choroby
nowotworowej.
4. Obraz linijnych zacienień nad kopułą przepony (płytki niedodmy) sugeruje niedodmę
obszaru płuca i budzi podejrzenie zatorowości płucnej. Spłycenie kata przeponowo
żebrowego budzi podejrzenie obecności płynu w prawej jamie opłucnej.
5. Częstość rytmu potwierdza tachykardię- najczęściej występującą nieprawidłowość
zapisu EKG u chorych na zatorowość płucną. Obecność ujemnych załamków T
opisuje się jako nieswoiste i może to występować u chorych z zatorowością płucną.
6. Należy wykonać spiralną tomografię komputerową celem weryfikacji rozpoznania.
Badanie echokardiograficzne pozwoli wypowiedzieć się na temat cech przeciążenia
prawej komory serca. W przypadku wyniku negatywnego TK należy rozważyć
wykorzystanie pozostałych metod z angiografią włącznie. Badanie USG żył kończyn
dolnych potwierdzi zakrzepicę żylną.
7. Podstawowym leczeniem będzie terapia przeciwkrzepliwa, po wykluczeniu obecności
przeciwwskazań. Z uwagi na otyłość pacjentki terapię najlepiej rozpocząć heparyną
niefrakcjonowaną podawaną drogą dożylną monitorując skuteczność leczenia
pomiarem APTT. Obecność choroby nowotworowej wymaga utrzymanie leczenia
heparyną przez okres co najmniej 3 do 6 miesięcy. W związku z powyższym po
opanowaniu objawów klinicznych należy przejść na stosowanie heparyny
drobnocząsteczkowej. W przypadku zasadności kontynuacji leczenia przez czas
dłuższy niż 6 miesięcy należy rozważyć zastosowanie leczenia acenokumarolem pod
kontrolą wskaźnika INR.
4