Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy
1. Nazwa placówki
2. Adres (miejscowość, nazwa ulicy i numer budynku, kod pocztowy, powiat, województwo)
3. Numer telefonu, adres e-mail
4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania (Dyrektor/kierownik placówki)
5. Imię i nazwisko osoby wypełniającej zgłoszenie
6.
a) Jaki mają Państwo pomysł na dotarcie do dzieci i/lub młodzieży, którzy nie czytają książek?
b) Czy odbywały się u Państwa warsztaty promujące czytelnictwo? Jeśli tak, to jakie?
c) Czy mają Państwo dostęp do przestrzeni warsztatowej (np. salę wykładową, warsztatową,
konferencyjną lub inną), aby jednocześnie mogły się odbywać warsztaty dla dwóch grup: dzieci i
młodzieży? (wpisać TAK/NIE)
Dodatkowe informacje/sugestie :)
Czy akceptuje Pan/Pani regulamin (wpisać TAK)
Data:
Podpis: